儿童慢性咳嗽诊治进展

关于儿童慢性咳嗽诊治进展咳嗽诊治指南的发布2005：中华医学会呼吸病学分会哮喘学组制定了成人的“咳嗽诊疗指南”（草案）中华结核和呼吸杂志,2005,28(11):738~7442006：美国胸科医师协会(ACCP)小儿慢性咳嗽的诊断与处理指南

Chest,2006,129(suppl1):S260-S2832008：中华医学会儿科学分会呼吸学组制定了儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行)

中华儿科杂志,2008,46(2):104-107

第2页,共56页，2024年2月25日，星期天儿童慢性咳嗽的定义儿童慢性咳嗽的病因诊断儿童慢性咳嗽的诊断流程儿童慢性咳嗽的治疗原则第3页,共56页，2024年2月25日，星期天通常诊断为“急、慢性支气管炎”重复不必要的各种检查大量抗菌药物使用慢性咳嗽误诊误治严重！第4页,共56页，2024年2月25日，星期天咳嗽是各年龄段儿童就诊的常见原因之一，既是呼吸道疾病的最常见症状，也是非呼吸道或全身性疾病的常见症状。儿童慢性咳嗽定义：咳嗽症状持续>4周称为慢性咳嗽定义第5页,共56页，2024年2月25日，星期天儿童慢性咳嗽的诊断

特异性咳嗽：指咳嗽伴有能够提示特异性病因的其他症状或体征，即咳嗽是这些诊断明确的疾病的症状之一。第6页,共56页，2024年2月25日，星期天特异性咳嗽的临床表现听诊异常胸内呼吸道病变(气管软化、哮喘),肺实质或间质病变心脏异常表现相关呼吸道疾患、心力衰竭胸痛哮喘、心律失常呼吸困难或急促任何呼吸道、肺实质病变胸廓畸形任何呼吸道、肺实质病变杵状指化脓性肺疾病每日湿性咳嗽化脓性肺疾病活动后呼吸急促任何呼吸道或肺实质病变生长发育失调包括肺疾病在内的任何全身性疾病,如肺囊性纤维化(CF)喂养困难包括肺疾病、吸入等在内的任何全身性疾病低氧血症/发绀任何呼吸道或肺实质疾病、心脏疾病免疫缺陷化脓性肺疾病、非典型病原感染反复肺炎免疫缺陷病、非典型病原感染、化脓性肺疾病、先天性肺发育异常、气管食管瘘异常表现基础疾病第7页,共56页，2024年2月25日，星期天非特异性咳嗽：指咳嗽为主要或惟一表现，胸x线片未见异常的慢性咳嗽。又称“狭义的慢性咳嗽”。儿童慢性咳嗽的诊断第8页,共56页，2024年2月25日，星期天儿童慢性咳嗽的病因诊断第9页,共56页，2024年2月25日，星期天成人慢性咳嗽的主要病因构成马洪明,等.中华结核和呼吸杂志.2003;26(11):675-8.％广州呼吸疾病研究所专科门诊n=86第10页,共56页，2024年2月25日，星期天儿童慢性咳嗽的病因与成人不尽相同第11页,共56页，2024年2月25日，星期天不同年龄儿童咳嗽的常见病因年龄病因婴儿期（<1周岁）呼吸道感染和感染后咳嗽，先天性气道、肺发育异常，胃食管返流，肺结核，其他先天性心胸异常等幼儿期（1~周岁）呼吸道感染和感染后咳嗽，上气道咳嗽综合征，咳嗽变异型哮喘，气道异物，胃食管返流，肺结核等学龄前期（3~周岁）同幼儿期病因，此外尚有支气管扩张等学龄期（6周岁至青春期前）上气道咳嗽综合征，咳嗽变异型哮喘，感染后咳嗽，肺结核，心因性咳嗽，气道异常，支气管扩张等第12页,共56页，2024年2月25日，星期天百日咳杆菌、结核杆菌、病毒(如RSV)、肺炎支原体等病原微生物引起的呼吸道感染是儿童慢性咳嗽常见的原因。可能机制：感染引致气道上皮的完整性受到破坏，纤毛柱状上皮细胞的鳞状化生，从而表现暂时的气道高反应性。呼吸道感染与感染后咳嗽第13页,共56页，2024年2月25日，星期天呼吸道感染与感染后咳嗽诊断线索：(1)近期有明确的呼吸道感染史；(2)咳嗽呈刺激性干咳和/或伴少量白色黏痰；(3)胸x线片检查无异常；(4)肺通气功能正常；(5)咳嗽通常具有自限性；(6)除外引起慢性咳嗽的其他原因。

如果咳嗽时间超过8周，应考虑其他诊断。第14页,共56页，2024年2月25日，星期天咳嗽变异性哮喘(CVA)CVA是引起儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的常见原因之一。诊断线索：(1)持续咳嗽>4周，常在夜间和(或)清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，临床上无感染征象或经过较长时间抗生素治疗无效；(2)支气管扩张剂治疗咳嗽症状明显缓解；(3)肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高反应性；(4)有过敏性疾病史，以及过敏性疾病阳性家族(5)除外其他疾病引起的慢性咳嗽。第15页,共56页，2024年2月25日，星期天病例1

沈××，女，3岁6个月，因反复咳嗽5月，加重伴发热2天入院。

5月前因“支气管肺炎”于当地住院14天，之后咳嗽反复，时轻时重，多次静滴抗生素治疗无明显好转。个人史：患儿平素易感冒，曾对海鲜过敏。家族史：其母有鼻炎。第16页,共56页，2024年2月25日，星期天查体：双肺呼吸音粗，可闻及少量哮鸣音及水泡音。辅助检查：血常规：WBC12.06×109，L47.7%，N32.8%,Eo5.0%，ESR：23mm/h，CRP：36mg/L，血培养：人葡萄球菌，MP-IgM1:40，TB-Ab：阴性胸片：支气管肺炎诊断：？？病例1支气管肺炎，CVA第17页,共56页，2024年2月25日，星期天入院后给予布地奈德等雾化吸入、头孢哌酮舒巴坦等治疗3天后患儿咳嗽明显减轻，7天后患儿出院出院医嘱：继续用药：氟替卡松气雾剂125μgbid吸入沙丁胺醇气雾剂200μgprn吸入孟鲁司特钠5mgqnpo头孢克洛0.125gtidpo×3d1月后门诊复查，未再咳嗽。嘱继续用药。病例1第18页,共56页，2024年2月25日，星期天刘×，女，5岁8月。间断咳嗽3月，偶有白色粘痰，无发热。晨起和受凉后加重。曾用青霉素、头孢类、阿奇霉素等多种抗生素治疗无明显好转，用美普清后有好转。个人无湿疹史，其父有鼻炎病例2第19页,共56页，2024年2月25日，星期天肺部听诊双肺呼吸音粗血常规：WBC7.5×109/L，N0.510，L0.402，EO0.087，支原体抗体滴度为1:320，PPD试验阴性胸片：无异常诊断？？病例2CVA第20页,共56页，2024年2月25日，星期天治疗：沙美特罗替卡松50/100ugbid吸入沙丁胺醇气雾剂200μgprn吸入依托红霉素0.125gtidpo×7d1月后复诊，无咳嗽。嘱继用药。病例2第21页,共56页，2024年2月25日，星期天上气道咳嗽综合征(UACS)各种鼻炎(过敏性及非过敏性)、鼻窦炎、慢性咽炎、慢性扁桃体炎、腺样体肥大等上气道疾病可引起慢性咳嗽。既往诊断为PNDs，ACCP建议采用上气道咳嗽综合征（UACS）。第22页,共56页，2024年2月25日，星期天上气道咳嗽综合征(UACS)诊断线索：(1)慢性咳嗽以清晨或体位改变时加重，常伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感、反复清咽、有咽后壁黏液附着感，少数患儿诉有头痛，头晕、低热等；(2)检查鼻窦区可有压痛，鼻窦开口处可有黄白色分泌物流出，咽后壁滤泡明显增生，呈鹅卵石样，有时可见咽后壁黏液样物附着；(3)针对性治疗如抗组胺药和白三烯受体拮抗剂，鼻用糖皮质激素等有效；(4)鼻窦炎所致者，鼻窦x线平片或CT片可见相应改变。第23页,共56页，2024年2月25日，星期天

胃食管反流性咳嗽(GERC)胃食管反流在婴幼儿期是一种生理现象。健康婴儿GER发生率为40％～65％，多在1岁时多自然缓解。GER在儿童发生率约15％。目前还没有确切的证据表明GER是我国儿童慢性咳嗽的常见原因。第24页,共56页，2024年2月25日，星期天诊断线索：(1)阵发性咳嗽，有时剧咳，多发生于夜间；(2)症状大多出现在饮食后，有喂养困难。部分患儿伴有上腹部或剑突下不适、胸骨后烧灼感、胸痛、咽痛等；(3)婴儿除引起咳嗽外，还可致窒息、心动过缓和背部呈弓形；(4)可导致患儿生长发育停滞或延迟。

胃食管反流性咳嗽(GERC)第25页,共56页，2024年2月25日，星期天嗜酸粒细胞性支气管炎

(eosinophilicbronchitis，EB)

EB是成人慢性咳嗽的重要原因之一，但在儿童中的发病情况尚不明确。诊断线索：(1)慢性刺激性咳嗽；(2)胸X线片正常；(3)肺通气功能正常，无气道高反应性；(4)痰液或肺泡灌洗液中嗜酸粒细胞相对百分数>3％；(5)口服或吸入糖皮质激素治疗有效。第26页,共56页，2024年2月25日，星期天

先天性呼吸道疾病

(congenitalrespiratorydisorders)

主要见于婴幼儿，尤其是1岁以内。主要有：有先天性气管食管瘘先天性血管畸形压迫气道喉气管支气管软化和(或)狭窄支气管肺囊肿纤毛运动障碍纵隔肿瘤等第27页,共56页，2024年2月25日，星期天喉-气管-支气管软化症是婴幼儿反复喘息和儿童顽固性咳嗽的主要病因之一气道狭窄或阻塞造成多量黏液潴留管腔中，形成黏液栓，可出现反复呼吸道感染、喘鸣、慢性咳嗽。临床症状多样且不典型，主要症状有反复喘息、持续或反复咳嗽等X线或CT缺乏特异性表现纤支镜可协助诊断。第28页,共56页，2024年2月25日，星期天患儿马××，男，7月病例3第29页,共56页，2024年2月25日，星期天病例3第30页,共56页，2024年2月25日，星期天2008.6.12008.6.1第31页,共56页，2024年2月25日，星期天2008.7.4第32页,共56页，2024年2月25日，星期天2008.7.15第33页,共56页，2024年2月25日，星期天第34页,共56页，2024年2月25日，星期天心因性咳嗽ACCP建议，儿童心因性咳嗽只能在除外抽动性疾病，并且经过行为干预或心理治疗后咳嗽得到改善才能诊断。诊断线索：(1)年长儿多见；(2)日间咳嗽为主，专注于某件事情或夜间休息时咳嗽消失；(3)常伴有焦虑症状；(4)不伴有器质性疾病，并除外引起慢性咳嗽的其他原因。第35页,共56页，2024年2月25日，星期天

异物吸入是儿童尤其是1-3岁儿童慢性咳嗽的重要原因。支气管异物临床表现大部分以咳嗽为主，有时伴喘息。支气管异物第36页,共56页，2024年2月25日，星期天支气管异物常易被忽视造成漏诊或误诊。原因:异物吸入史不明确；支气管异物小，症状、体征不典型；过分依赖X线检查，因深部异物只阻塞叶段局部，X线检查缺乏气管异物的特异征象。所以X线检查阴性并不能完全排除有支气管异物的可能。近年来纤维支气管镜效果更好。支气管异物第37页,共56页，2024年2月25日，星期天患儿，男，9岁，反复咳嗽、发热、喘憋2月余。曾将圆珠笔前端与笔杆连接的硬塑料笔头含在口中体检：气管居中，除右肺少许哮鸣音。胸片示双肺纹理粗乱，右肺较重，无肺气肿、肺不张及实变阴影，疑支气管异物。病例4第38页,共56页，2024年2月25日，星期天血常规：WBC14.9×109/L，N82%。胸透无异常发现，胸片示支气管炎改变。行纤支镜检查，见右中间支气管上段有一空腔异物嵌在管腔中，气道粘膜显著充血，有较多脓性分泌物，异物周围粘膜增生。成功取出，咳喘症状消失。病例4第39页,共56页，2024年2月25日，星期天图1右中间支气管图2取出的异物病例4第40页,共56页，2024年2月25日，星期天

儿童较少使用血管紧张素转换酶抑制剂，有些肾性高血压的儿童在使用ACEI如卡托普利后会诱发咳嗽。其机制可能与缓激肽、前列腺素、P物质分泌等有关。药物诱发的咳嗽第41页,共56页，2024年2月25日，星期天耳源性咳嗽2%-4%的人群具有迷走神经耳支，这部分人群，当中耳发生病变时，迷走神经受到刺激就会引起慢性咳嗽。第42页,共56页，2024年2月25日，星期天儿童慢性咳嗽的病因诊断程序第43页,共56页，2024年2月25日，星期天慢性咳嗽只是一个症状，临床上要尽可能明确引起慢性咳嗽的病因。诊断程序应从简单到复杂，从常见病到少见病。诊断性治疗有助于儿童慢性咳嗽诊断，其原则是在无明确病因提示时，按UACS、CVA、GERC顺序进行诊断性治疗。第44页,共56页，2024年2月25日，星期天24h食管PH值监测诊断GERC最敏感、最特异的方法敏感性89%，特异性100%同步记录胃酸反流与咳嗽事件明确反流与咳嗽的关系第45页,共56页，2024年2月25日，星期天GERC食管PH值监测结果Demeester总评分：24h食管PH<4的次数反流时间>5min的次数最长反流时间立、卧位食管PH<4时间占监测时间的百分比明确反流时相、次数与咳嗽的关系第46页,共56页，2024年2月25日，星期天经验性诊断和治疗不是盲目或习惯性的诊断和治疗是以循证医学（evidence-based）为依据的第47页,共56页，2024年2月25日，星期天针对主要咳嗽病因的特异性治疗方案第48页,共56页，2024年2月25日，星期天主要咳嗽病因的特异性治疗方案CVA吸入糖皮质激素治疗，白三烯受体拮抗剂UACS普通感冒，非变应性鼻炎首选第一代抗组胺药和减充血剂变应性鼻炎首选第二代抗组胺药（氯雷他定、西替利嗪）；鼻吸糖皮质激素（内舒拿、辅舒良、雷诺考特）；白三烯受体拮抗剂；避免变应原刺激慢性鼻窦炎抗生素；第一代抗组胺剂+减鼻充血剂；鼻吸入糖皮质激素EB吸入糖皮质激素，白三烯受体拮抗剂GERC生活方式调整、抑酸药、促动力药……第49页,共56页，2024年2月25日，星期天药物治疗祛痰药物：慢性咳嗽如伴有痰，应以祛痰为原则，不能单纯止咳，以免加重或导致气道阻塞，可以选用N-乙酰半胱氨酸、盐酸氨溴索、愈创木酚甘油醚、桃金娘油和中药祛痰剂（肺力咳）等。抗组胺药物：H1受体拮抗剂如氯雷他定、西替利嗪等可用于治疗UACS。第50页,共56页，2024年2月25日，星期天抗菌药物：明确为细菌或肺炎支原体、衣原体病原感染的慢性咳嗽者可考虑使用抗菌药物。药物治疗第51页,共56页，2024年2月25日，星期天抗炎平喘药物：包括吸入糖皮质激素、β2受体激动剂、M受体阻断剂、白三烯受体拮抗剂、茶碱等药物。感染后咳嗽一般可自行缓解，对症状严重者可考虑短期使用吸