心理诊断评估

首次访谈主要性建立关系，分析治疗开端了解情况，初步评定与诊疗确定治疗目标为正式开始分析治疗做准备推进会谈深入、互动选择、转介心理诊断评估第1页首次来诊几个场景

1、请求出诊2、他人代诊3、他人陪诊4、同事朋友介绍来诊5、同行转诊6、病人自诊7、能否为同事朋友家人进行心理治疗？心理诊断评估第2页病人评定注意观察：病人来诊方式是否守时进门动作相貌、着装坐立姿势与医生距离心理诊断评估第3页病人评定开始评定：告诉病人评定过程，普通用1-4次会谈时间评定危及生命行为：自杀等评定疾病器质性原因精神病学诊疗治疗者利用问询和倾听问询和倾听病人对开始治疗有何顾虑心理诊断评估第4页倾听并探索：发病及寻求帮助原因生活史既往生活中主要人物最初记忆经常和最近梦对先前治疗及治疗者体验，求治动机与愿望观察病人怎样与治疗者建立、发生关系尝试性解释要求病人共同了解心理诊断评估第5页开始评定告诉病人评定过程时间：普通用1－4次session评定内容：评定疾病器质性原因精神病学诊疗动力性评定评定伎俩:倾听和问询心理诊断评估第6页第1－2次会谈倾听患者问题简单介绍治疗过程倾听患者对治疗顾虑和特殊要求作用：让患者有被尊重感帮助患者熟悉新环境能够降低患者脱落心理诊断评估第7页评定时间1~4次session取决于搜集诊疗和动力学评定材料进展评定时间过短：初学者——没有形成初步诊疗治疗是危险。过长：控制移情——在评定阶段移情会妨碍评定进行，并可能妨碍治疗（移情性阻抗）。心理诊断评估第8页评定内容疾病器质性原因精神病学诊疗动力性评定不可改变原因评定症状、障碍、社会功效评定心剪发育、防御机制、情感、关系模式等评定心理诊断评估第9页不可改变原因评定气质遗传、先天和医源性原因不可改变身体条件外伤、中毒性原因所致疾病药品成瘾所致障碍传染性疾病心理治疗难以见效严重精神疾患无法改变生活环境贫穷受到歧视少数群体：同性恋、少数民族个人经历中创伤心理诊断评估第10页症状、障碍、社会功效评定精神症状变态心理学知识症状学诊疗DSM－Ⅳ社会功效评定症状给患者带来损害心理诊断评估第11页情感评定患者能否区分情感和行为？患者展现问题时情感状态？患者情感是否能够用语言表示？患者怎样防御性地使用情感移情和反移情中情感心理诊断评估第12页建立治疗联盟能力评定：1、病人是否有建立联盟能力。2、病人是否在分析过程中能够产生足够恰当动机来建立联盟，使他能够承受治疗压力和张力。治疗能够满足病人隐藏欲望（如依赖、关注和爱，甚至是受虐），其结果是病人坚持多年分析治疗而毫无终止倾向，症状也没有显著改进。心理诊断评估第13页太极推手心理诊断评估第14页治疗关系互动层面治疗师来访者意识层面理智理智情感情感潜意识层面潜意识层面心理诊断评估第15页心理治疗师角色治疗师是来访者——

投射屏幕宣泄容器内化客体父亲、母亲权威、教练、老师救命恩人、稻草（危机干预）亲人朋友心理诊断评估第16页来访者角色性质来访者是——

人（弱势？）：权利、责任、义务平等、尊重主动求援者：有治疗动机、授权给医生心理建设者：自我探索、自助能力消费者：有能力支付治疗费用心理服务获取者：心理治疗用什么用？心理诊断评估第17页治疗关系功效、比喻治疗关系是——

治疗师工作基础：桥梁、解剖案板使来访者接收改造：训练场、课堂？来访者成长必要、充分条件：花盆、阳光雨露工作联盟：同舟共济水手治疗师唯一工具：管道、棍棒、推手、按摩多重性质而不是单一动态改变，而不是静止不变互动中不对等关系心理诊断评估第18页分析师越是能够以蕴涵丰富情感方式表示出对病人潜意识中防御性成份容忍性，他就越能够显示对病人防御行为尊重，治疗联盟就越牢靠。结果，病人可能会将治疗师容忍态度内化，他对过去自己所不能接收想法也变得含有更大宽容度了。要求医生态度是：基本友好，人性化，安全气氛。心理诊断评估第19页Caseformulation人格发育Whynow?现实问题关键冲突防御机制创伤事件先天基础情感心理诊断评估第20页要素组成实现问题诱发事件情感状态内在关键冲突防御机制人格发育：主要人物、事件先天基础其它心理诊断评估第21页分析治疗案例汇报书写1、临床症状/心理问题描述2、首次访谈第一印象，每次访谈主要内容，治疗关系建立、发展、演变3、诱发事件：时间、内容、形式、感受4、个人成长史、重大生活事件5、人格特点、结构6、现实状况、人格与成长史关系7、防御机制8、治疗、帮助策略9、治疗中存在问题和困难、确定处理方法

心理诊断评估第22页案例汇报撰写格式接诊基本情况治疗设置来访者、病人基本情况家族史成长经历与主要人物关系其它动力学诊疗内在冲突防御机制人格结构其它治疗目标治疗过程澄清对症状解释梦分析对阻抗处理移情与反移情治疗后反思治疗结束心理诊断评估第23页病人选择为何要选择病人：医生原因：专业擅长、本身不足病人原因：是否适合分析性治疗问题：要求每一个医生能够治疗全部病人吗？医生与病人最正确匹配？心理诊断评估第24页病人选择含有神经症障碍，轻中度人格障碍有心理学头脑能够体察自己情绪能够利用了解而使症状缓解有环境支持良好医患配对（潜意识有效互动，认同）心理诊断评估第25页案例资料与分析病人男41岁律师年6月5日首次就诊2年前突感心悸，当初学习担心及住宿条件不好，服用一些内科药品，效果不显著。年10月出现严重失眠、心悸、焦虑，坚持参加了硕士入学考试。考后症状轻了一些，但仍偶然心悸。年夏，晨起后突感心率快，看急诊，发觉血钾偏低（2.81mg/dl），住院查，仍为低钾，甲状腺功效正常，肝、肾、心脏都正常。经药品调整，血钾正常后仍心悸，醛固酮偏高。每于劳累、着急时易发心悸。心理诊断评估第26页案例资料与分析个人史：本科学历，律师，已婚，一个孩子。

当前在北京进修。既往史：一度原因不明地出现醛固酮偏高，血钾低。家族史：阴性。精神检验：意识清楚，表情自然，接触主动，言语清楚流畅，情感反应适切。失眠时烦躁，焦虑，当前不显著。诊疗：焦虑障碍，惊慌发作治疗：瑞美隆

30mgqn某大夫接诊署名。心理诊断评估第27页案例资料与分析年8月20日病人自诊第二次就诊病人自述：服药后发困，未继续服用，对心脏和低血钾有担心，近日从广东回来，常午夜醒来，有些烦躁和惊慌，害怕“发疯”。检验：意识清楚，接触好，主动说体验，自己能控制自己。治疗：氟伏沙明50mgqn医生署名年8月23日第三次就诊病人自来。述：仍心悸，担心自己是否会患严重精神疾病。处理：氟伏沙明50mgqn医生署名心理诊断评估第28页案例资料与分析年9月1日、年9月5日第四、五次就诊两次就诊概况：病人服药后焦虑有所减轻，惊慌发作有好转，仍担心心脏出问题，睡眠不好。处理：氟伏沙明50mgqn医生署名心理诊断评估第29页案例资料与分析年11月12日，18日，第六、七次就诊两次就诊情况概要。病人自述：睡不安，多梦，早醒，胸口痛、心悸、心律不齐，躯体症状多，与担心相关系，有时与心因无关。性格：有些忧虑，从小性格好强，成功欲望强，是一个不满现实状况人，追求完美。处理：氟伏沙明50mgqn

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佳乐定:0.8mgqn医生署名心理诊断评估第30页案例资料与分析年3月27日第八次就诊症状无显著改进。改用：氯硝西泮1mgqn

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罗拉0.5mgprn年4月21日第九次就诊年9月3日第十次就诊自述：焦虑好转，睡眠改进，仍有心悸，无心率过快。心前区不舒适，偶有肌肉抽搐，午夜醒后担心心跳加紧，一人独处时，担心心跳加紧。六个月来未服药品。治疗：赛乐特20mgqn医生署名年10月22日第十一次就诊年12月29日第十二次就诊年4月1日第十三次就诊心理诊断评估第31页案例初始访谈——诊疗、评定年5月31日第十四次就诊心理治疗门诊病人自来。病人中年男性，对人有礼貌，穿灰色衬衣，浅灰色制服裤，黑皮鞋，着装整齐。两眼有神，注视医生。身体前倾，讲话急迫。自述：我病主要是心悸、早搏、惊慌发作，独处时发作，工作压力大，对自己要求高，睡眠不好，造成发作。现在惊慌发作已经不再发作了。仍睡眠不好，入睡晚，内心有压力，焦虑。仍有恐惧感，做梦时仍有心脏狂跳。心理诊断评估第32页当初得惊慌障碍时候是急迫要考硕士，当初有很多矛盾，就引发惊慌发作了。现在北京进修，又要考研，感到自己这些年比他人落伍了。心脏方面，当初是惊慌发作，血钾低，住院治疗。现在失眠同时，仍怕心脏会出问题，平时有早搏、心悸。独处时候仍心悸。当前未服用药品。最初起病：年考硕士失败，准备年再考硕士。考前熬夜比较多，出现焦虑、心悸，难入眠，噩梦多，就找一个僻静大院子复习功课。年4月某天凌晨，出现首次发作。是在凌晨3点多，起来喝水时，一坐起来，突然感到胸部发紧，越来越紧，当初身边没有些人，怕死。感到憋闷，喘不过气，心脏狂跳。我到院子里跑步，想多喘气，反抗憋闷，他人都睡觉，我也不敢叫人来。

心理诊断评估第33页年7月份，我为了考硕士，辞去了律师工作，当初压力大，生活中有很多矛盾。某天清晨，似睡非睡，早晨起来，一坐起来，心脏狂跳、害怕，打出租车去医院。在车上给妻子打电话说：“我要死了！”总认为自己会死了，没有些人知道，随时会死。到医院后，血压170mmHg,P150次/分。在医院检验：窦性心率，窦性心动过速。血钾：2.81mg/dl。当初医生说：快住院，随时都可能会心脏停跳。病人自述性格特点：平时有主见、偏激，与朋友关系好，最近三四年因病停下了生命进程，至今没有考硕士。病人在讲述过程中，讲话急迫，语流有压力，不轻易打断，病人讲述时神情活跃。医生更多是倾听。心理诊断评估第34页病人生活现实状况：现在经常跟妻子在一起。已经放慢了考研脚步，改为来北京进修了。以前太认真了，现在已经放弃了很多。问询病人惊慌发作起病条件：病人说，惊慌发作总共发作了30次左右，主要集中在年前后。每次都是夜里发作，一坐起来就发作，躺着时候也会发作，开始时候是从梦里醒来时候，心跳快，害怕死。有时候是先突然心跳快，然后就害怕了。以后经常是先有一个预感，频繁早搏，然后就害怕起来了。现在没有惊慌发作了，但有早搏，我都忍着。假如睡眠好，就不会发作；睡眠不好，就可能会发作。心理诊断评估第35页每次发作几乎都是独自一人时候。偶然跟老婆在一起时也要发作。妻子每次都给我摸脉，我心跳快就能逐步缓解下来。现在每当考试前轻易担心、失眠、心悸，但不轻易出现惊慌发作了，但依然担心害怕会发作。我原来很优异，对自己要求高，有主见，停下工作去考硕士，他人都反对，只有妻子支持我，看到我没有考上，妻子没有给我压力，她情绪稳定，一直抚慰我，没有埋怨我。因为失眠、疲劳、性生活频率有所降低。主要是精力差、性欲望低，夫妻感情和性功效没什么异常改变，都很好。首次惊慌发作那段时间，当初疲劳，性生活少。心理诊断评估第36页我们是恋爱结婚。恋爱时候，当初在一个城市，就开始性生活了，大约3-5次/周。结婚后，我就去三百公里外广州工作，夫妻分居，经常回家，回家期间性生活大约1次/天。得病前那段时间，回家少，睡眠少、疲劳，晚上多看录像，熬夜看书，性生活频率低，妻子还认为我有了外遇。直到我以后病了，她才明白我当初没有外遇，只是因为考研压力大，疲劳。我当初熬夜，凌晨三点才睡，六点多就起来。当初下决心考研，着急。第一年没考上，压力越来越大，同时还有买房子、帐目不清等问题，很烦，失眠，入睡难。心理诊断评估第37页幼年成长经历：姐妹六人，上有两个哥哥，一个姐姐，两个妹妹。自认为自己聪明，学习一直很优异，小学到大学一直当班长。1984年考上大学。父亲对我很粗暴，他性子粗暴、急躁，对我要求很严。我当初还怕他不让我上大学读书。我发觉自己现在性格越来越像父亲了。我自视很高，崇敬英雄人物，做事不怕吃苦，有毅力，有决心。心理诊断评估第38页我性格有两点不好：1、在七十年代，父亲拜神，这在当初属于封建迷信，是不允许，我就害怕有些人追究他，为这事儿感到自卑。2、我平时爱幻想，幻想自己很厉害，是英雄人物，这是更深心理话，我从来没有跟他人讲过。我还经常构想自己受到了委屈，把现实生活中受到委屈在幻想中夸大，让自己更委屈、更惨，这么想时候，内心却感到很满足。心理诊断评估第39页我自视高，学习成绩一直很好，可又自卑，好面子，做事不张扬，而是用自己实力去表达自己价值；也比较自信，看问题很准，上学时候，我普通是缄默寡言，因为我比他人看得深刻准确，比他人高见，也就不去跟他人说什么、争辩什么。以后我当了律师，就更证实了这一点。谈恋爱时，我也自卑，我从不主动追女生。当初跟妻子恋爱时，首先是她对我有热情，我才开始追求她。我们现在有一个女儿，已经9岁了。心理诊断评估第40页我父亲和奶奶，即使没有什么详细病，他们对身体都很敏感，父亲曾说他心脏早搏，想服药，实际未服；母亲和姐姐也常有心慌。不过，这都是我病了以后他们才告诉我。在我病之前，他们从来没有跟我说过这事儿。他们聊天时候也没有说过。感激医生能让我说这么多，平时从不跟他人说这么多，我都是自己分析自己，全部难受都自己忍着。我病大约有三个步骤：焦虑引发失眠，失眠引发心脏问题，是“三部曲”。只要跟老婆在一起，就会好一些。我现在生命进程慢下来了，不如我原来那么优异了，我同学都考硕士了，我现在极难受，压力更大了。心理诊断评估第41页最终，因为时间已经到达了50分钟，病人还没有中止意思。在医生提醒下结束治疗。病人还要求医生给他讲解他病是怎么回事，今后怎样调整。病人说他最近几天要回广州了，不能再继续前来会谈。最终医生给他推荐广州孟医生，让他去寻求帮助，并告诉他，心理治疗需要屡次会谈才能对他有更多了解和帮助，相信孟医生能够帮助他。病人粘着不愿意离开，他说担心在广州他是比较著名律师，假如他病情在广州被他人知道了，是否会影响他声誉。医生告诉他：心理治疗师必定会为他保密。病人高兴地与医生告别。医生也欢迎他以后再来北京会谈。心理诊断评估第42页讨论与分析病人现实状况：心跳快，失眠，无业，考研，已婚诱发事件：考硕士失败器质性病变：心脏病？血钾低，醛固酮高？（肾素－血管担心素－醛固酮系统）心理诊断评估第43页知识卡肾素－血管担心素－醛固酮系统：含有调整血压作用。

肾素释放到血液中，血管担心素原(α2球蛋白)，血管担心素Ⅰ

血管担心素Ⅱ(8肽)，血管担心素Ⅲ(7肽)。血管担心素Ⅱ：加压作用约为肾上腺素10～40倍，促使醛固酮分泌，水钠潴留，保钠排钾刺激交感神经节增加去甲肾上腺素分泌，增加交感神经递质和提升特异性受体活性等，使血压升高。心理诊断评估第44页普通评定精神症状：压力、失眠、心悸、恐惧精神障碍诊疗：焦虑症-惊慌发作社会功效：工作学习能力减弱，内心痛苦，夫妻性生活