垂体肾上腺轴功能检查

关于垂体肾上腺轴功能检查下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）调节正常人HPA功能调节库欣病(垂体ACTH瘤）患者HPA功能改变肾上腺皮质肿瘤及不依赖ACTH性肾上腺皮质结节性增生病人HPA功能改变原发肾上腺皮质功能减低（Addison病）患者HPA功能改变继发肾上腺皮质功能（垂体前叶功能）减低病人HPA功能改变第2页,共70页，2024年2月25日，星期天下丘脑垂体肾上腺

F-CBGFF靶组织功能血液循环CRHACTHF刺激

抑制正常人垂体-肾上腺皮质轴功能调节第3页,共70页，2024年2月25日，星期天下丘脑垂体肾上腺

F-CBG

FF

靶组织功能

血液循环CRHACTH

F

刺激增强

抑制增强库欣病垂体-肾上腺皮质轴功能调节×第4页,共70页，2024年2月25日，星期天下丘脑垂体肾上腺

F-CBG

FF

靶组织功能

血液循环CRH

ACTH

F

刺激减弱

抑制增强肾上腺皮质腺瘤垂体-肾上腺皮质轴功能调节第5页,共70页，2024年2月25日，星期天下丘脑垂体肾上腺

F-CBG

FF

靶组织功能

血液循环CRH

ACTH

F

刺激增强

抑制减弱Addison病垂体-肾上腺皮质轴功能调节×第6页,共70页，2024年2月25日，星期天下丘脑肾上腺

F-CBG

FF

靶组织功能

血液循环CRH

ACTH

F

刺激减弱

抑制减弱垂体功能减低垂体-肾上腺皮质轴功能调节

×垂体第7页,共70页，2024年2月25日，星期天正常人ACTH-皮质醇分泌特性昼夜节律性 上午6～9点最高，以后逐渐下降，午夜最低，凌晨后又逐渐升高，呈“V”字型脉冲分泌性 上午6～9点分泌峰最密集、高大，以后逐渐稀疏变小，午夜分泌峰最少、最低应激性 任何应激因素可刺激分泌，如手术、外伤、发烧、急性病、疼痛、精神紧张等。第8页,共70页，2024年2月25日，星期天激素分泌特性对测定的影响受严格的时间限制（节律性）测定的激素水平易高不易低，尤其午夜（应激影响）一次采血测定临床意义有限（脉冲影响） 可以出现两激素水平分离现象UFC（24小时总量）受这些因素影响较小，但长时间应激一样受影响。第9页,共70页，2024年2月25日，星期天HPA激素测定临床应用项目下丘脑促肾上腺皮质激素释放素（CRH）

不进入外周循环，无临床应用价值垂体促肾上腺皮质激素：血浆ACTH测定肾上腺皮质激素测定 血清皮质醇、尿游离皮质醇(UFC）

尿17-酮类固醇（17-KS）,血清DHA

尿17-生酮类固醇（17-KGS）,血清17-OHPHPA轴功能试验第10页,共70页，2024年2月25日，星期天血浆ACTH测定方法血浆样品 放射免疫分析（RIA）、免疫放射分析法（IRMA）、化学发光免疫分析（CIA）正常范围(本院建立RIA法）

8am2.3～19.8pmol/L

16pm

1.7～16.7pmol/L

0am0～8.7pmol/L采样注意事项 避开应激一针见血特殊试管冰壶运送第11页,共70页，2024年2月25日，星期天血清皮质醇测定方法

血清样品

RIACIA正常范围（本院建立RIA法）

8am

185～594nmol/L

16pm

99～345nmol/L

0am

0～166nmol/L采样注意事项 对采血试管无特殊要求。应激影响同ACTH，但刺激后反应开始比前者滞后约5分钟。第12页,共70页，2024年2月25日，星期天20例正常人血浆ACTH和皮质醇水平

(mean

SD)第13页,共70页，2024年2月25日，星期天ACTH和皮质醇昼夜分泌平均相对水平ACTH皮质醇第14页,共70页，2024年2月25日，星期天尿游离皮质醇（UFC）测定方法:RIACIA（尿液经提取或直接测定）临床价值：与血清皮质醇相似，但反映游离激素水平，不受CBG影响;反映24h总量，受短暂的应激因素影响较小。正常范围（本院建立RIA法） 成人55.2～345nmol/24h（儿童随年龄不同）采样注意事项：正确留尿、计量，尿量在1000～2000ml/24h为好。蛋白尿、血尿影响结果。第15页,共70页，2024年2月25日，星期天尿17-酮（17-KS）测定方法:生化方法

精密度、灵敏度相对较差代表产物：肾上腺皮质雄性激素及其代谢产物 包括：去氢异雄酮

雄稀二酮

11-羟雄稀二酮正常范围（本院建立方法）

成人男 16.3～40.3

mol/24h

女 14.9～37.5

mol/24h

儿童随年龄不同

采样注意事项: 同UFC第16页,共70页，2024年2月25日，星期天尿17-生酮（17-KGS）测定方法:同17-KS代表产物：皮质醇及其合成过程中在17位带羟基的中间产物(如17-羟孕酮)，以及它们的代谢产物正常范围（本院方法）

成人

男23.9～58.3

mol/24h

女23.2～48.2

mol/24h儿童随年龄而变采样注意事项: 同UFC第17页,共70页，2024年2月25日，星期天病理状态的HPA激素分泌改变库欣病（垂体ACTH瘤）肾上腺皮质肿瘤或不依赖ACTH性肾上腺皮质结节性增生原发性肾上腺皮质功能减低（Addison病）垂体前叶功能减低羟化酶缺陷其他内分泌病第18页,共70页，2024年2月25日，星期天库欣病患者ACTH和皮质醇总体水平改变特征：总体上库欣病表现为高ACTH、高皮质醇。第19页,共70页，2024年2月25日，星期天库欣病个体激素水平分布特征特征：近1/3的人8am的ACTH和皮质醇在正常范围，但两激素的0am水平及UFC几乎都高于正常。第20页,共70页，2024年2月25日，星期天库欣病患者激素分泌节律改变注：节律良好：0am/8am50%

节律失常：0am/8am>50%特征：激素分泌节律失常是本征的突出表现。第21页,共70页，2024年2月25日，星期天肾上腺皮质肿瘤和不依赖ACTH性肾上腺皮质结节增生病人ACTH和皮质醇总体水平改变特征：肾上腺皮质肿瘤表现为低ACTH、高皮质醇水平。第22页,共70页，2024年2月25日，星期天肾上腺皮质肿瘤或不依赖ACTH性肾上腺皮质结节性增生症个体激素分布特征特点：60%病人ACTH水平与正常重迭，皮质醇水平（尤其0am）和UFC几乎都高于正常。注：其中4例为不依赖ACTH性肾上腺皮质结节性增生第23页,共70页，2024年2月25日，星期天肾上腺皮质肿瘤病人激素分泌节律改变注：包括3例不ACTH性肾上腺质结节性增生。节律标准同前特征：激素（尤其是皮质醇）分泌节律失常是本征的突出表现。第24页,共70页，2024年2月25日，星期天低于正常正常低水平正常高水平高于正常切点39.5pg/ml(正常0am高限)鉴别库欣病和肾上腺肿瘤的切点：ACTH0am的正常高界%ACTH峰值（8am或0am）水平第25页,共70页，2024年2月25日，星期天ACTH水平对库欣综合征鉴别意义特点：两病的ACTH水平基本不重迭，以8.7pmol/L(相当0am正常高限）分界，对两病鉴别率97%以上。第26页,共70页，2024年2月25日，星期天CT/MRI对库欣综合征定位诊断价值特点：CT/MRI的检查对库欣病诊断符合率不如ACTH测定，对肾上腺皮质肿瘤符合率高。第27页,共70页，2024年2月25日，星期天Addison病病人激素总体水平改变特征：Addison病以高ACTH为突出表现，皮质醇8am降低、皮质醇0am及UFC与正常均值无差异。分泌节律差。第28页,共70页，2024年2月25日，星期天Addison病病人激素水平分布特征特征：ACTH升高最为突出，多数人皮质醇8am和UFC降低，少数人与正常重迭。皮质醇0am甚至可偏高。第29页,共70页，2024年2月25日，星期天垂体功能减低病人激素总体水平改变特征：垂体功能减低以皮质醇、和UFC低水平为突出表现，ACTH与正常人均值相近，但分泌节律差进一步鉴别需做垂体储备功能检查。第30页,共70页，2024年2月25日，星期天垂体功能减低病人激素水平分布特征特征：ACTH8am水平多数在正常范围，皮质醇8am和UFC多数人降低。甚至0am的激素水平可以偏高。第31页,共70页，2024年2月25日，星期天第32页,共70页，2024年2月25日，星期天第33页,共70页，2024年2月25日，星期天第34页,共70页，2024年2月25日，星期天第35页,共70页，2024年2月25日，星期天羟化酶缺陷病人临床的特点

共同点

皮质醇合成障碍持续高分泌ACTH

个体特点

21-羟化酶缺陷：雄激素过多导致女性男性化或男性性早熟；严重者失盐导致低血压、低血钠、高血钾

17

-羟化酶缺陷：盐皮质激素（主要为DOC）过多导致低肾素性高血压和低血钾；性激素合成障碍导致性腺不育

11

-羟化酶缺陷：雄激素过多和盐皮质激素（主要为DOC）过多的表现同时存在第36页,共70页，2024年2月25日，星期天CYP21缺陷病人激素总体水平特征：CYP21缺陷以高ACTH和高17-KS、高17-KGS为特征，但皮质醇、UFC并不低，有的还偏高。第37页,共70页，2024年2月25日，星期天CYP21缺陷病人激素水平分布特点特征：ACTH升高或正常高界和17-KS、17-KGS增高。皮质醇和UFC增高与方法的特异性不够高有关。第38页,共70页，2024年2月25日，星期天CYP17缺陷病人激素总体水平改变特征：CYP17缺乏以高ACTH、低皮质醇及UFC、低17-KS及17-KGS为特点。第39页,共70页，2024年2月25日，星期天CYP17缺陷病人激素水平分布特点特征：高ACTH和低皮质醇、UFC、17-KS、17-KGS第40页,共70页，2024年2月25日，星期天羟化酶缺陷病人激素分泌节律改变注：节律良好：0am/8am50%

节律失常：0am/8am>50%特征：多数病人两激素分泌节律良好，ACTH更好。第41页,共70页，2024年2月25日，星期天其他内分泌病人ACTH和皮质醇改变特征：肥胖和DM者ACTH和皮质醇分泌出现分离现象甲亢ACTH升高而皮质醇降低，分泌节律存在。第42页,共70页，2024年2月25日，星期天HPA功能试验诊断价值功能试验重要性

激素病理水平常与正常水平重迭

为消除基础水平测定可能的影响因素功能试验主要项目

地塞米松抑制试验 小、大、中剂量抑制试验

HPA功能刺激试验（贮备功能试验） 氨基导眠能刺激试验（垂体贮备）

胰岛素低血糖兴奋试验（垂体贮备） ACTH刺激试验（肾上腺贮备）第43页,共70页，2024年2月25日，星期天小剂量地塞米松抑制试验临床意义：是库欣综合征与正常HPA功能病人相鉴别的重要指标，如单纯肥胖。方法：服地塞米松0.5mgq6h×2天 检测服药前后的血ACTH、皮质醇和UFC水平正常反应：服药后激素水平达到（本院方法）

ACTH8am<5.5pmol/L（RIA法）

皮质醇8am<83nmol/L（RIA法）

UFC<55.2nmol/L（RIA法）第44页,共70页，2024年2月25日，星期天小剂量地塞米松抑制试验特征：小剂量地塞米松抑制试验能有效鉴别单纯肥胖和库兴综合征，尤其对激素水平正常者。

第45页,共70页，2024年2月25日，星期天小剂量地塞米松抑制试验诊断库欣病符合率特征：治疗前都不抑制，缓解期大部分病人可抑制第46页,共70页，2024年2月25日，星期天小剂量地塞米松抑制试验诊断肾上腺皮质肿瘤符合率特征：诊断符合率很高（ACTH一般免做）第47页,共70页，2024年2月25日，星期天小剂量地塞米松抑制试验小结本项试验是诊断库欣综合征的重要依据，无论是库欣病或是肾上腺皮质肿瘤都不受抑制。可与单纯性肥胖病人鉴别。持续应激状态，如精神病、严重急性病、外伤、围手术期等，也可不受抑制。高CBG病人，如妊娠，血皮质醇也可不受地塞米松抑制，但UFC可受抑制。第48页,共70页，2024年2月25日，星期天大剂量地塞米松抑制试验临床意义：库欣综合征鉴别（定位）诊断 库欣病（可抑制）肾上腺皮质肿瘤（不抑制） 异位分泌ACTH综合征（不抑制）方法：服地塞米松2mgq6h×2天 测定服药前血ACTH、皮质醇和UFC水平抑制标准：抑制率>50％为可抑制第49页,共70页，2024年2月25日，星期天大剂量地塞米松抑制试验鉴别诊断库欣病符合率特征：对鉴别诊断意义不大，缓解者可抑制第50页,共70页，2024年2月25日，星期天大剂量地塞米松抑制试验鉴别诊断肾上腺皮质肿瘤符合率特征：对诊断符合率高于库欣病第51页,共70页，2024年2月25日，星期天大剂量地塞米松抑制试验鉴别库欣综合征诊断总符合率符合诊断标准：肾上腺皮质肿瘤抑制率<50％

库兴病抑制率>50％第52页,共70页，2024年2月25日，星期天大剂量地塞米松抑制试验小结大剂量地塞抑制试验对库欣病和肾上腺皮质肿瘤的鉴别准确率不高。不如测定基础ACTH水平准确。对证实库欣病缓解有一定价值。大剂量地塞米松抑制试验对库欣病和异位分泌ACTH肿瘤鉴别效果尚缺乏资料。不依赖ACTH性肾上腺皮质结节性增生症病人不受大剂量地塞米松抑制。第53页,共70页，2024年2月25日，星期天中剂量地塞米松抑制试验临床意义：羟化酶缺陷的诊断指标，用于排除肾上腺肿瘤和性腺疾病方法：服地塞米松0.75mgq6h×5天 服药前及第3、5天留尿检测17-KS、17-KGS、（血ACTH、皮质醇及UFC）判断标准：服药后第3或5天17-KS、17－KGS的抑制率>50％

抑制率计算方法同大剂量法。第54页,共70页，2024年2月25日，星期天21-羟化酶缺陷病人对中剂量地塞米松抑制试验反应特征：全部被抑制，(抑制率均>50％）第55页,共70页，2024年2月25日，星期天中剂量地塞米松抑制试验诊断21-羟化酶缺陷符合率特征：诊断符合率高。是与肾上腺皮质肿瘤和性腺疾病相鉴别的重要指标。第56页,共70页，2024年2月25日，星期天中剂量地塞米松抑制试验小结中剂量地塞米松抑制试验对确认羟化酶缺乏诊断价值高。本资料缺少以ACTH、皮质醇和UFC为指标的数据，但理论上应是效果更好。今后应积累这方面的资料。第57页,共70页，2024年2月25日，星期天氨基导眠能试验原理和临床意义：氨基导眠能阻断肾上腺皮质醇合成

皮质醇分泌

垂体分泌ACTH。用于检查垂体ACTH储备能力，尤其对基础ACTH水平正常者。方法：服氨基导眠能0.25gq6h×1天。 检测服药前后的血浆ACTH水平。正常值：服药后ACTH8am上升1倍以上，至少达18pmol/L以上。第58页,共70页，2024年2月25日，星期天氨基导眠能试验正常标准：刺激后ACTH上升1倍以上，至少达18pmol/L。第59页,共70页，2024年2月25日，星期天胰岛素低血糖试验原理及临床意义：胰岛素诱发低血糖刺激下丘脑分泌释放素

垂体分泌ACTH、GH。检查垂体的储备功能。方法：上午空腹静脉注射RI

0.1U/kg体重，注射前及后30、60分钟采血测定ACTH和GH。若单测ACTH可仅测45分钟1次。正常值：刺激后高峰ACTH>30pmol/L

GH>5g/L(儿童>7

g/L)第60页,共70页，2024年2月25日，星期天垂体储备功能试验诊断垂体前叶功能减低的价值特征：垂体前叶功能减低病人垂体ACTH无储备功能第61页,共70页，2024年2月25日，星期天垂体储备功能试验小结氨基导眠能试验和胰岛素低血糖试验对垂体功能减低的诊断有重要价值，尤其对正常ACTH、正常皮质醇和UFC的垂体前叶功能减低的病人。氨基导眠能试验比胰岛素低血糖试验不良反应小，安全性好，但仅对ACTH有刺激效果。不像后者对GH也有效。第62页,共70页，2024年2月25日，星期天ACTH刺激试验临床意义：检查肾上腺皮质分泌皮质激素的能力。属肾上腺皮质储备功能试验。方法：上午8am静脉搏滴注ACTH

25U/8h在滴注前8am及滴注结束时16pm采血测定皮质醇，试验前1天及当天留尿测UFC。正常值：滴注后皮质醇上升达到608nmol/L以上，UFC上升3倍以上，>348nmol/24h。第63页,共70页，2024年2月25日，星期天ACTH刺激试验鉴别原发或继发肾上腺皮质功能减低特征：原发性基本无反应，继发性都为延迟或正常反应对两者鉴别有价值。第64页,共70页，2024年2月25日，星期天病理状态