中医诊断学笔记

中医诊断学笔记第一章诊法第一节问诊一、问寒热（一）、寒热的概念寒，指病人自觉身寒怕冷。加厚衣被，或近火取暖，寒冷不缓解者，称为恶寒，多见于表证；加厚衣被，或近火取暖，寒冷可以缓解者，称为畏寒，见于里寒证；恶风：遇风觉寒，避之可缓。热指体温增高或体温正常而自觉全身或某局部发热。（二）、寒热的机理寒热的产生主要取决于病邪的性质和机体阴阳的盛衰。寒邪致病，多见恶寒症；热邪致病，多见发热症。机体阳盛则热，阴盛则寒，阳虚则寒，阴虚则热。所以问寒热，就可以了解病邪的性质和机体阴阳的盛衰。（三）、常见的寒热及临床意义1.恶寒发热：指病人恶寒与发热同时出现的症状，是诊断表证的重要依据；多见于外感病的初期阶段。（部分里热证也可能出现恶寒发热，如疔疮，热邪内陷、邪正斗争。）兼症病机恶寒重发热轻无汗、头身疼痛、脉浮紧表寒证发热重恶寒轻微汗出、面红、咽喉肿痛、脉浮数等表热证发热轻而恶风自汗、脉浮缓等表虚证2.但寒不热：只感怕冷不觉发热，多见于里寒证新病恶寒外感病初期（风寒表证）阳气郁遏机体失于温煦寒邪直中脏腑（里实寒证）久病畏寒素体虚弱阳气虚衰久病伤阳3但热不寒：指病人只发热不觉冷，或反复发热者，多属阳盛或阴虚所致属里热证（也有表里同病、虚阳外浮等）。壮热：身发高热，持续不退，甚至不恶寒，反恶热者。正盛邪实，邪正斗争剧烈，里热亢盛，蒸达于外（*表证阶段忌用冰敷）。①伤寒病阳明证（风寒表邪入里化热）；②外感温热病气分阶段（风热内传，邪正相搏）。潮热—定时发热，或定时热甚，如潮汐之有定时者阳明潮热热势较高常于日晡申酉之时（下午3—7点）明显（日晡潮热）阳明腑实证，因邪热入里，与胃肠糟粕互结湿温潮热身热不扬（肌肤初扪不觉热，扪之稍久即感灼手），午后尤甚湿遏热伏，热在湿中，难以透达阴虚潮热午后或入夜低热，自觉其热自骨内向外蒸发（骨蒸潮热）阴液亏虚，阴不制阳，虚热内生；或热入营分微热—热势不高，或仅自觉发热，体温不高特点兼症病机气虚发热长期微热，烦劳则甚神疲乏力，少气懒言，自汗，脉虚脾虚气陷，清阳不升，久郁而发热血虚发热发热而面白无华阴虚发热长期微热盗汗，颧红，五心烦热，舌红少苔，脉细阴液亏虚，阴不制阳，虚热内生气郁发热情志不舒，时有微热急躁易怒，胁肋胀痛，脉弦情志不畅，肝气郁结化火4.寒热往来：寒热往来是指恶寒与发热交替发作，界限分明。为半表半里证的主要特征。①发无定时：寒热往来，交替而作，发无时间规律。多见于伤寒少阳病。②发有定时：寒战和高热交替发作，发有规律，一日一作，或两、三日一作。伴有剧烈头痛，口渴多汗等症，见于疟疾病。二、问汗（汗：调和营卫、滋润肌肤、调节体温、邪出之路，气化通畅之征）（一）、表证有汗无汗1、表证有汗：①外感风/热之表热证，风性开泄，热性升散，热蒸津液外泄；②外感中风表虚证，风性开泄，（气虚而致）玄府开张，腠理不密（阳气亏虚、卫表不固），津液外泄。2、表证无汗：见于外感风寒之表寒证，寒性收引，玄府闭塞；寒湿束表证：寒湿袭表，腠理闭塞。（*燥邪：无汗或少汗）（二）、里证有汗无汗里证无汗：①里实寒证—寒主收引，玄府闭塞；②外感温热病—邪热耗伤营阴，汗出无源；③阴血亏虚证—阴液亏虚，汗出无源，津血亏虚，化汗乏源；④里虚寒证—阳虚无力蒸化津液，阳气亏虚，无力化汗。里证有汗：多为里热证。亦有里虚证：阳气亏虚、卫表不固而汗（亡阳）；阴虚内热，蒸化津液外泄。（三）、几种特殊汗出1.盗汗：睡则汗出，醒则汗止——阴虚证；阴虚阳亢，卫阳入里，表液失其固卫而汗出。2.自汗：醒的时候经常（日间）汗出，活动尤甚——气虚证；阳虚证。卫阳不固。3.绝汗：脱汗，病情危重，突然大汗不止。冷汗淋漓如水，若大都决堤，亡阳汗出；汗热如油黏手，亡阴。4.战汗：患者先恶寒战粟而后汗出——正气聚而战邪，正邪剧争。预后：汗出热退，脉静身凉——向愈；汗出热不退，烦躁不安，脉来疾急——病情恶化5.冷汗：6.热汗：热证7.黄汗：色如柏油，湿热。*大汗：①蒸蒸发热，汗出不已—里实热证；②冷汗淋漓，神昏肢冷—亡阳（四）、局部有汗头汗：①头面汗多，兼面赤心烦，口渴舌红—上焦邪热，向上蒸腾；②头汗兼身重脘痞，舌红苔腻—中焦湿热；③头额冷汗如珠，四肢厥冷，脉微欲绝—亡阳（虚阳上越）；④头汗如油，高热烦渴，脉细数疾—亡阴。心胸汗：虚证（心脾两虚或心肾不交），阴虚阳亢；手足心汗：阴虚内热；或阳明燥热，脾虚肠中有燥屎；多见脾胃虚弱或易紧张；半身汗：邪阻经络，气血运行不周；（汗出方正常，无汗处为病变部位）如阴部汗：下焦湿热。三、问疼痛（一）、疼痛产生的原因和机理1、实性疼痛（实证）：实邪阻滞，气血运行不畅。因外感六淫、气滞、瘀血、痰浊、食积、虫积等阻滞脏腑经脉，气血运行不畅所致。“不通则痛。”多见新起、拒按、阵法。2、虚性疼痛（虚证）：因气血不足，阳虚或阴精亏损，脏腑经脉失养所致。“不荣则痛。”痛时间较长，痛比较轻，绵延，喜按。*问疼痛包括问疼痛的性质、部位、时间程度喜恶、伴随症状等。（二）、各种疼痛的性质及其意义疼痛的性质包括胀痛、刺痛、重痛、冷痛、灼痛、绞痛、隐痛、空痛、固定痛、走窜痛、酸痛、掣痛等。胀痛：（常见胸胁脘腹，及头、眼等）疼痛带有胀满的感觉——①气滞作痛（常见胸胁脘腹）；②头目胀痛—肝阳上亢或肝火上炎刺痛：疼痛尖锐如针刺之感——瘀血窜痛：疼痛的部位游走不定，或走窜攻痛——①气滞（胸胁脘腹疼痛而走窜不定）；②行痹（肢体关节疼痛而游走不定）③虫痛固定痛：多为瘀血冷痛：疼痛伴有冷感，痛而喜暖——寒证（常见腰脊、脘腹、关节、四肢）灼痛：疼痛伴有灼热感，痛而喜凉——热证，阳盛/阴虚火旺重痛：疼痛伴有沉重感——湿邪困阻气机；头部重痛：肝阳上亢、气血上冲；过劳气血不足酸痛：多为湿邪困阻；肾虚，骨不充养闷痛：疼痛带有满闷、憋闷的感觉——痰浊阻肺或痰浊痹阻心脉绞痛：疼痛剧烈如刀绞，难于忍受——瘀血、气滞、结石、虫积、寒邪等实邪阻闭或凝滞气机掣痛（引痛、彻痛）:疼痛而有抽掣牵引感——筋脉失养而拘急或经脉阻滞不通痠痛：疼痛伴有痠楚不适感——风湿侵袭，气血运行不畅或肾虚、气血不足，组织失养虚证，气血亏虚，经脉脏腑失养隐痛：痛势较缓，尚可忍耐，绵绵不休虚证，气血亏虚，经脉脏腑失养空痛：疼痛带有空虚之感（三）、疼痛的部位1：大腹1：大腹2：小腹3：少腹4：心下5：胃脘6：胁肋7：虚里1、头痛：①实性头痛多因外感六淫、痰浊、瘀血阻滞脑窍所致。②虚性头痛因气血阴精亏虚，脑窍失养引起。后脑痛连项背——太阳经头痛巅顶痛——厥阴经头痛前额连眉棱骨痛——阳明经头痛两侧头痛——少阳经头痛的部位。2、胸痛：病在心肺，需结合病史确定病位。胸前“虚里”部位作痛，痛引肩背内臂者——心（厥心痛－真心痛）虚里憋闷刺痛——瘀阻心脉胸痛喘促，痰黄而稠——热邪壅肺胸痛而咳吐脓血腥臭痰——肺痈虚里憋闷刺痛——瘀阻心脉胸痛喘促，痰黄而稠——热邪壅肺胸痛而咳吐脓血腥臭痰——肺痈胸痛咯血或痰中带血，伴潮热，盗汗——肺痨3、胁痛：①胀痛，伴情绪抑郁或急躁：肝郁气滞；②灼痛，头晕面赤：肝胆火盛；③胀痛，纳呆厌食，身目发黄：肝胆湿热；④刺痛，或胁下触及肿块，固定拒按：肝血瘀阻；⑤胁肋饱满胀痛，咳唾痛剧者：悬饮（肝阴虚）。4、脘痛：多见于胃病。如胃之寒、热、食积、气滞（瘀血）等。①进食后痛势缓解者——多虚证；②进食后加剧——多属实证；③胃脘冷痛，得热痛减者——寒证；④胃脘灼痛，喜凉恶热——热证。5、腹痛：分虚实，实性腹痛多因寒凝、热结、气滞、血瘀、食积、虫积；虚性腹痛因气虚、血虚、阳虚所致。大腹隐痛，喜温喜按——脾胃虚寒小腹胀满而痛，小便不利——膀胱气滞小腹胀痛或刺痛，随月经周期而发——胞宫气滞血瘀少腹冷痛，牵及外阴——寒滞肝脉6、背痛：多因风寒客于太阳经和督脉损伤而致。①背痛不可俯仰者：督脉损伤；②背痛连项者：风寒之邪客于太阳经脉；③肩背疼痛者——风湿阻滞，经气不利；④俞穴痛可定脏腑。7、腰痛：寒湿、瘀血、肾虚。带脉损伤等。腰痛绵绵，软无力，以两侧为主——肾虚腰脊或腰骶部冷痛重着，寒冷阴雨天加重——寒湿痹症腰部刺痛拒按，固定不移——瘀血阻络腰脊疼痛连及下肢——经络痹阻腰痛牵掣少腹或侧腹，伴尿频、尿急、尿痛或尿血——湿热蕴结下焦8、四肢痛：见于痹证、脾胃虚损、肾虚。经络。痛位游走不定（行痹）——感受风邪为主疼痛剧烈，遇寒加甚，得热痛减（痛痹）——感受寒邪为主关节红肿热痛（热痹）——感受湿热之邪或风寒湿郁久化热重着而痛（湿痹）——感受湿邪为主关节疼痛，肿大变形，屈伸受限（尪痹）——痹病日久，痰瘀阻络，筋脉拘挛独见足跟或胫膝痛（多见于老年体衰之人）——肾虚9、周身痛：①新病周身痛——多实证，常因感受风寒湿邪，经气不利所致；②久病而周身痛——多虚证，因气血不畅，气血亏虚、筋脉失养所致。四、问头身胸腹不适1、头晕：是患者自觉头脑晕旋，甚至感觉自身或眼前景物旋转、站立不稳。其成因有肝火上炎，肝阳上亢，痰湿内阻，瘀血阻滞、气血亏虚（肾虚）头晕昏沉，伴胸闷呕恶，舌苔白腻——痰湿内阻头晕昏沉，伴胸闷呕恶，舌苔白腻——痰湿内阻头晕而胀，伴面红目赤，烦躁易怒，舌红脉弦数——肝火上炎头晕胀痛，面赤耳鸣，头重足轻——肝阳上亢外伤后头晕刺痛，夜间尤甚——瘀血阻络头晕目眩，过劳或突然起立则甚，面白舌淡，心悸失眠——气血亏虚头晕耳鸣，兼腰酸遗精，健忘——肾精亏虚2、胸闷：患者自觉胸部有痞塞满闷之感。常见原因有心气不足，心阳不振，心血瘀阻和痰湿阻肺，肝气郁结。胸闷兼有心悸气短——心气不足胸闷，甚至有濒死感，面唇青紫——心脉痹阻胸闷痰多兼咳喘——痰浊阻肺3、心悸：（心肺）患者自觉心跳不安为心悸；若因惊吓而致心悸或心悸易惊者，为惊悸；若心跳剧烈，上至心胸，下至脐腹，悸动不安，不能自主者为怔忡（多半为器质性的脏腑病变）。惊悸不安，恶梦纷纭—惊恐伤神失眠多梦，面色淡白或萎黄，头晕眼花—营血亏虚心烦失眠，口咽干燥，潮热盗汗，舌红少津—阴虚火旺乏力气短，畏寒肢冷，自汗——心阳亏虚畏寒肢冷，精神萎靡，面浮肢肿，腰膝酸冷，久泻久痢——脾肾阳虚，水气凌心心胸憋闷疼痛，唇舌青紫，舌色淡紫，脉细涩——心脉瘀阻4、胁胀：（肝胆）患者自觉胁的一侧或两侧胀满不舒，多因肝气郁结（精神抑郁，善太息），肝胆湿热（口苦，急躁易怒，舌苔黄腻）所致。5、脘痞：患者自觉胃脘胀闷不舒。多由食积胃脘，或脾胃虚弱、脾胃气滞；痰饮等所致。6、腹胀：患者自觉腹部胀满痞塞不舒，甚至如物支撑。腹胀多为脾为病变。喜按，时减：脾胃虚弱；拒按，不减：食积肠胃或实热内结，实证。*臌胀—腹胀如鼓，皮色青黄，腹壁青筋暴露7、身重：身体有沉重酸困的感觉。成因有风邪束肺（有浮肿之象）；脾气虚弱，湿邪困脾（困倦，神疲思睡）或温热之邪耗伤气阴。水湿泛滥；气虚乏运。8、麻木：患者肌肤感觉减退，甚至消失。多因气血亏虚、肝风内动或风寒湿痰瘀血阻络。9、阳痿：肾虚；肝失疏泄；湿热下注。10、遗精：（滑精/梦遗）肾；心肾不交等也可致。五、问耳目（一）、耳（声音大小、按之甚或不甚、暴起或渐发）1.1、耳鸣：①若耳鸣突发，声大如潮如雷，按之不减者属实证，多由肝胆火盛，风火上袭，上扰清窍所致；②若耳鸣渐起，声细如蝉，按之可缓者属虚证，多因肾虚精亏或肝肾亏虚、肝阳上亢所致。1.2、耳聋：①新病暴聋多为实证，由肝胆火盛上壅于耳，或温病热邪蕴结上焦蒙蔽清窍；②久病渐聋，多为虚证，因精气虚衰所致。1.3、重听：①骤发重听，多为实证，因风邪上袭或痰浊上蒙耳窍所致；②重听渐起，属虚证，实为耳聋的由轻渐重的过程，由精气虚衰所致。2、耳胀、耳闭：风邪侵袭、经脉郁闭；痰湿阻闭等。（二）、目1、目眩：其成因有肝肾精血亏虚，中气下陷、痰湿上蒙、风火上扰。①目眩兼头晕面赤，口渴——风火上扰清窍；②目眩兼头晕胸闷，体倦肢麻，恶心苔腻——痰湿上蒙清窍；③目眩兼头晕乏力，气短食少，腹胀便溏——中气下陷，清阳不升；④目眩兼腰痠，耳鸣健忘——肝肾不足，目窍失养。2、目痒：①两目痒甚，如虫行，畏光流泪，有灼热感，实证，多由肝经风火上扰所致；②若两目微痒而势缓，虚证，多因血虚（生风）目失濡养所致。3、目痛：①痛剧，目痛难忍，兼面红目赤、急躁易怒，多由肝火上炎所致；②痛剧，目赤肿痛，兼羞明多眵，为风热上扰所致，多见于暴发火眼或天行赤眼；③目微赤微痛，或时痛时止而干涩，多由阴虚火旺引起。4、目昏、雀盲、歧视：目昏是视物昏暗，模糊不清；雀盲又叫夜盲，是患者每至黄昏视力减退，视物模糊不清；歧视是视一物而为二物。皆由肝肾亏虚，精血不足，目失充养所致。六、问睡眠*“阳入于阴谓之寐”；《灵枢·口问》：“阳气尽，阴气盛，则目瞑； 阴气尽而阳气盛，则寤矣。”睡眠：与气血盈亏、卫气循行、阴阳盛衰、心肾功能强弱都有关1、失眠：（心胆问题）有营血虚或阴虚火旺及邪气干扰两类。基本病机是阳不入阴，神不守舍。思虑、食积等。心烦不寐，潮热盗汗，腰膝酸软——心肾不交心悸失眠，或睡后易醒，纳少乏力——心脾两虚失眠时时惊醒，伴胸闷头晕，口苦心烦——胆郁痰扰失眠兼见腹胀嗳气，脘闷苔腻——食滞内停2、嗜睡：痰湿内困，清阳不升；心肾阳虚、神失所养。困倦嗜睡，头目昏沉，胸闷脘痞，肢体困重——痰湿困脾饭后嗜睡，兼神疲倦怠，食少纳呆——中气不足，脾失健运嗜睡而精神疲惫，欲睡而未睡，似睡而非睡，肢冷脉微——心肾阳衰3、多梦：神魂不宁。可能部分情况能提示病情。七、问饮食口味（一）、口渴与饮水（津液、阴阳、寒热虚实燥湿、阳气气化等）1、口不渴饮：提示津液未伤，多见于寒证、湿证或无明显燥热之证。2、口渴欲饮：提示津液己伤；也可能是阳气亏虚，气化不足，津液不能上潮于口。见于里热炽盛，津液大伤、消渴病、汗吐下太过，腹泻太过伤津、温病初起，卫分证。临床表现临床意义口干微渴，兼发热，咽喉肿痛外感温热病初起大渴喜冷饮，兼壮热面赤，汗出，脉洪数里热炽盛（无热）口渴多饮，伴小便量多，多食易饥，形体消瘦消渴病热证口不甚渴、口反不渴（温热病）热入营分3、口渴不欲饮或不多饮。多见于痰饮内停、湿热证、瘀血内阻、温病营分证。临床表现临床意义口燥咽干而不多饮，见颧红盗汗、舌红少津阴虚证渴不多饮，兼身热不扬、头身困重、脘闷苔腻湿热证渴喜热饮，饮水不多或水入即吐水湿、痰饮内停或阳气虚弱口干但欲漱口而不欲咽，兼舌紫暗或有瘀斑瘀血内停（二）、食欲与食量*“胃中中气盛，则能食而不伤，过时而不饥；脾胃俱旺，则能食而肥；脾胃俱虚，不能食而瘦；少食而肥，肥而四肢不举，盖脾虚而邪气盛也；善食而消瘦，胃伏火邪于气分，脾虚而肌肉削”。1、食欲减退：见于（1）脾胃虚弱；（2）湿邪困脾；（3）食滞胃脘2、厌食纳呆：食滞胃脘、脾胃湿热、肝胆湿热、妊娠及妊娠恶阻临床表现临床意义厌食兼嗳气酸腐，脘腹胀满，舌苔厚腻者饮食停滞胃腑厌食兼脘腹痞闷，呕恶便溏，肢体困重者脾胃湿热厌食兼胁肋胀痛灼热，口苦泛呕，身目发黄者肝胆湿热3、消谷善饥：胃火炽盛、胃强脾弱多食易饥兼口渴心烦，口臭便秘——胃火亢盛多食易饥兼多饮多尿，消瘦——消渴病多食易饥兼大便溏泄者——胃强脾弱4、饥不欲食：胃阴不足虚火内扰、伤寒厥阴证（蛔虫）（三）、偏嗜食物：（脏神所欲，一脏之需/神无所居，良恶莫辨）小儿虫积、妊娠*偏嗜肥甘——易生痰饮；偏食生冷——易伤脾胃；过食辛辣——易病燥热。（四）、食量变化：胃气渐复或消退。“除中”：“邪气太甚，除去胃气，胃气欲引食自救，故暴能食”；胃气败绝，危重病人突然想吃某物，且较多。（五）、口味（脏器上溢于口，或脏虚不能纳摄）口淡——脾胃气虚证、寒湿中阻口苦——肝胆火旺湿热内蕴所致火邪炎上、胆气上逆口甜——脾胃湿热证或脾虚证口酸——肝胃郁热证、肝胃不和证、伤食饮食停滞证口咸——肾虚证、寒水上泛证口涩——燥热伤津或脏腑阳热偏盛，气火上逆口粘腻——湿浊停滞痰饮食积（往往夹热）八、问二便（反映脏腑功能；邪出之路）（一）、大便异常1、便次异常（1）便秘①实证：热秘：热盛伤津，腑气不通；寒秘：寒凝气滞，腑气不畅；②虚证（虚秘）：气虚推动无力；营血、阴津亏虚，肠道失润（“脾约”）。（2）泄泻泄泻纳少，腹胀隐痛不适，神倦消瘦——脾虚黎明前腹痛作泻，泻后痛减，伴腰膝酸冷——肾阳虚泄泻暴作，急迫腹痛，泻下不爽，肛门灼热——湿热泻下清稀，伴腹冷痛，肠鸣——寒湿泻下臭秽，伴呕吐酸腐，腹胀纳减——食滞内停腹痛作泻，泻后痛减，情绪波动或精神紧张——肝郁乘脾2、便质异常完谷不化：脾胃虚寒；肾虚命门火衰溏结不调：时干时稀——肝郁脾虚；先干后稀——脾胃气虚脓血便、便血：湿热疫毒时胃、肠脉络受损（便黑如柏油，或便血紫暗——远血，脾不统血，胃肠有热等；便血鲜红——近血；大便中夹有脓血粘液（脓血便）——痢疾）3、排便感异常肛门灼热（大肠湿热）；里急后重：湿热痢疾；排便不爽（食滞胃肠；肝气犯脾）；滑泻失禁（脾肾虚衰）；肛门坠胀（脾虚气陷）（二）、小便异常1、尿量异常尿量增多：（1）小便清长量多，畏寒喜暖—虚寒证（2）多尿而伴多饮多食、消瘦疲乏—消渴病尿量减少：（1）尿少而色黄—热盛或汗吐下伤津（2）尿少而伴有水肿者—水肿病，脾、肺、肾、心功能失常，气化不利。2、尿次异常小便频数：（1）新病，短赤而急迫——下焦膀胱湿热（2）久病，量多色清，夜间尤甚——肾阳虚，肾气不固癃闭：（1）虚证：肾阳不足，气化无力、开合失司；或脾气虚弱；（2）实证：肺热气壅；瘀血、结石阻塞下焦；湿热蕴结膀胱；（3）年老气虚3、排尿感异常尿道涩痛：膀胱湿热下注；结石、瘀血梗阻余沥不尽、遗尿：肾气不固，膀胱失约，虚证为多；邪气梗阻（慢性）；精癃。小便失禁：（1）肾气不固；或见脾气虚（2）下焦虚寒（3）心神失用（4）外伤而致尿路损伤九、问妇女（一）、问月经月经是发育成熟妇女有规律的周期性胞宫腔出血。经色正红无块，不稠不稀，经量在50~100ml左右。1、经期异常（1）月经先期：气虚不能摄血；阳盛血热；阴虚火旺；瘀阻胞络（2）月经后期：血海空虚，阳虚不能化血；气滞，寒凝，血瘀，冲任受阻（3）经期错乱：肝气郁滞、瘀血阻络、脾肾虚损等所致冲任气血失调2、经量异常（1）月经过多：热伤冲任，迫血妄行；气虚，冲任不固，经血失约；瘀阻胞络，络伤血溢（2）月经过少：精血亏少，或气血两虚，血海失充；寒凝血瘀，冲任不畅（3）崩漏：非行经期间，阴道内忽然大量出血，或持续下血，淋漓不止者——热伤冲任，迫血妄行；脾肾气虚，冲任不固；瘀阻冲任，血不归经（4）闭经：脾肾亏损，冲任气血不足，血海空虚；气滞、寒凝而血瘀，或痰湿阻滞胞宫，胞脉不通3、经色、经质异常：经色淡红质稀—气虚或血少不荣；紫暗，夹有血块—寒凝血瘀；深红质稠—血热内炽4、痛经：经前或经期小腹胀痛或刺痛——气滞或血瘀；经期或经后小腹隐痛——气血两虚；经期小腹冷痛，得温痛减——寒凝或阳虚（二）、问带下带下是妇女阴道内有少量无色无臭的分泌物，具有濡润阴道的作用。若带下质地、数量发生改变则为病理性带下。1.白带：带下色白、量多、质稀、少臭——脾肾阳虚，寒湿下注；带下色白质稠、状如凝乳，或呈豆腐渣状，气味酸臭，伴阴部瘙痒——湿浊下注2.黄带：带下色黄、质粘、气味臭秽——湿热下注、湿毒蕴结3.赤白带：带下中混有血液，赤白杂见：肝经郁热或湿热、湿毒下注（绝经后见赤白带，可能胞宫、阴道有病变）十、问小儿*生理脏腑娇嫩，生机蓬勃，发育迅速病理发病较快，变化较多，易虚易实（一）、出生前后情况：妊娠期及产育期母亲的营养健康状况，有何疾病，曾服何药，分娩时是否难产、早产等；喂养方法；坐、爬、立、走、出牙、学语的迟早。（二）、预防接种、传染病史（三）、发病原因第二节望诊一、全身望诊望神、色、形、态，对病情寒热虚实、轻重缓急、正邪情况的总体了解。(一)、望神1、神的含义及神的产生。神的含义有两种：一是指人体生命活动的总体现，二是指人的精神、意识、思维活动。神是脏腑精气的外在表现，精、气是产生神的物质基础。望神：神是脏腑精气的外在表现，通过望神可以了解脏腑精气的盛衰，判断疾病的轻重和预后。2、神的具体表现：神是人体生命活动的总体现，主要表现于目光、色泽、神情、体态（形体姿态）等方面，其中眼神是望神的重点。3、神的分类及判断。得神即有神，是精气充盛，体健神旺的表现。得神的具体表现为：两目灵活，明亮有神；面色荣润，含蓄不露；神态清楚，表情自然；肌肉不削，反应灵敏。失神即无神，精亏神衰而失神，目光浮露，面色晦暗暴露，意识模糊、神志昏迷、反应迟钝、动作艰难，形体羸瘦，手撒失禁，呼吸微弱——多久病、重病。邪盛神乱而失神（全身性病变影响到心神）：神昏谵语、循衣摸床、撮空理线；或突然昏倒、两手固握、牙关紧闭——多由痰火壅闭。少神介于得神和失神之间，神气不足。假神，“回光返照”，假神以“突然出现，迅速消失”为特点；阴阳即将离决，虚阳浮越，颧红如妆。*假神是突然出现，而重病好转则是逐渐的；假神是局部的“好转”，而重病好转则是整体的。观察项目得神少神失神假神神志语言神志清楚，语言清晰精神不振，懒言精神萎靡，语言错乱神昏谵语，或卒然昏仆原本意识不清，不欲言语，突然神识清醒，言语不休，想见亲人双目精彩乏神晦暗原眼神呆滞，突然目光转亮，浮光外露呼吸平稳少气气微喘促面色形态面色荣润，肌肉不削面色少华，倦怠乏力，肌肉松软面色无华，形体羸瘦原晦暗或苍白，忽然两颧泛红如妆动作反应动作自如，反应灵敏动作迟缓动作艰难，反应迟钝烦躁不安，四肢抽搐；或循衣摸床撮空理线；或两手固握牙关紧闭原久病卧床，忽思活动饮食突然饮食增进机理①正气充足，精气充盛；②虽病正气未伤，景气未衰正气不足，精气轻度损伤正气大伤，精气亏虚（虚）邪盛导致机体功能严重障碍，气血津液失调（实）脏腑精气极度衰竭，正气欲脱，阴不敛阳，虚阳外越，阴阳离决意义健康或轻病轻病或恢复期，或体质虚弱者慢性久病，病重急性病，病重病危神乱，单纯的精神、情志错乱，失常；多见于单纯的神志、精神方面疾病，癫狂痫；焦虑恐惧，卑惵多半为虚证，心胆气虚，心神不宁；狂躁不安，打人毁物，多半为阳证，痰火扰心；淡漠痴呆，喃喃自语、哭笑无常，多为痰气郁滞、痰蒙心神；猝然昏倒，四肢抽搐，醒后如常（痫），多为风痰影响。临床表现病因常见病证焦虑恐惧心胆气虚，心神失养脏躁证狂躁不安痰火扰乱心神狂病淡漠痴呆痰浊蒙蔽心神或先天禀赋不足癫病，痴呆卒然昏倒脏气失调，肝风挟痰上逆阻塞清窍痫病（二）、望色由于面部血脉丰富，与内脏的关系密切，所以望色的重点是望面色。注意：①知常达变，综合判断。②整体为主，荣枯为要。③排除干扰，辨别假象。1、望色诊病的原理。色指皮肤的颜色，包括赤、黄、白、青、黑五种；明润、枯槁之泽（“有气不患无色，有色不可无气”，气即光泽——“气由脏发，色随气华”，光泽为五脏精气盛衰之征）。色反映气血的盛衰和运行情况，以及疾病的性质和不同脏腑的病证。“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上注于面而走空窍”，说明面部与经脉气血关系密切，可反映脏腑机体的盛衰。《素问·刺热》《灵枢·《素问·刺热》《灵枢·五色》——多用于内伤杂病2、关于常色与病色的概念和特点。常色是指正常的面色，其特点是明润、含蓄。常色包括主色和客色两种，主色（正色）就是一生不变的肤色，客色则是因客观条件（昼夜、季节、年龄、地域、职业、气候、环境、情绪等）的变化而发生相应变化的正常肤色。病色是以晦暗、暴露为特点。其中，虽有异常，但仍有光明润泽的为善色（气至；主新病、轻病、阳证），枯槁晦暗的为恶色（脏腑精气已衰，胃气不能上荣），气不至，主久病、重病、阴证。*五色善恶：善色：青如翠羽、赤如鸡冠、黄如蟹腹、白如豕膏、黑如乌羽；恶色：青如草兹、赤如pei血、黄如枳实、白如枯骨、黑如炲。3、面色主病肝青、心红、脾黄、肺白、肾黑青黑为痛，黄赤为热，白为寒赤色主热证，满面通红者为实热，两颧潮红者为虚热。强调赤色不但主热也主戴阳，其特点为面色苍白，却时而泛红如妆、游走不定。“二尖瓣”（颧骨下见紫红），阳虚血瘀。心病面赤而枯槁；肺病面赤无华（火克金）。白色主虚证、寒证和失血，是气血不足，阳虚寒盛或失血所致。淡白者为气血不足不能充养皮肤；㿠白者多为阳虚水泛，水湿内停；苍白者则是亡阳、气血暴脱或寒盛。*面白主虚但不主阴虚。肺病面色白而枯槁无华；肝病面白无华难治（金克木）。黄色主脾虚与湿证，脾虚失运，邪湿内聚。其中萎黄者为脾胃气虚、气血不足；黄胖、面黄虚浮者为脾虚有湿；一身俱黄者为黄疸（面黄、目黄、小便黄），黄疸分阴阳，而黄色鲜明者为阳黄，湿热；晦暗如烟熏者为阴黄，湿并偏寒、阳虚。脾病，面黄而枯槁晦暗；肾病现黄色难治。青色主寒证、疼痛、气滞、血瘀、惊风。淡青，主寒、疼痛、热动惊风。突见面唇青紫并四肢厥冷，脉微欲绝，心阳暴脱、心血瘀阻等；久病面唇青紫，心肺气虚/阳气亏虚、心阳虚衰、肺气闭塞等；面色青黄，肝郁脾虚；小儿眉间鼻柱嘴唇青色，多见于（高热）惊风。肝病见面色青而枯槁晦暗；脾病见面色青难治。黑色主肾虚、水饮、寒湿、血瘀、痛、气滞。其主病与青色有共同之处，如寒证、血瘀、痛证等均可见青色、黑色，其机理乃为气血运行不畅。黑色主肾虚（水、湿、寒）、寒证；其不同点是青属木，为肝色，故面青还主惊风；黑属水，为肾色，故面黑还见于肾虚和水饮等。面色暗淡，或面色黧黑多肾阳虚、水湿内停；面黑干焦，多肾阴虚；眼眶周围发黑，肾虚水饮、寒湿带下；面色黧黑、肌肤甲错，血瘀。肾病而面色枯槁晦暗，真脏色；心病而面黑无华难治。望色十法：浮（表）沉（里），清（阳）浊（阴），微（虚）甚（实），散（新病或邪散）抟（久病或邪聚），泽（轻）夭（重）。“五色各见其部，察其沉浮，以知浅深；查其泽夭，以观成败；察其散抟，以知远近；视其上下，以知病处。”（三）、望形体形、气、神合一；内盛则外强，内衰则外弱。强弱胖瘦：胖而能食，形气有余；肥而食少，虽肥而四肢不举，脾虚湿盛，肥人痰多；多食而瘦，胃火旺盛，胃强脾弱，瘦人多火；形瘦食少，中气虚弱，气血亏虚；大肉尽脱，精气衰竭。同时考虑形体与精神、精气的关系。“形之所充者气，形胜气者夭，气胜形者寿。”五体的异常表现：五体测五脏：心－面色；肺－皮毛；脾－肉；肝－筋腱；肾－骨骼。体质类型：与疾病的感性和传化等有关。①阴脏质，阳虚阴盛，从阴化寒，易得寒证；②阳脏质，阴亏阳旺，从阳化热，易得热证；③平脏，阴阳和平，气血调匀。（四）、望姿态动静姿态与机体阴阳盛衰和病性寒热虚实关系密切；肢体活动受心神支配，与经脉及筋骨肌肉状况密切相关。1、动静姿态（1）动、强、仰、伸——阳证、热证、实证静、弱、俯、屈——阴证、寒证、虚证（2）强迫体位坐而仰首——可能肺出气不赢，呼吸困难，肺胀、哮病、气胸、痰饮停肺、肺气壅滞坐而俯首、少气懒言——体质虚弱、气虚但坐不卧，卧则气逆——肺胀，胸水，腹水；肺气壅塞，水气凌心但卧不坐，坐则眩晕（或不能久坐）——气血大虚，或脱血夺气；或实：肝阳上亢、气血上逆坐而头倾视深、凝神熟视——精神衰惫站立不稳——肝风内动不能久站——气血虚衰（3）特殊姿态：护处必痛2、衰惫姿态——脏腑精气虚衰，功能低下，多属病重头倾视深——精神将夺，精神衰惫背屈肩随——后背弯曲、两肩下垂，心肺宗气将衰惫腰膝酸软疼痛，腰转动不能——肾将衰惫两膝屈伸不能——筋将衰惫不健壮骨为髓府——行则振摇，骨将惫矣3、异常动态唇、睑、指、趾颤动，头摇动——肝风内动，动风先兆，或气血不足，筋脉失养恶寒颤栗——疟疾发作，外感袭表，或战汗儿童手舞足蹈，挤眉弄眼——可能气血不足，风湿内侵痫病——卒然昏倒，四肢抽搐，口中如作猪羊叫声，口吐涎沫，醒后如常中风——卒然昏倒，伴人事不省，口眼歪斜，半身不遂肝风内动——四肢抽搐，角弓反张，颈项强直，双目上视痿证——肢体筋脉弛缓，肌肉痿软无力痹证——关节红肿疼痛，屈伸不利，活动障碍*中医学认为，人是一个有机的整体，整体的病变可以反映于局部，局部的病变也可影响全身。局部望诊，又称分部望诊，是对病人的某些局部进行深入、细致的观察，以测知内脏的病变。局部望诊的内容包括头面、五官、躯体、四肢、皮肤等。二、局部望诊（头面、五官、胸腹、腰背、四肢、二阴、皮肤）（一）、望头面：头为精明之府，脑为髓海，肾藏精，精生髓，髓充脑而养发，头与肾关系最密切。1、望头部——主要了解肾气和精血的盛衰，肾、脑的病变和精气状况。（1）望头颅（主要是婴幼儿）。头大可见于先天不足和肾精不足而水液停聚于脑；头颅尖小，颅缝早合，肾精不足而智力低下，发育不良；方颅，额部左右突出，头顶平坦，肾精亏虚，还可因于脾胃虚弱，佝偻病。头部晃动不能自主——肝风内动。（2）望囟门。正常小儿的前囟门成菱形约在出生后12—18个月闭合，后囟门成三角形约2—4个月闭合。囟填（突起）：水液停聚或痰火上攻，颅内压力增大，或脑髓有病；囟陷：吐泻脱水、津液不足，或先天气血亏虚、充填不足；解颅（囟门迟闭）：肾气不足，发育迟滞。（3）望头发。发黄、发白、脱发，其主要原因多是肾虚或血虚，精血不足，头发失养而成。头发结穗，枯黄无色：小儿疳积；青年白发：禀赋或肾虚和劳神伤血；斑秃，血虚受风；脱发，青壮年头发稀疏易落，血热发燥，也可能肾虚。发痒、多屑、多脂：血热化燥；小儿发稀疏软弱，生长迟缓：先天不足，肾精亏损。2、望面部面肿——水肿，分阴阳：颜面先肿，发病迅速：阳水，外感风邪、肺失宣肃；面肿兼面色晄白，发病缓慢：阴水，脾肾阳虚，水湿泛滥；面肿而发紫，水气凌心；腮肿见于痄腮（肿而红痛，有传染性）：外感温热上攻；发颐（腮腺发炎）：阳明热毒上攻；托腮痈（腮部皮下组织、蜂窝组织的生痈、生疮）面削颧耸（面脱）——气血虚衰，精气耗竭（慢性病危重阶段）口眼歪斜——口僻：风邪中络；伴有半身不遂：中风后的喑痱期。惊恐貌——惊风、客忤；也可见瘿气、狂犬病、破伤风；苦笑貌——面部肌肉痉挛，新生儿脐风、破伤风狮面——麻风病（二）、望五官1、望目：与目关系最为密切的脏腑——心、肝、肾，特别是肝；望眼神、色泽、形态和动态五轮学说正常色泽异常状态临床意义瞳仁——肾（水轮）（角膜）无色透明散大某些药物中毒，肾精衰竭缩小川乌草乌毒蕈，有机磷中毒、肝火黑睛——肝（木轮）（虹膜）褐色或棕色黑珠肿痛肝火全目红肿肝火两眦血络——心（火轮）红润目眦淡白血虚目眦色红心火白睛——肺（气轮）（巩膜）白色白睛红赤肺热白睛发黄黄疸眼睑——脾（肉轮）（睑结膜）红润眼胞红肿脾火眼胞下垂脾虚目神：目神是望神的重点。目色：①目赤肿痛：实热证；②白睛发黄：黄疸；③目眦淡白：血虚（失血）；④目胞色黑晦暗：肾虚、寒湿带下；⑤黑睛灰白、浑浊：翳病。目形：①目胞浮肿：水肿；②眼窝内陷：（吐泻）伤津耗液或气血不足，气血虚衰；③眼球突出：兼见咳满上逆，肺胀（痰浊阻肺、肺气不宣、呼吸不利等）；兼颈前微肿，急躁易怒，肝郁化火、痰气壅结，瘿病；④针眼（肿而不红）、眼丹（眼睑、眼角红肿）：风热邪毒或脾胃蕴热上攻；⑤眼胞红肿：脾胃湿热上攻等。目态：①瞳孔散大：某些药物（杏仁）中毒、内障青盲、极度疼痛、或死亡之征；一边散大：类半身不遂，中风、脑出血、颅骨损伤等；②瞳孔缩小：川乌草乌，毒蕈，有机磷中毒；③昏睡露睛：脾胃虚弱；厥病类（心神疾病），神志昏迷；④横目斜视：肝风内动；⑤胞（上睑）睑下垂：（双睑下垂）先天不足，脾肾亏虚；（单睑下垂）脾胃气虚或外伤；⑥目睛凝视（还包括固定上视/戴眼反折、瞪目直视横目斜视、目睛微定等）：肝风、神昏；瘿气（瞪目直视）；⑦目生翳：肝肾虚弱，精血不足，或脾虚失运，精气不能上荣于目。2、望耳鼻耳的病变多与肾、肝、胆有关。其中虚证多为肝肾亏虚，实证多是肝胆火盛。耳廓肥厚，肾气充盈；耳廓淡白，气血亏虚；耳廓红肿，肝胆湿热，热毒上攻；耳廓青黑，阴寒内盛或剧痛；耳廓焦枯，肾精亏虚；耳后出现小血络且耳根发凉，或为麻疹先兆；耳轮皮肤甲错，血瘀；耳内流脓，肝胆湿热熏蒸，（后期）肾阴不足，虚火上炎，耳内有痈。鼻，肺窍，属脾。鼻端色白：气血亏虚；鼻端发红，脾肺热盛，肺火上炎；鼻头色青（兼鼻端发凉），阴寒腹痛；色微黑，肾虚水湿停聚；鼻头枯槁晦暗，气血津液亏虚，脾虚，胃气已衰。鼻头红肿生疮，胃热、血热；鼻头红色粉刺样，酒糟鼻，肺胃郁热，湿热、热毒蕴结等；梅毒者鼻柱溃陷；麻风者鼻柱塌陷，且眉毛脱落。鼻翼煽动：肺热炽盛，或哮喘。鼻燥如烟煤，高热；鼻流清涕，突起为外感多表证，长期流浓涕，鼻渊（风热、肝胆湿热）；鼻腔出血：肺胃蕴热；鼻息肉：湿热邪毒郁结。3、望口唇口：口角流涎，小儿脾虚湿盛或成人中风、口僻；口疮；口糜；鹅口疮；口疮、口糜、鹅口疮三者都属于口腔粘膜之病变，具有心脾积热、湿热秽浊之气上蒸这一共同的病机，所以三者的鉴别诊断是重点。“口形六态”：①口张：状如鱼口，气出不入，肺气将绝、虚弱、病危；②口噤：中风、肝病、惊风、破伤风、马钱子中毒；③口撮：（邪正相争）惊风、破伤风、动风、脐风；④口动：抽筋或脾胃虚弱；⑤口涡：口僻或中风；⑥口振：邪正剧烈交争，脓毒血症，阳衰寒盛等。口唇色泽的变化与面部五色主病基本一致。唇：深红而肿：（脾胃积热上熏）热极、热盛；樱红色：煤气中毒；口唇淡白：血虚/失血；青紫：血瘀，心阳虚衰等；青黑：寒极、痛极、血瘀、心阳虚衰等。口唇干裂，津液亏虚；口唇糜烂，脾胃有热；唇内色溃烂，淡红，阴虚火旺。口唇生疮。人中满唇反：脾气将绝。4、望齿与龈（温病说以后）“温热病，看舌以后，必须看齿；齿为肾之余，龈为胃之络，热邪不燥胃津，必耗肾液”牙齿干燥：胃热、胃阴已伤、肾阴虚；牙齿光燥如石：阳明热甚、津液大伤；牙齿燥如枯骨：肾阴枯竭、精不上荣（晚期，病重）；齿焦有垢：胃肾热邪，气阴尚未绝；齿焦无垢：气阴已竭。牙齿稀疏松动，齿龈外露：肾虚，或虚火上炎。牙关紧闭：风痰阻络，或热极动风；咬牙啮齿：热极动风；睡中啮齿：胃热、虫积、消化不良。牙龈淡白：血虚或失血；牙龈红肿疼痛：胃热亢盛；齿龈色淡、龈肉萎缩：肾虚、胃阴不足；齿缝出血：兼红肿痛，胃火上炎；不红不痛微肿，脾虚，或肾虚虚火上炎；牙龈溃烂，流腐臭血水，甚则唇腐齿落：外感疫疠。5、望咽喉（查肺、胃、肾病变）实证（如咽深红肿痛明显、乳蛾）：实热证；肺胃热毒壅盛虚证（如咽嫩红、肿痛不显）：可能反复发作，持续时间较长；肺肾阴虚，虚火上炎咽部肿势高突，色深红，周围红晕紧束，发热不退——脓成咽色浅淡，肿势散漫，无明显界限，疼不甚——痰湿凝聚；脓未成咽部溃烂分散表浅：肺胃热毒清浅，或虚火上炎咽溃烂成片或洼陷：肺胃热毒壅盛溃烂日久，周围淡红或苍白：多虚证伪膜（黄白或灰白）松厚易拭：病轻，肺胃热盛伪膜（黄白或灰白）坚韧不能拭，重剥出血，很快复生：外感疫疠，白喉乳蛾：喉核红肿肥大，嫩红；肺胃热盛，火毒熏蒸白喉/外感疫疠；喉痈：咽喉高肿、高突，剧痛、吞咽困难，伴全身症状，如恶寒发热或但热不寒等；风热痰火壅滞（三）、望躯体1、望颈项（前颈后项）颈项部的望诊以瘿（瘿瘤、瘿气、石瘿）、瘰疬、颈动脉怒张为重点。瘿瘤（生于结喉两旁，肿块随吞咽而动）——肝郁气结痰凝，或与地方水土有关瘰疬（在侧颔下，累累如串珠）——实：风火时毒；虚：肺肾阴虚，虚火夹痰颈瘘（瘰疬穿孔）：痰火、气滞气管偏移：气胸、胸部积液、痰饮；半边肿物等项痹项强——多实证；“项背强几几”：风寒表证风寒侵袭太阳经，经气不利；或温病火邪上攻项软——虚证，先天不足，肾精亏损，发育不良；佝偻病颈脉搏动怒张，安静时明显可见：肝阳上亢；血虚重症；颈脉怒张，坐位明显，平卧更甚：血液回流受阻，见于心肺气虚、心肾阳虚、水气凌心而有瘀血、水肿的病人。2、望胸胁（心、肺、膈之病变，查宗气）形态：扁平胸：胸廓的前后径小于左右径的一半。肺功能不强，肺肾气虚，特别是肺气阴不足；桶状胸：前后径与左右径相等。久病咳喘，肺气郁结膨胀，肺肾气虚；鸡胸（小儿）：胸骨高起，状如鸡胸。先天不足、后天失养、肾精不足、骨髓发育异常等；胸两边不对称：一边功能减弱，肺痿、悬饮后遗症；或有气、水、肿瘤，悬饮、气胸；手术后等肋骨串珠：肾气不足、发育不良乳痈（乳房肿溃）：肝郁胃热；外感邪毒。呼吸：胸式增强、腹式减弱：腹部积聚或疼痛；腹式增强、胸式减弱：胸部有恙，肺痨、悬饮、外伤两边不对称：一边功能减弱；或有气、水、肿瘤吸气延长，三凹证：急喉风、白喉等（切开气管）呼气延长，张口端坐、张口瞪眼等：肺胀，哮病呼吸急促，胸廓起伏显著吸气强于呼气，急促：多热邪、痰饮呼吸微弱，胸廓起伏不显：多肺气虚呼吸节律、暂停、不规律：肺气衰竭3、望腹部腹部膨隆——膨胀（单腹膨大）；水肿（全腹大伴周身肿）；积聚（局部，如肠覃，卵巢囊肿等）；多属实证，或水湿痰饮瘀血停滞积聚腹部凹陷——多虚证，脾胃虚气血不足；或新病大吐泻耗伤津液；或久病失养，精气耗竭腹部青筋暴露——臌胀重症，肝郁血瘀气滞痰凝等脐部异常——（新生儿）脐部色青或黑，局部发黑（脐风危证）腹壁突起——疝气肚脐突起——脐疝（腹腔压力增大）4、望腰背部脊柱过度后弯（驼背、龟背）——肾气亏虚，发育异常；或脊柱疾患背随肩弯——大气不足，宗气不足脊柱侧弯——小儿坐姿不良；先天不足；一侧胸廓有恙脊疳（消瘦至极点后脊柱突出如锯齿）——脏腑精气亏损（慢性病重）发背（痈、疽生于背部）——痰、火凝于肌肤缠腰火丹——热毒、湿毒角弓反张——肝风内动；破伤风腰部拘急——寒湿内侵；跌扑闪挫（四）、望四肢手足外形：四肢萎缩，肌肉消瘦——气血亏虚或经络闭塞四肢肿胀——水肿；红肿为瘀血、热毒；象皮腿为丝虫病膝部肿大（鹤膝风）——风湿痹证（寒、热之分），寒湿久停气血亏虚下肢畸形（O型、X型、足内外翻）——先天不足，后天失养；走路姿势不当；小儿麻痹症青筋暴露——下肢静脉曲张，久站、远行等血液不能回流；寒湿内侵，络脉血瘀四肢动态：肢体痿废——（痿病）精津亏虚，或湿热浸淫，筋脉失养；（中风）风痰阻络；（截瘫）腰脊外伤或瘀血阻络手足拘急——寒邪凝滞，气血亏虚四肢抽搐——肝风内动；惊风手足颤动——血虚；饮酒过度；动风先兆手足蠕动——脾胃气虚，或阴虚动风循衣摸床，撮空理线——重病神昏扬手踯足——狂躁望掌腕：手掌肥厚：脏气充盛、胃气强手掌薄瘦：脏气不足、胃气不足掌腕润燥可示津液盈亏手掌出现水疱、脱屑、粗糙、变厚、干燥皴裂、自觉痒痛：鹅掌风鱼际丰满：胃气强；鱼际削脱：无胃气鱼际发青，寒证；色赤热证（阴虚火旺；血热瘀滞）指趾：手指挛急（鸡爪风）：血虚感寒手指变形——（梭状指），寒湿痰瘀，风湿证；（杵状指）心肺气虚，血行不畅，血瘀湿阻脱疽：干枯坏死，血管闭塞（急斩之）指头螺瘪：津液脱失指甲颜色：鲜红色气分有热；深红色阴虚内热；浅淡色气血亏虚；指甲发黄，湿热；指甲青黑，血脉瘀阻。按之色白，放之则红，气血流畅，放之不红或慢红，气血不畅。（五）、望二阴前阴：察肾、膀胱、肝、胆外阴肿胀——水肿；疝气（水、血、肿瘤等类型；肝气郁结；久立劳累；寒湿凝滞）；红肿热痛，肝经湿热下注外阴收缩——寒凝肝经，气血凝滞外阴生疮——肝经湿热下注，或梅毒阴囊湿痒、湿疹（肾囊风绣球风）——肝经湿热下注；久病也可阴虚血燥阴户有物突出（阴挺）——脾虚中气下陷，或产后虚弱睾丸异常——先天发育异常；或痄腮后遗症后阴：察脾、胃、肠、肾肛痈——湿热下注；外感邪毒肛裂——血热肠燥，大便干结，排便撑裂痔疮/瘘管——肠中湿热蕴结或血热肠燥脱肛——脾虚中气下陷（六）、望皮肤（皮肤与内脏气血有密切联系，望皮肤可诊断皮肤病症，还可诊察脏腑气血的病变。）1、皮肤色泽异常1.1丹毒：皮突鲜红成片，色如涂丹，边缘清楚，灼热疼痛。发于头面者为抱头火丹，发于小腿者为游丹/流火，腰部为缠腰火丹。在上：风热化火；在下：湿热化火。1.2白驳风：四肢、面部发生白斑，大小不一，界限清楚，风湿侵袭，气血不和，血不荣肤。1.3皮肤发黄（黄疸）：阳黄（湿热）；阴黄（寒湿）；1.4皮肤发黑：劳损伤肾；除皮肤外，乳晕、腋窝、外生殖器、口腔等并见发黑，弥漫性棕黑色为黑疸，肾阳虚。2、形态异常：2.1皮肤干燥：多因阴津、营血不足，肌肤失养所致，多与口、鼻干燥等症状并见；2.2肌肤甲错：瘀血日久，肌肤失养；2.3皮肤硬化：禀赋不足，阳虚血少，或因瘀血阻滞，受寒等。3、皮肤病症3.1斑疹：斑：即皮下出血，其特点是色深红或青紫，成片，不高起皮肤，压之不褪色；阳斑：色多红紫，形似锦纹、云片，兼有身热烦躁脉数等；外感温热邪毒，热迫血行；阴斑：色多青紫，隐隐稀少，兼面白肢凉脉虚；脾不统血，阳虚寒凝气血。外伤所致疹：指粟粒大小的疹点，高起皮肤，成点，其色红或紫红，压之褪色。麻疹：疹色桃红，形似麻粒，先见于发际颜面，渐延及躯干四肢，后按发出顺序逐渐消退，伴发热流涕流泪等；外感风热时邪；风疹：色淡红，细小稀疏，皮肤瘙痒，症状轻微；外感风邪；有耳后淋巴结肿大特征隐疹：皮肤上突然出现淡红或淡白色丘疹，形状不一，小似麻粒大如花瓣，皮肤瘙痒，挠之起连片大丘疹，或如云片，高起于皮肤，色淡红带白，不时举发，出没迅速；营血亏虚而风邪中于经络，血为风动。或过敏。*温病过程中，热入营分也可出现斑疹3.2水疱：白pei：出于胸、颈；外感湿热之邪，温湿病的典型表现，往往发热较久，湿为热蒸郁于肌表，邪向外透达而透达不畅，汗出不彻所致，其特点是色白，晶莹如粟，高出皮肤，根部肤色不变，破后流水。晶pei：颗粒清楚、饱满，津液未受到耗损；枯pei：无水，津液亏虚，精气不足。可察温湿病之走向。水痘，是发于小儿的传染病。其特点是皮薄透明，椭圆形的根部皮肤粉红色斑丘疹、小水疮。外感湿邪、内蕴湿热。湿疹：周身皮肤可见，瘙痒，破后流水；其特点是先出现红斑，后形成丘疹、水疱、渗出、糜烂等。湿热蕴结，复感风邪，郁于皮肤。热气疮：口上、口唇、鼻子、嘴角等，灼热疼痛，感受风热之邪，热气向上熏蒸。3.3疮疡：痈（者壅也）：（皮下组织、肌肉）患部红肿高大，根盘紧束，锨热疼痛，易成脓，未成脓易消，成脓易溃；阳证，湿热火毒气血搏结凝滞疽（者阻也）：部位深，患部漫肿无头，皮色不变或晦暗，局部麻木，不热少痛；阴证，气血亏虚、阴寒凝滞，痰湿凝结；多难消、难溃、难敛，溃后可伤筋伤骨疔（钉）：（疔小脚跟深，麻痒疼痛甚，未老先白头，挤压就易走——挤压易出现疔毒走黄，切不能挤）。形小如粟顶白根硬而深，漫肿灼热，麻木痒痛，有白色脓头，多发颜面手足，只发一个；感受疫毒、疠毒；外感风热或内生火毒，毒邪蕴结。全身症状严重，发热烦渴等。疖（结）：（皮肤表面，浅）形小而圆，红肿热痛不甚，出脓即愈，可发全身各处，可发多个；外感热毒，或湿热内蕴；全身症状不明显三、望排出物排出物包括分泌物、排泄物、病理产物（痰涎和呕吐物）。形、色、质、量。色白、清稀者（腥臭味）多属虚、寒色黄、浊、稠者（臭秽味）多属实（湿）、热。1、痰、涕、涎、唾痰（脾肺）：清稀白、灰黑点为寒痰；黄稠（有块）者为热痰；痰少而粘者为燥痰；白滑量多，易于咯出者为湿痰；痰中带血，色鲜红者为咯血——肺阴虚火旺；肝火犯肺而肺络损伤咯吐脓血，气味腥臭者为肺痈——热毒蕴肺，肉腐成脓涕出于鼻，属肺，见于表证和鼻炎两类疾病。（新感）鼻塞流涕清稀者为外感风寒表寒证；（新起）鼻塞涕黄浊者为外感风热表热证阵发性清涕量多，伴喷嚏——（过敏性鼻炎，中医称鼻鼽）风寒束肺久流浊涕，质稠量多，腥臭——（鼻窦炎，中医称鼻渊）湿热郁阻涎从口（嘴角两边）流出，属脾胃病。涎清稀（量多）——脾胃虚寒（阳虚）口中时吐涎粘稠——脾胃湿热小儿口角流涎（滞颐）——脾虚不能摄津；胃热虫积睡中流涎——胃中有热；宿食内停唾多属肾病，也与胃有关时吐唾沫——脾胃阳虚；或肾阳不足，水邪上泛多唾——胃有宿食，或湿邪留滞2、呕吐物辨别胃病寒热虚实，也有助于肝胆病的诊断。呕吐物清稀无酸臭味——寒呕，胃寒秽浊有酸臭味——热呕，胃热呕吐不消化食物味酸腐——伤食吐黄绿苦水——肝胆湿热；肝郁横逆犯胃呕吐清水痰涎，胃有振水声——痰饮呕血，夹食物残渣——鲜血：肝火或胃热；紫暗血块：瘀血3、二便大便（脾胃肠及肝肾）大便清稀如水样——寒湿泄泻（外感或内伤）大便黄褐如糜而臭——湿热泄泻（外感或内伤）大便清稀，完谷不化，或如鸭溏——脾肾阳虚大便黏冻，挟有脓血——痢疾（湿热蕴结大肠）色白如陶土——肝胆胆汁失于疏泄未参加消化而横流入血，黄疸大便燥结，干如羊屎，排出困难——便秘，肠道津亏（热盛伤津、胃火亢盛、阴血亏损）大便出血——鲜红（近血），痔疮，肛裂；暗红紫黑（远血），瘀血小便（肾、膀胱、肺、脾、三焦）小便清长——多虚寒小便短黄——多实热便中带血——（尿血，血淋）热伤血络；脾肾不固；湿热蕴结尿中沙石——（石淋）湿热蕴结小便混浊——（尿浊、膏淋）脾肾亏虚；湿热下注三、望小儿指纹望小儿指纹是中医独有的一种诊法，用于3岁以下的小儿，对于诊断小儿疾病具有重要意义。1、诊小儿指纹的原理及方法原理：食指内侧络脉为寸口脉的分支，同属于手太阴肺经。故望小儿指纹的原理与诊寸口脉相同。2、诊小儿指纹的内容正常小儿指纹的特点：纹色浅红微黄淡紫（静脉），单支，粗细适中，隐隐显露于掌指纹附近风关之内，既不明显浮露，也不超出风关。对小儿病理指纹的望诊应注意位、色、形、态的变化，其要点是：三关测轻重：风关邪轻病浅；气关邪深病重；命关病情危重；透关射甲病情凶险预后不良。浮沉分表里：浮显为表证；沉隐为里证。红紫辨寒热：“紫热红伤寒，青惊白是疳”“黄是脾中热，黑主慢脾端”；鲜红外感风寒表证；紫红里实热证；青色疼痛，惊风；淡白脾虚，气血不足，疳积；紫黑血脉郁闭，病危。淡滞定虚实：色浓滞增粗实证；色浅淡纤细虚证。

第三节舌诊一、舌诊概说舌之结构：舌由肌肉、血脉和粘膜组成。舌的上面称舌面，下面叫舌底。舌面上有舌乳头，包括丝状乳头、蕈状乳头、轮廓乳头和叶状乳头。丝状乳头形成舌苔。舌诊的原理：舌为心之苗，脾之外候，与脏腑、经络、气血、津液有密切关系。舌面脏腑部位的分属：①舌尖—心肺；舌边—（左）肝（右）胆；舌根—肾；舌中—脾胃；②舌尖上脘，舌中中脘，舌根下脘。舌诊的方法：先舌尖，再舌中、舌侧，最后舌根；先舌质，再舌苔；有时需配合刮舌、揩舌。二、望舌质（一）、舌色1、淡红舌：属正常舌象。淡红舌在病，说明疾病较轻，病位较浅，尚未伤及内脏气血，或內感病阴阳尚未严重失调。2、淡白舌：主虚证、寒证或气血两虚。淡白湿润，舌体胖嫩，多为阳虚寒证；淡白光莹，或舌体瘦薄，多为气血两亏。枯白舌，夺血夺气。3、红舌：主热证，实热、阴虚。舌红干，甚则起芒刺，或兼苔黄燥——实热证；舌红少苔，或有裂纹或光红无苔——虚热证；舌红苔黄腻——湿热证；舌边红，肝胆热；舌尖红，热在心肺。4、绛舌：绛舌多由红舌进一步发展而成，里热亢盛或阴虚火旺；在温病过程中出现绛舌提示热入营血——舌红绛而干，有苔，或有红点、芒刺（外感）；舌红绛少苔或无苔，或有裂纹——阴虚火旺（内伤）；舌绛少苔而津润——多为血瘀/痰瘀。5、青舌：舌色如皮肤暴露之青筋少红，主寒凝或瘀血。全舌青者，多寒邪直中肝肾，阳郁不宣；舌边青，或口燥而漱水不欲咽，内有血瘀。5、紫舌：紫舌与青舌常并见，合称青紫舌。全舌或舌中呈青色、紫色，或局部舌面见青紫色斑点。舌青紫提示病人存在气血运行不畅、血瘀。舌绛紫而干枯少津——热盛伤津，气血壅滞；舌淡紫或青紫湿润——寒凝血瘀；舌青紫肿大，多为中毒。（二）、舌形舌形异常包括老嫩、胖瘦、点刺、裂纹等。老舌：实证；嫩舌：虚证胖大：胖大色淡——水湿痰饮；红肿疼痛——心脾积热；肿胀舌——热毒上燔瘦薄：淡白瘦小——气血两虚；红绛瘦小——阴虚火旺点刺舌：（红星舌、红点舌、芒刺舌）多见于舌尖，热极，或血分有热，实热证裂纹舌：热盛、阴虚、脾虚等；舌红苔黄有裂纹——热盛伤津；舌淡而裂——血虚；舌淡而胖嫩有齿痕——脾虚湿困；舌有裂纹而苔少——阴虚液枯齿痕舌：脾虚，水湿内盛，阳虚水停；舌淡红而有齿痕：脾虚、气虚；舌红肿而齿痕：湿热、痰热；舌淡嫩红，舌体不大而有齿痕：可能舌质娇嫩、天生的等（三）、舌态舌的动态异常主要有痿软、强硬、歪斜、颤动、吐弄、短缩等。舌态出现异常的病人，往往全身症状也比较明显。强硬舌：舌强硬而色红绛——热入心包、热盛伤津；舌强而歪斜——风痰阻络痿软舌：舌淡白而痿软——气血俱虚；舌痿软而红绛少苔——阴液亏虚歪斜舌：中风或中风先兆颤动舌：肝风内动吐弄舌：心脾积热——吐舌；动风——弄舌短缩舌：寒凝筋脉——舌短缩而色淡紫或青紫；气血虚衰——舌短缩而色淡白；热极生风/伤津——舌短缩而色红绛，筋脉挛急；风痰阻络——舌短缩而胖大苔腻；舌短缩而胖大有齿印——脾虚痰湿。先天性——舌系带过短。（四）、望舌下络脉粗细、长短、排列、扭曲、分支等色淡脉细，不显紫——气血不足、脉道不充舌下络纹青紫曲张，或增粗、紫绛、紫黑，增长，细小网络状、扭曲打结等——脉络不通，血瘀*特殊病变：舌疔、舌菌（癌症）、重舌（口腔下肿胀）、舌出血等三、望舌苔舌苔由胃气所生，可反映胃气的盛衰、有无、邪气的性质和病位浅深等。（一）、望苔质：观察舌苔的厚薄、润燥、腻腐、剥落、真假等方面的变化。厚薄：邪正盛衰。以见底、不见底为标准。薄苔为正常舌苔，表证、轻证也见薄黄；厚苔主里，里热、宿食、痰湿等邪气盛。润燥：反映津液盛亏和输布情况。滑苔：阳虚，津液内停；燥苔：津液大伤；糙苔：津亏更甚腐腻：腻苔（细腻致密揩之不易落）多由湿浊内蕴，阳气被遏（白腻苔——寒湿；口甜苔黏腻而厚——脾胃湿热；黄腻而厚伴红点——痰、热）；腐苔（颗粒粗大疏松揩之可去）多因阳热有余，蒸腾胃中秽浊而致。示阳气和湿浊的消长。脓腐苔——主气血有腐败，内痈。剥苔：全部或部分（前剥苔、中剥苔、根剥苔、花剥苔、鸡心苔、边缘清楚谓地图舌等），镜面舌等；类剥苔（剥落处有新苔生发）。剥落提示胃气、胃阴枯竭，或全身气血亏虚；胃气亏虚——舌淡苔剥；胃阴枯竭——舌红绛苔剥。（先天性剥苔，多在人字沟前成菱形）偏和全：全苔——邪气弥漫，湿痰阻滞；偏——部分脏腑受阻，某部分有病变真假苔：以舌苔有根无根为标准，可以判断疾病的轻重和预后。无根苔，胃气已衰竭。（二）、望苔色：舌苔的颜色主要提示疾病的性质。白苔：见于正常人；主表证、寒证、湿证，也可见于热证。舌苔薄白——正常/新病/表证；苔白润滑——表寒证、阳气不足、水湿内停等；苔白厚腻——食积、痰湿、痰饮、湿浊；白厚而干——可能热证，痰浊、湿热；积粉苔——瘟疫、内痈、痰湿，湿浊与热毒搏结；白糙苔——燥热伤津、瘟毒，津液不足。黄苔：主里证、热证。黄苔有厚薄、润燥、腐腻等变化，黄色深浅与热邪程度相关；黄色部位与对应脏腑位置相关；务必结合苔质判断。黄滑苔——阳虚寒湿、痰饮化热；或气血虚，复感湿热之邪；黄腻苔——湿热内蕴；湿热、内热、食积化热；黄燥苔/黄糙苔/黄瓣苔——燥热伤津，腑实内结。灰黑苔：主寒甚、热甚。结合润燥情况和苔色变化判断，灰黑而润者为寒，灰黑而燥者为热。*霉酱苔：胃肠湿浊、宿食化热熏蒸上潮。四、舌象分析要点及舌诊意义舌象分析要点：1、察舌之神气和胃气。舌神主要表现在舌体的色泽和舌体运动两个方面。舌色红活明润，舌体运动自如为有神气，说明脏腑气血充足；舌色晦暗枯涩，活动不灵为无神气，提示脏腑气血不足。胃气的有无表现于舌，主要是舌苔是否有根，有根苔提示胃气充足，无根苔说明胃气衰败。2、舌质、舌苔综合分析。舌质主要反映脏腑气血阴阳的盛衰，舌苔主要反映邪正关系、病性及病位。舌质与舌苔综合望诊，才能全面了解病情。3、舌象的动态分析。疾病是变化的，舌象也随着变化。注意舌象的动态变化，可以及时的掌握疾病的变化与发展。

第四节闻诊一、听声音（一）、声音异常：1、发声：语声高亢洪亮有力，声音连续者——阳、实、热证；阳盛气实，机能亢奋语声低微细弱，懒言，声断续或前重后轻——阴、虚、寒证；禀赋不足，气血虚损2、声重：语声重浊——外感风寒，或湿浊阻滞（肺气不宣，鼻窍不利）新病——外邪侵袭，肺气失宣（金实不鸣，实证）久病——精气内伤，肺肾津枯（金破不鸣，虚证）新病——外邪侵袭，肺气失宣（金实不鸣，实证）久病——精气内伤，肺肾津枯（金破不鸣，虚证）久病重病，突见语音嘶哑——脏气将枯妊娠后期——胎儿压迫肾经（子喑）3、喑哑：语声嘶哑4、失音：语而无声*失音&失语：失音是神志清楚，声音不能发出；失语是神志昏迷，不能言语（中风，脑外伤后遗症等）5、鼻鼾：熟睡或昏迷，喉鼻发出的声响（常人——睡姿不当或痰湿等，气道不利）重病——高热神昏或中风入脏（昏迷而鼾声不绝），危候慢性鼻病——气道不利6、呻吟：呻吟声高亢有力，多实证、剧痛；久病而呻吟低微无力，多为虚证7、惊呼：多为剧痛或精神失常、惊恐。①小儿惊呼，多惊风；小儿啼哭不止或夜啼，多因过食生冷，脘腹冷痛，或心脾蕴热，或食积、虫积、惊恐等。②成人惊呼，多惊恐、剧痛或精神失常；痫病患者风痰随气上逆等。8、喷嚏：新病喷嚏：感受风寒，表寒证；久病阳虚突然喷嚏：阳气回复，病有好转之象9、呵欠：阴气欲引阳入阴；病中呵欠，频频不止，数欠伸，体虚阴盛阳衰10、太息：情志抑郁，胸闷不畅——肝气郁结（二）、语言异常（心神病变）*沉默寡言，语声低微——虚证、寒证；烦躁多言，语声高亢——实证、热证异常言语表现病理、病性常见病谵语神识不清，语无伦次，声高有力热扰心神；实证温病热入心包；阳明腑实证；痰热扰乱心神郑声神识不清，语言重复，语声低微，时断时续脏气衰弱，心气大伤，精神散乱；虚证疾病晚期，危重病人独语自言自语，喃喃不休，见人则止，首尾不续虚证：心气不足，心神失养；实证：气郁痰结，阻蔽心窍癫证、郁证错语（经常性的）语言错乱，错后自知虚证：神气不足，心气不足，神失所养久病体虚或老年脏气衰微者实证：痰湿、瘀血、气滞阻碍心窍狂言精神错乱，语无伦次，狂躁妄言情志不遂、气郁化火、痰火互结、内扰心神——阳证、实证狂病、伤寒蓄血证呓语睡梦中讲话，吐字不清，语意不明实证：多因心火、胆热或胃气不和；虚呓：久病虚衰，神不守舍语言謇涩神清，吐字不清或困难若与舌强并见，多因风痰阻络中风先兆或中风后遗症*夺气：神志未昏，语声低微，气短不续，欲言不能复言——脏气虚弱，宗气大虚，心肺、上焦无力言语（三）、呼吸病人呼吸正常：形病气未病；病人呼吸异常：形气俱病*呼吸气粗，疾出疾入——热证、实证、常见于外感病*呼吸气微，徐出徐入——寒证、虚证、常见于内伤杂病1、喘：呼吸困难，短促急迫，张口抬肩，甚则鼻翼煽动，难以平卧实喘：发病急骤，呼吸深长，气促声高息涌，胸中胀满，呼出为快（呼气难）——风寒袭肺或痰热壅肺，肺失肃降或水气凌心（白喉、急喉风）虚喘：病势缓慢，时轻时重，喘声低微，呼吸短促难续，得一长吸为快（吸气难），动则喘甚——肺肾亏虚，气失摄纳或心阳气虚2、哮：呼吸急促似喘，喉间有哮鸣音——宿痰内伏，复感外邪；或久居寒湿之地；或过食酸咸生冷（本虚标实）*喘不兼哮，哮必兼喘，常并见3、短气：自觉呼吸气急短促，不足以吸，数而不能接续。似喘而不抬肩，气急而无痰声。轻度呼吸困难，自觉短促，他觉征象不显——虚证：兼形瘦神疲，声低息微－体质素虚，或元气大虚（甚为少气）；实证：兼呼吸声粗，或胸部窒闷，或胸腹胀满等－痰饮、气滞、瘀血、积滞（甚则为喘）。4、少气：呼吸微弱，虚怯声低，气少不足以吸，言语无力——诸虚劳损，多为内伤久病体虚或心肺气虚、肺肾气虚。5、呼吸：肺泡呼吸音，支气管呼吸音，是否有增强或减弱；啰音，分湿性（痰饮）、干性（气道不利，如痰饮瘀血气滞，寒凝收缩等）（四）、咳嗽“咳”：有声无痰；“嗽”：有痰无声；“咳嗽”：有痰有声多见于肺脏疾病；他脏亦可出现。咳嗽声音并结合痰的色、质、量，咳嗽时间、病史、兼症等来分辨寒热虚实。顿咳与犬吠样咳嗽。咳声重浊，痰清色白——外感风寒咳声不扬，痰稠色黄——邪热犯肺干咳少痰，咽喉干燥——燥邪犯肺或肺阴亏虚咳声轻清，低微气怯——肺气亏虚咳有痰声，痰多易咯——痰浊阻肺咳声重浊紧闷，痰多易咯——痰湿阻肺干咳无痰或少痰——燥邪犯肺，阴虚肺燥百日咳（顿咳、鹭鸶咳）：咳声短促，阵发性、连续性、痉挛性；连声不断，咳后有鸡啼样回气声，反复发作——疫邪犯肺，风邪与痰热搏结，常见于小儿白喉：咳声如犬吠，伴语声嘶哑，呼吸困难——肺肾阴虚，疫毒攻喉（五）、心音（诊虚里）1、心音增强：如胸壁薄，体质瘦；运动、情绪激动等；热邪、阴虚火旺、肝阳上亢；血虚之代偿（虚性兴奋）；阳气浮动等2、心音减弱：胸壁厚，肥胖；心气虚弱、心阳不足、心气不足、心脉瘀阻、心阳暴脱、心肺气虚、气血亏虚、心血虚、心的功能减弱等；胸壁的水肿、肺胀、悬饮、支饮3、杂音：胸痹；心shan等；心音增强情况也可能出现杂音；先天性病变可能有杂音（六）、胃肠异常声音：多源于胃气的逆乱，包括呕吐声、呃逆、嗳气、肠鸣声。1、呕吐：有声无物为干呕；有物无声谓之吐；有声有物为呕吐——胃失和降吐势徐缓，声音微弱，吐物清稀——虚寒证（脾胃阳虚，脾失健运，胃失和降，胃气上逆）吐势较猛，声音壮厉，呕吐黏痰黄水或苦水——实热证（热伤胃津，胃失濡养）呕吐呈喷射状——重证热扰神明；或头颅外伤，颅内有瘀血、肿瘤，颅内压增高呕吐酸腐食物——食滞胃脘吐泻并作——霍乱，类霍乱朝食暮吐——胃反，多脾阳虚口干欲饮，饮水则吐——水逆；饮邪停胃，胃气上逆2、呃逆：咽喉发出的一种不由自主的冲击声，声短而频，呃呃作响，俗称打呃，胃气上逆呃声频作，高亢而短，其声有力——实证、热证呃声低沉，声弱无力——虚证寒证新病呃逆，其声有力——外邪客于胃久病重病呃逆不止，声低气怯无力——胃气衰败（危候）突发呃逆，无兼症——饮食刺激或偶感风寒3、嗳气：胃中气体上出咽喉，声长而缓饱食之后，偶有嗳气，不属病态宿食内停——嗳气酸腐，兼脘腹胀满实证肝气犯胃——嗳声频作而响亮，嗳气后脘腹胀减；嗳气发作因情志变化而增减实证胃虚气逆——嗳声低沉断续，无酸腐气味，兼纳呆食少虚证，常见老年人或久病体虚寒邪客胃——嗳声频作，无酸腐气味，兼见脘痛寒证，寒邪客胃或胃阳亏虚4、肠鸣：胃肠蠕动漉漉作响正常情况肠鸣声低弱和缓，难以闻及；若肠道传导失常或阻塞不通，肠鸣高亢而频急。临床根据鸣响部位及声音来判断病位和病性（1）胃脘鸣响如囊裹浆，振动有声，立行或推抚脘部，其声漉漉下行——水饮留聚于胃（2）鸣响在脘腹，如饥肠辘辘，得温得食则减，饥寒则重者——中气不足，胃肠虚寒（3）腹中肠鸣如雷，脘腹痞满，大便泄泻——胃肠气机紊乱，感受风、寒、湿邪/或肝脾不和（4）腹内微有肠鸣之声，腹胀、食少纳呆——胃肠气虚，传导功能减弱（5）肠鸣稀少，腹部胀满疼痛——胃肠气滞不通、邪气阻闭、寒凝收引、脾胃气虚传导不利等（6）肠鸣音消失——重证，如肠结、肠痹等二、嗅气味（一）、病体气味包括口气、汗气、痰涕之气、二便之气及呕吐物气味；妇科方面的经、带、恶露之气。1、口气：多与口腔不洁，龋齿或消化不良有关口气臭秽——胃热口气酸臭，食欲不振，脘腹胀满——胃肠积滞口气腐臭，或兼咳吐脓血——内有溃腐脓疡口气臭秽难闻，牙龈腐烂——牙疳2、汗气：臭秽火毒盛；腥膻风湿热蕴汗出腥膻，或汗后衣物不洁——风湿热邪久蕴皮肤，津液受到熏蒸（风温、湿温、热病）汗出腥臭——瘟疫或暑热火毒炽盛腋下臊臭——狐臭病，湿热内蕴3、痰涕之气：黄热属臭；无味属寒咳吐脓血浊痰，腥臭异常——肺痈，热毒炽盛咳痰黄稠味腥——肺热壅盛痰清稀味咸，无特异气味——寒证鼻流浊涕，腥秽如鱼脑——鼻渊鼻流清涕无气味——外感风寒4、二便之气大便酸臭难闻——肠有郁热大便溏泻而腥——脾胃虚寒大便泄泻臭如卵，夹未尽消化食物，矢气酸臭——宿食内停，消化不良小便黄赤浑浊，有臊臭味——膀胱湿热尿甜并散发苹果样气味——消渴病5、经带恶露：气臭属热；气腥属寒月经臭秽——热证；月经气腥——寒证带下黄稠臭秽——湿热；带下白稀腥臭——寒湿崩漏或带奇臭，并杂见异常颜色——癌症，危重病证产后恶露臭秽——湿热下注6、呕吐物清稀无臭——胃寒；酸臭秽浊——胃热未消化食物，气味酸腐——食积呕吐物无酸腐味——气滞呕吐脓血，有腥臭味——内有脓疡（二）、病室气味瘟病：臭气触人水肿病晚期：氨味，尿骚气（尿毒症），肾衰消渴重症：烂苹果味失血：血腥味溃腐疮疡：腐臭味脏腑衰败：尸臭味，病情危笃大蒜气：有机农药中毒

第五节脉诊医生通过体察病人脉搏搏动情况，了解气血盛衰及营运情况，把握疾病性质，判断疾病预后。一、脉诊概述（一）、脉诊原理脉象是由各方面因素综合形成，故可以反应各方面的变化情况。直接因素有二：一是心脏血管的活动，心动应脉，脉动应指；二是气血在脉管中运行。间接因素或者说整体因素，主要是脏腑与气血的密切关系。因此脉搏搏动反应出来的信息是多方面的，反应心脏、血管的功能，反应气血的盛衰与运行情况、阴阳是否协调、其他脏腑功能是否良好。脉搏搏动的大小、强弱、快慢、流畅度等形象的改变，构成了各种不同的病理脉象，指导医生从这一途径诊察疾病。（二）、诊脉部位三部九候诊法（遍诊法）、三部诊法（寸口－脏腑、趺阳－胃气、太溪－肾气）、人迎（候体表）寸口（候脏腑）诊法（“关格”）、寸口诊法。寸口诊脉法：1、寸口部位；2、寸口诊脉原理：脉之大会，脉气最明显；手太阴肺经；可候宗气之盛衰3、寸口脉分候脏腑：左手心肝肾，右手肺脾命（右手偏于气，左手偏于血；按位置上下排列/二说，按五行生克，天一生水，水生木，木生火，心火－相火同气相求，火生土，土生金，金生水回肾）；寸－上焦，关－中焦，尺－下焦*大肠、小肠、三焦的分候：法一：按脏腑表里配对，归心肺在寸；法二（明清后）解剖位置配在尺上*按轻中重分别候左手心肝肾，右手肺脾命4、分候的应用和原则：六部基本一致，“分而不分，不分而分”；某部脉有独异，应考虑其分候脏腑的病变（三）、诊脉方法1、时间：常在平旦，气血阴阳未受干扰2、体位：平臂直腕仰掌3、指法：①采用食指、中指、无名指的指目齐平按脉；②布指：交叉取脉，中指定关，疏密适当；小儿一指定三关；③运指：浮（举）、中、沉（重）、循（沿脉道上下，察长短）、推（脉道左右推）；总按、单诊；④平息：医者呼吸调匀；⑤五十动：限定一次诊脉的时间（卫气50周而一大会）。（四）、脉象要素：位、次、形、势脉位——指脉的长度与深度位置，长短沉浮。单因素改变的代表脉为长脉、短脉、浮脉、沉脉。脉次（数）——指脉的频率与节律的变化。频率失常如迟脉、数脉；节律失常如促、结、代脉。脉形——形象的变化，粗细软硬的改变。粗细失常如洪脉、细脉；软硬度改变。脉势——脉的力度、流畅度、紧张度的改变的各种脉。二、正常脉象（一）、正常脉象：平脉或缓脉不浮不沉，中取明显，不大不小，不快不慢，从容和缓应指有力，节律齐整；尺部沉取有力。有胃：从容和缓；有神：柔和有力；有根：迟脉沉取不绝/太溪（肾）、趺阳（胃）、太冲（肝）有脉。（二）、正常脉象的生理变异。人在生命活动中随客观条件的变化而产生相应的变化。如根据人的性别、年龄、体质、解剖方面的特异而产生不同形象的脉。另外根据情志、劳逸、饮食、季节、昼夜、地理环境不同而产生的不同形象的脉均属正常范围，必须与病理脉鉴别开来。*六阴脉、六阳脉：天生六部脉象沉细弱，或浮大有力。斜飞脉：寸口无脉，脉从尺部斜飞手背；反关脉：寸口脉见于关外侧三、病理脉象含义：疾病反映于脉象的变化，因病理改变的性质不同而呈现各种不同的病脉。（一）、常见病脉1、浮脉：轻取易得，中取、重取减弱。脉位浅显的单因素脉，主表证（气血趋向体表，卫气外浮），虚证（久病阳虚，虚阳浮越）。应肺。主表证时根据感受邪气不同，素质不同可见不同类型的与其他脉相兼的浮脉。相类脉：①散脉：浮而无根，浮取散漫，中候似无，沉取无力，脉散、无力、无根，伴无规律，至数不齐，快慢不一，力量无定，散似杨花无定根。是病危时所呈现的脉，元气离散，心神衰竭。②芤脉：浮大中空，如按葱管，中央空，两边实，浮虚而软。失血，亡阴之际，为脱血之脉，乃血脱气无所附。③革脉：中空外坚，如按鼓皮，其形象如皮革，浮弦而硬，浮大弦急搏指，按之中空；主亡血、失精、半产、漏下，脉失濡养，病程较长；其主病皆为虚证。提问：浮、散、芤、革的异同。2、沉脉：轻取不应，重按始得；脉位较深的单因素脉，主里证，也可见于正常人；在时应冬，在脏应肾。沉而有力，里实证；沉而无力，诸虚。相类脉：①伏脉：脉位至深，推筋着骨始得，主邪气闭阻，厥病，痛极——邪实，有力。时间不会太长。②牢脉：深居于内，坚固牢实（沉＋实＋大＋弦＋长），阴寒内盛，疝气、瘕积等邪气搏结，实证。可见时间长。*失血、阴虚反见牢脉，危。3、迟脉：一息不足4至。主寒证，邪热结聚炽盛也可见迟脉。迟而有力，实寒证；迟而无力，虚寒证。相类脉：缓脉：①脉象从容和缓，稍慢，可见于正常人；可能阳气略不足；②怠缓，力量稍弱；可能脾胃虚弱有湿。应脾。*损脉：不足3至。4、数脉：一息六至（90-130/分钟），脉率增快的单因素脉。主热证（数而有力）；里虚证，虚寒证（数而无力－阴虚证、虚阳浮越）。暴数多外邪，久邪多虚损。*感受表证，风寒表证，多数。相类脉：疾脉：一息七至以上（130以上）；主病甚数脉，阳极阴竭（有力），或阳气亏虚元阳欲脱（无力）。*160以上，釜沸脉。5、虚脉：无力脉的总称。举之无力、按之虚空、应指松软。主气血两虚。无力而细，多血虚；迟而无力，多阳虚；数而无力，脉小，阴虚火旺。6、实脉：有力脉的总称。主实证，正常人可见，气血旺盛充足（有力而柔和）；显现长大、有力、三部皆然。浮而有力，表实证；沉实，里实证；迟而有力，寒实证；数而有力，实热；久病而现实脉，孤阳外脱，用药干扰等。7、洪脉：脉体宽大，充实有力，来盛去衰，状如波涛汹涌。主阳明经证或气分热盛，“阳明气分热盛”，热邪迫血妄行。在脏应心。相类脉：大脉：脉形宽大。“