心力衰竭基础知识

心力衰竭基础知识定义心力衰竭是指一种病理生理状态，此时心脏不能泵出足够的血液以满足组织代谢需要，或仅在提高充盈压后方能泵出组织代谢所需要的相应血量。通常它是由于心肌收缩力下降即心肌衰竭所致的一种临床综合征。临床上以肺循环和(或)体循环瘀血以及组织血液灌注不足为主要特征，又称充血性心力衰竭(congestiveheartfailure)。以血流动力学而言，由于心肌舒缩功能障碍，使心腔压力高于正常(左室舒张末期压＞18mmHg，右室舒张末期压＞10mmHg)即为心力衰竭，亦称为心功能不全(cardiacinsufficiency)。心肌衰竭、心力衰竭和循环衰竭三者不是同义词，严重的心肌衰竭，常引起心力衰竭，但心力衰竭未必伴有心肌衰竭。因为心腔突然超负荷(例如继发于急性感染性心内膜炎的急性主动脉瓣反流)可在正常心肌功能状态时引起心力衰竭。在三尖瓣狭窄和限制性心包炎等可影响心脏充盈，没有心肌衰竭时也能引起心力衰竭。同样心力衰竭常引起循环衰竭，而循环衰竭不一定伴有心力衰竭，因为许多非心脏因素，如血容量不足性休克，能引起循环衰竭，但其心脏功能却正常或仅轻度受损。循环衰竭是指某些循环成分——心脏、血容量、动脉血氧合血红蛋白浓度或周围血管床异常导致心排血量不相适应的异常状况。基本病因(一)原发性心肌舒缩功能障碍心衰最常见的原因。1．心肌病变主要见于节段性心肌损害如心肌梗死、心肌缺血，弥漫性心肌损害如心肌炎、扩张型心肌病、肥厚型和限制型心肌病及结缔组织病的心肌损害等。由于心肌病变常是不可逆的，故由本类病因所导致的心力衰竭一般预后较差。2．心肌原发或继发性代谢障碍常见于冠心病、肺心病、高原病、休克和严重贫血等各种疾病。主要是由于心肌缺血缺氧，引起心肌能量代谢障碍或伴发酸中毒使能量产生减少导致舒缩功能障碍。维生素Bl缺乏，糖尿病心肌病及心肌淀粉样变性等病变也可发生心力衰竭。基本病因

(二)心脏负荷过度l.压力负荷过度又称后负荷过度，是指心脏在收缩时所承受的阻抗负荷增加。左室压力负荷过度常见于高血压、主动脉流出道受阻(主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄)；右室压力负荷过度常见于肺动脉高压、肺动脉狭窄、肺阻塞性疾病及肺栓塞等。2．容量负荷过度又称前负荷过度，是指心脏舒张期所承受的容量负荷过大。①左室容量负荷过度：主动脉瓣、二尖瓣关闭不全及由右向左或由左向右分流的先天性心脏病；②右室容量负荷过重：房间隔缺损、肺动脉瓣或三尖瓣关闭不全等；③双室容量负荷过度：严重贫血、甲状腺功能亢进、脚气性心脏病及动静脉瘘等。3.心脏舒张受限常见于①心室舒张期顺应性减低(如冠心病心肌缺血、高血压心肌肥厚、肥厚型心肌病)，②限制型心肌病和心包疾病(缩窄或填塞)。③二尖瓣狭窄和三尖瓣狭窄可使心室充盈受限，导致心房衰竭。诱因

1．感染为常见诱因，呼吸道感染占首位，特别是肺部感染，可能与肺癌血后清除呼吸道分泌物的能力下降有关。感染性发热、代谢亢进及窦性心动过速等，增加对心脏的血流动力学负荷。急性风湿热复发、感染性心内膜炎、各种变态反应性炎症和感染性疾病所致的心肌炎症均会直接损害心肌和瓣膜，加重原有的心脏疾病。2．心律失常快速性心律失常如最常见的心房颤动使心排血量降低。心动过速会增加心肌耗氧量，诱发和加重心肌缺血。严重心动过缓使心排血量下降。心律失常还会导致心房辅助泵作用丧失，使心室充盈功能受损。3．肺栓塞心衰病人长期卧床，易产生血栓而发生肺栓塞，因右心室的血流动力学负荷增加而加重右心衰竭。诱因4．劳力过度体力活动、情绪激动和气候变化、饮食过度或摄盐过多。5．妊娠和分娩可加重心脏负荷和增加心肌耗氧量而诱发心力衰竭，尤其孕产妇伴有出血或感染时更易诱发心力衰竭。6．贫血与出血慢性贫血病人心排血量增加，心脏负荷增加，血红蛋白的摄氧量减少使心肌缺氧甚至坏死，引起贫血性心脏病。大量出血使血容量减少，回心血量和心排血量降低，并使心肌供血量减少和反射性心率增快，心肌耗氧量增加，从而导致心肌缺血缺氧。7．其他主要包括输血输液过多或过快。电解质紊乱和酸碱平衡失调，如酸中毒是诱发心力衰竭的常见诱因，电解质紊乱诱发心力衰竭最常见于低血钾、低血镁和低血钙。洋地黄过量、利尿过度、心脏抑制药物和抗心律失常药物及皮质激素类药物引起水钠潴留等。病理生理

心肌舒缩功能发生障碍时，最根本问题是心排血量下降，引起血流动力学障碍，维持心脏功能的每一个代偿机制的代偿能力都是有限的，长期维持最终发生失代偿，即可引起心力衰竭。病理生理一、Frank—Starling机制前负荷主要受静脉回心血量和室壁顺应性的影响，它是影响和调节心脏功能的第一个重要因素。一般用左心室舒张末期压作为前负荷的指标。前负荷增加反映舒张末期容量增多，心室作功增加。心室舒张末期容量和其作功之间的正常关系见图3-2-1和曲线1。在运动或应激时，心肌肾上腺素能神经冲动增多，循环中儿茶酚胺浓度升高，出现心动过速，心肌收缩力增强，曲线1向曲线2移位。心搏量和心排血量增加反映心室作功增加，但舒张末期压力和容量则几乎无变化(A点向B点移位)。运动使肌肉血管扩张，降低周围血管阻力和主动脉阻抗。运动时动脉压仅轻度升高，心排血量却明显增加。由于Frank—Starling机制，剧烈运动时心排血量可达到最高水平，左室舒张末期压和容量仅轻度上升(B点移向C点)。中度收缩性心力衰竭时(曲线3)，通过Frank—Starling机制的调节，心肌舒张末期纤维长度增长，心室舒张末期容量(心室前负荷)增加，静息时心排出量和心室作功可维持在正常水平。肺毛细血管压异常升高与左室舒张压升高有关，使心力衰竭者在静息时也发生呼吸困难(D点)。病理生理心力衰竭通常伴有去甲肾上腺素(NE)储备减少，心肌β肾上腺素能受体密度下降，因此对心脏肾上腺素能神经刺激的变力性反应亦降低，结果肾上腺素能神经系统活动不能使心室功能曲线上升至正常水平，运动时心肌收缩力不能相应增强(曲线3和3’)。运动时旨在增加心室充盈的因素，可使衰竭心室的功能曲线更加低平，引起心室舒张末期容量和压力显著升高，肺毛细血管压亦随之升高，加重了呼吸困难，使心力衰竭者的活动明显受限。当左室功能曲线压低(曲线4)至心排出量不能满足静息时周围组织的需要或左室舒张末期压和肺毛细血管压升高时即产生肺水肿(E点)。病理生理二、神经内分泌的激活充血性心力衰竭时，肾素-血管紧张素系统(RAS)和交感—肾上腺素能系统(SAS)活性增高(图3-2-2)，其兴奋作用将加速心力衰竭低排状态时心肌细胞死亡，血管收缩增加后负荷，进一步减少心排血量。后负荷增加心脏工作负荷也加速了心肌细胞的死亡。cAMP和1，4，5—三磷酸肌醇浓度(1P3)增加促进Ca2+进入心肌细胞，使心肌收缩性增强而代偿性增加心排血量。然而，进入胞浆Ca2+增多，舒张期泵出Ca2+系统负荷过重，使心肌舒张受损。SAS兴奋增加心肌能量消耗，也加速衰竭心肌细胞的死亡。当循环和心脏对长期低排状态的最初适应性反映持续存在时，将对充血性心力衰竭者产生有害影响。病理生理心力衰竭时全身交感—肾上腺素系统激活，副交感神经活性受抑制，导致心动过速、肾素释放和全身外周血管收缩，结果可增强心肌收缩力使心排血量增加，以维持动脉压和保证重要脏器的血流灌注，它是早期有效代偿机制。周围血管收缩使周围血流再分配，静息时心排血量正常的中度心力衰竭者，在循环承担额外负荷时(如运动、发热和贫血)发生的异常血管收缩和心排血量不能正常地增加以满足周围器官需要。心排血量的再分配使重要生命器官(如脑和心)氧供得以维持，而肾、骨骸肌灌注不足，最终导致终末器官(endorgan)的衰竭。病理生理

三、心肌损害和心肌重塑心肌重塑(remodeling)是由于一系列复杂的分子和细胞机制导致的心肌结构、功能和表型的变化。临床表现为心肌重量、心室容量的增加和心室形态的改变(横径增加呈球状)。心肌重塑的机制见图3—2—3。当引起肥厚的初始刺激是压力负荷过重时，其结果是引起收缩期室壁张力的急剧增加导致肌原纤维对称性复制，单个心肌细胞增大和向心性肥厚。通常室壁增厚足以将收缩应力维持在正常水平。当初始刺激是心室容量负荷过重时，舒张期室壁张力增加导致肌节复制，心肌细胞伸长，心室扩张。通过Laplace公式可引起收缩张力轻度增加，心室出现对称性肥厚。收缩张力可恢复正常，此时心功能仍得以维持。随着疾病的发展，心肌细胞结构进一步破坏，进而使心功能受损，心力衰竭随之发生。当心肌细胞发生局部坏死(如心肌梗死)可造成容量负荷过重，有害物质对心肌的损害引起反应性肥厚，进而损害这些细胞的功能，后负荷的增加进一步引起心室扩大，从而引发心功能进一步恶化。病理生理四、舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭是由于舒张期心室的主动松弛的能力受损和心室顺应性降低导致心室在舒张期的充盈障碍，心室压力—容积曲线向左上方移位(图3—2—4)，因而心搏量降低，左室舒张末压增高而发生心力衰竭，而代表收缩功能的射血分数正常。左室松弛性障碍主要受控于心肌肌浆网Ca2+摄取能力的减弱及心肌细胞内游离Ca2+的水平降低缓慢。因为这两种过程均为耗能过程，缺血引起ATP耗竭、能量供应不足时，主动舒张功能即受影响。如冠心病伴有明显心肌缺血时，在出现收缩功能障碍前即可出现舒张功能不全。心室肌的顺应性减退及充盈障碍，主要见于心肌肥厚如高血压及肥厚型心肌病，它明显影响心室充盈压，当左室舒张末压过高时，出现肺循环高压和肺瘀血的表现，即舒张性心力衰竭。此时心肌收缩功能尚保持正常。病理生理心力衰竭发展中的各种因素是互相关联，互为因果的。血流动力学异常可激活神经内分泌系统、加重心肌损害；神经内分泌系统的持续激活可直接损害心肌和加剧血流动力学异常；而心肌损害、左室进行性扩大和衰竭的结果又导致血流动力学紊乱的加重和神经内分泌系统的激活。临床分型1．急性心力衰竭和慢性心力衰竭2．左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭3．低排血量型和高排血量型心力衰竭4．收缩性和舒张性心力衰竭5．无症状性心力衰竭和充血性心力衰竭第一节慢性心力衰竭概述

慢性心力衰竭亦称慢性充血性心力衰竭，它是临床极为常见的危重症，常是所有不同病因器质性心脏病的主要并发症。晚近，尽管一些重要的心血管疾病(如冠心病、高血压及瓣膜病等)的发病率和死亡率有所控制，但心力衰竭的发病率却日益增高。据估计，美国每年有200万心力衰竭病人接受治疗，并有40万新增病例。估计总发病率0.3％-2％，而65岁以上老年人群可高达3％-13％，在新诊断的心力衰竭病人，年死亡率为35％-45％。心力衰竭发病率的增高，显然与人群年龄老化，冠心病治疗水平提高，患者存活时间延长有关。临床表现

心力衰竭的临床表现取决于多种因素，如病人的年龄，心功能受损程度，病变发展速度及受累的心室状况等。临床表现

一、左心衰竭

主要表现为肺循环疯血和心排血量降低所致的临床综合征。(一)症状1．呼吸困难是左心衰竭较早出现的主要症状。劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸急性肺水肿

2．咳嗽、咳痰和咯血3．体力下降、乏力和虚弱4．泌尿系统症状早期夜尿增多，后期少尿、肾功能不全临床表现(二)体征除原有心脏病体征外，左心衰竭的变化，可有以下几方面：

1．一般体征发绀、四肢末梢苍白、窦性心动过速、血压偏低等。2．心脏体征舒张早期奔马律、P2亢进或减弱、交替脉等。相对性二尖瓣关闭不全杂音。3．肺部体征肺底湿罗音是左心衰竭时肺部的主要体征。另外：哮鸣音、干罗音、胸水等。临床表现二、右心衰竭主要表现为体循环瘀血为主的综合征。(一)症状1．胃肠道症状2．肾脏症状3．肝区疼痛4．呼吸困难单纯右心衰竭时通常不存在肺瘀血，气喘没有左心衰竭明显。在左心衰竭基础上或二尖瓣狭窄发生右心衰竭时，因肺瘀血减轻，故呼吸困难较左心衰竭时减轻。但开始即为右心衰竭有不同程度的呼吸困难。临床表现(二)体征除原有心脏病体征外，可有以下体征：1．心脏体征心脏扩大、特别是右心室增大体征。右心室舒张期奔马律，相对性三尖瓣关闭不全或狭窄杂音。2．肝颈静脉反流征颈外静脉充盈较肝大或皮下水肿出现早，故为右心衰竭的早期和重要的征象。3．瘀血性肝大和压痛常发生在皮下水肿出现之前，是右心衰竭最重要和较早出现的体征之一。4．水肿发生于颈静脉充盈及肝脏肿大之后，是有心衰竭的典型体征。5．胸水和腹水6．其他发绀、心包积液体征临床表现三、全心衰竭全心衰竭多见于心脏病晚期，病情危重。同时具有左、右心衰竭的临床表现。实验室检查1、常规化验检查有助于对心力衰竭的诱因、诊断与鉴别诊断提供依据，指导治疗。血常规、尿常规、血电解质、酸碱平衡、肝肾功能等。2、心电图检查本身无特异性心电图变化，但有助于心脏基本病变的诊断。3、超声心动图采用M型、二维或多普勒超声技术测定左室收缩功能和舒张功能。M型测量左室舒张末期和收缩末期内径（Dd和Ds），计算左室短轴缩短率、平均周径缩短率、左室容量、心搏量和射血分数。舒张功能减退：二尖瓣前叶舒张中期关闭速度（EF斜率）降低，左室快速充盈期（RFP）缩短和缓慢充盈期（SFP）延长、舒张晚期与早期流速峰值之比（A/E）增大4、X线检查左心衰竭X线表现为心脏扩大、肺瘀血，后者的程度可判断左心衰竭的严重程度。心功能测定二、有创性血流动力学监测多采用Swan-Ganz漂浮导管和温度稀释法进行心脏血管内压力和排血功能的测定，用于评估心泵功能、泵衰竭分型及指导临床用药。各种测定的参数和计算所得参数及其临床意义见表3-2-l。诊断

根据临床表现，呼吸困难和心源性水肿的特点，以及无创性和(或)有创性辅助检查及心功能的测定，一般不难作出诊断。临床诊断应包括心脏病的病因(基本病因和诱因)、病理解剖、病理生理、心律及心功能分级等诊断。诊断(一)美国纽约心脏学会(NYHA)分级一般将心功能分为四级，心力衰竭分为三度(按NYHA分级略加增补)。I级：体力活动不受限，日常活动不引起过度的乏力、呼吸困难或心悸。即心功能代偿期。II级：体力活动轻度受限。休息时无症状，日常活动即可引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛。亦称I度或轻度心力衰竭。III级：体力活动明显受限，休息时无症状，轻于日常的活动即可引起上述症状。亦称II度或中度心力衰竭。IV级：不能从事任何体力活动，休息时亦有充血性心力衰竭症状，任何体力活动后加重。亦称III度或重度心力衰竭。诊断(二)泵衰竭分型Forrester泵衰竭分型(表3-2-2)，按血流动力学改变和临床表现将急性心肌梗死分为四型。急性心肌梗死并发泵衰竭时，有肺瘀血和周围灌注不足两组临床表现。前者表现PCWP升高造成的肺瘀血；后者系心脏指数下降导致周围灌注不足。两组表现可单独或同时出现，与应采取的治疗措施及其预后密切相关。表3-2-2Forrester泵衰竭分型类型心脏指数（CI)（L/min.m2）肺毛细血管楔嵌压（PCWP）（mmHg)临床表现I型≥2.2≤18无周围灌注不足及肺瘀血，无泵衰竭临床症状及体征II型≥2.2＞18无周围灌注不足、有肺瘀血，早期可无明显临床表现III型＜2.2≤18有周围灌注不足、无肺瘀血，见于右室梗死及血容量不足IV型＜2.2＞18有周围灌注不足及肺瘀血，严重类型诊断(三)泵衰竭分级(按Killip分级)按急性心肌梗死泵衰竭程度分为五级I级：无心力衰竭征象，肺部无罗音，但PCWP可升高。II级：轻至中度心力衰竭，肺罗音范围小于肺野的50％，可出现S3奔马律、持续性窦性心动过速、有肺淤血的X线表现。III级：重度心力衰竭，肺罗音范围大于两肺的50％，可出现急性肺水肿。IV级：心源性休克，血压＜90mmHg，少尿(＜20m1/h)，皮肤湿冷、发绀、呼吸加速、脉快。V级：心源性休克并急性肺水肿。鉴别诊断(一)左心衰竭的鉴别诊断

左心衰竭时以呼吸困难为主要表现，应与肺部疾病引起的呼吸困难相鉴别。慢性阻塞性肺疾病支气管哮喘发作代谢性酸中毒、过度换气及心脏神经官能症等(二)右心衰竭的鉴别诊断心包炎、肾性、肝性、营养不良性水肿治疗原则、目的和策略目的：是改善生活质量和延长寿命，并防止临床综合征的进展。原则：必须采取长期的综合性治疗措施，包括对原发疾病的病因和诱因的治疗、调节神经体液因子的过度激活及改善心室功能等，达到提高运动耐量、改善生活质量、防止左室进行性扩大、纠正血流动力学异常、缓解症状及降低死亡率。策略：根据循征医学的研究结果，对不同病人按心力衰竭不同的临床阶段制定个体化治疗方案。治疗方法(一)病因治疗1.去除基本病因如高血压和甲状腺功能亢进的药物控制，通过介入或冠状动脉旁路手术改善冠心病心肌缺血，心脏瓣膜病瓣膜置换和先天性心血管畸形的纠正手术等。2.去除诱发因素最常见诱因是感染心律失常、肺梗死、贫血及水电解质紊乱等因素。治疗方法(二)减轻心脏负荷1．休息和镇静剂的应用2．控制钠盐摄入钠盐2、1、0.4g3．控制水分的摄入4．利尿剂的应用5．血管扩张剂的应用治疗方法利尿剂的应用(1)治疗作用：减少血容量、减轻周围组织和内脏水肿、减轻心脏前负荷、减轻肺淤血；利尿后大量排Na+，使血管壁张力降低，减轻心脏后负荷，增加心排血量而改善左室功能。(2)分类：可分为排钾和潴钾两大类。常用利尿剂见表（3—2—3）。(3)利尿剂的合理应用常用利尿剂利尿剂作用部位和机制剂量(mg／d)作用持续时间(h)排钾类氢氯噻嗪美托拉宗氯噻酮呋塞米布美他尼（丁尿酸）远曲小管：抑制NaCl共转运同上同上Henle襻上升支：抑制Na-K-2Cl转运同上25-100口服5-20口服25-100口服20-100口服/静注1-10口服12-1812-2424-724-64-6潴钾类螺内酯氨苯蝶啶阿米洛利集合管：醛固同酮抑制剂集合管：抑制Na重吸收同上20-100口服50-100口服5-20口服24-9612-1612-18

利尿剂的合理应用①严格掌握适应证，避免滥用。使用快速强效利尿剂，要避免发生严重电解质紊乱、低血容量、休克等严重并发症。②利尿剂选用原则：急性心力衰竭或肺水肿，首选呋塞米静注，如伴有心源性休克，则不宜应用；轻度心力衰竭首选噻嗪类常可获满意疗效；中度一般多需加用潴钾利尿剂，无效时用襻利尿剂；重度心力衰竭选用襻利尿剂与潴钾利尿剂合用，效果不佳时加用塞嗪类，或间断给予呋塞米肌注或静注，或丁脲酸口服；顽固性水肿可用大剂量呋塞米，80-120mg静注，每日l-2次，或联合应用塞嗪类或襻利尿剂和ACEI。③联合应用：如排钾与潴钾利尿剂合用，有明显协同作用，并防止低钾，一般可不必补充钾盐。保钾利尿剂不能和钾盐合用。④肾功能不全时应选择襻利尿剂，禁用潴钾利尿剂。⑤间断用药：防止电解质紊乱而使利尿剂更好发挥作用。⑥注意水、电解质紊乱，特别是低钾、低镁和低钠血症。治疗方法缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症应加以区别，因两者治疗原则不同。缺钠性低钠血症发生于大量利尿后，属容量减少性低钠血症。患者可有体位性低血压，尿少而比重高。治疗应予补充钠盐。轻者可进咸食，重者需输3％或5％盐水，以少量多次补充为宜，缓慢静滴，以防诱发肺水肿。稀释性低钠血症又称难治性水肿。患者钠水均有潴留，而水潴留多于钠潴留，故属高血容量性低钠血症。患者尿少而比重偏低，严重时可有水中毒而致抽搐、昏迷。治疗应严格限制入水量，并以排水为主。一般利尿剂排钠作用强于排水，不宜应用。可短期试用糖皮质激素，但效果不理想。出现水中毒时，可酌情应用高渗盐水以缓解症状。治疗方法血管扩张剂的应用(1)适应证的选择：①临床上有不同程度的肺淤血征象，左室舒张末压力＞18mmHg(2.4kPa)；②临床上有周围循环灌注不足的表现，心脏指数＜2.2L／min·m2；③瓣膜关闭不全、室间隔缺损、肺动脉高压、瓣膜返流而伴心功能不全者。若病人已有血容量不足应先补充血容量，然后再用血管扩张药，以免因血管扩张使心排血量更降低，导致心力衰竭恶化。(2)制剂的选择：病人以前负荷过度心力衰竭为主，应选择扩张静脉为主的药物；以后负荷过度心力衰竭为主，应选用扩张小动脉为主的药物；若后负荷和前负荷过度的心力衰竭都存在，则选用均衡扩张动静脉药物或以两类药物联合应用效果较好。治疗方法1)硝普钠(sodiumnitroprusside)：硝普钠均衡扩张小动脉和小静脉，降低体循环和肺血管阻力，减轻心脏前后负荷，增加心排血量，减轻肺瘀血症状。适用于急性左心衰竭与肺水肿，尤其伴高血压者应首选硝普钠治疗。对难治性心力衰竭有较好疗效。对心源性休克，可与多巴胺或多巴酚丁胺合用。禁忌证为未经纠正的血容量不足及严重肾功能障碍等。硝普钠应从小剂量开始，一般初始剂量15μg／min，可每隔5-10min增加5-10μg／min，直到获得满意效果。最大剂量300μg／min，维持量25-250μg／min。当肺毛细血管楔嵌压降至15mmHg，心脏指数增至2.2L／min·m2或临床心力衰竭症状已明显改善时，可改用口服血管扩张剂维持。治疗方法2)硝酸酯类：主要直接作用血管平滑肌，扩张外周静脉、肺小动脉及冠状动脉，对外周小动脉的扩张较弱。可减少回心血量，使肺循环阻力、肺毛细血管楔嵌压、左室舒张末压下降，使肺淤血和肺水肿减轻。适用于急性左心衰竭和肺水肿、严重难治性心力衰竭及二尖瓣狭窄和(或)关闭不全伴肺循环阻力增高和肺瘀血者。硝酸甘油静脉用药时要从小剂量开始，逐渐增量，停药时逐渐减量，以免发生“反跳”。初始剂量10μg／min，最高剂量200μg／min。二硝酸异山梨醇酯针剂半衰期为20—30min，静滴后2h即达到稳态血药浓度，输液停止后仍提供足够时间的保护，是高效安全的静脉制剂。单硝酸异山梨醇酯半衰期长达4—5h，有效血浆浓度维持17h，是理想的口服制剂。硝酸酪类制剂应用时注意低血压及反射性心动过速等副作用。长期应用时最主要的是耐药性。间歇用药，每天保留数小时空隙，可减少耐药性的产生。治疗方法3)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)：ACEI能缓解慢性充血性心力衰竭症状，降低病人死亡率和改善预后，可预防或延缓临床心力衰竭的发生。ACEI同时抑制RAS和SNS，兼有扩张小动脉和小静脉作用，抑制醛固酮生成，促进水钠排出和利尿，减轻心脏前后负荷；抑制心脏的RAS，逆转心室肥厚，防止和延缓心室重构。ACEI不宜用于严重肾功能不全、双侧肾动脉狭窄及明显主动脉瓣及二尖瓣狭窄等疾病。美国和欧洲的心力衰竭治疗指南认为：全部心力衰竭患者，包括无症状性心力衰竭，除非有禁忌证或不能耐受，均需应用ACEI，而且需无限期的终生应用。治疗宜从小剂量开始，逐渐增加至最大耐受量或靶剂量，而不按症状的改善与否及程度调整剂量。注意观察低血压或低灌注，监侧肾功能和血钾等。治疗方法4)其他血管扩张剂：钙拮抗剂对心力衰竭患者并末证实有益，因此不主张应用于收缩性心力衰竭患者，但临床试验证明，长效非洛地平、氨氯地平对收缩性心力衰竭患者是安全的，故可用于冠心病心绞痛伴心力衰竭患者。血管紧张素受体(ATl)阻滞剂尚无充分资料证明对心衰的疗效。哌唑嗪有较好的急性血流动力学效应，可用于各种心脏病所致的慢性充血性心力衰竭（？）。首次服药从小剂量开始(0.25—0.5mg)，避免发生突然虚脱、心动过速等“首剂现象”，同时极易产生耐药性，应逐渐增加剂量或停药1周再继续使用。治疗方法(三)增加心排血量应用正性肌力药物可增加心肌收缩力，明显提高心排血量，使心功能曲线向左上方移位，是治疗心力衰竭的主要药物。1．洋地黄类药物的应用DIG研究2．非强心甙类正性肌力药物的应用洋地黄类药物的应用(1)药理作用：通过抑制心肌细胞膜Na+—K+—ATP酶，使细胞内Na+升高、K+降低，Na+与Ca2+交换，使细胞内Ca2+升高，从而增加肌节缩短的速率和幅度使心肌收缩力增强；应用洋地黄制剂后，心排血量增加，肾血流增加，降低交感神经张力，使周围血管扩张，总外周阻力降低；降低RAS活性，减轻醛固酮的水钠游留作用及兴奋迷走神经、降低窦房结自律性，减慢窦性心律，使房室交界区有效不应期延长，从而减慢心房扑动和心房颤动的心室率。洋地黄类药物的应用(2)适应证：适用于中、重度以收缩功能不全为主，尤其伴心脏扩大、窦性心动过速或室上性快速型心律失常的心力衰竭患者。对伴有心房颤动而心室率快者疗效更好。慎用或不用：①肥厚型心肌病无心力衰竭首选β—阻滞剂，合并心房颤动伴心力衰竭，适量小心应用；②窦性心率的单纯二尖瓣狭窄不用，伴心房颤动可适用；③心包缩窄所致的心力衰竭无效；④肺心病伴快速心房颤动或感染已控制而心力衰竭未纠正可慎用；⑤高度房室传导阻滞禁用，或在人工心脏起搏器下应用；⑥一般多主张在急性心肌梗死发生后24h内不用洋地黄，必要时慎用。洋地黄类药物的应用(3)洋地黄制剂的选择1)速效作用类：适用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭急性加重时。常用毛花甙丙(1anatosideC)，注射后10min起效，0.5—2h作用达高峰，每次0.2-0.4mg稀释后静注，如病情需要24h总量可达0.8-1.2mg，维持量0.2-0.4mg／d；毒毛花甙K(strophanthinK)，注射后5min起效，lh作用达高峰，每次0.125—0.25mg稀释后静注，如病情需要24h总量可达0.5mg，维持量0.125-0.25mg／d。2)中效和慢效作用类：适用于中度心力衰竭或维持治疗。有地高辛(digoxin)和洋地黄毒甙(digitoxin)，目前最常用地高辛，给药方法已不沿用过去的先给负荷量，再加维持量方法，而是应用维持量法，即地高辛每日0.25—0.5mg，约经5个半衰期(5-7天)后可达稳态治疗血药浓度；或者病情较重者，可先用速效制剂静脉注射，以后口服维持。目前地高辛中毒的发生率已明显降低：但要注意与其它药物的相互作用，如地高辛与胺碘酮、维拉帕米、硝苯吡啶及地尔琉草等合用可使地高辛血药浓度增高，应减半量应用。洋地黄类药物的应用(4)洋地黄中毒的诱因：如低钾、低镁、高钙、酸中毒、心肌缺氧、肾功能减退、严重心肌病变、甲状腺功能低下及老年病人等情况。洋地黄类药物的应用(5)洋地黄中毒的临床表现：①胃肠道症状：厌食是最早表现，继而恶心、呕吐，属中枢性。老年人表现不明显。②心脏表现：表现为各种类型的心律失常，最常见的是多源性室早呈二、三联律、房性心动过速伴房室传导阻滞及心房颤动伴加速性交界区心律等。应用洋地黄后常出现鱼钩样ST-T改变，称洋地黄作用。在应用洋地黄的过程中，原有心力衰竭一度好转而又突然或缓慢加重，应注意洋地黄中毒。③神经系统症状：头痛、头晕、乏力、烦躁、失眠及黄、绿视等症状。洋地黄中毒的诊断应依据临床表现、用药情况及结合强心甙浓度测定综合分析作出诊断。洋地黄引起的特征性ST-T改变洋地黄类药物的应用

6)洋地黄中毒的处理：①发生洋地黄中毒后应立即停药，以及停排钾药物。②补钾。③处理心律失常：单发性室性期前收缩、第一度房室传导阻滞等停药后常自行消失；对快速性心律失常者，如血钾浓度低则可用静脉补钾，如血钾不低可用利多卡因或苯妥英钠。电复律一般禁用，因易致心室颤动。有传导阻滞及缓慢性心律失常者可用阿托品0.5-l.0mg皮下或静脉注射。非强心甙类正性肌力药物的应用（1）β-受体激动剂：通过兴奋βl受体使心率加快、心肌收缩力增强和冠状动脉扩张；β2受体兴奋扩张周围动脉，产生有利的血流动力学效应。常用制剂有多巴胺(dopamine)、多巴酚丁胺(dobutamine)、对羟苯心安(prenaltero1)等。治疗充血性心力衰竭时，宜用小剂量多巴胺1-5μg/kg·min，此时主要是兴奋多巴胺能受体而使肾血流量增多，提高肾小球滤过率，有显著利尿作用。同时使周围静脉及动脉扩张，降低心脏前后负荷，减轻肺淤血，增加心排血量。大剂量＞10μg／kg·min则以兴奋。受体为主而使外周血管收缩而增加心脏后负荷。多巴酚丁胺加快心率和收缩外周血管的作用均较多巴胺轻。常用剂量2-7.5μg/kg·min。非强心甙类正性肌力药物的应用(2)磷酸二酯酶抑制剂：抑制cAMP降解而升高心肌细胞内cAMP，cAMP活化胞膜通道使Ca2+从肌浆网及钙池中动员出来，心肌细胞Ca2+浓度升高而增加心肌收缩力。而血管平滑肌细胞内cAMP的增高则反可减少Ca2+从肌浆网释放，使肌浆内Ca2+减少，导致血管扩张。常用制剂有氨力农(amrinone)和米力农(milrinone)等。氨力农主要用于其他药物治疗效果不佳的难治性心力衰竭或急性心力衰竭、扩张型心肌病伴有心力衰竭等情况。用法：负荷量0.75mg／kg，继以4-10μg／kg·min速度持续滴注。米力农副作用较氨力农少而轻，对顽固性心力衰竭疗效较好。负荷剂量50μg/kg，10min内给予，然后以0．25-0.5μg／kg·min静滴。治疗方法(四)醛固酮受体桔抗剂醛固酮在心肌细胞外基质重塑中起重要作用。而心衰患者长期应用ACE抑制剂，常出现“醛固酮逃逸”现象，即血醛固酮水平不能保持稳定持续的降低。因ACEI能抑制醛固酮分泌，醛固酮受体拮抗剂阻断醛固酮的作用，故两者是一很好联合。1999年公布的RALES试验证明，重度心衰患者在常规治疗基础上，加用螺内酯，最大剂量25mg／d，平均应用24个月，总死亡率降低29％。治疗方法（五）β受体阻滞剂的应用β受体阻滞刘可减轻儿茶酚胺对心肌的毒性作用，使β受体上调，增加心肌收缩反应性，改善舒张功能；减少心肌细胞Ca2+内流，减少心肌耗氧量；减慢心率和控制心律失常；防止、减缓和逆转肾上腺素能介导的心肌重塑和内源性心肌细胞收缩功能的异常。β受体阻滞剂的应用

临床试验显示，选择性βl—受体阻滞剂比索洛尔、美托洛尔和非选择性β受体阻滞剂卡维地洛(并有α受体阻滞作用)能显著降低慢性充血性心力衰竭病人总死亡率、猝死率及心血管事件死亡率，并可被病人良好耐受。β受体阻滞剂的应用安全应用β受体阻滞剂应注意以下问题：①充分应用ACEI、利尿剂和洋地黄类等药物控制心力衰竭，应在血流动力学稳定基础上，特别是病人体重恒定，保持干体重(dryweight)时开始使用β受体阻滞剂。②从小剂量开始，如比索洛尔从1.25mg／d，美托洛尔从6.25mg／d起始。③递增剂量渐进缓慢，每个1—4周增加别量，达最大耐受量或靶剂量。④即使注意以上各点，仍有一些病人在开始使用β受体阻滞剂1个月内心力衰竭加重，这种作用常被误认为β受体阻滞剂对心脏的负性变力性作用，而实际上多由于β受体阻滞剂对肾血流量影响，导致水肿加重。此时若使用利尿剂可使心力衰竭好转，可继续使用β受体阻滞剂，长期应用3个月左右以后，血流动力学可明显好转。⑤清醒静息状态下，心率不慢于50次/分左右可继续用药。总之，应在医生严密观察指导下使用。1999年美国公布的ACTION—HF建议：所有NYHAII、III级病情稳定者均需应用β—受体阻滞剂，除非有禁忌证，而且尽早应用，不要等到其他疗法无效时再用。治疗方法(六)舒张性心功能不全为主的心力衰竭的治疗包括逆转心脏的异常舒张特性及直接降低充盈压以减轻肺静脉充盈：①去除舒张性心力衰竭的因素如积极的控制高血压，应用硝酸酯类药、β受体阻滞剂和钙拮抗剂，缓解和改善心肌缺血，及手术解除诱因，如缩窄性心包炎心包切除术、手术或球囊扩张术解除左室流出道梗阻；②松弛心肌如钙拮抗剂维拉帕米可加快肥厚型心肌病的心室舒张；③逆转左室肥厚、改善舒张功能如ACEI、钙桔抗剂及β受体阻滞剂等；④降低前负荷、减轻肺瘀血；⑤心动过速的控制、心房颤动的迅速复律。窦性心律对维持房室同步，增加心室充盈十分重要。地高辛等正性肌力药不仅无效，还可能起不良作用。治疗方法(七)难治性心力衰竭的治疗充血性心力衰竭的患者，经合理的强心剂、利尿剂及血管扩张剂等药物治疗均无效而持续恶化，称难治性心力衰竭。难治性心力衰竭的治疗1．难治性心力衰竭的判定①重新评价心脏病病因诊断是否正确，如有无缩窄性心包炎、甲状腺功能亢进及严重贫血等；或单纯性舒张性心力衰竭却按收缩性心力衰竭治疗；②心力衰竭诊断是否正确，避免把肝源性水肿、肾源性水肿及心包积液等误诊为心力衰竭而延误治疗；③心力衰竭诱因是否去除；④治疗措施是否合理，如经详细分析和改进治疗，心力衰竭仍无改善时，才能确定为难治性心力衰竭。难治性心力衰竭的治疗2．难治性心力衰竭的治疗①针对以上分析造成难治性心力衰竭的原因和诱因采取相应的治疗措施予以纠正；②合理使用洋地黄类正性肌力药，或硝普钠与多巴胺或多巴酚丁胺联合应用，亦可用氨力农或米力农；③各种利尿剂的联合应用，或需大剂量、或静脉注射快速强效利尿剂；④ACEI在难治性心衰治疗中的价值已十分肯定，应及时选用；⑤经常规疗法强化治疗无效时，按病情可选用特殊疗法：如采用人工呼吸机呼气末正压通气、心脏电复律与人工心脏起搏器、透析疗法(腹膜超滤或血液超滤法)、机械辅助循环(主动脉内气囊反搏等)及心脏移植等方法。预后心力衰竭预后不佳，影响预后的因素有：①临床因素：有冠心病、听到S3、脉压及动脉收缩压低、NYHA分级高、运动能力下降均预示预后不佳。NYHAIII级，VO2max为l0—15ml／kg·min时，年死亡率20％，NYHAIV级，VO2max＜10ml/kg·min时，年死亡率60％；②血流动力学参数：心脏指数、心搏作功指数，特别是射血分数与病人存活率密切相关；③生化指标：血浆去甲肾上腺素、血浆血管紧张素、加压素、心房肽水平与存活率呈负相关；④电生理因素：特别严重的室性心律失常可能是猝死的主要原因。总之，预后除取决于心力衰竭的程度外，尚与其基础心脏病、有无诱因、治疗及时与合理否等因素有关。第二节急性心力衰竭概述急性心力衰竭系指急性的心脏病变引起心肌收缩力明显降低，或心室负荷加重而导致急性心排血量显著、急剧的降低，体循环或肺循环压力突然增高，导致组织器官灌注不足和急性肺瘀血的临床表现。临床上以急性左心衰竭最为常见，表现为急性肺水肿，重者伴心源性休克。急性右心衰竭较少见，可发生于急性右室梗死，或由大面积肺梗死引起的急性肺源性心脏病。本节主要讨论急性左心衰竭引起的急性肺水肿。病因和发病机制可发生在心脏功能正常，或无心脏病变的病人。常见病因有：①急性弥漫性心肌损害，如急性心肌梗死、急性心肌炎等；⑦急性心脏后负荷过重，如突然动脉压显著增高，或高血压危象；原有瓣膜狭窄(二尖瓣、主动脉瓣)或左室流出道梗阻者突然过度体力活动；快速心律失常或输液过多过快时；③急性容量负荷过重，如急性心肌梗死、感染性心内膜炎或外伤引起的乳头肌断裂或功能不全、腱索断裂、瓣膜穿孔等导致的急性瓣膜反流，在输液过多过快时可导致肺静脉压显著升高而发生急性肺水肿。急性左心衰竭发作过后，如原发病因和诱因得以去除，病人可完全恢复。如病人存活，而原发病继续存在。则可发展为慢性心力衰竭。此时由于各种代偿机制已有充分时间起作用，病人可有一段的稳定时间，但一旦又有诱因时可再次发生心力衰竭。临床表现急性左心衰竭发病急骤，主要表现为急性肺水肿。由于肺毛细血管楔嵌压急剧上升，症状发展极为迅速且十分危重。症状：病人突然出现严重呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安、面包苍白、皮肤湿冷、大汗淋漓。并频繁咳嗽，严重时咳粉红色泡沫样痰。体征：听诊心率增快，开始肺部可无罗音，或仅有哮鸣音，继而发展为双肺满布湿罗音和哮鸣音。心尖部可听到舒张期奔马律，P2亢进。由于病人激动，交感神经激活致血管收缩，动脉压常升高，偶尔怀疑肺水肿是由高血压性心脏病引起，随病情加重血压降至正常，严重者可出现心源性休克或窒息。临床表现胸部X线片示肺纹理增多、增粗或模糊，肺间质水肿所致的KerleyB线。双肺门有呈放射状分布的大片云雾状阴影，或呈粗大结节影、粟粒状结节影。诊断和鉴别诊断根据典型症状和体征，一般诊断并不困难