急慢性非特异性下腰痛管理指南解读

急慢性非特异性下腰痛管理指南解读急慢性非特异性下腰痛管理指南解读第1页腰背痛背景发病率高：腰背痛(LowBackPain，LBP)一直是困扰人类生活与工作常见疾患之一，当前已成为患者就医第五大常见原因；危害性大：严重腰背痛会造成患者出现显著运动功效障碍甚至丧失生活自理能力：给患者和社会带来沉重负担：每年由腰背痛所产生直接或间接经济损失数额巨大。仅1998年，美国直接用于腰背痛治疗医疗花费总额就同比增加了263亿。WalkerBF.JournalofSpinalDisorders.;13(3):205-217.Spine.1995;20:11-19.急慢性非特异性下腰痛管理指南解读第2页流行病学在欧美等发达国家，腰背痛人群终生患病率高达84%[13-16]。约44-78%患者会出现腰背痛重复发作，而26-37%患者则甚至可能因腰背痛而丧失工作能力[17-19]当前尚无可靠证据证实非特异性腰背痛患病率，通常认为其患病率大约为23%；而11-12%非特异性腰背痛患者则会因为疼痛而造成运动功效障碍[20]。我国尚缺大型流调数据，多项地域关于腰背痛流调数据显示，体力劳动及伏案工作者都是高危人群。急慢性非特异性下腰痛管理指南解读第3页临床需要规范诊治指导意见中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会参考欧美等国家多年来指南，结合中国流行病学、治疗特点中国急/慢性非特异性腰(背)痛管理指南规范诊治流程指导合理用药提升诊治水平急慢性非特异性下腰痛管理指南解读第4页下腰痛定义与分类急性下腰痛：连续时间<6周亚急性下腰痛：连续时间6~12周慢性下腰痛：连续12周或以上非特异性腰背痛：是指不是因为已知、特定病理原因（如感染，肿瘤，骨质疏松，强直性脊柱炎，骨折，炎症性疾病，神经根综合征或马尾神经综合征）引发一类下腰痛。注：除非尤其注明，该指南提议主要针对急性和亚急性下腰痛WalkerBF.JournalofSpinalDisorders.;13(3):205-217.AnderssonGBJ.1997:93-141.NEnglJMed1988;318:291-300.急慢性非特异性下腰痛管理指南解读第5页非特异性下腰痛(NLBP)是最常见腰背痛依据美国和英国于1993-1994年间相继颁布LBP临床指南。将LBP分为三类：①根性疼痛综合征(sciatica／radicularsyndrome)；②特异性下腰痛(specificlowbackpain)：如肿瘤、结核、感染、骨折性LBP；③非特异性下腰痛(nonspecificlowbackpain，NLBP)1LBP病因复杂，临床中往往还会出现各种病因交织在一起．造成难以准确诊疗Koes2认为NLBP是始发于腰部既没有神经根受累也没有严重潜在疾患LBP，故临床中碰到LBP患者大个别是NLBPDeyo3也认为NLBP在临床中很常见。占总LBP85％以上彭小文,等.中国康复医学杂志.,25(10):1009-1012.KoesBW,etal.Spine(PhilaPa1976).Nov15;26(22):2504-13.DeyoRA,etal.NEnglJMed.Feb1;344(5):363-70.急慢性非特异性下腰痛管理指南解读第6页流行病学腰背痛终生患病率超出70%(年患病率为15-45%，成人年发病率为5%)。发病年纪集中在35~55岁急性腰背痛通常为自限性，90%患者在6周内缓解，但有2%~7%患者发展为慢性因为急性腰背痛复发及慢性疼痛从而造成丧失工作能力概率约为75%-85%WalkerBF.JournalofSpinalDisorders.;13(3):205-217.AnderssonGBJ.1997:93-141.NEnglJMed1988;318:291-300.急慢性非特异性下腰痛管理指南解读第7页病因及发病机制非特异性腰背痛虽无特异性病理改变，造成腰背痛病因较多，机制比较复杂。其病因主要可分为机械性原因，化学性原因及社会心理学原因等[16-28]，都可能造成腰背痛发生。腰椎间盘退变关节突关节退变NLBP肌肉原因棘上、棘间韧带损伤骶髂关节原因脊神经后支损伤免疫原因{内容物外流}心理原因急慢性非特异性下腰痛管理指南解读第8页病因及发病机制

主要病理机制：“疼痛—肌担心—局部血循环障碍”恶性循环。

《中国康复医学杂志》;25(10):1009-12.《日本医学介绍》

腰痛疾病疼痛肌担心局部循环障碍→←→急慢性非特异性下腰痛管理指南解读第9页诊疗及预后评定首要检验目标：判断是否为特异性腰背痛。如排除严重脊髓病理和神经根性疼痛，可确定为非特异性腰背痛[2]。诊疗流程（诊疗判别分类，diagnostictriage）

：第一步：明确疼痛是骨骼肌肉源性第二步：除外脊柱部位特异性病变第三步：除外神经根痛急慢性非特异性下腰痛管理指南解读第10页急性非特异性腰背痛治疗推荐患者充分通知及安抚对腰背痛患者不强调卧床休息提议患者尽可能保持活动状态以及正常工作状态处方药品要尽可能缓解患者疼痛，规律用药，首选扑热息痛，其次NSAIDsNSAIDs无法有效控制疼痛或者控制疼痛不佳时提议加用肌松剂假如患者一直不能正常工作考虑脊柱推拿术治疗BestPractice&ResearchClinicalRheumatology.;21(1):77-91.急慢性非特异性下腰痛管理指南解读第11页药品治疗推荐连续下腰痛急性<4周亚急性或慢性>4周药品治疗对乙酰氨基酚√√非甾体类抗炎药√√骨骼肌肉松弛药√抗抑郁药（三环类抗抑郁药）√苯二氮卓类√√曲马多，阿片类√√√急慢性非特异性下腰痛管理指南解读第12页有创治疗不推荐使用硬膜外类固醇注射治疗急性非特异性腰背痛。4个系统性回顾包含2个RCTs关于急性腰背痛研究，研究比较了硬膜外注射类固醇与注射生理盐水、布比卡因、假手术，发觉不一样组间无统计学差异，对于硬膜外注射类固醇疗效依然存在争议。急慢性非特异性下腰痛管理指南解读第13页治疗目标治疗目标缓解疼痛，改进腰部活动度和功效，预防腰痛复发，防止急性非特异性下腰痛向慢性转归。急慢性非特异性下腰痛管理指南解读第14页症状不能缓解患者再评定对首诊几周后依然不能缓解患者或病情加重患者重新评定及诊疗评定间隔时间为4~6周，依据情况灵活掌握，再评定时应包含心理原因4~6周急慢性非特异性下腰痛管理指南解读第15页慢性腰背痛指南-临床表现非特异性慢性腰背痛临床表现多样，以腰背部、腰骶部疼痛为主要表现。多数患者可同时存在腰部无力、僵硬感、活动受限或协调性下降，严重者甚至可出现睡眠障碍[36,37]。疼痛症状多于卧床休息后减轻或消失，而于弯腰、久坐、久站后加重，给予热敷、按摩等保守治疗后疼痛症状也多可暂时缓解。体格检验常可发觉疼痛部位存在肌张力增高或显著不足压痛点(triggerpoint，扳机点)，研究证实扳机点数量与疼痛程度和睡眠质量亲密相关[38]。《颈腰痛杂志》;;24(5):257-61.；JOrthopSportsPhysTher.Apr;42(4):A1-57；PainMedicine;14:1964–1970急慢性非特异性下腰痛管理指南解读第16页治疗关键点总治疗目标：对于慢性非特异性腰背痛患者，最主要治疗目标是改进躯体功效，恢复正常活动，预防残疾，维持正常工作能力。药品治疗短期使用NSAIDs和弱阿片类可用于疼痛缓解；可应用肌松剂缓解疼痛和肌担心状态；物理治疗推荐经指导运动疗法用于CLBP治疗。有创治疗非手术侵入性治疗、外科手术应用仍存在争议，临床上应严格选择适应症。BestPractice&ResearchClinicalRheumatology.;21(1):77-91.急慢性非特异性下腰痛管理指南解读第17页权威指南推荐腰背痛最常见药品阿片类镇痛药NSAIDs肌松药ChouR,etal.AnnInternMed.Oct2;147(7):505-14.

急慢性非特异性下腰痛管理指南解读第18页药品治疗推荐药品推荐意见NSAIDSNSAIDS对于缓解慢性腰背痛有效，但考虑到不良反应，提议应用时间不超出3个月肌松药应用肌松药来缓解慢性腰背痛患者疼痛及肌担心状态，应用时应尽可能选择中枢抑制作用小肌松剂。阿片类药品其它治疗方式无效患者推荐使用弱阿片类药品治疗，如盐酸曲马多因为蓄积可能增加危险，优先选择迟缓释放弱阿片类药品，规律给药而不是疼痛时给药急慢性非特异性下腰痛管理指南解读第19页药品治疗——肌松药循证证据药品循证证据疗效苯二氮卓类(如安定，四氢西泮)两个高质量研究表明短期应用四氢西泮可有效缓解疼痛和改进整体情况非苯二氮卓类(如替扎尼定、乙哌立松、环苯扎林、托哌酮等)高质量RCT显示，肌松药可有效缓解肌担心、减轻椎旁肌压痛、提升脊柱活动度，增加椎旁肌血氧含量和血流量，改进血液循环。另有研究表明肌松药联合非甾体抗炎药，较单用非甾体类抗炎药可显著缓解疼痛，提升总体改进率，并有效改进活动度安全性苯二氮卓类(如安定，四氢西泮)嗜睡、镇静等中枢抑制不良反应较常见非苯二氮卓类(如替扎尼定、乙哌立松、环苯扎林、托哌酮等)中枢抑制作用较苯二氮卓类药品轻，这类药品作用靶点有所差异BeltrameA,etal:Minervamedica,99(4):347-352.

SakaiY,etal..Spine,33(6):581-587.SartiniS,etal.Advancesintherapy,25(10):1010-1018.

高中伟:中国医学创新(11):43-44.postmarketingsurveillanceofMYONALFinalReport,Jan.1989

IkumasaNakajima.Myonal®intheTreatmentofLumbago-AsDeterminedusiugtheFingertip-to-floor-surfaceDistanceasanIndex.1991,41(5):92-201急慢性非特异性下腰痛管理指南解读第20页在腰背痛患者中，肌肉收缩普遍存在JuanJ.Iglesias-Gonzálezetal.PainMedicine;14:1964–1970.研究表明，腰背痛患者中肌筋膜扳机点数目显著高于对照组(P＜0.001)肌筋膜扳机点(数目)肌肉组织P＜0.001纳入24例非特异性腰背痛患者横断面研究，观察连续疼痛强度、残疾以及睡眠质量与TrPs(触发点)之间关系。急慢性非特异性下腰痛管理指南解读第21页肌肉担心造成腰背痛患者疼痛长久化AlisonSchinkel-Ivy,etal.JournalofElectromyographyandKinesiology.;23:778-786.时间(分钟)同时收缩(%MVC)疼痛发展组(n=4)非疼痛发展组(n=6)纳入10例健康男性(连续坐着执行模拟计算机辅助制图工作2h)，4例归为疼痛发展组，6例归为非疼痛发展组。搜集双侧躯干肌数据计算同时收缩率。†疼痛组差异显著；*时间间隔差异显著(P＜0.05)急慢性非特异性下腰痛管理指南解读第22页痛觉敏化影响腰背痛患者预后JesseV.Jacobsetal.ClinNeurophysiol.;121(3):431-452RogelioA.Coronadoetal.PhysTher.;94(8):1111-1122研究表明，85%腰背痛患者存在痛觉敏化现象1研究表明，存在痛觉敏化现象腰背痛患者临床预后效果更差2疼痛强度**P＜0.05一项包括两个随机对照试验二级数据分析，纳入157例腰背痛患者分别检验基线和2周后临床疼痛强度2急慢性非特异性下腰痛管理指南解读第23页欧洲指南：对于腰痛患者，肌肉松弛剂是医生最常处方药品种类之一一项纳入219例年纪在20-69岁间因腰痛发作而就诊腰痛患者纵向研究表明，非甾体类抗炎药(NSAIDS)及肌肉松弛剂是医生最常处方两类药品。Cherkinetal,Medicationuseforlowbackpaininprimarycare.Spine1998,23(5):607-14急慢性非特异性下腰痛管理指南解读第24页美国指南肌松药使用肌松药在治疗最初1或2周中疗效最显著

Scottkinkade,

AmericanFamilyPhysician.研究证实肌松药治疗急性下腰痛综合症状，效果显著大于抚慰剂组。与NSAIDs联用，效果更加好。

FrancisH.Shen，AAOS

急慢性非特异性下腰痛管理指南解读第25页Spine;29:E531-E537研究名称：美国非甾体抗炎药和肌松剂治疗腰背痛处方情况资料起源：年医疗支出调查(MEPS)美国指南肌松剂与非甾体抗炎药应用情况急慢性非特异性下腰痛管理指南解读第26页美国指南肌松剂应用情况研究名称：肌松剂在美国应用情况资料起源：第三次国家健康和营养调查(NHANESIII)结论1

应用肌松剂治疗患者中85%

用于治疗腰背痛和肌肉担心状态结论2

肌松剂平均使用时间为2.1年，44.5%

患者应用到达1年以上Spine;29:892-896结论3

超出1/6应用肌松剂患者是60岁以上老年人，肌松剂已常见于老年人和患有COPD人群急慢性非特异性下腰痛管理指南解读第27页腰背痛门诊治疗方案年美国腰痛门诊治疗方案：33.8%患者应用肌松剂治疗Reference：Theuseofmedicationinlowbackpain

《BestPractice&ResearchClinicalRheumatology》.19（4）:609–621急慢性非特异性下腰痛管理指南解读第28页主要作用于代表药品起效时间作用特点安全关注点α运动神经元巴氯芬快速肌松作用强易引发过分肌松γ运动神经元乙哌立松较快选择性肌松，仅对担心肌肉起作用不易造成过分肌松，不易引发镇静催眠作用中间运动神经元氯唑沙宗迟缓肌松作用弱有镇静催眠作用α2-肾上腺素受体激动剂，不直接作用于α、γ运动神经元替扎尼定较快选择性肌松，有镇痛、保护胃黏膜作用，有利于功效康复不易造成过分肌松，镇静、催眠作用肌松剂不一样肌松作用

急慢性非特异性下腰痛管理指南解读第29页治疗腰背痛需要注意继发性胃溃疡丰干钧,等.华西医学.,23(1)::23-24.非甾体类抗炎药是治疗腰背痛常见药品，但它们经常含有胃肠道副作用，这在一定程度上降低了病人依从性和减弱了它们临床应用效果据预计有47％～60％使用NSAIDs治疗病人出现了胃肠系统副作用，而有12％病人所以而拒绝继续治疗；老年病人出现胃肠道反应可能性更大急慢性非特异性下腰痛管理指南解读第30页物理治疗运动疗法已被广泛应用，一些新兴物理疗法如激光、超声治疗、微波等治疗以及其它疗法如针灸、推拿按摩、牵引等也用于缓解慢性腰背痛。何成奇,丁明甫.

非特异性腰痛康复治疗临床循证.中国临床康复(14):2034-2035+2046.李雷.《颈椎病诊治与康复指南》解读.中国实用乡村医生杂志(12):45-47.武媛媛,刘忠良.

老年人下腰痛诊疗进展.中国老年学杂志(12):2667-2670.急慢性非特异性下腰痛管理指南解读第31页物理治疗推荐意见方案推荐意见运动疗法推荐运动疗法作为CNLBP患者在首选治疗方法，但需要在康复治疗师或医生指导下进行针灸推荐CNLBP患者在进行常规治疗同时接收针灸治疗，但不提议单独使用针灸治疗手法治疗提议CNLBP患者在短期内接收推拿治疗牵引不推荐CNLBP患者采取牵引治疗[1]MarienkevanMiddelkoop,SidneyM.Rubinstein,TonKuijpers,etal.Asystematicreviewontheeffectivenessofphysicalandrehabilitationinterventionsforchronicnon-specificlowbackpain[J].EuropeanSpineJournal,,20(1):19-39.[2]SusanBeggsR.Holtzman.Yogaforchroniclowbackpain:Ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials[J].PainResearch&Management:TheJournaloftheCanadianPainSociety,,18(5):267-272.[3]L.G.Macedo,G.P.Bostick,C.G.Maher.ExerciseforPreventionofRecurrencesofNonspecificLowBackPain[J].PhysicalTherapy,,93(12):1587-1591.[4]MartinGustafByström,EvaRasmussen-Barr,WilhelmusJohannesAndreasGrooten.MotorControlExercisesReducesPainandDisabilityinChronicandRecurrentLowBackPain[J].Spine,,38(6):E350-E358.[5]Xue-QiangWang,Jie-JiaoZheng,Zhuo-WeiYu,etal.AMeta-AnalysisofCoreStabilityExerciseversusGeneralExerciseforChronicLowBackPain[J].PLoSONE,,7(12):e52082.[6]MeganLam,PhilipCurry.EffectivenessofAcupunctureforNonspecificChronicLowBackPain[J].Spine,,38(24):2124-2138.[7]SaravanaKumar,KateBeaton,TriciaHughes.Theeffectivenessofmassagetherapyforthetreatmentofnonspecificlowbackpain:asystematicreviewofsystematicreviews[J].InternationalJournalofGeneralMedicine,:733.[8]MohamadK.Senna,ShereenA.Machaly.DoesMaintainedSpinalManipulationTherapyforChronicNonspecificLowBackPainResultinBetterLong-TermOutcome[J].Spine,,36(18):1427-1437.[9]PaulJ.MyersOrrock.Osteopathicinterventioninchronicnon-specificlowbackpain:asystematicreview[J].BMCmusculoskeletaldisorders,,14(1):129.[10]I.Wegner,I.S.Widyahening,M.W.vanTulder,etal.Tractionforlow-backpainwithorwithoutsciatica[J].CochraneDatabaseSystRev,,8:D3010.[11]A.Khadilkar,S.Milne,L.Brosseau,etal.Transcutaneouselectricalnervestimulation(TENS)forchroniclow-backpain[J].CochraneDatabaseSystRev,(3):D3008.[12]A.Buchmuller,M.Navez,M.Milletre-Bernardin,etal.ValueofTENSforreliefofchroniclowbackpainwithorwithoutradicularpain[J].EuropeanJournalofPain,,16(5):656-665.[13]I.C.Lara-Palomo,M.E.Aguilar-Ferrandiz,G.A.Mataran-Penarrocha,etal.Short-termeffectsofinterferentialcurrentelectro-massageinadultswithchronicnon-specificlowba