常见呼吸系统感染性疾病的诊治套讲座讲课文档

常见呼吸系统感染性疾病的诊治套讲座第一页，共81页。一、使用抗感染药物应注意的若干问题1.

使用抗菌药物治疗过程中应注意的共性问题·

在使用抗菌药物治疗过程中，要密切观察药物治疗效果和不良反应，治疗2-3d

进行评价。如疗

效不佳时，应考虑：·

抗菌药物的选择是否恰当，如细菌对该药物不敏感，应予及时更换。·

是否由于剂量、疗程不足或给药途径不当，导致感染部位未达到或不能维持有效的药物治疗浓度。·

化脓性病灶未被发现或处理，如脓肿未引流，胆道阻塞未解除等。·

合并有未发现的其他部位的感染，未能及时处理。·

患者有失水，贫血，酸碱平衡失调等。·

是否出现诊断错误，如为非感染性疾病或非细菌性感染。抗感染治疗：第二页，共81页。hankYOU第三页，共81页。呼吸系统感染性疾病的治疗：治疗原则支气管扩张患者合并急性细菌感染时可予抗菌治疗，并保持呼吸道引流通畅，提高机体免疫力。第四页，共81页。呼吸系统感染性疾病的治疗：十、支气管扩张合并感染肺炎克

雷伯菌

等肠杆

菌青霉素中介及耐药H

选同真高料克值酸，就V

面e可选克林而素。甲的唑宜选青苏素可选阿莫西林、氨下

西

林宜选氧重试酮类时选A*2mdmK2;ci宜

选第三代头疱菌素n力古霉素，替考拉字。和京唑族na第三代头孢菌素针对性治疗第五页，共81页。支气管扩张青霹素敏感肺炎链球菌厌氧菌氨唑还酬类合并感染y

的

露

A"呼吸系统感染性疾病的治疗：十、支气管扩张合并感染轻

者青霉素、阿莫西林、第一代或第二代头孢菌素、喹诺酮类重者第三代或第四代头孢菌素，β一内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂，氟喹诺酮类，怀疑有厌氧菌感染者可加用甲硝唑，替硝唑，克林霉素支气管扩张经验性治疗不需要抗感染治疗第六页，共81页。合并感染呼吸系统感染性疾病的治疗：治疗原则1.

体位引流通畅至关重要。2.

在病原菌未明确前应选用能覆盖上述细菌的抗需氧菌和抗厌氧菌药物。明确病原菌后，根据药敏试验结果结合临床情况调整用药。3.抗菌药物总疗程6—10周，或直至临床症状完全消失，

X线胸片显示脓腔及炎性病变完全消散，仅残留纤维条絮状阴影为

止。第七页，共81页。呼吸系统感染性疾病的治疗：九、肺脓肿肺脓肿宜选青而求(大刘景)。

克林霉素。P

一内能胺美/0一内酸防的制州可地氧下西林/智巴地，莫西林/完检炸酸，氯

F西林成同真丙林+甲的理食电(甲万在)#素士

可选万古(去甲万古)

霉素十利福平

.替考拉宁和利奈

经胺宜选第二代或第三代

头孢菌素土氨基糖苷类可选氟喹诺酮类、

B=

内酰胺类/

日一内酰胺酶抑制剂茶理五样，别唑西林，

阿英内林可选可选数下西林，阿莫四林京选头孢唑族可选rattW宜选清露素c或青尊素V肠杆菌科细菌第八页，共81页。金药色葡萄球菌厌

氧

菌可选。转类链球前rtmnd第

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h

意

重aiMSSAMHSA呼吸系统感染性疾病的治疗：抗厌氧菌：宜选一青霉素(大剂量),克林霉素，β

一内酰胺类/β—内酰胺酶抑制剂可选氨下西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸，氨下西林或阿莫西林十甲硝唑抗需氧菌：宣选阿莫西林，氨下四林，第二或第三代头孢菌素，氨基糖带类可选万古(去甲万古)霉素，氟喹诺酮类，β一内酰胺类、β—内酰胺酶抑制剂静脓肿

经验性治疗九、肺脓肿覆盖需氧菌和厌氧菌第九页，共81页。治疗原则积极进行痰。气管吸出物标本的涂片检查及培养，寻找病原真菌。2.

在病原真菌未明确前，可参考常见的病原真菌给予经验治疗；明确真菌及类型后，可根据经验

治疗的疗效和药敏试验结果调整给药。疗程一般需较长，具体疗程因感染部位和真菌种类而异。4.严重感染的治疗应联合应用具有协同作用的抗真菌药物，并应静脉给药，以增强疗效并延缓耐药菌株的产生。在应用抗真菌药物的同时，应积极治疗可能存在的基础疾病，增强机体免疫功能，并监测抗真菌药物的不良反

应。有指征时需进行外科手术治疗。呼吸系统感染性疾病的治疗：第十页，共81页.呼吸系统感染性疾病的治疗：八、真菌性肺炎吸入性肺炎naa宜

选两性霉素B±氟

孢嘧啶可

选状立康理、卡泊芬?氨下西林或青霉素可选多西环素、头孢曲

松，克林毒素，红霉素自是两性都素2、伊曲

康唑可选AHa直选xam可选4n562668m63mM±Pe家

9。

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页，共81页。可选1

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城院

球

菌

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属针对性泊疗曲布

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荫国泡南人解宜选Ana呼吸系统感染性疾病的治疗：八、真菌性肺炎侵袭性真菌感染原因：广谱抗生素及免疫抑制剂的应用肿

瘤

，HIV器官移植，介入治疗人口老龄化，慢性基础疾病第十二页，共81页。对侵袭性真菌感染的诊断：传统诊断方法：胸部CT影象学新的诊断方法：抗原检测，

GM试验，

G试验.GM试验(半乳甘露聚糖)对曲霉菌敏感。G试验对念球菌和曲霉菌均敏感，但需要

一周检测两次才能说明有无真菌感染。呼吸系统感染性疾病的治疗：第十三页，共81页。常用抗真菌药物：1.

三唑类：氟康唑，伏立康唑(氟康唑衍生物)伊曲康唑，帕萨康唑(伊曲康唑衍生物

)2.

多烯类：两性霉素B及脂质体3.

棘白菌素类：卡泊芬净，阿尼芬净米卡芬净

(抑菌药物)单独应用或联合应用呼吸系统感染性疾病的治疗：第十四页，共81页。→

预防治疗→

经验治疗→

先发治疗→

目标治疗呼吸系统感染性疾病的治疗：高危人群

拟诊临床诊断确诊抗侵袭性真菌感染治疗建议：第十五页，共81页呼吸系统感染性疾病的治疗：八、真菌性肺炎真菌性肺炎经验性治疗宜选氟康唑可选伏立康唑、伊曲康唑、两性霉素B±氟孢嘧啶第十六页，共81页。七、病毒性肺炎治疗原则1.大多数病毒性肺炎缺乏特异性治疗，病原明确的病毒性肺炎可以给予相应的抗病毒治疗，尽早应用效果较好。2.

干扰素具有抗病毒作用，对阻止病情进展起一定的作用。3.

SARS、禽流感病毒所致的肺炎，应注意及时隔离，给予吸氧、监测及支持治疗，必要时给予激素和机械通气治疗。4.巨细胞病毒性肺炎多见于器官移植后的患者，宜选更昔洛韦，

一般疗程至少2-3周。5.

单纯疱疹病毒宜选阿昔洛韦呼吸系统感染性疾病的治疗：第十七页，共819六、吸入性肺炎治

疗

原

则化学性吸入性肺炎主要治疗是呼吸支持及对症处理，仅在出现继发性肺部感染时才使用抗菌药物。细菌性吸入性肺炎时痰检厌氧菌无意义，但需对支气管吸出物或脓胸液体进行培养，指导抗菌药物使用。医院以外发生吸入性肺炎的患者，多有厌氧菌感染；但医院内吸入性肺炎可能涉及多种微生物，

包括革兰阴性杆菌，金黄色葡萄球菌以及厌氧菌，故尽可能选择针对性抗菌药物进行治疗。呼吸系统感染性疾病的治疗：第十八页，共81页呼吸系统感染性疾病的治疗：六、吸入性肺炎吸入性肺炎

化学性吸入性即炎不合并感染者

不需要抗惠染治疗宜选哌拉西林，头孢他啶，

头孢哌酮，环丙沙星等氟喹诺酮类，联合

氨基糖苷类可选其有环铜绿仅单他肉作用的p一内酰械变/H

一内酸版酶的或城青最比责于钢基财苷类宜选染

黑

经#ie"可选磷霉素，利稻平；复方磷版甲嘧唑与万古(去甲万古)

尊求联用。不宜单用地苯唑西林、氯唑

西林可第一代或第二代头

型离素，林可或素，

克林辉素宜选第二代或第三代头孢菌素(

选SGnemottme第碳青熊烯类，氯唑

诺南类肺炎克雷伯南等肠杆

菌铜绿假单胞菌第十九页，共81页。针对性治疗状

氧

菊MSSA?"me*宜意呼吸系统感染性疾病的治疗：六、吸入性肺炎吸入性肺炎经验性治疗氨基糖苷类或环丙沙星联合下述之一：第三代头孢菌素，亚胺培南，抗假单胞的青霉素或β

-

内酰胺类/β

—

内酰胺酶抑制剂(如替卡西林加棒酸)。对青霉素过敏者可选用氨曲南加克林霉素第二十页，共81页呼吸系统感染性疾病的治疗：治疗原则1.用药个体化。2.积极进行病原学检查。3.

及早控制，及早撤机。4.我院推荐使用有创一无创序贯撤机第二十一页，共81页。呼吸系统感染性疾病的治疗：五、呼吸机相关性肺炎对强机相天行助数宜

选每

二

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，P一内酸胺类+抑

制

剂，氨曲南、碳青

酶烯类ma青霉素联合克林

霉素、氨苄西林舒巴坦，阿莫

西林/克拉维酸阿

选甲确理、国模两林。头地西丁宜

遮苯哩西林、。飘唑西体4第一代或第二代头他雨素，林可而者、克

林醒素，喹诺润类红

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平宜选伏立康唑，伊曲康唑

，

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素B具有抗铜绿假单施向作用的B二内候报类

十酶地制剂该碳育的

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)a08,x*m*8AmRAi6us*铜绿假单胞菌不动杆菌属第二十二

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疗流感杆菌直选:可电金

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菌军团菌厌氧菌真菌宜

选MSSA的科MRSAmn五、呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎经验性治疗呼吸系统感染性疾病的治疗：可选摩诺酬美建氨基期台美联合下州的物之一，失他的定，头抱照酮、配拉西体，等卡西样。美济西林感厂通B

一内概胺类十向制对《性写两林/变拉维酸。头拒

碱丽/的巴均，职拉西林/他时也坦),减直所场类。必要时联合刀古高素。86AAA=AAS重定轻中症4=ca*iKetme*Km=mmh*1***066小*1eni*成RM#

单合大项内程第二十三页，共81页。呼吸系统感染性疾病的治疗：四、医院获得性肺炎医院获得性肺炎金黄色葡萄球菌MSSA宜选苯唑为科。初唑西林选第一代或第二代头孢菌素，林可霉素、克林霉素宜理哌拉西林、头孢

他啶，头孢暖酮、环丙沙星等氟喹诺酮类、联合氨基联苷类选其有技制终数单整的和间的0一内高胺美B

一

内承些面或球吉瓶爆类士氨基糖自类选伏立康略，伊曲康唑，两性霉素B5氟胞嘧啶(联合用药》

.氟康吐宜选

合-氧A事

Lm**nA研选氟

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，B一

内酰胺类/

P-内酸胺酶抑制剂，减青酶诵类克林霉素，氨下

西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉

维酸选甲销时宜退就下万林

巴坦，美

拖喊醒：解心圳”司选T宜选方(

大甲

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。

摩a?照与拉s利第二十四页，共81页。不动杆菌

属肠

杆

菌

科针对性治疗厌氧菌真菌MRSA呼吸系统感染性疾病的治疗：at座话酮类或氨基赔作类联合下列药物之一；头孢他症、头拖晓酮、呃拉西林、潜卡丙林、关济西林等：光请再一内酰胺类/

B一内戴胶类抑制剂(整卡四林/克拉性酸、头地吸酮新巴坦、暖拉西林，地哩已画):碳青邮娇关：区要时联合万古露素；疑有真画感染历用抗真菌药重症量中程第二三代失整前素(不必抗假单

胞活性),

B一内酸胺类/

P

一内能按赔知划图，青有素过城者可

这氟喹法酬类成交林毒素联命大环内期美四、医院获得性肺炎第二十五页，共81页。医院扶得性物典=eg呼吸系统感染性疾病的治疗：治疗原则1.

尽早开始抗菌药物经验治疗。应选用能覆盖肺炎链球菌，流感嗜血杆菌的药

物，需要时加用对肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌属等细胞内病原体有效的药物；有肺部基础疾病患者的病原菌亦可为需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌等。住院治疗的患者入院后应立即采取痰标本最好在应用抗菌药物之前，做涂片革兰染色检查及培养；体温高、全身症状严重者应同时送血培养。轻症患者可口服用药；重症患者选用静脉给药，待临床表现显著改善并能口服时改用口服药序贯治疗。第二十六页，共81页。呼吸系统感染性疾病的治疗：三、社区获得性肺炎(CAP)社区获得性静真宜选账拉西林土氨基

糖苷类，抗制绿假单胞菌，头孢菌素土氨基糊苷类可选氟

经

诺

酮

类直选第二代或第三代4孢的素网选城唑述相类，Ⅱ一内族板类p

一内院胺

的知剂直选取下西林。同其西林，风下西林新巴田，真西林/克拉罪服可选

6a-tanet.H-πa第一代或第二代

头瓶菌素可选直选红得素等大环内期类可选概浓解为，西环意ma红帮满等大环内酶禁4inW类宣选普器系，取下《河算)"第二十七页，共81页。…

壹铜绿假单胞菌革兰阴性杆菌军团菌属警杆南肺

炎

链

球

菌金

色奋西W-5AP-LAmE黄葡球事

言k呼吸系统感染性疾病的治疗：三、社区获得性肺炎(CAP)社区获得性肺炎置选第二代或的三代头孢间者士大

环内酯类、氨卡凸林/寄巴坦或何莫四林/克拉维酸士大环内临类可选呼限唑区解美宜选第三代头题肉素士大环内两类，《

唑保制关三大环内雨类可选开内抗积想装制满中用的广点点有意

n二

射的的并制条或点胞间成类二大环氨下西林/部巴坦或阿莫西林

克拉维酸

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内酯类：氟喹诺酮类土大环内酯类曾远青霉索，氮市(

阿

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)四

林土大环内

酯类一代从地国有类大大开n

雨突第二十八页，共81页。经验性治疗重症患者需住R老

年20m0%.7amm*加重或进展早

期(

治

疗

<

7

2

小

时

)就诊时疾病的严重性，微生物耐药(未覆盖病原体，敏感性不够)转移性感染

(

脓胸/肺炎旁的，心内膜炎、脑膜炎、关节炎)

误诊肺栓塞，吸入性肺炎，ARDS血管炎(例如，SLE)延迟医院内二次感染(医院内肺炎，肺外的，共病加重)并发非传染性疾病

(PE,

心肌梗死，肾功能衰竭)2007年IDSA/ATS

CAP

诊治指南的部分内容介绍：

第二十九页，共81页。1.50岁以上及高危人群：注射流感疫苗2.65岁以上及高危人群：注射肺炎链球菌疫苗3.

戒烟，严格卫生管理，洗手等2007年IDSA/ATS

CAP

诊治指南的部分内容介绍：√CAP

预防第三十页，共81页。2007年IDSA/ATS

CAP

诊治指南的部分内容介绍：无反应的类型和病因学无改善早期(治疗<72小时)

正常反应延迟微生物耐药未覆盖病原体敏感性不够肺炎旁胸腔积液/脓胸医院内二次感染医院内肺炎肺炎肺外的非感染性肺炎并发症(例如，BOOP)误诊：PE,CHF,血管炎药物热第三十一页，共81页。2007年IDSA/ATS

CAP

诊治指南的部分内容介绍：抗生素的序贯治疗1.血流动力学稳定2.

临床疗效改善3.

胃肠道功能正常可以由静脉给药改为口服，选择口服用药应与静脉用药属同类。无反应肺炎;指CAP

患者尽管接受了抗菌药物的治疗，但是没有足够临床反应的情况，约有15%的CAP

患者会出现对初始的抗菌药物治疗无反应。要做系统性分析，找原因。第三十二页，共81页。2007年IDSA/ATS

CAP

诊治指南的部分内容介绍：抗生素的疗效CAP患者，满足下述3个条件后就可以停用抗菌药物：(1)抗菌药物治疗≥5天；(2)体温持续正常48-72小时；(3)以下的病情平稳指标仅有1项未满足(a.体温≤37.8℃,

b.心率≤100次/分，

c.呼吸室内空气时动脉血氧饱和度≥90%

或者氧分压≥60mmHg)如果初始的经验性治疗无效，或者患者并发肺外的感染(如

脑膜炎、心内膜炎等),抗菌药物的疗程则需要延长第三十三页，共81页。时间依赖型抗菌药物分成浓度依赖型时间依赖型药物：青霉素、头孢菌素、碳青霉稀类决定疗效PK/PD

参数是T>MIC%(血药浓度高于MIC

占给药间歇时间的百分)、碳青霉稀类≥40%头孢菌素类≥50%浓度依赖型药物：喹诺酮类、氨基糖苷类决定疗效的PK/PD参数是Cmax/MIC>10-12或AUIC24h达到1002007年IDSA

/ATS

CAP

诊治指南的部分内容介绍：√

根

据PK/PD

(药动学/药效学)合理安排治疗方案第三十四页，共81页。重症社区获得性肺炎的诊断标准主要标准有创机械通气需要应用升压药的感染性休克次要标准呼吸频率≥30次/分动脉血氧分压/吸氧浓度≤250多肺叶侵润意识障碍尿毒症(BUN≥20mg/dl)白细胞减少(WBC<4000/mm3)血小板减少(血小板计数<100000/mm³)体温偏低(深部体温<36℃)低血压(低血容量性休克)需要大量静脉补液2007年IDSA/ATS

CAP

诊治指南的部分内容介绍：第三十五页，共81页。√CAP病情严重程度的评估及治疗场所确立：包括CURB-65

及PSI两种评分·CURB-65(Confusion,Bun>7mmol/L

或20mg/dl,Respiratoryrate≥30/min,Bloodpressure<90/60mmHg,age

≥65y)·PSl(preumonia

Severity

index一肺炎严重指数)2007年IDSA/ATS

CAP

诊治指南的部分内容介绍：第三十六页，共81页。

晚发HAP

(住院≥5天):耐多药G-

杆菌(铜绿假单胞菌，产ESBL肺克，不动杆菌)

MRSA

和军团菌。2007年IDSA/ATS

CAP

诊治指南的部分内容介绍：√

早发HAP

(住院<5天):病原菌与CAP

相似第三十七页，共81页。“超级细菌”引人瞩目CA-MRSA

,

社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。CA-MRSA

是指门诊或住院48小时内即分离出MRSA菌株。患者无MRSA感染或定植史，无护理

中

心居住史，无血液透析史，在过去一年里无外科手术史及永久性导管或

医疗装置植入。CA-MRSA

感染多发生在儿童和年轻人，主要是经济条件

欠

佳，居住环境恶劣，同性恋等。CA-MRSA

容易导致皮肤及软组织的感染，

也会引起坏死性肺炎及骨髓炎。CA-MRSA对β-内酰胺抗生素耐药，

CA-MRSA

需要实验室的检查确定。2007年IDSA/ATS

CAP

诊治指南的部分内容介绍：第三十从页，共81页。流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、军团菌属、肺炎链球

菌、卡他莫拉菌、肺炎衣原体革兰阴性肠道病原菌、口腔厌氧菌CA-MRSA、口腔厌氧菌、地方性真菌性肺炎、结核分

枝杆菌、非典型分枝杆菌军团菌属流感病毒、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血

杆菌铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌、厌氧菌、结核分支杆菌、肺炎链球

菌厌氧菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球

菌COPD伴(或)吸烟误吸肺脓肿病前2周有住宿宾馆或游船史居住地流行杆菌结构性肺病(如支气管扩张)静脉吸毒支气管内阻塞第三十九页，

共81页。常见病原体肺炎链球菌、口腔厌氧菌、肺炎克雷伯杆菌、不动杆

菌属、结核分支杆菌2007年IDSA/ATS

CAP

诊治指南的部分内容介绍：社区获得性肺炎与特殊病原菌感染相关的流行病学情况和危险因素患者情况酗酒门诊治疗患者普通病房患者ICU

患

者肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎支原体肺炎支原体金黄色葡萄球菌流感流感嗜血杆菌肺炎衣原体嗜肺军团菌肺炎衣原体流感嗜血杆菌G杆菌呼吸道病毒嗜肺军团菌吸入性细菌流感嗜血杆菌根据流行病学和临床资料确定CAP

的病原菌。分为不住院的诊治患者、普通病房患者、ICU

患者2007年IDSA/ATS

CAP

诊治指南的部分内容介绍：社区获得性肺炎的常见致病原第四十页，共81页。治疗原则1.

伴痰量增加，浓性痰和气急加重等提示可能存在细菌感染的患者，可应用抗菌药物。2.

应选用能覆盖流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎支原体、肺炎衣原体及肺炎克雷伯菌等抗菌药物。3.

对疗效不佳的患者可根据痰培养和药敏试验结果调整用药。4.

轻症患者给予口服药，病情较重者可用注射剂。呼吸系统感染性疾病的治疗：第四十一页，共81页。呼吸系统感染性疾病的治疗：九E中介及谢药经验性治疗轻者-a重者第三代，该第因代头题菌素，B一内类是设度界需音唑。焦的叶。克样新素二、慢性支气管炎急性发作青霉素缴感肺炎链球菌宜选氮十四林。阿莫西林。氨卡四林/舒巴坦，阿莫四林/克拉维酸

sobm**.a--ndnae.cnunt算速，大环内n可选多西环素，氟哇诺酮类宜选派拉西林、头孢他啶，头孢吡腆直选第二代或第三代头孢菌素

ain.kmndne直选责带米可远同真西林、氮下西林元用以公配象

不需要抗感染治疗na

Lma可选氧座诺酮类开总复方嫌按州②生，中螺第一，二代头也的术肺炎支原体助炎状草体第四十二页，共81页

.合并感染铜绿假单胞葛kcata?ant提性文气件点急性发作针对性治疗两房管血杆调卡他莫控菌呼吸系统感染性疾病的治疗：治疗原则1.过敏反应，物理化学因素，病毒均可引起气管一支气管炎症反应，表现为急性气管一支气管炎，因此本病以对症治疗为主，不宜常规使用抗菌药物。2.

极少由肺炎支原体，百日咳博德特菌或肺炎衣原体引起，可给予抗菌药物治疗。第四十三页，共81页。呼吸系统感染性疾病的治疗：一、急性气管-支气管炎选用大环内酯类，青霉素类，头孢菌素及氟喹诺酮类等药物普通患者口服抗菌药物即可较重者给予肌内注射或静脉滴注理化等因素所致不需要抗菌药物治疗阳针对性治疗阿病原性检查急性支气管一支气管炎第四十四页，共81页。静炎支原体、的是衣国体同性区共得性的大(CAP)抗菌药物治疗经验性治疗细

菌2.危重病患者感染的降阶梯疗法的益处

降阶梯疗法是降低病死率的

一种策略。就危重病患者而言，避免了因细菌耐药而造成的抗菌药物反复调试，最大可能地保证抗感染治疗的最佳疗法。3.

适应症反复住院有多种抗菌药物治疗史及ICU中疑是耐药菌感染的危重病患者。使用呼吸机时间较长(≥7d),

有产生耐药的可能。有侵袭性操作史，疑有多个部位或多种细菌感染者。危及生命的重症感染患者，如：感染伴APACHEⅡ评分指数高,合并多脏器衰竭及有休克表现者。抗感染治疗：第四十五页，共81页。四、

目前重要的耐药菌耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌

(MRSA),耐万古霉素的肠球菌(VRE)青霉素不敏感的肺炎链球菌(PNSP,包括PISP及PRSP)3.

通过产生超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)耐青霉素类、第三代和第四代头孢菌素以及氨曲南的肠杆菌科细菌。通过高产染色体异型(Amp-C)

内酰胺酶的肠杆菌科细菌5.

第三代、第四代头孢菌素和碳青霉烯类的铜绿假单胞菌；对β-内酰胺类、氨基糖苷类、喹诺酮类多重耐药的不动杆菌.对碳青霉烯耐药的嗜麦芽窄食单孢菌7.耐氟康唑的白色念珠菌及非白色念珠菌8.对利福平、异烟肼、乙胺丁醇等多药同时耐药的结核分支杆菌。抗感染治疗：第四十六页，共81页。·

上述3个阶段的治疗用药，第一阶段用静脉内给药是绝对必要的。在第

二阶段，当选择针对性很强的抗菌药物后，若患者能口服药物并可较

好的吸收时即可转为口服治疗。对于第三阶段，患者多半可出院在家中治疗，序贯疗法的适当时机可考虑从第二阶段开始。②

国外有学者提出序贯疗法改为口服用药的临床标准：1、体温正常至少达24h;

2、与感染相关症状和体征已得到改善或控制；3、不存在感染的合并症或并

发症。4、无细菌耐药的高危因素。5、外周血白细胞计数和分类已恢复正常，

C反应蛋白正常。6、无胃肠道吸收障碍。7、对换用的抗生素无过敏等禁忌证。6.

适应症

主要用于治疗社区获得性肺炎、泌尿道感染，盆腔炎，皮

肤和软组织感染等疾病。7.

抗菌药物的选择

序贯疗法抗菌药物可选用β内酰胺类、氟喹诺酮类、大环内脂类、糖肽类。抗感染治疗：第四十七页，共81页。三、危重病患者感染的降阶梯疗法1.何谓降阶梯疗法

降阶梯疗法是一种对危及生命的危重病患者抗感染的经验性治疗方案。指初期经验治疗选择抗菌谱广且能覆盖所有可能引起感染病原菌的抗菌药物的一种用药策略。要

贯彻“重拳出击，全面覆盖”的原则，突破传统的升阶梯用药方

案，为抢救患者的生命赢得时间。通常抗菌药物的经验性治疗的

疗程不超过1周。临床医师要在治疗前留取病原菌培养标本，

一旦病原菌明确，应尽可能根据临床情况和病原菌的药敏试验修改治疗方案，改用针对性强的窄谱抗菌药物，也称为目标治疗。勿

将广谱、强效的抗菌药物留作最后治疗的一种手段。危重病患者

感染的降阶梯疗法应强调用药的针对性和及时性。抗感染治疗：第四十八页，共81页。4.药动学/药效学

(PK/PD)

基础(1)

药物为时间依赖型：如β-内酰胺类药物，即给药期间

血药浓度超过致病菌的最小抑制菌浓度

(MIC)时

间越长，则抗菌活性越强；但当其血药浓度超过MIC4-5

倍后，再增加药物浓度并不能增强其抗菌活性。因此，这类药物的给药策略是尽量延长给药期间血药浓度超出致病菌MIC的时间(T>MIC%)。即血药浓度高于MIC

占给药间歇时间的百分数。青霉素和碳青霉烯类要求≥40%,头孢菌素要求≥50%。抗感染治疗：第四十九页，共81页。(

2

)

药物为浓度依赖型：如氟喹诺酮类药物，氨基糖苷类，即取决于此类抗菌药物在血液中所达到的峰浓度。其特点是：有明显的抗生素后效应

(PAE),

要求其PK/PD参数即Cmax/MIC达到10-12,或者AUIC达到100。每天给药一次即可。这些特点决定了应用氟喹诺酮类抗菌药物是序贯疗法的最佳选择。抗感染治疗：第五十页，共81页抗感染治疗：二、抗菌药物的序贯治疗5.转换时机①

临床治疗严重感染性疾病通常分3个阶段：·

第一

阶段

治疗最初的2-

3d,这时感染的病原尚不明确，主要凭临床经验选择抗菌药，并要求感染部位的药物能迅速达到有效浓度以控制感染，故多采用静脉内给药。·

第二阶段

始于治疗的第4天左右，此时患者的临床症状通常有所改善，致病菌

及其药敏结果也已明确，可根据这些结果选用针对性更强的抗菌药。·第三阶段一般从治疗的第7天前后开始，此时患者的病情已经稳定，属巩固治疗阶段。第五十一页，共81页。抗感染治疗：二、

抗菌药物的序贯治疗1.定义

目前序贯疗法尚无明确的定义，通常是指选用半衰期长且生物利用度接近注射剂的抗菌药物口服制剂替代注射剂继续进行治疗的方法，它是同一种药物不同剂型间的转换。2.

益处

使用序贯疗法治疗感染性疾病可缩短住院时间，降低院内感染的发生率，降低治疗费用，节约医疗资源。3.

潜在缺点

如果初始静脉治疗转换过早，均会影响抗感染治疗的效果。第五十二页，共81页2

.

联合使用抗菌药物应注意的问题·

滥用抗菌药物联合治疗可能导致的不良后果：·

增加二重感染的发生率·

增加药物过敏及毒性反应发生率。·增加不必要的医疗资源浪费。·混淆诊断，延误病情，如横膈下，腹腔或肝脓肿，可因盲目联合应用抗菌药物，延误手术治疗时间。·特殊情况下使用抗菌药物应注意的问题·

肾功能不全患者·

肝功能不全患者·

新生儿·

妊城期妇女·

呼乳期妇女老年人抗感染治疗：第五十三页，共81页。概念·

呼吸系统感染：·

1,上呼吸道感染(简称“上感”)·2,下呼吸道感染(气管-支气管-肺实质感染)第五十四页，共81页。病原学诊断的价值·目前，90%以上的下呼吸道感染是靠经验性治疗来选择抗菌药的!呼吸道感染病原学诊断的价值：·1,特异性差：口咽部常驻病原体污染，不作上、下呼吸道粘液或痰的鉴别；·2,阳性率低：留痰前多数已经应用抗生素治疗，某些病原体本身培养困难；·3,标本取样困难：无痰或少痰，痰液粘稠，送检保存困难。第五十五页，共81页。新的分类法·新的分类方法—1999

年，

《社区获得性肺炎与医院获得性肺炎诊断和治疗指南》:基于社区人群特点和病原体分布特点的新分类法，

具有实用、可行的特点，涵盖所有社区下呼吸道感染。·新分类方法的局限性：病原体多种多样、宿

主基础状况多种多样、临床及影像学表现缺

乏特异性、呼吸道感染的复杂性。第五十六页，共B1页。社区下呼吸道感染的分类·1,急性气管-支气管炎；·2,慢性支气管炎急性发作；·3,社区获得性肺炎；·4,支气管扩张症或囊性肺纤维化合并肺部

感染；·5,

肺脓肿/脓胸；·6,其他肺部基础病合并感染；·

7,肺结核。第五十七页，共81页。常见社区获得性肺炎的分类·

1,普通社区获得性肺炎：·

(1)细菌性肺炎·

(2)非典型肺炎·

2,病毒性肺炎·3,流感病毒后肺炎·

4,慢性酗酒者肺炎·

5,护理院获得性肺炎(

NHAP)·6,吸入性肺炎·7,慢性皮质激素治疗者肺炎·

8,器官移植受者肺炎·

9,HIV

感染者肺炎·10,非典型分枝杆菌肺炎·

11,奴卡菌肺炎·

12,真菌性肺炎第五十八页，共81页。各

论第五十九页，共81页。上呼吸道感染·

1,

病毒性：

占绝大部分。常见病毒有鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒及某些肠道病毒。·2,细菌性：占少数。常见为溶血性链球菌，其次为肺炎链球菌、葡萄球菌、流感杆菌等。第六十页，共81页。上呼吸道感染·临床类型：·1,普通感冒：鼻病毒。·2,急性咽炎：腺病毒。·3,咽-结膜热：腺病毒。·4,疱疹性咽峡炎：柯萨奇病毒。·5,急性阻塞性喉-气管炎：流感/副流感、合

胞病毒。·6,细菌性咽-扁桃体炎：溶血性链球菌。第六十一页，共81页。急性气管-支气管炎·病毒、支原体、衣原体感染，理化刺激或冷

空气、粉尘过敏。·上感症状+咳嗽、(咳痰),呼吸音粗糙、散在罗音。·胸透，血常规，必要时痰涂片或培养。·对症处理。考虑百日咳，选用新型大环内酯类。·咳嗽2周以上，伴发热、寒战：胸部平片。第六十二页，共81页。慢性支气管炎急性发作·病毒占20%~50%,流感嗜血杆菌、肺炎链

球菌、卡他莫拉菌等。衣原体占5%

。·咳嗽、脓性痰、呼吸困难。·发热、氧饱和度降低：胸部平片、血常规，必要时痰培养。·综合处理。·重症应选用有效抗菌药物，

7~14天。·心肺功能状态影响预后。第六十三页，共81页。细菌性肺炎·肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌。·咳嗽、脓性痰、胸膜炎性胸痛。·胸部平片、血常规、痰培养。·重症需住院治疗，首选二、三代头孢类(如

头孢噻肟、头孢曲松)、氟喹诺酮类(左氧

氟沙星、莫西沙星)+大环内酯类抗生素。·心肺功能状况、免疫功能决定预后。第六十四页，共81页。非典型肺炎(非动物源性)·嗜肺军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体。·均可影响肺外器官。尤其军团菌感染，表现相对较重，多脏器受累明显。可有高热、相

对缓脉、血尿、腹痛、腹泻、肝酶升高、电

解质紊乱、精神神经症状等。·难以获得病原体培养结果，诊断主要依靠血清学检查。·青霉素类、头孢类疗效不佳时应考虑诊断。·治疗选用氟喹诺酮类、大环内酯类。第六十五页，共8页。非典型肺炎(动物源性)·鹦鹉热衣原体(鹦鹉等禽类)、Q

热贝纳特柯克斯体(羊、临产的猫)、土拉热弗朗西

丝菌(兔、鹿)。·动物接触史。·肺外症状多见。·血清学诊断。·治疗首选强力霉素、氟喹诺酮类。·Q热合并SBE

者疗程宜长。第六十六页，共81页。病毒性肺炎·流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合

胞病毒、汉坦病毒、冠状病毒、禽流感病毒

等。·咳嗽、少痰或无痰、呼吸困难，低氧血症、

肺间质浸润。·血清学诊断。·主要依靠对症支持治疗。早期抗病毒治疗可

能有效。皮质激素是一柄“双刃剑”。·预后取决于病毒类型和宿主对病毒的反应。第六十七页，共81页。流感并发细菌性肺炎·金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌。·症状较重，进展迅速。紫绀、呼吸困难明显。·易出现肺内空洞。·痰培养常见金黄色葡萄球菌。·往往继发或重叠于流感肺炎。·选用针对金黄色葡萄球菌抗生素，必要时针对MRSA。第六十八页，共81页。慢性酗酒者肺炎·肺炎克雷伯杆菌为主，肺炎链球菌、流感嗜

血杆菌、卡他莫拉菌。·砖红色胶冻样痰。·易形成肺内空洞、脓胸。·痰培养：肺炎克雷伯杆菌。·首选头孢曲松，次选新型氟喹诺酮类。·

产ESBL菌株，选用亚胺培南、美罗培南。第六十九页，共81页。护理院获得性肺炎·流感嗜血杆菌最多见，肺炎链球菌、卡他莫

拉菌、肺炎衣原体。·老年、糖尿病患者居多。