脑外伤的观察与护理课件

脑外伤的观察与护理

戴南人民医院脑外伤的观察与护理定义脑外伤是指外界暴力直接或者间接作用于头部造成的损伤脑外伤的观察与护理脑外伤的观察与护理常见颅脑损伤类型SAH等头皮撕脱伤脑内血肿脑震荡脑外伤颅骨骨折脑挫裂伤脑外伤的观察与护理颅骨骨折的典型临床表现？（1）颅前窝骨折：熊猫眼、兔眼。可合并嗅神经或视神经损伤。

（2）颅中窝骨折：脑脊液耳鼻漏，搏动性突眼及颅内杂音；大血管的破裂，可发生致命性的鼻出血或耳出血。

（3）颅后窝骨折：乳突部皮下瘀血斑(Battle征)。脑外伤的观察与护理脑外伤的观察与护理观察与护理脑外伤的观察与护理一.意识的观察1.通过对话、呼唤姓名、定时定向力的测定来判断。2.对不合作的患者可通过试睫毛反射、角膜反射、压眶反射等刺激患者，观察患者是否有呻吟，是否出现吞咽反射、咳嗽反射。脑外伤的观察与护理意识的观察嗜睡意识模糊昏睡昏迷

轻度昏迷中度昏迷重度昏迷脑外伤的观察与护理

1.嗜睡（somnolence）程度最轻的意识障碍，指病人处于持续睡眠状态，但可被唤醒，醒后能正确回答问题，答题有一定的逻辑性，但反应比正常人迟钝，停止刺激后很快病人又再次入睡。脑外伤的观察与护理

2.意识模糊（confusion）

意识障碍程度较嗜睡深，患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向力发生障碍，思维和语言不连贯。脑外伤的观察与护理

3.昏睡(stupor)

熟睡状态，不易唤醒，经压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒，但很快又入睡，醒后答话含糊或答非所问。脑外伤的观察与护理

4.昏迷(coma)

为最严重的意识障碍，按程度不同可分为三个阶段：

脑外伤的观察与护理

轻度昏迷：意识大部丧失，无自主运动，对光、声刺激无反应，对疼痛刺激有躲避反应及痛苦表情，吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动可存在

中度昏迷：对周围事物及外界刺激无反应，对剧烈刺激可出现防御反射，角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝，眼球无运动

重度昏迷：全身肌肉呈松弛状态，对外界任何刺激全无反应，深、浅反射均消失。脑外伤的观察与护理GCS（格拉斯哥）昏迷评分法

睁眼语言动作4自主睁眼5回答正确6遵嘱动作3呼唤睁眼

4言语错乱5疼痛刺激定位反应2刺痛睁眼

3只能说出单词4疼痛刺激屈曲反应1无反应

2只能发音3异常屈曲1无发音2异常伸展1无反应脑外伤的观察与护理意识障碍6h以上13-15分为轻度8-12分为中度3-7分为重度但均应结合临床表现及CT检查结果判断脑外伤的观察与护理二、瞳孔的观察脑外伤的观察与护理瞳孔的观察

瞳孔反映了脑组织损伤的程度以及是否存在颅内出血及出血部位。正常成人瞳孔成圆形，直径2-5mm双侧对称等大等圆，对光反射灵敏。观察瞳孔的大小，对光反应的灵敏度，两侧瞳孔的形状是否对称。脑外伤的观察与护理瞳孔的观察出现颅内压增高时，表现病侧瞳孔先缩小后扩大，对光反应迟钝或消失。继而瞳孔散大，对光反应消失，提示有脑疝。脑桥出血可出现针尖样瞳孔。脑外伤的观察与护理瞳孔的观察瞳孔时大时小，双侧交替变化，对光反射消失，并伴有眼球歪斜，表示中脑受损。观察瞳孔变化，因排除动眼神经麻痹、眼球局部受损、用药等的影响。脑外伤的观察与护理三、生命体征的观察

脑外伤的观察与护理（一）、高热的护理药物降温降温物理降温1冰敷冰袋2酒精擦浴亚低温治疗31双氯芬酸2赖氨匹林冬眠疗法3脑外伤的观察与护理（二）、血压异常的护理血压过低血压血压过高1硝苯地平2硝酸甘油硝普钠31多巴胺2阿拉明去甲肾3脑外伤的观察与护理(三）.呼吸的观察

脑水肿或出血容易影响呼吸中枢脑外伤的观察与护理3.呼吸的观察可通过观察呼吸频率、节律、幅度、血氧饱和度来判断病情变化，不规则的呼吸往往提示脑干出血;颅内压增高初期，呼吸变浅变慢，脑疝发展到中晚期，呼吸转为深而慢，最后出现潮式或叹息样呼吸。护理人员应加强病房巡视，不能依赖于监护仪。脑外伤的观察与护理四、四肢活动情况

肌力0级完全瘫痪，测不到肌肉收缩1级仅测到肌肉收缩，但不产生动作2级床面水平移动，不能抬离3级可抬离，但不能抗阻力4级能抗阻力，但较正常差5级正常肌力

肌张力0级正常肌张力

1级肌张力轻度增加屈伸时制动2级肌张力明显地增加易屈曲

3级肌张力严重增加被动活动困难

4级僵直不能活动脑外伤的观察与护理五、保持呼吸道通畅脑外伤的观察与护理防止舌根后坠脑外伤的观察与护理保持呼吸道通畅保持病房安静，室内空气新鲜、温湿度适宜，禁止有呼吸道感染者进出。鼓励清醒患者深呼吸，有效咳嗽，必要时NS10ml+庆大霉素8万u雾化吸入2次/天。脑外伤的观察与护理保持呼吸道通畅根据痰培养结果选用敏感抗生素，按时按量使用，控制肺部并发症的发生。重型颅脑损伤昏迷时，咳嗽及吞咽反射减弱或消失，气管内分泌物增多，易造成气管堵塞而窒息。因此，要适时翻身、拍背、吸痰，必要时行气管插管或气管切开，并保证空气湿化。脑外伤的观察与护理建立人工气道及时吸痰脑外伤的观察与护理气道湿化脑外伤的观察与护理六.应激性溃疡的护理应激性溃疡(SU)的定义

严重应激因素引起的

消化道粘膜病变

包括糜烂、溃疡、出血等脑外伤的观察与护理SU上消化道出血的发生率基础疾病胃十二指肠出血发生率(%)手术颅脑创伤大面积烧伤脑血管意外多脏器功能衰竭3.2~10.910.4~73.618.9~37.014.7~55.643.5~85.0脑外伤的观察与护理脑外伤的观察与护理

如何观察？呕吐物、排泄物的颜色、性状、量

如何护理？并采取以下措施：禁食，胃肠减压，冷盐水洗胃

如何治疗？止血药、抑酸药脑外伤的观察与护理七.脑脊液耳鼻漏的护理（1）卧位：抬高