双相障碍的识别诊断与治疗进展

关于双相障碍的识别诊断与治疗进展亚症状躁狂(轻躁狂或情绪高涨)躁狂抑郁躁狂无症状发作期亚症状抑郁(情绪恶劣)轻躁狂-2-双相障碍(BPD)的概念

躁狂/轻躁狂发作与抑郁发作反复间歇交替或循环发作为病程表现的心境障碍。未经治疗的BPD症状呈多维度性特点第2页,共85页，2024年2月25日，星期天双相障碍患病率11.12.400.511.522.53BipolarIBipolarIIBipolarNOSPrevalence%类型DSM-IVZurich‘硬性’Zurich‘软性’双相I型0.550.550.55双相II型1.105.3011.00轻度双相障碍(Minorbipolardisorder)-3.209.40轻躁狂1.503.303.26合计3.1512.3524.21双相II型的患病率(%)硬性标准,造成后果的轻躁狂

软性标准,没有造成后果的轻躁狂症状双相障碍终生患病率第3页,共85页，2024年2月25日，星期天双相障碍范围杂乱焦虑活动过度抑郁症状精神病性症状物质滥用社交恐惧妄想障碍分裂情感性精神病人格障碍精神分裂症单相抑郁注意缺陷多动障碍第4页,共85页，2024年2月25日，星期天

共病焦虑障碍糖尿病冲动控制ADHD人格障碍偏头痛心境障碍进食障碍物质滥用肥胖心血管共病： 躯体疾病 精神疾病疼痛障碍第5页,共85页，2024年2月25日，星期天与双相障碍边界不清的精神疾病分裂情感性精神病边缘型人格障碍物质滥用障碍成人注意缺陷/多动障碍第6页,共85页，2024年2月25日，星期天不同精神障碍症状相似阴性的症状情感平淡社会退缩情感退缩心境症状悲伤无望感焦虑认知症状学习能力受损记忆受损思维混乱精神分裂症双相躁狂双相抑郁精神病性抑郁难治性抑郁其他心境障碍阳性症状幻觉妄想猜疑第7页,共85页，2024年2月25日，星期天双相障碍的精神病性症状所有类型的精神病性症状可发生在双相I型障碍中58%1的患者至少有一种精神病性症状（自我报告达90%2）47532386050403020100幻听妄想紧张症性行为Schneiderian一级症状患者%第8页,共85页，2024年2月25日，星期天双相谱系障碍“典型”病例——躁狂发作（情感高涨/易激惹）和抑郁发作“非典型”和复杂的病例——混合发作（烦躁型躁狂和激越型抑郁）伴有连续的循环病程或快速循环伴有与心境不协调的精神病性特征；或酒精、药物滥用、焦虑障碍使症状复杂化“假单相”病例——双相Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型以及其他可能的形式“阈下”病例——环性心境障碍和情感高涨型人格第9页,共85页，2024年2月25日，星期天6%9%53%32%50%2%47%1%36%13%48%3%37%10%51%2%BP-II,n=86,m=13.4yBP-I,n=146,m=12.8yBP-II,n=102,m=1yBP-I,n=405,m=1y无症状抑郁轻/躁狂混合/循环发作抑郁是双相障碍最多见的症状抑郁最常见，其次是轻/躁狂，快速循环/混合发作较少第10页,共85页，2024年2月25日，星期天双相误为单相者多达40%；确诊平均时间长达7.5年以上（平均发作3次、经过3个精神科医生后才确诊80%患者在确诊前被诊为其它精神障碍，尤以抑郁障碍、焦虑障碍、物质滥用/依赖、人格障碍为多双相抑郁的误诊问题ManiaonlyApprox.NumberofYearsAfterIndexHospitalizationHypomaniaonly0PercentDevelopingManiaorHypomania芝加哥74名首发非双相抑郁住院病人（成年/青年）患者15年随访研究第11页,共85页，2024年2月25日，星期天识别双相抑郁临床特征提高双相抑郁诊断率第12页,共85页，2024年2月25日，星期天双相抑郁发作的临床特征睡眠过多和饮食过多心境对立和摇摆焦虑无反应—睡眠过多(不典型抑郁)易激惹—易变的抑郁(‘边缘’)抑郁混合状态精神病性抑郁木僵青春期前抑郁青少年重性抑郁产后抑郁发作第13页,共85页，2024年2月25日，星期天双相障碍首次发作的年龄分布首次发作的年龄平均值=19.8中值=17.5第14页,共85页，2024年2月25日，星期天重性抑郁发作伴某些轻躁狂症状如易激惹、随境转移、联想活跃、活动性增高、言语增多等十分常见的临床现象，这种临床相称为抑郁混合状态（depressivemixedstates）

Akiskal等（2003）：单相抑郁患者同时伴3或3项以上轻躁狂症状者占23.1%，提议将抑郁混合状态归入双相谱系将抑郁混合状态视为双相谱系具实践意义，因抗抑郁剂可能恶化、而心境稳定剂可能缓解这类患者的病情抑郁混合状态第15页,共85页，2024年2月25日，星期天烦闷性躁狂（dysphoricmania）表现为烦躁、缺乏理智、自控下降、易于激惹、冲动、焦虑、沮丧、活动性增高、思维过分活跃等临床上比欣快性躁狂（euphoricmania）更为常见这些表现可以在抑郁相中间插或交替出现，易于被缺乏经验的医生误诊为激越性抑郁临床上，使用抗抑郁剂后若烦躁激越症状加重，则应怀疑是否烦闷性躁狂，考虑是否换用心境稳定剂烦闷性躁狂第16页,共85页，2024年2月25日，星期天17双相障碍的非典型症状

嗜睡

食欲/体重增加

灌铅样麻痹

-

具情绪反应性

拒绝敏感性增加-第17页,共85页，2024年2月25日，星期天18双相障碍患者常有非典型症状Robertson1996(n=30)Perugi1998(n=86)Benazzi1999(n=100)第18页,共85页，2024年2月25日，星期天19非典型症状预测双相II型一项在557例单相和双相II型门诊患者中进行的研究探究DSM-IV非典型症状对双相II型诊断的敏感性和特异性非典型症状预测双相II型诊断：P<0.0001第19页,共85页，2024年2月25日，星期天双相障碍的识别详细了解病史(系统性筛查轻躁狂可改善对该病的识别)537例严重抑郁发作的患者第1次就诊:22%的患者的患者诊断为II型双相障碍第2次就诊,1个月后:轻躁狂的系统性筛查:40%的患者诊断为II型双相障碍第20页,共85页，2024年2月25日，星期天双相障碍的识别症状起病的年龄:15-19岁为高峰过去精神科病史及抗抑郁药治疗“难治性抑郁”:起初起效迅速,后来出现治疗抵抗抗抑郁治疗效果不明显,病程迁延或病情恶化药物治疗后心境快速变化需要联合治疗:抗抑郁药+心境稳定剂第21页,共85页，2024年2月25日，星期天“单相抑郁”转为双相抑郁的线索发病早产后抑郁季节性情绪变化睡眠增多或精神运动缓慢严重快感缺乏具有紧张症抑郁或/和精神病性抑郁双相障碍家族史药源性躁狂或轻躁狂抑郁发作复发史第22页,共85页，2024年2月25日，星期天患者自我评价筛查工具能够提供按照DSM-IV标准的双相障碍谱系的更广泛的诊断13个问题覆盖了轻躁狂/躁狂症状、症状群以及功能不全在双相障碍谱系内的诊断标准：

7个阳性问题+症状群+中度—重度功能受损心境障碍问卷（MDQ）第23页,共85页，2024年2月25日，星期天HCL-32问卷与自己平常状态比较，您今天感觉如何？与周围的人比较，您平常的状态如何？完成以上问卷，请描述一下您出现情绪“较高”时候…

（请选择一项）

…有时？□→如您选择这一项，请回答问题5到问题9…大多数时间？□→如您选择这一项，请回答问题5和问题6我没有情绪“较高”的体验□→如您选择这一项，请结束回答您“较高”的情绪对生活各方面的影响他人对您情绪“较高”的反应和评价通常“较高”情绪持续的时间（平均）最近12个月内，您可曾有“较高”情绪的体验？如果有，请估计最近12个月内“较高”情绪有多少天请回忆您曾经感到情绪较高的一个阶段，当时您感觉如何？请根据当时感觉对以下描述进行回答。在当时状况下：我睡眠需要减少我感觉精力、活力较平常充沛我较平常更自信我更享受我的工作我的社交活动增多（电话、外出活动增多）我计划更多的旅行活动我试图开快车或开车时更冒险我花钱较多或很多我在日常生活中更加冒险（在工作和/或其他活动）我的活动增加（体育活动等）我计划了更多的活动或方案我有更多的主意，更具创造性我较少抑制自己，较少害羞我衣着、装扮较艳丽、奢华我想或事实上与许多人约会我性欲望更强烈我表现得更加轻浮和/或性行为增加我言语增多我思维增快我说话时更喜欢开玩笑或说俏皮话我容易分散注意力我参与许多新事情我的想法在不同主题之间跳跃我做事情更快更轻松我更易烦躁和/或发脾气我会为他人竭尽全力或恼羞成怒我易与他人争吵我情绪更高更乐观我喝咖啡更多我抽烟更多我喝酒更多我服用较多药物（镇静剂、抗焦虑药、兴奋剂等）第24页,共85页，2024年2月25日，星期天2010年9月至2011年5月，共收集问卷1757，有效问卷1487全国共有13个中心，各中心回收问卷情况如下：中国调查有效问卷数问卷回收数问卷有效率第25页,共85页，2024年2月25日，星期天BPUD人数/百分比309(20.8%)1178(79.2%)BP-IBP-II118(7.9%)191(12.9%)MINI双相障碍检出率MINI量表筛查结果2620.8%第26页,共85页，2024年2月25日，星期天

MDQ、HCL-32筛查阳性率之比较MDQ量表筛查结果HCL-32量表筛查结果<66-10≥101027(69.1%)361(24.3%)99(6.6%)<1212-24≥24858(57.7%)555(37.3%)74(5.0%)(69.1%)(57.7%)≥6(30.9%)≥12(42.3%)(37.3%)(5.0%)(6.6%)(24.3%)第27页,共85页，2024年2月25日，星期天20.8%030.9%042.3%三种量表诊断阳性率之比较阳性率第28页,共85页，2024年2月25日，星期天其他纳入双相谱系需考虑的因素偶发强迫状态周期性易激惹状态无明确情感症状的急性自杀危机周期性神经衰弱或睡眠障碍严重的短暂复发性抑郁冲动控制、赌博和性欲倒错中的冲动行为第29页,共85页，2024年2月25日，星期天DSM-4双相障碍的分类

I型双相障碍至少1次躁狂发作或混合性发作，异常并持续的情感高涨、自夸或易激惹的情绪至少持续1周通常有多次重度抑郁发作混合型发作在至少1周的时间内几乎每天都符合躁狂发作和重度抑郁发作的标准；以前应有过抑郁或躁狂发作快速循环发作15-20%的双相情感障碍患者过去12个月中，至少经历4次或更多的躁狂、抑郁发作标准II型双相障碍至少1次轻躁狂发作(持续4天)，并且至少1次重度抑郁发作，但从无躁狂发作环性心境障碍(持续性心境障碍)长期(>2年)的抑郁发作和轻躁狂发作交替出现其严重程度同样达不到躁狂发作或重度抑郁发作的程度双相障碍未定型(NOS)反复或散发的短暂轻躁狂(>数小时，但<4天)药物诱发的轻躁狂物质诱发的轻躁狂反复发生的抑郁(±躁狂/轻躁狂家族史)第30页,共85页，2024年2月25日，星期天DSM-5——双相及相关障碍以下诊断分类为双相及相关障碍，在DSM-4的情感障碍的分类下

情感障碍工作组主要建议及修改：移除重度抑郁发作中对居丧反应的排除诊断增加脚注说明帮助临床医生了解居丧和其他损失导致的反应与重性抑郁的区别增加活动/精力增加作为躁狂/轻躁狂发作的核心症状诊断分类：C00双相I型障碍

C01双相II型障碍C02环性情感障碍

C03精神活性物质诱发的双相障碍

C04其他医学情况伴发的双相障碍C05双相障碍未定型（NEC）第31页,共85页，2024年2月25日，星期天DSM-5——双相I型障碍双相I型障碍A.目前（或曾有过）一次或多次躁狂发作（参见躁狂发作的标准）。B.躁狂的发作不能用分裂情感性精神病解释，并且不能重叠诊断为精神分裂症，分裂性障碍，妄想症，未定型精神障碍C.症状带来临床上明显的痛苦或造成社会、职业、或其他重要功能的损害如果具有以下方面需详细说明:

目前或近来大多数为躁狂发作目前或近来大多数为轻躁狂发作目前或近来大多数为抑郁发作具有混合的特征具有精神病的特征具有紧张型精神症的特征具有非典型的特征（针对抑郁症）具有快速循环严重的自杀风险伴有焦虑，轻到重度具有季节特征产后发作第32页,共85页，2024年2月25日，星期天DSM-5——双相II型障碍双相II型障碍A.目前（或曾有过）至少一次重度抑郁发作（参见重度抑郁发作的标准）。B.目前（或曾有过）至少一次轻躁狂发作（参见轻躁狂发作的标准）。C.从来没有出现过一次躁狂发作（参见躁狂发作的标准）。D.A和B中的诊断不能用分裂情感性精神病解释，并且不能重叠诊断为精神分裂症，分裂性障碍，妄想症，未定型精神障碍E.症状带来临床上明显的痛苦或造成社会、职业、或其他重要功能的损害如果具有以下方面需详细说明:

目前或近来大多数为轻躁狂发作目前或近来大多数为抑郁发作具有混合的特征具有精神病的特征（针对抑郁症）具有紧张性精神症的特征（针对抑郁症）具有非典型的特征（针对抑郁症）具有忧虑症的特征（针对抑郁症）具有快速循环严重的自杀风险伴有焦虑，轻到重度具有季节特征产后发作第33页,共85页，2024年2月25日，星期天环性情感障碍：A.

至少2年（儿童和青少年至少1年），有数次的轻躁狂症状（但不符合轻躁狂发作的诊断）和数次抑郁症状（但不符合重度抑郁发作的诊断）。B.

在以上的2年时间里（儿童青少年1年），A中的症状持续的天数应多于无症状的时间，并且患者有症状的时间一次应超过2个月。

C.

在这两年中（儿童青少年为1年）没有出现重度抑郁发作，躁狂及轻躁狂发作（符合相关的诊断）

注释:

在最初的环性情感障碍的2年（儿童青少年为1年）后，可能会有重度抑郁发作（这时应同时诊断为重度抑郁发作和环性情感障碍），躁狂发作（同时诊断为双相I型障碍和环性情感障碍），或轻躁狂发作（同时诊断为双相障碍未定型和环性情感障碍）。

D.

A中的症状表现不能用分裂情感性精神病解释，并且不能重叠诊断为精神分裂症，分裂性障碍，妄想症，未定型精神障碍E.

症状不是因为物质的生理反应（如，药物滥用，药物本身）或疾病状态（如,甲状腺功能亢进）

F.

症状带来临床上明显的痛苦或造成社会、职业、或其他重要功能的损害DSM-5——环性情感障碍第34页,共85页，2024年2月25日，星期天*p<0.001†p<0.05ZurichCohort，n=4061959-1997未治疗vs.

治疗的死亡率比较:双相障碍非常需要治疗第35页,共85页，2024年2月25日，星期天美国精神科学会双相抑郁急性期治疗指南第36页,共85页，2024年2月25日，星期天总的治疗原则综合治疗原则1长期治疗原则2患者和家属共同参与治疗原则337第37页,共85页，2024年2月25日，星期天药物治疗基本原则首选心境稳定剂及时联合用药加强监测不良反应谨慎使用抗抑郁剂38第38页,共85页，2024年2月25日，星期天药物治疗目标急性期治疗6-8周尽快控制症状、缩短病程恢复期治疗（抑郁发作治疗4-6个月，躁狂或混合发作治疗2-3个月）防止复燃，促进社会功能康复维持期治疗（无定论，一般2-3年，或2-3个既往周期时间）防止复发，维持良好社会功能，提高生活质量39第39页,共85页，2024年2月25日，星期天随访与实验室检查定期门诊随访常规实验室检查肝肾功能、血常规、电解质、乙肝全套大小便常规心电图排除诊断的检查头部的脑电图、CT或者MRI，其他躯体疾病的相应检查如内分泌，B超40第40页,共85页，2024年2月25日，星期天药物治疗首选心境稳定剂碳酸锂丙戊酸盐必要时选用非典型抗精神病药41第41页,共85页，2024年2月25日，星期天42碳酸锂（一）适应证轻躁狂或躁狂发作双相障碍抑郁症分裂-情感性精神障碍禁忌证肾功能不全者、严重心脏疾病患者禁用12岁以下儿童、孕妇前3个月禁用脑器质性疾病应慎用严重躯体疾病和低钠血症患者应慎用第42页,共85页，2024年2月25日，星期天43碳酸锂（二）不良反应常见有口干、烦渴、多饮、多尿、便秘、腹泻、恶心、呕吐、上腹痛神经系统不良反应：双手细震颤、萎糜、无力、嗜睡、视物模糊、腱反射亢进甲状腺疾病和肾脏疾病的患者慎用或禁用用法1000-1500mg/d，分2~3次服用第43页,共85页，2024年2月25日，星期天44碳酸锂（三）锂中毒当血锂浓度＞1.4mmol/L，会出现不同程度中毒症状；早期表现为频发的呕吐和腹泻、无力、淡漠、肢体震颤由细小变得粗大、反射亢进当血锂浓度2.0mmol/l以上可出现严重中毒，表现意识模糊、共济失调、吐字不清、癫痫发作乃至昏迷、休克、肾功能损害血锂浓度在3.0mmol/L以上危及生命第44页,共85页，2024年2月25日，星期天45碳酸锂的优势

对急性躁狂疗效60%~80%

锂预防抗抑郁剂转躁效好转躁率10%~12%（单用抗抽搐剂或不用MS者约45%）对双相抑郁有一定疗效，对难治抑郁有增效作用，预防双相复发，尤以BPI首选维持治疗中锂的预防自杀用锂时，自杀行为下降85.7%停用锂，自杀危险增加7.5倍（目前仍无证据说明抗抑郁剂有可靠的预防自杀及降低死亡率的作用）维持治疗期间血锂也应在0.6mmol/L以上第45页,共85页，2024年2月25日，星期天46

起效慢，10－14天对混合性及RC疗效不好（分别为35%、25%）对双相抑郁急性发作效不如抗躁狂，但维持治疗可预防抑郁复发过去躁狂发作4次以上者疗效不好对严重躁狂疗效不好安全性差：治疗量与中毒量接近，甲状腺及肾功损害碳酸锂的劣势第46页,共85页，2024年2月25日，星期天47丙戊酸盐（一）适应证双相障碍重症躁狂发作混合发作快速循环发作对锂盐有禁忌者禁忌证有药源性黄疸个人史或家族史者、有肝病或明显肝功能损害者禁用有血液病，肝病史，肾功能损害，器质性脑病时慎用孕妇禁用6岁以下禁用第47页,共85页，2024年2月25日，星期天48丙戊酸盐（二）不良反应常见有恶心、呕吐、厌食、腹泻等。少数可出现嗜睡、震颤、共济失调、脱发、异常兴奋与烦躁不安等偶见过敏性皮疹、血小板减少症或血小板凝聚抑制引起异常出血或淤斑、白细胞减少或中毒性肝损害极少数发生急性胰腺炎药物过量早期表现为恶心、呕吐、腹泻、厌食等消化道症状，继而出现肌无力、四肢震颤、共济失调、嗜睡、意识模糊或昏迷第48页,共85页，2024年2月25日，星期天49丙戊酸盐（三）用法与注意事项抗躁狂治疗应从小剂量开始，每次0.2g，2~3次/d。逐渐增加至每次0.3~0.4g，2~3次/d。最高剂量不超过1.8/d;缓释剂（德巴金）最初25mg/kg/d,第3天再增加500mg/d，随后进行剂量调整，使血清丙戊酸浓度保持在85–125μg/ml1次/d治疗期间应定期检查肝功能与白细胞计数用药期间不宜饮酒因加重其镇静作用，不宜驾驶车辆、操作机械或高空作业第49页,共85页，2024年2月25日，星期天50丙戊酸盐的优势混合性：急性80%，预防80%RC：躁狂急性70%，预防80%，抑郁急性42%，预防45%（Calabrase等，1993）双相躁狂：41%~71%（Bowden，1994；Pope，1991）对严重躁狂疗效优于锂盐起效较锂快，5天后达到有效剂量（Bowden等，1996）精神病性躁狂的疗效与奥氮平相似预防双相复发有效，与锂相似，但耐受性较好有效血浓度应达到有效抗癫痫血药浓度第50页,共85页，2024年2月25日，星期天51

对双相急性躁狂疗效略差于锂对双相抑郁效微，不如锂不良反应：胃肠道（轻），神经系统有思睡、手颤、共济失调、兴奋不安等，少见。过敏、血小板减少、白细胞减少、转氨酶升高，稀见。药物相互作用：与卡马西平合用时，两者血浓度均降低，与第一代精神病药、TCAs及MAOs合用时，本药效果降低丙戊酸盐的劣势第51页,共85页，2024年2月25日，星期天非典型抗精神病药物的应用-奎硫平适应症：精神分裂症，双相躁狂发作，双相抑郁发作禁忌症：肝脏损害，心、脑血管疾病或其它低血压倾向的病人慎用不良反应：困倦，头晕，便秘，体位性低血压，口干，以及肝酶异常52第52页,共85页，2024年2月25日，星期天非典型抗精神病药物的应用-奎硫平推荐剂量：400-600mg/d，分次口服药物相互作用：细胞色素P4503A、2D6抑制剂会增加血药浓度，但一般不需要减少奎硫平剂量可能会增加抗高血压的作用53第53页,共85页，2024年2月25日，星期天非典型抗精神病药物的应用-奥氮平适应症：精神分裂症，双相躁狂发作禁忌症：肝脏损害，心、脑血管疾病或其它低血压倾向的病人，前列腺肥大，麻痹性肠梗阻或癫痫病人慎用不良反应：嗜睡和体重增加常见。少见头晕，外周水肿，体位性低血压，口干，以及肝酶异常，EPS等。可引起2型糖尿病以及血脂升高54第54页,共85页，2024年2月25日，星期天非典型抗精神病药物的应用-奥氮平推荐剂量：5-20mg/d分次口服药物相互作用：与CYP4501A2抑制剂合用（氟伏沙明）需要减少剂量；与诱导剂合用（卡马西平，吸烟）时需要增加剂量可能增加抗高血压药物的效果可能拮抗左旋多巴和多巴胺激动剂55第55页,共85页，2024年2月25日，星期天非典型抗精神病药物的应用-利培酮适应症：精神分裂症，双相躁狂发作禁忌症：15岁以下儿童，孕妇及哺乳妇女不良反应：失眠，激越，疲劳，便秘。偶见体位性低血压56第56页,共85页，2024年2月25日，星期天非典型抗精神病药物的应用-利培酮推荐剂量：2-6mg/d；分次口服药物相互作用：可能会增加抗高血压的作用；可能会拮抗左旋多巴、多巴胺激动剂；氯氮平可能会降低利培酮清除率，使血药浓度升高，但通常不必调整剂量。联合卡马西平可能降低、联合氟西汀和帕罗西汀可能增加利培酮血药浓度，但通常不必调整剂量57第57页,共85页，2024年2月25日，星期天非典型抗精神病药物的应用-氯氮平适应症：精神分裂症，双相躁狂发作禁忌症：严重心肝肾疾患，昏迷、谵妄、低血压、癫痫、青光眼、骨髓抑制或白细胞减少者，过敏者以及孕妇不良反应：镇静以及抗胆碱能不良反应；食欲增加，体重增加；心电图异常以及糖脂代谢异常；粒细胞缺乏症以及继发感染58第58页,共85页，2024年2月25日，星期天非典型抗精神病药物的应用-氯氮平推荐剂量：100-400mg/d；分次口服药物相互作用：与氟伏沙明合用需减量；与香烟、卡马西平合用需加量；与帕罗西汀、氟西汀、度洛西汀合用可提高氯氮平水平，但通常无需调整剂量；氯氮平可增加抗高血压药物的作用59第59页,共85页，2024年2月25日，星期天60苯二氮卓类药物的应用原则劳拉西泮和氯硝西泮具有抗躁狂作用在躁狂发作的早期阶段，与心境稳定剂临时联合使用，可以控制兴奋、易激惹、攻击等急性症状不属于心境稳定剂，不能预防复发，且长期使用可能出现药物依赖第60页,共85页，2024年2月25日，星期天61劳拉西泮和氯硝西泮的用法、用量劳拉西泮口服剂量为6-12mg/d，分2-3次口服不良反应有头晕、疲劳、不安等氯硝西泮口服剂量为6-12mg/d，分2次口服。若肌肉注射，1-2mg/次，1-2次/d不良反应有嗜睡、头晕、疲劳、不安、心动过速及皮疹等第61页,共85页，2024年2月25日，星期天62增效剂的使用对于难治性病例（特别是快速循环），非典型抗精神病药物、钙通道拮抗剂（尼莫地平）、丁螺环酮、甲状腺素等，均可用来当作增效剂与锂盐或丙戊酸钠合用第62页,共85页，2024年2月25日，星期天甲状腺素的使用注意事项主要与心境稳定剂联用治疗快速循环发作，也可作为抗抑郁药的增效剂治疗双相II型的难治性抑郁注意诱发毒性反应，可观察静息状态下的脉搏(<130次/分)不要长期使用，不论是否有效，均应在4-6周后停药（有甲状腺功能低下者除外）T3剂量为25ug/d，1周后可加至37.5-50ug/d。T4剂量为80-200ug/d。两药不良反应主要有心动过速、血压升高、面红等63第63页,共85页，2024年2月25日，星期天64

常见药物的相互作用（一）碳酸锂与氯丙嗪合用时，使该药的血药浓度降低与碘化物合用，可促发甲状腺功能低下与SSRIs抗抑郁药合用时，会增加发生5-羟色胺综合征的危险，要控制SSRIs剂量丙戊酸盐与氯硝西泮合用可引起失神性癫痫状态，不宜合用与卡马西平合用，由于肝酶的诱导而导致药物代谢加速，可使二者的血药浓度和半衰期降低与氟哌啶醇、酚噻嗪类抗精神病药、三环类抗抑郁药等，可降低丙戊酸盐的效应第64页,共85页，2024年2月25日，星期天65常见药物的相互作用（二）卡马西平是CYP3A4酶的强诱导剂及肝内其他氧化代谢酶的诱导剂，其代谢物CBZ-E比卡马西平毒性更大卡马西平降低氟哌啶醇的血药浓度，使利培酮血浆浓度下降50%使氯氮平血浓度下降，尤其是突然停用卡马西平使氯氮平血浓度升高100%,而引起神经毒性及白细胞下降的危险，不建议两药合用卡马西平使阿米替林、丙咪嗪及多虑平血药浓度下降42-50%由于卡马西平与许多药物有相互作用，故临床中尽量避免联合使用第65页,共85页，2024年2月25日，星期天66小结：心境稳定剂的选择轻躁狂、躁狂发作或混合发作时，首选锂盐治疗，如对锂盐缺乏疗效，则选用丙戊酸盐，或在锂盐的基础上加用丙戊酸盐。对锂盐有禁忌者，则选用丙戊酸盐。对快速循环发作首选丙戊酸盐，或与抗精神病药联合用药治疗对于难治性病例，可联合应用锂盐和丙戊酸盐；若仍无效，可在原治疗基础上加用可用于治疗躁狂的抗精神病药或加用增效剂第66页,共85页，2024年2月25日，星期天67电抽搐治疗适应证双相障碍严重抑郁、难治性抑郁或躁狂发作无法阻断的快速循环发作拒食、木僵严重自伤或自杀危险极度兴奋躁动、药物治疗无效或不能耐受药物治疗患者躯体疾病不能接受药物治疗者第67页,共85页，2024年2月25日，星期天68联合用药（一）联合治疗的时代变化三种以上药物联合治疗者由1970年的30%

1990年代的43%

（Frye等，2000）心境稳定剂（ＭＳ）＋抗精神病药两种心境稳定剂联用心境稳定剂＋苯二氮卓类心境稳定剂＋抗抑郁药第68页,共85页，2024年2月25日，星期天69联合用药（二）碳酸锂等心境稳定剂的起效较慢，需要两周左右的时间心境稳定剂＋非典型抗精神病药起效快对精神病性症状疗效好有效率高第69页,共85页，2024年2月25日，星期天双相障碍治疗规范化程序70第70页,共85页，2024年2月25日，星期天双相I型急性躁狂及混合性发作，双相II型的轻躁狂发作规范化治疗程序第一步骤：心境稳定剂单药治疗（混合型由2、3方案开始）锂盐单用一种AC，如VPA/CBZ一种AAPs第二步骤：联合治疗Li+AC或Li+AAPAC+AAP(或CAP)2种AC合用第三步骤：强化治疗加ECT第三步骤：重新检讨重新组织讨论Li=碳酸锂，AC=抗抽搐剂，CBZ=卡马西平，VPA=丙戊酸盐，BZDs=苯二氮卓类，CAPs=传统抗精神病药类，AAPs=非典型抗精神病药类12371第71页,共85页，2024年2月25日，星期天双相抑郁发作规范化治疗程序第一步骤：回避使用抗抑郁剂期（在原双相维持治疗基础上）加用锂盐锂加LTG加大原用锂剂量第二步骤：联用抗抑郁剂期在123方案中加抗抑郁剂：BPP、SSRIs、NSRIs、慎用TCAs第三步骤：调整治疗期换用不同作用机制的抗抑郁剂第三步骤：强化治疗期加ECTLTG=拉莫三嗪，BPP=丁氨苯丙酮123加增效剂如非典类（喹硫平等）症状完全缓解后，应逐渐停用抗抑郁剂，以心境稳定剂进行维持治疗72第72页,共85页，2024年2月25日，星期天73双相抑郁急性期治疗心境稳定剂锂盐丙戊酸盐卡马西平心境稳定剂联合抗抑郁药拉莫三嗪非典型抗精神病药利培酮，奥氮平，喹硫平齐哌西酮，阿立哌唑第73页,共85页，2024年2月25日，星期天74双相抑郁药物治疗优选方案

碳酸锂+拉莫三嗪（LTG）和/或ＳＧＡ用于急性期及维持治疗锂尤宜用于有严重自杀危险者三者合用适于严重或伴有精神病性症状者对轻、中度双相抑郁选用LTG或ＳＧＡ单用LTG治疗BPII。因其药量调整期长，适用于发作不频者及维持治疗。如疗效不理想，改用第一方案单用喹硫平治疗BPII第74页,共85页，2024年2月25日，星期天75

双相抑郁药物治疗优选方案丙戊酸盐（或CBZ）+LTG和/或ＳＧＡ用于快速循环及混合性发作的急性期及维持治疗MECT+LTG和/或ＳＧＡ用于治疗难治性BP及RC，混合性缓解后间断给ECT数次，稳