外科患者的营养支持讲义专家讲座

第一节概述一、临床营养进展在外科临床工作中，因为一些疾病本身原因，加之麻醉、手术、创伤及禁食等影响，使不少患者存在不一样程度营养问题。临床营养包含肠外营养（PN）和肠内营养（EN），是指病人所需要合理配比营养素由肠外或肠内供给。4/18/20241外科患者的营养支持讲义专家讲座第1页1967年Dudrick等创用全肠外营养，经腔静脉置管输入水解蛋白液、高渗葡萄糖、维生素等高渗溶液，处理了经周围静脉不能耐受高渗、低pH值液问题，从而到达肠外可供给病人所需营养物质.同期Randell引进宇航员用太空饮食，即化学组成饮食，现称之为要素膳（ED），应用于临床ED在体外处理后使其易于消化吸收。一些病人胃肠功效虽有部分障碍，但仍能从胃肠道取得所需要营养，形成了当代营养支持肠外与肠内两大路径4/18/20242外科患者的营养支持讲义专家讲座第2页20世纪80年代以后，多学科研究证实肠内营养可改进肠黏膜屏障功效，提供谷氨酰胺等肠黏膜细胞所需要组织特需营养。除此，肠内营养还有促进肠蠕动功效恢复，加速门静脉系统血液循环，促进胃肠道激素分泌，营养物质中营养因子直接进入肝脏等特点，较肠外营养更具优势。所以，肠内营养不但有提供营养作用，且能改进肠黏膜屏障功效。肠外营养也有其优点，肠功效严重障碍时它依然是有效路径。4/18/20243外科患者的营养支持讲义专家讲座第3页二、正常营养需求人体所需营养物质包含碳水化合物、脂肪、蛋白质、维生素、电解质(含微量元素)和水。从营养治疗角度，最主要是蛋白质代谢及能量代谢两方面。氨基酸是蛋白质基本单位，可分为必需氨基酸(EAA)和非必需氨基酸(NKAA)。非必需氨基酸中一些氨基酸在体内合成率很低，当机体需要量增加时则需体外补充，称为条件必需氨基酸，如精氨酸、谷氨酰胺等。4/18/20244外科患者的营养支持讲义专家讲座第4页正常机体蛋白质(氨基酸)需要量为0.8～1.0g/kg·d；应激、创伤时蛋白质需要量可达1.2～1.5g／kg·d。机体内能量贮备包含糖原、蛋白质及脂肪。体脂是体内最大能源仓库。提供热量对于蛋白质合成极为主要，只有在热量充分确保情况下，才会有正常蛋白质合成。糖原储存是相当有限，总量约500g，其中200g是肝糖原，能够转化成葡萄糖为身体利用，其余300g是肌糖原，不能转变成葡萄糖，仅能被肌肉本身利用。所以，24小时饥饿状态可把肝糖原耗尽，以后如无外源性碳水化合物补充，则体内蛋白质将经糖原异生路径转化成葡萄糖供给能量。4/18/20245外科患者的营养支持讲义专家讲座第5页伴随外科治疗病种越来越多，伎俩越来越复杂，患者营养支持治疗已经成为危重患者治疗中主要内容。机体营养不良及代谢紊乱，能够影响组织、器官功效，严重可致器官功效衰竭。4/18/20246外科患者的营养支持讲义专家讲座第6页（一）基础代谢和基础代谢率在空腹、清醒、平静非应激状态下，适宜气温（18℃～25℃）环境中人体维持基本生命活动，进行新陈代谢消耗热能称为基础能量消耗（BEE）。单位时间内人体每1m2体表面积所消耗维持基础代谢热能称为基础代谢率。通常成年男性每千克体重每小时约消耗4.2kJ（1kcal），即日需能量1500～1800kcal；成年女性基础代谢率比男性约低2%～12%；老年人比中年人约低10%～15%；儿童比成人约高10%～12%。4/18/20247外科患者的营养支持讲义专家讲座第7页BEE值测定可采取Harris-Benedict公式计算：男性BEE＝66.5+13.7×体重（kg）+5.0×身高（cm）－6.8×年纪（岁）女性BEE＝65.1+9.6×体重（kg）+1.8×身高（cm）－4.7×年纪（岁）4/18/20248外科患者的营养支持讲义专家讲座第8页（二）机体活动消耗热能影响人体能量消耗原因主要有：1．年纪年纪反应了生理活动状态。如以20～39岁为基数，40～49岁能量消耗降低5%，50～59岁降低10%，60～69岁降低20%。2．气温以10℃作为基数，每升高10℃，能量供给就降低5%；相反，每下降10℃则增加约3%。3．劳动（或活动）强度除上述生理或环境情况外，劳动（或活动）强度是影响热能需要量最主要原因。重体力劳动每小时消耗能量可达0.628～1.255kJ（150～300kcal），而轻体力劳动每小时则为0.313kJ（75kcal）。4/18/20249外科患者的营养支持讲义专家讲座第9页（三）应激时能量需求为基础能量消耗（BEE）×校正系数校正系数：择期大、中手术约为1.2；多发性骨折为1.3；严重感染为1.5；大面积烧伤为2.0。严重感染时体温每升高1℃，对热量需要相对增加5%～8%。普通每千克体重不超出146.3kJ（35kcal）。4/18/202410外科患者的营养支持讲义专家讲座第10页三、代谢改变（一）创伤、感染后代谢改变创伤和感染时表现为高代谢，机体能量消耗增加10%~100%。,与创伤严重程度相关。1．能量代谢增高及蛋白质分解代谢加强创伤或感染时机体代谢特点是蛋白质连续分解、丢失增加，出现负氮平衡。患者都有肌肉组织分解并有糖原异生，部分氨基酸分解后转变为糖，尿中氮排出增加，血糖升高，血浆组氨酸、精氨酸降低。4/18/202411外科患者的营养支持讲义专家讲座第11页2．糖代谢紊乱主要是垂体-肾上腺轴对创伤应激反应，表现为肾上腺皮质分泌增多和胰岛素功效受到抑制，利用葡萄糖能力下降而出现高血糖。3．体重下降是因为肌肉组织和脂肪消耗增加（脂肪消耗天天可达200g以上）所致，如中等创伤胃大部切除术，术后1周体重下降3kg左右。假如创伤、感染后病情趋于平稳，营养基质得到适当补充，体重下降能够逆转。

当这种严重分解代谢期结束后，对外科患者采取主动办法改进氮平衡主张已得到普遍公认，不应使患者长久处于负氮平衡状态。手术创伤后用TPN支持能有效地改进负氮平衡。

4/18/202412外科患者的营养支持讲义专家讲座第12页（二）饥饿时代谢改变单纯饥饿时机体代谢率降低，机体对整个代谢活动进行调整，一些不太主要代谢逐步减缓或停顿，仅维持与生命有亲密关联代谢，降低基础代谢率，这是机体自我保护适应性反应。身体将消耗其本身组成部分，以提供生命过程所必需能量。4/18/202413外科患者的营养支持讲义专家讲座第13页

此期间出现以下代谢反应;①加速糖原分解，使葡萄糖生成增加；②蛋白质分解，糖原异生随饥饿时间延长而增加；③脂肪逐步成为主要能源，以尽可能降低蛋白质分解。表现为尿氮排出量开始时增高（约8.5g/d），以后逐步降低（2～4g/d）；血浆中脂肪酸、酮酸、酮体逐步升高，造成代谢性酸中毒及酮尿症；血糖水平轻度下降；尿钠及钾排出增加.(脂肪消耗天天可达200g以上)，所以体重下降很显著。4/18/202414外科患者的营养支持讲义专家讲座第14页第二节营养状态评定与监测临床上对外科患者营养状态评定，既可判断其营养不良程度，又是营养支持治疗客观指标。所谓营养不良主要是指能量-蛋白质缺乏所致营养状态不佳。4/18/202415外科患者的营养支持讲义专家讲座第15页一、营养状态评定指标评定患者营养状态是营养支持第一步，它有利于了解病人应激时代谢改变，掌握营养不良程度和类型，为制订营养支持方案及监测营养治疗效果提供依据。营养状态评定应包含：（一）临床评价1．既往情况病史中尤其要注意5个方面原因：食物摄入不足；营养吸收不足；营养利用降低；营养丢失增加；营养需要增加。2．现在情况如体重丢失，肌肉消耗，功效性水肿，皮疹和神经系统疾患等。4/18/202416外科患者的营养支持讲义专家讲座第16页（二）身体测量指数：1．体重直接反应营养状态，但要排除脱水或水肿等影响原因。体重低于标准体重15％，提醒存在营养不良。2．上臂肌周（AMC）取尺骨鹰嘴至肩峰连线中点处测定其周径。反应全身肌肉贮备情况。3．三头肌皮褶厚度(TSF)是测定体脂贮备指标。测试点同AMC取上臂中点，以两手指紧捏该点后侧上述测定值如低于标准值10％，提醒存在营养不良。4/18/202417外科患者的营养支持讲义专家讲座第17页

（三）内脏蛋白测定：

包含血清清蛋白(白蛋白)、转铁蛋白、前清蛋白浓度测定、白蛋白半衰期较长，约为20天，可代表体内较恒定蛋白质情况。饥饿可使肝脏白蛋白合成速度快速降低，在严重创伤、感染等应激情况下，分解代谢增强，白蛋白合成迟缓或继续丢失而降低。、转铁蛋白半衰期较短，约为8天，能较快速地反应营养情况，是一个比较敏感指标。不过影响转铁蛋白代谢原因较多，缺铁、肝功效受损也会影响其测定结果。前清蛋白浓度测定。4/18/202418外科患者的营养支持讲义专家讲座第18页（四）免疫功效测定1．总淋巴细胞计数正常值为2×109/L。（正常值为／mm3，低于1500／mm3提醒营养不良。）2．延迟型超敏皮肤试验将结核菌素（PPD）、白色念珠菌、双球菌、腮腺炎病毒、植物血凝素等各0.1ml分别行皮内注射，24～48小时后观察，局部红肿区大于5mm为阳性。有两项阳性反应者表示细胞免疫有反应性。4/18/202419外科患者的营养支持讲义专家讲座第19页(五)氮平衡试验：

经过测定尿中尿素氮计算出氮量。氮平衡测定是蛋白质代谢改变动态观察指标，反应了机体分解代谢情况。正平衡表示蛋白质合成占优势，负平衡表示蛋白质消耗多于摄入，也可用于估算营养支持效果。

4/18/202420外科患者的营养支持讲义专家讲座第20页

氮平衡=24小时摄入氮量(g)—24小时总氮丧失量(g)，结果为负数表示负氮平衡。24小时摄入氮量(g)=蛋白质摄入量(g)÷6.25。食物中蛋白质每6.25g含氮1g，在TPN治疗时，每种氨基酸制品均标明含氮量，依据输入氨基酸液量计算即可。24小时总氮丧失量(g)=24小时尿内尿素氮量(g)+3g。常数3g表示以非尿素氮形式排出含氮物质和经粪便、皮肤等排出氮。在大面积烧伤或消化道瘘等有额外蛋白质丢失情况下，氮平衡测定将不够准确，在分析测定结果时应考虑到这一点。简易营养情况评定法(含正常值)见表1。4/18/202421外科患者的营养支持讲义专家讲座第21页营养状态评定表检验项目正常值轻度不良中度不良重度不良体重标准体重（kg）=身高（cm）―105（25~45岁男性，小于25岁及女性减2kg，大于45岁加2kg）下降10%~20%下降20%~40%下降>40%上臂肌围(AMC)男>20.2cm；女>18.6cm下降40％~50％下降30％~39％下降<30％三头肌皮皱厚度(TSF)男>lOmm；女>13mm下降40％~50％下降30％~39％下降<30％血清白蛋白35g／L28~34g／L21~27g／L<21g／L转铁蛋白2.0~4.0g／L1.8~2.0g／L1.6~1.8g／L<1.6g／L总淋巴细胞计数>1200~900~1200<9004/18/202422外科患者的营养支持讲义专家讲座第22页二、营养支持适应证在外科患者中，有些因为疾病本身原因，加之麻醉、禁食和手术创伤，都会存在不一样程度营养问题。不过普通对非消化道手术而营养情况又很好患者，并不需要特殊营养支持。只有一些严重创伤、感染、术后发生严重并发症并伴有严重营养不良患者，在较长一段时间内又不能很好进食情况下，才需要主动营养支持治疗。

4/18/202423外科患者的营养支持讲义专家讲座第23页（一）肠道疾病

1.胃肠道梗阻：如贲门癌、幽门梗阻、高位肠梗阻等使营养物质不能进入肠道，采取营养支持可降低手术并发症和死亡率。

2．胃肠道外瘘及短肠综合征：都有肠道实际吸收面积不足。高位肠道皮肤瘘，食物只经过一段肠道即从瘘口逸出，营养不能为小肠吸收，且伴有大量消化液丢失。此种情况常为手术并发症，并常伴有严重腹腔感染，需要禁食。营养支持治疗不但使患者得到充分能源及氮源，以利于代谢正常进行，而且还可使消化道完全处于平静状态，使消化液最大程度地降低，从而有利于消化道瘘口愈合，或为再次手术创造条件。短肠综合征系因一些疾病切除了大量小肠所致，在代偿期以前需PN支持。4/18/202424外科患者的营养支持讲义专家讲座第24页3．肠道广泛炎症性疾病：如Crohn病、溃疡性结肠炎等，在急性发作或术前准备时，适当PN可使肠道休息，有利于减轻炎症和控制症状。（二）急性胰腺炎：（尤其是重症胰腺炎）

（三）高代谢状态：大面积烧伤、多发性骨折以及复杂大手术后，患者进食不足，长久严重负氮平衡，采取营养支持，对度过危险期、促使正常愈合和抵抗感染等有主动作用。4/18/202425外科患者的营养支持讲义专家讲座第25页（四）肿瘤患者接收化疗和大面积放疗：

肿瘤患者接收化疗和大面积放疗尤其是化疗时，因为药品毒性及消化道粘膜上皮细胞对化学药品易感性或不耐受性，患者常有厌食、恶心、腹泻等反应。这种情况下如无营养支持，往往不能完成化疗全部过程，又易使体力下降，全身情况及抵抗力降低而促使肿瘤发展。TPN可改进患者营养状态，提升免疫力，有利于支持患者完成化疗，并降低并发症。4/18/202426外科患者的营养支持讲义专家讲座第26页

（五）肝、肾功效衰竭：

晚期肾病患者因肠粘模水肿，可致吸收不良，并常有厌食、恶心等症状，可进行TPN治疗。因为肝功效衰竭时蛋白质合成功效低下，故PN支持常不满意。

（六）大手术围手术期营养：

如食管切除、全胃切除等手术在术前、术后用PN支持，能够促进恢复，降低并发症和死亡率。

4/18/202427外科患者的营养支持讲义专家讲座第27页第三节肠外营养和肠内营养一、肠外营养

肠外营养(PN)指经过静脉路径提供患者所需全部营养要素营养支持方式，使病人在不进食情况下维持良好营养状态一个治疗方法。

(PN)适应证：凡不能或不宜经口摄食超出5~7天患者4/18/202428外科患者的营养支持讲义专家讲座第28页（一）PN方法：

PN支持方法有两种：1、对于普通用量不大、PN支持不超出2周患者，可采取周围静脉输注；2、对于需长久支持，则采取经中心静脉导管输入为宜。常采取经锁骨下静脉或颈内静脉路径置入导管至上腔静脉，尤以右颈内静脉穿刺插管并发症少、成功率高。全营养混合液常在12～16小时内输完，也能够24小时连续滴注。4/18/202429外科患者的营养支持讲义专家讲座第29页（二）PN要求和制剂1．营养液基本要求其中含有七大营养物质：碳水化合物、脂肪、氨基酸、电解质、维生素、微量元素和水。提供足够能量、保持机体正氮平衡是PN支持关键。普通要求：①每日应能供给氮0.2～0.24g/kg，热量167～188kJ/kg（40～45kcal/kg），氮和热量之比为1g∶(628～837)kJ［1g∶(150～200kcal)］；②含有适量电解质、维生素和微量元素；4/18/202430外科患者的营养支持讲义专家讲座第30页③钾与氮百分比为5mmol∶1g，镁与氮百分比为1mmol∶1g，磷量为每4184kJ（1000kcal）供磷5～8mmol；④氨基酸和葡萄糖应同时滴注，以确保氨基酸能为机体所充分利用，不致作为热量被浪费掉。⑤在较长时间不用脂肪乳剂肠外营养治疗过程中，应定时补充脂肪乳剂，以防发生必需脂肪酸缺乏；⑥补充胰岛素以防应用高浓度葡萄糖后发生高血糖。4/18/202431外科患者的营养支持讲义专家讲座第31页2．PN制剂（1）葡萄糖：葡萄糖是PN主要能源物质，起源丰富，价格低廉，机体全部组织、器官都能利用葡萄糖能量。但机体利用葡萄糖能力有限，为4mg/min·kg。如单纯用其作为热量起源，主要代谢产物是丙酮酸和乳酸，而且血清中胰岛素水平能够是正常人饭后4倍，游离脂肪酸和酮体降低。所以如过量或过快输入可能造成高血糖、糖尿，甚至出现高渗性非酮性昏迷；葡萄糖如与脂肪乳剂共同作为热量起源，则上述情况可防止。另外，应激状态下机体利用葡萄糖能力下降，多出糖将转化为脂肪沉积在器官内，形成脂肪肝。高浓度（25%或50%）葡萄糖液输注时对静脉壁刺激很大，不宜经周围静脉补给，故当前PN不用单一葡萄糖能源。4/18/202432外科患者的营养支持讲义专家讲座第32页（2）脂肪乳剂：是PN一个主要能源。脂肪乳剂按其脂肪酸碳链长度分为长链甘油三酯（LCT）及中链甘油三酯（MCT）两种，LCT内含有些人体必需脂肪酸（EAA）；MCT内不含EAA，其在体内代谢较LCT快，极少沉积在组织、器官内，但大量输入后可发生毒性反应。临床应用时，常由其提供30%～50%热量，10%脂肪乳剂溶液含热量4.18kJ（1kcal）/ml，且为等渗，可经由周围静脉输入。脂肪乳剂安全无毒，在应激状态时其氧化率不变，甚至加紧。单独输注时须注意速度要慢，开始时每分钟1ml，500ml需5～6小时输完。输注速度太快可致胸闷、心悸或发烧反应。通常比较普遍使用是LCT。对于特殊患者（如肝功效不良）临床上常将MCT与LCT适用，重量比为1∶1。4/18/202433外科患者的营养支持讲义专家讲座第33页（3）复方氨基酸溶液：

是PN唯一氮源，分平衡型和非平衡型两类。平衡型氨基酸溶液含EAA8种、NEAA8～12种，其组成符合人体合成代谢需要，适合用于大多数患者。特殊氨基酸溶液配方成份不一样，专用于不一样疾病。比如适合用于肝病制剂中含BCAA较多，含芳香氨基酸较少；用于肾病制剂主要是8种EAA，NEAA仅含精氨酸、组氨酸；用于严重创伤或危重病人制剂含更多BCAA或含谷氨酰胺二肽等。4/18/202434外科患者的营养支持讲义专家讲座第34页（4）维生素：惯用复合维生素制剂含有9～13种维生素，每支注射液含量即是正常人每日基本需要量。（5）微量元素：也是复方注射液，每支含锌、铜、铁、锰、铬、碘等各种微量元素，每日1支即可。假如缺铬可引发糖尿病、神经病变及抗感染能力下降；锌缺乏可发生皮炎。4/18/202435外科患者的营养支持讲义专家讲座第35页（6）水和电解质：天天水入量以ml、尿量以1000ml为基础计算。成人主要需要电解质有钠、钾、氯、钙、镁、磷。镁补充用25%硫酸镁。磷在合成代谢及能量代谢中发挥主要作用，磷补充惯用有机磷制剂甘油磷酸钠，含磷10mmol；其它电解质按常规补给。4/18/202436外科患者的营养支持讲义专家讲座第36页（三）全营养混合液（totalnutrientadmixture，TNA其优点是：①混合后高浓度葡萄糖被稀释，使经周围静脉输注成为可能；②因为脂肪乳剂被稀释，防止了其单独输注轻易造成输入过快不良反应；③全封闭输注系统大大降低了污染机会，使用更安全。4/18/202437外科患者的营养支持讲义专家讲座第37页1．TNA配制标准：（1）氨基酸、葡萄糖、脂肪乳剂容量之比为2∶1∶1，或1∶1∶1，或2∶1∶0.5；（2）总容量应大于1.5L；（3）混合液中葡萄糖最终浓度为10%～20%，以利于混合液稳定。2．TNA配制程序：（1）将全部一价、二价、三价电解质及微量元素、水溶性维生素、胰岛素加入氨基酸或葡萄糖液中；（2）磷酸盐加入另一瓶氨基酸液中；（3）脂溶性维生素加入脂肪乳剂中；（4）将含有添加物氨基酸、葡萄糖、脂肪乳剂分别经3L袋3个输入口同时注入；（5）配制应不间断地一次完成，并不停加以摇动使之均匀混合。也可采取先加入葡萄糖液，继而加入电解质、微量元素、维生素，最终加入脂肪乳剂混合方法。4/18/202438外科患者的营养支持讲义专家讲座第38页3．TNA配制注意事项：（1）糖尿病患者应限制葡萄糖用量，充分补给外源性胰岛素，以控制血糖；增加脂肪乳剂用量，以填补供能不足。（以胰岛素∶葡萄糖=1U∶（8～10）g百分比补给，以防止发生高血糖。）（2）代偿期肝硬化肝功效基本正常者，能够使用表中所列基本营养液；而肝功效异常肝硬化患者，因为肝合成及代谢各种营养物质能力锐减，所以肠外营养液用量应降低1/2左右。在营养制剂中宜用BCAA含量高氨基酸溶液，并改用兼含MCT和LCT脂肪乳剂；肝硬化伴有显著低蛋白血症患者因为肝脏合成白蛋白能力下降，需适量补充人血白蛋白。（3）肾功效衰竭患者应严格限制水入量，氨基酸选取以EAA为主肾病氨基酸溶液，葡萄糖和脂肪乳剂用量普通不受限制。（4）对脂肪代谢紊乱患者不宜使用脂肪乳剂，必要时需作“廓清”检验，以了解机体脂肪利用情况。4/18/202439外科患者的营养支持讲义专家讲座第39页（四）PN输注技术1．PN输注路径：（1）经中心静脉：因其管径粗，血流速度快，血流量大，输入液体很快被血液稀释而对血管壁刺激小。（2）经外周静脉：技术要求较低，适应证与中心静脉路径者相同，但因输入溶液低pH值、高渗透压，以及导管刺激和损伤性穿刺等，常诱发静脉炎而限制了外周静脉使用，适应于接收PN支持需时不长患者。2．PN输注两种方式：（1）连续输注法：将一天营养液在24小时内均匀输入。优点是体内胰岛素分泌及血糖值比较稳定，波动小。缺点是因为血清胰岛素连续处于高水平状态，阻止了脂肪分解，促进了脂肪合成，并使葡萄糖以糖原形式储存于肝脏，所以常出现脂肪肝和肝肿大，有时还会有转氨酶及胆红素异常升高。

4/18/202440外科患者的营养支持讲义专家讲座第40页（2）循环输注法：使用较广泛，是将营养液放在夜间12～16小时内输注。此法尤其适合用于需长久接收PN支持患者，白天能够恢复正常活动，有利于改进患者生活质量。为防止血糖有较大波动，输液速度应采取递增或递减方式，并亲密监测血糖。必要时增加脂肪供能百分比，或适量使用胰岛素，以控制血糖。4/18/202441外科患者的营养支持讲义专家讲座第41页二、肠内营养

肠内营养是将营养物质经胃肠道路径供给病人营养支持方式。肠内营养（EN）含有节约费用、使用方便、轻易监护、并发症少等优点。膳食直接刺激有利于促进胃肠运动及消化道激素和酶分泌，维护肠黏膜屏障功效；EN能使营养物质经肠道吸收入肝，在肝内合成机体所需各种成份，且可发挥肝脏解毒作用，符合生理状态。长久PN患者可给予逐步增量EN作为过渡，有利于早日恢复正常膳食。4/18/202442外科患者的营养支持讲义专家讲座第42页（一）EN种类包含经口饮食、能够经管饲普通流质饮食、部分水解流质饮食和要素饮食四种。重点介绍要素饮食。要素饮食（elementaldiet）是指包含自然食物各种营养素，含有氨基酸、葡萄糖、脂肪、各种维生素和矿物质（含微量元素）治疗饮食。要素饮食配方均为化学组成明确膳食，是依据病理生理和生物化学知识，采取当代食品技术和制药技术人工配成，含有些人体必需各种营养素，加水后形成溶液或较稳定混悬液。1．惯用制剂：有粉剂和溶剂两种制剂，粉剂需加水后使用，它们浓度均为24%，可供能4.18kJ（1kcal）/ml。EN制剂大致分为两类；4/18/202443外科患者的营养支持讲义专家讲座第43页（1）以蛋白水解产物或氨基酸为主制剂：其蛋白质源为乳清蛋白水解产物、肽类或氨基酸，碳水化合物源为低聚糖、糊精，脂肪源为大豆油及中链甘油三酯。不含乳糖。溶液渗透压较高，适合用于胃肠道消化吸收不良者。（2）以整蛋白为主制剂：其蛋白质源为酪蛋白或大豆蛋白，碳水化合物源为麦芽糖、糊精，脂肪源为玉米油或大豆油。不含乳糖。溶液渗透压较低，适合用于胃肠道功效正常者。有制剂中还含有谷氨酰胺、膳食纤维（可溶性果胶）。前者可直接被肠黏膜利用；后者有调整肠动力作用，而且在结肠内可被细菌分解为短链脂肪酸（SCFA），被吸收而供能。以上两种制剂内均含有生理需要电解质、维生素及微量元素。4/18/202444外科患者的营养支持讲义专家讲座第44页2．特殊制剂（1）创伤后用制剂：外科惯用。其热量分配、热量密度和支链氨基酸含量均高，维生素C、E、B复合物及钙、磷、铜与锌含量较多。适合用于大手术后、烧伤、多发性创伤和脓毒血症等高分解代谢患者。（2）肝功效衰竭要素膳：其氮源为14种纯氨基酸，支链氨基酸含量较高，占35.6%，而芳香氨基酸较少，仅3.3%，可减轻肝性脑病症状。（3）肾功效衰竭要素膳：其氮源为8种必需氨基酸，目标在于重新利用体内分解尿素氮以合成非必需氨基酸，既减轻了氮质血症又合成了蛋白质。4/18/202445外科患者的营养支持讲义专家讲座第45页（二）EN输入路径与输注方法1．输入路径：能够用口服方式，但因为营养制剂有特殊气味，患者常不愿接收，故多需经导管输入。惯用方式有经鼻胃管、鼻十二指肠管和鼻空肠管，也常采取经胃、空肠造瘘管路径。2．输注方法：当前普通采取连续输注方式，营养液迟缓、均匀输入，常需输液泵控制输注速度。通常为使肠道适应，初用时可稀释成12%浓度，速度控制为50ml/h，每8～12小时后逐次增加浓度和速度，经3～4天后到达全量，即浓度24%，速度为100ml/h，总量ml/d。4/18/202446外科患者的营养支持讲义专家讲座第46页（三）EN注意事项1．年纪小于3个月婴儿不能耐受高张力膳喂养，宜采取等张婴儿膳，使用时要注意可能产生电解质紊乱，并补充分够水分。2．小肠广泛切除后宜采取PN4～6周，以后才能采取逐步增量EN。3．胃部分切除后不能耐受高渗糖膳食，易产生倾倒综合征，有些病人仅能耐受迟缓滴注。4．空肠瘘病人不论在瘘上端或下端喂养都有困难，因为缺乏足够小肠吸收面积，不能贸然进行管饲，以免加重病情。5．处于严重应激状态，如麻痹性肠梗阻、上消化道出血、顽固性呕吐、腹膜炎或腹泻急性期，均不宜予肠内营养。6．严重吸收不良综合征和衰弱病人在EN以前应予一段时间PN，以改进小肠酶活力及黏膜细胞状态。7．症状显著糖尿病、接收大剂量类固醇药品治疗及糖代谢异常病人都不耐受膳食高糖负荷。8．先天性氨基酸代谢缺点病儿童不能采取普通EN膳。4/18/202447外科患者的营养支持讲义专家讲座第47页外科营养支持基本标准是：只要肠道有功效，尽可能采取肠内营养。应依据患者详细情况而定，要求是：①EN与PN二者之间首先选取EN；②需较长时间营养支持应设法应用EN；③EN不能满足病人营养需要时可用PN补充；④经中心静脉肠外营养支持（CPN）与经外周静脉营养支持（PPN）之间应优先选取PPN；⑤营养需要要求较高或希望短期内改进营养情况时可选取CPN。4/18/202448外科患者的营养支持讲义专家讲座第48页

第四节外科营养支持并发症及防治一、营养支持并发症（一）技术性并发症1．插管并发症(1)肺与胸膜损伤：在采取深静脉插管过程中，气胸是常见并发症之一，偶可发生张力性气胸或血胸。插管后常规胸部X线检验，可及时发觉处理。(2)动脉与静脉损伤：锁骨下动脉损伤及锁骨下静脉撕裂伤可致穿刺局部出血，应马上拔出导针或导管，局部加压5～15分钟。如导管质地较硬可穿破静脉及胸膜造成血胸或水胸，如发觉导管头端进入胸腔并输进了液体，应马上终止，拔出导管，并视胸腔积液量采取必要胸腔引流术。(3)神经损伤、胸导管损伤、纵隔损伤：均应马上退出导针或导管。(4)栓塞：导管栓子普通需在透视定位下由带金属圈专用器械取出。(5)导管位置异常：应在透视下重新调整，如不能纠正，应予拔出。(6)心脏并发症：应防止导管插入过深

2．导管留置期并发症静脉血栓形成和空气栓塞一旦出现，应马上拔出导管并行溶栓治疗4/18/202449外科患者的营养支持讲义专家讲座第49页(二)感染性并发症在长时期PN中可产生感染(细菌或真菌性败血症)，应尤其注意预防和及时处理。感染原因主要是插管时无菌操作不严，插管后局部伤口处理欠妥和高价营养液在配制过程中受到污染。导管性败血症发病率普通为4%～7%。如不及时处理，可造成病人死亡。所以，碰到病人突然发烧而又无明确原因者，应首先考虑到插管感染可能。应马上更换输液器和营养液，并分别抽血或取营养液作细菌培养。数小时后仍有发烧，则应拔去导管，改用经周围静脉输注营养液或经胃肠道补给营养。剪下原来在静脉内导管一小段作细菌和真菌培养，方便在选取抗菌药品时作参考。如仍保留导管而依靠抗菌药品应用，则极难控制此种感染。体弱病人过多地应用抗生素或激素治疗，PN时易招致霉菌感染，应予警觉。4/18/202450外科患者的营养支持讲义专家讲座第50页（三）与代谢相关并发症1．糖代谢紊乱（1）高血糖与低血糖：葡萄糖溶液输注过快，机体尚不适应；严重创伤、感染者或糖尿病患者机体胰岛素分泌不足，糖利用率下降，均可致体内血糖过高而出现高渗性利尿、脱水乃至程度严重。预防在于调整好输注速度，进行临床及试验室检验，如血糖、尿糖监测等。对原有胰岛功效低下或处于应激状态下者，输注液应加入胰岛素。若要停顿PN，要逐步撤除或从外周静脉输入等渗葡萄糖液，以预防低血糖发生4/18/202451外科患者的营养支持讲义专家讲座第51页（2）高渗性非酮性昏迷：当血糖浓度超出40mmol/L时，可产生高渗性非酮性昏迷。是因为输入大量高浓度葡萄糖，而内生胰岛素一时不能对应增加，不能调整血糖水平所致，高渗造成细胞内脱水，进行性细胞内脱水可使细胞严重受损，首当其冲是中枢神经系统受累而功效失常，病人出现昏迷甚至死亡，但尿内无酮体，与糖尿病昏迷不一样。一旦发生应马上停用葡萄糖液，用0.45%低渗盐水以250ml/h速度输入，降低血渗透压，并输入胰岛素10～12U/h以降低血糖水平。伴有低钾血症者应同时纠正。4/18/202452外科患者的营养支持讲义专家讲座第52页（3）肝脂肪变性：易发生于长久输入葡萄糖而又缺乏脂肪酸时。要降低这种并发症，宜用双能源，以脂肪乳剂替换部分能源，降低葡萄糖用量。2．氨基酸性并发症（1）高血氨、高氯性代谢性酸中毒：是蛋白质（氨基酸）代谢异常所致，当前采取氨基酸醋酸盐和含游离氨低氨基酸溶液后，这种并发症已较少发生。精氨酸在氨转换为尿素过程中起到主要作用，能预防及纠正高血氨症。4/18/202453外科患者的营养支持讲义专家讲座第53页（2）肝酶谱升高：有患者在PN治疗后很快（2周左右）出现转氨酶、碱性磷酸酶和血清胆红素升高。引发这些改变有多方面原因；如长久应用高糖营养，病人对氨基酸耐受性不良；体内大量谷氨酰胺被消耗；色氨酸分解产物、溶液中抗氧化剂重硫酸钠对肝都有毒性作用等。也因PN时肠屏障功效减退，肠内细菌和内毒素移位会使肝功效受损。这些异常改变通常是可逆，PN减量或停用可使肝功效恢复。（3）肝功效异常患者若输入色氨酸含量高溶液，会改变血浆氨基酸谱而引发脑病，对这种患者应输支链氨基酸含量高溶液。4/18/202454外科患者的营养支持讲义专家讲座第54页3．营养物质缺乏（1）血清电解质紊乱：在PN时，低钾血症和低磷血症比较常见，治疗中未规范补给是其主要原因。严重低磷血症表现为昏睡、肌肉软弱、口周或四肢刺痛感、呼吸困难，甚至发生昏迷、抽搐。每日补足需要量是能够预防。（2）微量元素缺乏：锌缺乏较多见，常发生于高分解状态并伴有显著腹泻者。锌是许多主要酶必需元素，锌缺乏可产生口周或肛周红疹、出血性皮疹、皮肤色素从容、神经炎、脱发、腹泻、腹痛或伤口愈合不良等，测得血清值下降可确诊。铬缺乏可致难以控制高血糖；铜缺乏可产生小细胞性贫血。在肠外营养液中常规加入微量元素可预防因为PN为时较长所产生这些缺乏症。（3）必需脂肪酸缺乏：长久PN时如未补充脂肪乳剂，可发生必需脂肪酸缺乏症。表现为皮肤干燥、鳞状脱屑、脱发或伤口愈合延迟等。要预防其发生，每七天须补充脂肪乳剂1次。4/18/202455外科患者的营养支持讲义专家讲座第55页4．其它并发症（1）胆汁淤积：因为长久不经口进食，十二指肠黏膜缺乏刺激而处于休眠状态，缩胆囊素（CCK）分泌降低，造成胆囊弛张胀大，胆汁淤积，胆泥生成，乃至形成胆石。胆汁滞留也损害肝功效。（2）肠屏障功效受损：PN长久禁食，肠道缺乏食物刺激和体内谷氨酰胺缺乏，使肠道屏障结构受损，引发严重后果是肠内细菌、内毒素移位，损害肝和其它脏器功效，引发肠源性感染，甚至造成多器官功效衰竭。应力争尽可能早地改用EN，在PN期间补充肠黏膜细胞主要能量物质谷氨酰胺，均为保护肠屏障功效有效办法。4/18/202456外科患者的营养支持讲义专家讲座第56页（3）EN并发症：EN极少产生严重并发症，如应用得当，它远比PN安全。可能产生反应为胃肠道症状，如恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻，大多因滴注过速或短期内浓度增加过速所致，故强调迟缓输入。