临床输血概要归纳课件

临床输血概要4/18/20241科学、合理用血输血风险及对策临床输血相关进展2现代输血理念成分输血临床合理用血科学用血合理用血3成份输血定义

将全血分离，制备成各种高浓度、高纯度的血液成份制品。根据病情需要有针对性地输注不同的血液成份，称为成份输血。4

成份输血的优越性高效安全易于保存节约血液资源5国内外常规成份输血概况上海: 红细胞32.21`% 血小板29.82%血浆32.80% 冷沉淀4.17%白细胞0.15% 全血 0.86%日本： 红细胞29.26% 血小板40.77%血浆28.09% 全血1.88%美国： 红细胞42.89% 血小板39.96%血浆11.96% 冷沉淀4.69%全血0.5%6临床合理用血原则“不可替代时选择”原则满足生理需要原则风险规避原则7血液成份输注及其适应症红细胞输血8可供选择的红细胞制品添加剂-红细胞悬液洗涤红细胞除白细胞红细胞照射红细胞冰冻保存红细胞全血9不宜输注全血者心功能不全或心力衰竭血容量正常的慢性贫血患者需长期反复输血者对血浆过敏者已产生抗血小板或白细胞抗体10红细胞输注适应症

因血红蛋白水平降低导致的血液向组织供氧不足的病理状态。急性失血慢性贫血11急性失血的红细胞输注指征及剂量12慢性贫血红细胞输注指征及剂量指征：Hb<60g/L，且短期内无法去除病因者，用量核算：WtxVx(期望Hb值－输注前Hb值)输注红细胞单位数=每单位红细胞Hb总量注：Wt患者体重(Kg)V 每公斤体重的血容量，成人0.07L/Kg.BW，婴幼儿0.08L/Kg.BW每单位红细胞Hb总量按24g计(200ml全血制备)13举例男性成人贫血患者，体重60Kg，输红细胞前Hb为60g/L。期望达到的Hb值为100g/L60×0.07×(100-60)输注红细胞单位数==7(单位)24该患者应输200ml全血制备的红细胞制品7个单位。14红细胞输注疗效的评估输注红细胞后24小时该查患者Hb值，计算血红蛋白恢复值WtxVx(输血后Hb值－输血前Hb值)血红蛋白恢复率＝×100％输入Hb总量疗应评估血红蛋白恢复率>80% 显效血红蛋白恢复率>50-79% 有效血红蛋白恢复率20－49％ 效果不佳血红蛋白恢复率<20％ 无效15红细胞输注效果不佳或无效的对策活动性出血灶 控制出血灶贫血病因未除 加强病因治疗免疫血液学因素 专家会诊16

血小板输血17可供选择的血小板制品常规浓缩血小板多人份合并浓缩血小板单采血小板少白细胞血小板18

血小板输注适应症血小板生成障碍急性血小板减少血小板功能失常19血小板输注指征20

血小板输注剂量

输注血小板数＝(期望达到的血小板数－输注前血小板数)×体表面积×2.5注： 体重(Kg)＋身高(cm)－160体表面积(M2)=1＋1002.5为每M2体表面积含血量（L）血小板计数单位 血小板数/L21血小板输注疗效评估血小板输注回收率

(输注后血小板计数－输注前血小板计数)×W×0.07PPR=输入血小板总数(1011)×F注：输注前后血小板换算成1011F血小板通过脾脏后实际进入循环血液的矫正系数脾功能正常者F=0.62无脾患者F=0.91脾肿大患者F=0.23输注后1hrPPR>0.60或输注后24hrPPR>0.50，输注显著有效输注后1hrPPR0.3~0.6或输注后24hrPPR0.20~0.50输注有效输注后1hrPPR<0.3或输注后24hrPPR<0.20,输注无效22血小板输注无效的原因及预防原因

非免疫因素：脾亢、感染、高热、DIC等

免疫因素：HLA、血小板特异性抗原、ABO抗原导致的免疫反应预防

严格控制预防性血小板输注

选用单采血小板

选用少白细胞血小板

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血小板输注无效的处理选择供者

HLA相合的供者

血小板特异性抗原相合供者

静脉输注免疫球蛋白血浆置换24血浆输注可供选择的血浆制品新鲜冰冻血浆(FFP)冰冻血浆(FP)25

血浆输注适应症获得性凝血因子缺乏先天性凝血因子缺乏血浆置换注：纠正低蛋白血症的首选制剂是白蛋白26

血浆输注剂量补充凝血因子 15－20ml/Kg.BW血浆置换 按治疗需要酌定27血浆置换术适应症自身免疫性疾病

(重症肌无力、肺肾综合征、SLE、

急进性肾炎等)药物、毒物、毒素中毒

(洋地黄、有机磷等、内毒素)急性肝、肾功能衰竭28方法人工单采术机械单采术29血浆置换量 置换全身血浆 清除率>60% 置换全身血浆2倍 清除率>85% 全身血浆(ml)=体重(kg)×70(1-Hct)常规： 1－3L/次、间隔1－2日一次 3－5次为一疗程30置换液新鲜冰冻血浆晶体溶液白蛋白溶液血浆蛋白混合液31冷沉淀输注32

冷沉淀的定义把从400ml全血中获得的FFP置于0－4℃条件下融化，收集得到的冷不融部分称为冷沉淀。33

冷沉淀主要组份及含量因子VIII促凝活性(FVIII：C)>80IU瑞斯托霉素因子(VWF)>60IU纤维蛋白原(F1)200－300mg纤维蛋白稳定因子(FXIII)>80IU纤维结合蛋白(Fn)>60mg34

冷沉淀输注的适应症先天性凝血因子缺乏甲性血友病血急性假血友病(VW病)获得性凝血因子缺乏DIC严重肝病尿毒症等...?纤维结合蛋白水平降低恶性肿瘤重症感染 DIC严重创伤、烧伤大手术等35

冷沉淀输注剂量血友病及其它凝血因子缺乏患者FVIII20IU/Kg.BW（0.25袋/Kg.BW)纤维蛋白原40~80mg/Kg.BW（0.2~0.4袋/Kg.BW)Fn水平低下患者大剂量法：15mg/Kg.BW（0.25袋/Kg.BW)维持法：6-7mg/Kg.BW36输血风险及对策4/18/202437钱开诚

输血风险免疫反应输血感染疾病红细胞白细胞血小板血浆急性溶血迟发性溶血发免G热疫V抑H制D血输小血板后输紫注癜无效肺过部敏浸反润应乙丙爱人C其型型滋类M它肝肝病TV病

炎炎细感原胞染体白血病38输血相关病毒感染风险病毒标记物检测技术的局限性

窗口期试剂敏感性检测病毒种类的局限性

检测：HBVHCVHIV

未检测：HTLVCMVEBVB19新病毒不断被发现原因39病毒性输血传染病发生机率美国

HIV1：676,000HCV1:103000HTLV1:641,000HBV1:63,000

输血相关病毒感染机率1:34,000(其中1/1000死亡)Schreiber,GB,etal,NEJM,334:1685,199840输血传播病毒性疾病全球目前受感染人数:约5.8亿HBV 3.71亿 1.2亿 (32%)HCV 1.77亿 3800万 (21%)HIV 3300万 100万 (3%)因不安全输血引起:HBV 800~1600万HCV 230~470万HIV150~300万41

病毒性输血风险的控制对策现行对策：

推行无偿献血严格筛选血液

提倡科学用血

血液制品病毒灭活开发血液代用品42输血相关免疫性不良反应非溶血性发热反应HLA同种免疫引起的血小板输注无效免疫抑制白细胞相关病毒感染输血相关肺损伤TA-GVHD43

非溶血性发热反应症状：寒战、发热（输血后约1hr，排除其它可能导致发热的病因）发生机理：白细胞来源的发热物质IL-1、IL6、IL-8、TNF-αTNF-γ等刺激发热中枢发生几率≥1%（4~37）预防措施预防致敏白细胞去除去除率＞3log10预防发热反应白细胞去除去除率＞1log10

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免疫因素：HLA同种免疫、血小板特异性抗原、ABO抗原导致的免疫反应发生几率30~70%（其中80%为HLA同种免疫）

血小板输注无效45血小板输注HLA抗体发生率HLA抗体阳性与输血次数成正比，输血次数在10次以上，抗体阳性率高于50%46

血小板输注无效的预防预防

严格控制预防性血小板输注

选用单采血小板

选用少白细胞血小板注：白细胞滤除率＞3log10(＞4log10)47免疫抑制发生机理异体白细胞、白细胞相关细胞因子诱发免疫耐受发生几率不确定预防措施白细胞去除去除率>1log1048白细胞相关病毒感染白细胞相关病毒CMV、HTLV、NCJD预防措施白细胞滤除滤除率>3log10白细胞数<1×106/U可替代CMV抗体阴性血液4950发病几率ND死亡率5%～25%。

美国：输血相关死亡原因中列第三位，占输血相关总死亡报告病例总数的9%（FDA）

英国：占严重输血不良反应报告总数的第四位(6.7%)和死因的第二位，死亡率25%，60%造成严重损坏(SHOT)

预防输注不含抗白细胞抗体的血液输注滤除白细胞的血液体外循环中加设白细胞过滤51TA-GVHDPT-GVHD发病机理供血者淋巴细胞在受血者体内增值,导致异体淋巴细胞对宿主机体的排异反应52PT－GVHD易患对象免疫功能低下先天性免疫缺乏早产儿、新生儿接受大剂量化疗、放疗的肿瘤患者近亲间输血输注大量“热血”和新鲜血的患者53PT－GVHD的发病率和死亡率发病率 0.1-1%

死亡率 90%-100%

BrubakerDB.HumPathol,1986,17Transfusioninformation;JRCBT,199754PT－GVHD临床表现潜伏期2－30天，多数在输血后7－14天出现临床症状发热：多为高热皮肤损害：皮肤红肿、紫癍、疱症、皮肤剥落等肝脏损害：肝细胞内酶释放、肝功能障碍、急性肝坏死胃肠道损害：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便血骨髓抑制：三系均受到抑制、粒细胞降低尤为显著55PT-GVHD的治疗抗CD3单克隆抗体大剂量肾上腺皮质激素抗胸腺球蛋白等免疫抑制剂56PT-GVHD的预防g－射线照射高效白细胞滤器过滤不用、慎用“热血”、新鲜血、近亲血57临床输血研究相关进展58近年来，随着输血技术及相关领域突飞猛进的发展，输血医学已经成为临床医学中不可缺少的重要组成部分，这一学科在现代医学中的地位和作用也倍受关注并得到重新认识。普遍认为，输血技术水平的高低是衡量医院整体医疗水平的一个重要方面。下面就当今输血医学发展中的热点领域作一介绍：4/18/202459钱开诚

交叉配血已逐渐告别了手工配血特别是盐水配血的

时代，实现了不完全抗体的全面筛选和检测的自动化。交叉配血走向自动化

用全自动或半自动的交叉配血方法进行抗体筛选和

配血，能够更好地避免人为因素的干扰，结果判断

更加客观、科学，使临床输血的安全更有保障，同

时具有高效、安全、易实现网络化管理的优点。4/18/202460钱开诚免疫学和分子生物学的应用极大地推动了血型检测技术的发展。血型检测技术的发展

对溶血性输血反应和新生儿溶血病等的诊断更具有

重要的意义。

红细胞ABO血型和Rh血型基因的结构、多态性研究等

方面取得了显著的进展。

血型基因频率在不同国家、民族、人种中的分布秘

密也正在揭开。

已可以用PCR方法成功地鉴定RhC、c、E、e等位基因，

Rh抗原分子的特征和结构逐渐明了。4/18/202461钱开诚以聚合酶链式反应为代表的分子生物学新技术越来越多地用于输血相关传染病的检测。输血相关传染病的检测

对早期诊断和免疫力低下无抗体产生者的诊断具有

特殊的意义。

使检测的灵敏度不断提高、特异性更理想，结果也

更加准确可信。

PCR方法可以对病原体进行基因分型和同源性比较。4/18/202462钱开诚

有效地解决了稀有血型的保存和大量用血的问题。血液保存的进展

冻干保存血细胞的研究正在进行之中，一旦成功，

将突破性地推动血液保存的研究与应用进程。

目前，血小板保存的禁区也正在打破，超低温冻存

血小板后的功能性存活率最高可达90％左右。4/18/202463钱开诚

转变血型使血液能够通用一直是输血届的美好愿望，

目前，它正在逐渐变为现实。血型转换

通过将A、B型红细胞表面糖链上比O型多余的糖分

子切除或切除红细胞表面全部糖链，可使红细胞血

型统一转换为O型。

人们也在尝试用特殊物质将红细胞包裹而避免抗原

接触的方法。4/18/202464钱开诚美国马萨诸塞州的珠穆夸斯特公司发明了一种可以使人的血型转换的新设备，并正努力使监管部门批准此种血型转换器上市。（全自动血型转换器间）这种设备能将A型、B型和AB型血中的红血球的属性转换成与O型血细胞的属性相同。

这种全自动血液转换系统体积与一个三层文件柜差不多大小。据了解，该系统是通过特制的药液来处理血液的，其关键是能将附着于A型和B型血细胞中的特殊成分去除，而正是这种特殊成分造成各血型间的不同。65军事医学科学院野战输血研究所应用基因工程α－半乳糖苷酶完成了Ｂ→Ｏ的转换。接受动物Ｂ→Ｏ输血实验的１只长臂猿和６猕猴只没有出现任何异常反应。由于目前已知在动物界里只有长臂猿的Ａ、Ｂ、Ｏ血型与人类完全相符，所以上述成绩表明我国科学家通过基因工程将Ｂ型血改造为Ｏ型血（Ｂ→Ｏ血型改造）的研究已完成动物实验，取得重要突破。

66血液代用品具有无病原体、无免疫原性、易于保存

等特点。血液代用品的研究

解决血源紧张。4/18/202467钱开诚血浆代用品的研制右旋糖酐HES明胶制剂68血液代用品血红蛋白溶液基因工程血红蛋白、交联血红蛋白、微囊化血红蛋白。全氟化碳进入临床。

69输血相关病毒性疾病的流行使血液及血液制品的灭

活成为热点领域。病毒灭活

各种光化学法如甲基蓝和甲苯胺蓝光化学法和补骨

脂素、卟啉染料和部花青540光化学法等对血液的

病毒灭活效果良好。其中，补骨脂素对有包膜和无

包膜的病毒均有效。4/18/202470钱开诚

血液成分病毒灭活方法血浆病毒灭活湿热法（巴士德法）有机溶剂/洗涤剂(Solvents/Detergents）亚甲兰光化学法（MB-P）S-59光化学法核黄素光化学法红细胞病毒灭活血卟啉、酞菁化合物、部化菁酚噻嗪类化合物（MB、DMMB）+可见光照射FRALES303+PH调节PEN110血小板病毒灭活硫堇+可见光照射（Thionine-I）8-甲氧补骨脂+UVA（8-MOP-UVA）S-59+UVA核黄素71

虽然淋巴细胞并非一种新型的血液成分,但淋巴细胞

输注用于血液恶性疾病的免疫治疗确是一种新的治

疗方法。一些研究表明,正常免疫活性的供者淋巴细

胞可以有效地治疗或预防异体BMT受者的白血病复发