手足口病专题培训专家讲座

手足口病

Handfootmouthdisease,HFMD手足口病专题培训第1页一.概述二.各地流行特征三.流行病学四.致病机理和病理改变五.临床表现六.试验室检验七.诊疗和判别诊疗八.治疗九.手足口病并发神经源性肺水肿手足口病专题培训第2页概述手足口病(Handfootmouthdisease,HFMD)是由肠道病毒引发传染病多发生于5岁以下婴幼儿可引发发烧和手、足、口腔等部位皮疹、溃疡个别患者可引发心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等并发症手足口病专题培训第3页概述引发手足口病肠道病毒有20各种，以下2种最常见：柯萨奇病毒(CoxAsckievirus)A16型(CoxA16)肠道病毒71型（Enterovirus71，EV71）手足口病专题培训第4页一.概述二.各地流行特征三.流行病学四.致病机理和病理改变五.临床表现六.试验室检验七.诊疗和判别诊疗八.治疗九.手足口病并发神经源性肺水肿手足口病专题培训第5页招远市5～8月山东省招远市发生了小儿手足口病大流行，在3个多月里，招远市人民医院接诊患儿1698例，其中男1025例，女673例，男女之比为1.5:1，年纪最小5个月，最大14岁。首例发生于5月10日，7月份达高峰，末例发生于8月28日。128例住院治疗患儿，平均住院天数5.1d，病毒性脑膜炎14例，双下肢无力5例，死亡3例（肺水肿、肺出血）。

手足口病专题培训第6页年泰安流行特征发病集中在低年纪组，＜5岁占90％以上散居儿童约占95％无托幼机构（学校）集中发病现象农村病例约占80％日常生活亲密接触传输未发觉水型、食物型暴发患儿间部分有亲密接触史，少数周岁以内婴儿接触史不显著手足口病专题培训第7页泰安市发病特点与往年相比病情较重，病程较长患儿发烧多见（约80％），体温高（≥38℃，最高达41℃），连续时间长合并症发生率较往年增多因合并症严重而出现死亡病例手足口病专题培训第8页临沂枣庄流行特点发病率高散发流行，无显著地域界限神经系统受累百分比较高，多表现为无菌性脑炎、脑膜炎脑干脑炎和脑脊髓炎患儿病情较重，死亡率高危重死亡者，均发病急进展快，肺水肿、肺出血显著手足口病专题培训第9页济南传院收治99例特点时间分布：3月份发病者1例,4月份发病者2例,5月份发病者32例，6月份发病者44例，

7月份发病者17例，8月份发病者3例，组成比分别为1.01%、2.02%、32.32%、

44.44%、17.17%、3.03%。性别、年纪分布:＜1岁3例，1～岁12例，2～岁43例，

3～岁19例，4～岁13例，5～岁5例，6～岁3例，

10～岁者0例，20～30岁者1例，最小7月龄,最大29岁，1～5岁为手足口病高发年纪段,占总病例数87.88%,尤其是2～3岁，占总病例数43.43%。男62例，女37例，男女性别比为1.68:1。手足口病专题培训第10页济南传院收治99例特点发烧

有发烧者共93例,发烧最高温40℃以上者8例，391℃～40℃者34例，381℃～39℃者44例,37.3℃～38℃7例。无发烧者6例，占总病例数6.06%。皮疹99例病例全部有皮疹,皮疹发生部位主要为手、足、肛周、臀部及口腔内疱疹、溃疡，手足部皮疹以指、趾处多见，绝大多数病例都有上述部位皮疹及口腔溃疡手足口病专题培训第11页济南传院收治99例特点皮疹形态可为斑丘疹、丘疹、疱疹，疹间皮肤正常，丘疹、疱疹最为多见，疱疹周围可有红晕，多与皮纹方向一致，疱壁厚、疱液混浊、不易破溃、结痂，疱疹可融合。皮疹不痛不痒。

手足口病专题培训第12页济南传院收治99例特点并发症诊疗为发生并发症者共7例,占病例总数7.07%,其中脑炎2例（一例男、7岁、5月发病，一例男、1岁、7月发病），心肌炎1例（女、2岁、6月发病），肺炎1例（男、10个月、3月发病），脑膜脑炎2例（一例男、3岁、5月发病，一例女、4岁、6月发病），支气管炎1例（女，4岁，6月发病）。

手足口病专题培训第13页一.概述二.各地流行特征三.流行病学四.致病机理和病理改变五.临床表现六.试验室检验七.诊疗和判别诊疗八.治疗九.手足口病并发神经源性肺水肿手足口病专题培训第14页传染源手足口病传染源是患者和隐性感染者。流行期间，患者是主要传染源。患者在发病1～2周自咽部排出病毒，约3～5周从粪便中排出病毒，疱疹液中含大量病毒，破溃时病毒即溢出。带毒者和轻型散发病例是流行间歇和流行期主要传染源。手足口病专题培训第15页传输路径主要是经过人群间亲密接触进行传输。患者咽喉分泌物及唾液中病毒可经过空气飞沫传输。唾液、疱疹液、粪便污染手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用具、内衣等经过日常接触传输，亦可经口传输。接触被病毒污染水源，也可经口感染，并常造成流行。门诊交叉感染和口腔器械消毒不严也可造成传输。手足口病专题培训第16页易感人群人对引发手足口病肠道病毒普遍易感，受感后可取得免疫力。各年纪组均可感染发病，但病毒隐性感染与显性感染之比为100:1，成人大多已经过隐性感染取得对应抗体。所以，手足口病患者主要为学龄前儿童，尤以≤3岁年纪组发病率最高，4岁以内占发病数85％～95％。据国外观察汇报，在人群中，每隔2～3年流行一次，主要是非流行期间新生儿出世，易感者逐步积累，到达一定数量时，便为新流行提供先决条件。我国天津市1983年流行后，散发病例不停，1986年再次发生流行，而且两次均为CoxAl6引发。手足口病专题培训第17页流行特征手足口病分布极广泛，无严格地域性。四季均可发病，以夏秋季多见，冬季发病较为少见。本病常呈暴发流行后散在发生，该病流行期间，幼稚园和托儿所易发生集体感染。家庭也有这类发病集聚现象。医院门诊交叉感染和口腔器械消毒不严格，也可造成传输。此病传染性强，传输路径复杂，流行强度大，传输快，在短时间内即可造成大流行。手足口病专题培训第18页一.概述二.各地流行特征三.流行病学四.致病机理和病理改变五.临床表现六.试验室检验七.诊疗和判别诊疗八.治疗九.手足口病并发神经源性肺水肿手足口病专题培训第19页致病机理肠道病毒经口侵入机体后，先在咽喉部扁桃体和肠道下段上皮细胞、肠系膜淋巴结内增殖，90%以上病毒感染后，因为机体免疫力较强，病毒仅限于肠道，不进入血流，不出现症状或只有轻微发烧、咽喉痛、腹部不适等，表现为隐性感染或轻症感染。只有少数感染者，病毒可入血引发第一次病毒血症，随血流病毒扩散至带有对应受体靶组织中深入增殖后，大量病毒再度入血形成第二次病毒血症，病毒随即侵入中枢神经系统及其它系统。所致主要疾病有脊髓灰质炎、无菌性脑膜炎或脑炎、疱疹性咽峡炎、手足口病、流行性胸痛、心肌炎和心包炎及眼病等。手足口病专题培训第20页病理改变尸检汇报举例：显微镜下脑、脊髓：神经细胞颗粒变性，胞体周围有显著空晕，间质血管周围空晕显著。延髓与脊髓灰质内血管周围大量炎细胞呈袖状浸润，主要成份为淋巴细胞，少许单核细胞，可见浆细胞，该部位神经细胞颗粒变性显著，有区域液化坏死，可见胶质细胞结节状增生及噬神经现象。手足口病专题培训第21页病理改变尸检汇报举例：显微镜下肺大部肺泡腔内淡红色水样物质，支气管周围有淋巴细胞浸润，间质血管、肺泡毛细血管充满红细胞。手足口病专题培训第22页一.概述二.各地流行特征三.流行病学四.致病机理和病理改变五.临床表现六.试验室检验七.诊疗和判别诊疗八.治疗九.手足口病并发神经源性肺水肿手足口病专题培训第23页临床表现手足口病是一个肠道病毒病，含有肠道病毒感染共同特征。从最常见无症状或仅有轻度不适，至严重并发症甚至死亡均可发生。潜伏期普通3～7d，没有显著前驱症状，多数病人突然起病。约半数病人于发病前1～2d或发病同时有发烧，多在38℃左右。皮疹特征：四个部位：主要侵犯手、足、口、臀四个部位；四个不像：疹子不像蚊虫咬、不像药品疹、不像口唇牙龈疱疹、不像水痘；四不特征：临床上有不痛、不痒、不结痂、不结疤。手足口病专题培训第24页临床表现手、足等远端部位出现或平或凸班丘疹或疱疹，皮疹不痒，斑丘疹在5d左右由红变暗，然后消退；疱疹呈圆形或椭圆形扁平凸起，内有混浊液体，长径与皮纹走向一致，如黄豆大小不等，普通无疼痛及痒感，愈合后不留痕迹。手、足、口病损在同一患者不一定全部出现。水疱和皮疹通常在一周内消退。手足口病专题培训第25页重症病例表现少数病例（尤其是3岁以下者）可出现脑炎、脑脊髓炎、脑膜炎、肺水肿、循环衰竭等。

1．神经系统：精神差、嗜睡、头痛、呕吐、易惊、肢体抖动、无力或瘫痪；查体可见颈抵抗、腱反射减弱或消失；危重病例可表现为频繁抽搐、昏迷，脑水肿、脑疝。

2．呼吸系统：呼吸浅促、困难，呼吸节律改变，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰）；肺部可闻及痰鸣音或湿罗音。

3．循环系统：面色苍白，心率增快或迟缓，脉搏浅速、减弱甚至消失，四肢发凉，指（趾）发绀，血压升高或下降。手足口病专题培训第26页手部皮疹手足口病专题培训第27页口腔上腭疱疹手足口病专题培训第28页手、足部皮疹手足口病专题培训第29页并发症手足口病表现在皮肤和口腔上，但病毒会侵犯心、脑、肾等主要器官。本病流行时要加强对患者临床监测，如出现高热、白细胞不明原因增高而查不出其它感染灶时，就要警觉暴发性心肌炎发生。近年发觉EV71较CoxAl6所致手足口病有更多机会发生无菌性脑膜炎，其症状展现为发烧、头痛、颈部僵硬、呕吐、易烦燥、睡眠不安稳等；身体偶然可发觉非特异性红丘疹，甚至点状出血点。中枢神经系统症状多见于2岁以内患儿。手足口病专题培训第30页一.概述二.各地流行特征三.流行病学四.致病机理和病理改变五.临床表现六.试验室检验七.诊疗和判别诊疗八.治疗九.手足口病并发神经源性肺水肿手足口病专题培训第31页试验室检验（一）末梢血白细胞

普通病例白细胞计数正常，重症病例白细胞计数可显著升高。（二）血生化检验

部分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB升高，重症病例血糖可升高。（三）脑脊液检验

外观清亮，压力增高，白细胞增多（危重病例多核细胞可多于单核细胞），蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。手足口病专题培训第32页试验室检验（四）病原学检验特异性EV71核酸阳性或分离到EV71病毒。惯用病毒分离方法有细胞接种和乳鼠接种。近年来，PCR技术已成为诊疗肠道病毒感染最惯用一个方法。PCR测序技术则可用于肠道病毒分型。手足口病专题培训第33页试验室检验（五）血清学检验：特异性抗体检测阳性。肠道病毒型特异性判定主要靠血清中和试验。手足口病抗体检测最惯用方法当前仍是中和试验，该方法准确且含有型特异性。手足口病专题培训第34页物理学检验（一）X线胸片

可表现为双肺纹理增多，网格状、点片状、大片状阴影，部分病例以单侧为著，快速进展为双侧大片阴影。（二）核磁共振

以脑干、脊髓灰质损害为主。（三）脑电图

部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。（四）心电图

无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓，ST-T改变。手足口病专题培训第35页一.概述二.各地流行特征三.流行病学四.致病机理和病理改变五.临床表现六.试验室检验七.诊疗和判别诊疗八.治疗九.手足口病并发神经源性肺水肿手足口病专题培训第36页诊疗在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。（一）临床诊疗1．以发烧、手、足、口、臀部出现斑丘疹、疱疹为主要表现，可伴有上呼吸道感染症状。2．部分病例仅表现为手、足、臀部皮疹或疱疹性咽峡炎。3．重症病例可出现神经系统受累、呼吸及循环衰竭等表现，试验室检验可有末梢血白细胞增高、血糖增高及脑脊液改变，脑电图、核磁共振、胸部X线检验可有异常。手足口病专题培训第37页诊疗（二）确定诊疗

临床诊疗基础上，有病原学和/或血清学检验阳性。手足口病专题培训第38页手足口病和口蹄疫判别病原体不一样

口蹄疫病原体为口蹄疫病毒，属人畜共患病原体。手足口病是由数种肠道病毒感染所致，各地流行中常见病原是柯萨奇病毒A组16型(即CoxAl6)和EV71等。传染源不一样

口蹄疫病毒只引发偶蹄类动物如牛、羊、猪、鹿、骆驼等发生，成为人患口蹄疫传染源。手足口病传染源是患者和隐性感染者，属于人类疾病。传输路径不一样

口蹄疫是经过接触病畜，经皮肤黏膜感染；偶然也有食用了病毒污染而又未加热(巴氏消毒)奶感染。

手足口病是因为接触病人，经过日常生活用具、食具、玩具污染经口感染，也可经过呼吸道传输。所以，可出现不一样规模流行。

手足口病专题培训第39页手足口病和口蹄疫判别发病人群不一样

人患口蹄疫决定于与病畜接触，发病人群年纪广泛；

手足口病是幼儿和儿童传染病，3岁以下患儿占绝大多数。症状体征不一样

口蹄疫、手足口病虽患病部位均在口腔、手指间、足趾端，有相同之处。口蹄疫起病后主要表现为发烧等全身中毒症状和局部疱疹损害两大特征。

手足口病大多无发烧或低热，仅有呼吸道感染和口腔黏膜疱疹及手指、足部、臀部、膝部丘、疱疹。诊疗依据不一样

口蹄疫需先有当地牲畜口蹄疫发生或流行，并有与病畜接触机会，或饮用病畜污染而未加热奶等感染关系。

手足口病，患儿传染性显著，呈流行性传输。口蹄疫、手足口病都可在临床基础上诊疗，必要时分离病毒做出病原学确诊。手足口病专题培训第40页一.概述二.各地流行特征三.流行病学四.致病机理和病理改变五.临床表现六.试验室检验七.诊疗和判别诊疗八.治疗九.手足口病并发神经源性肺水肿手足口病专题培训第41页治疗按临床表现分为4个阶段进行治疗。（一）手足口病/疱疹性咽峡炎（二）神经系统受累阶段（三）心肺衰竭（四）生命体征稳定时手足口病专题培训第42页手足口病/疱疹性咽峡炎治疗1．注意隔离，防止交叉感染，适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。2．对症治疗：发烧、呕吐、腹泻等给予对应处理。3．病因治疗：可适当选取利巴韦林等抗病毒药品。手足口病专题培训第43页神经系统受累阶段治疗该阶段患者出现神经系统症状或体征，如头痛、呕吐、精神差、易激惹、嗜睡、肢体无力、共济失调、肌阵挛、抽搐或急性迟缓性麻痹等。1．控制颅内高压：限制入量，给予甘露醇0.5～1.0g/kg/次，每4～8小时一次，20～30min静脉注射，依据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用速尿。2．静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分2～5天给予。手足口病专题培训第44页神经系统受累阶段治疗3．其它对症治疗：如降温、镇静、止惊（安定、鲁米那钠、水合氯醛等）4．可酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基强地松龙1～2mg/（kg•d）；氢化可松3～5mg/（kg•d）；地塞米松0.2～0.5mg/（kg•d），分1～2次。重症病例可给予短期大剂量冲击疗法。5．严密观察病情改变，亲密监护，注意严重并发症。手足口病专题培训第45页心肺衰竭治疗在原发病基础上突然出现呼吸急促、面色苍白、发绀、出冷汗、心率快、呕吐咖啡样物、吐泡沫样痰、出现肺部啰音增多、血压显著异常、频繁肌阵挛、惊厥和/或意识障碍加重等以及高血糖、低氧血症、胸片异常显著加重或出现肺水肿表现。1．保持呼吸道通畅，吸氧2．马上建立两条静脉通道，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。手足口病专题培训第46页心肺衰竭治疗3．呼吸衰竭时及时气管插管使用正压机械通气，提议呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%～100%，PIP20～30cmH2O，PEEP4～8cmH2O，f20～40次/分，潮气量6～8ml/kg左右。以后依据血气随时调整呼吸机参数。4．在维持血压稳定情况下，尽可能限制液体入量。5．头肩抬高15-30度，保持中立位；插胃管、导尿，禁止压迫膀胱排尿。手足口病专题培训第47页心肺衰竭治疗6．药品应用

（1）继续使用降颅压药品；

（2）血管活性药品：依据血压、循环改变可选取多巴胺、多巴酚丁胺等药品；

（3）应用糖皮质激素治疗，必要时给予冲击疗法；

（4）静脉注射免疫球蛋白；

（5）果糖二磷酸钠或磷酸肌酸静注；

（6）抑制胃酸分泌：静脉应用西咪替丁、洛赛克等；

（7）退热治疗；

（8）监测血糖改变，必要时皮下或静脉注射胰岛素；

（9）烦躁时给予镇静药品如10%水合氯醛等；

（10）有效抗生素防治肺部细菌感染；

（11）保护脏器功效。手足口病专题培训第48页生命体征稳定时治疗经抢救后生命体征基本稳定，但仍有病人留有神经系统症状和体征。1．做好呼吸道管理，防止并发呼吸道感染；2．支持疗法和促进各脏器功效恢复药品；3．功效康复治疗。手足口病专题培训第49页一.概述二.各地流行特征三.流行病学四.致病机理和病理改变五.临床表现六.试验室检验七.诊疗和判别诊疗八.治疗九.手足口病并发神经源性肺水肿手足口病专题培训第50页手足口病并发神经源性肺水肿神经源性肺水肿（neurogenicpulmonaryedema,NPE）是指继发于急性中枢神经系统损伤后发生肺水肿。又称为脑源性肺水肿、中枢性肺水肿等。手足口病专题培训第51页问题提出手足口病部分婴幼儿侵犯神经系统，重症患儿常在发病1-3天内快速出现肺水肿、肺出血而死亡。生前查心脏不大，心肌酶不高，无法专心源性肺水肿解释。部分死亡患儿尸解发觉脑干孤束核等灰质核团严重受累，脊髓前角细胞大量死亡，类似脊灰改变。重症患儿临终前或辅助呼吸插管时均见大量分泌物及血性分泌物，而没有心肝肾显著表现。手足口病专题培训第52页EV71引发NPE1-3天内突然发生心动过速，呼吸困难、紫绀和休克，胸片示双侧对称性非心源性肺水肿大量尸检和组织病理学研究证实：神经源性肺水肿高血糖、白细胞升高和急性迟缓性麻痹共同组成了手足口病并发神经源性肺水肿高危原因。手足口病专题培训第53页NPE发病机理当前不清。冲击伤理论：1975年Theodore等提出。

CNS损伤→颅内压↑→交感神经兴奋→儿茶酚胺↑→血流重新分布→肺血流量↑→肺毛细血管床有效滤过压↑→肺水肿

血流冲击→血管内皮损伤→通透性↑→肺水肿加剧。手足口病专题培训第54页NPE发病机理渗透缺点理论：肺内α受体兴奋→支气管和肺动脉平滑肌细胞收缩腺体分泌↑炎性介质释放↑肺内β受体兴奋→支气管和肺动脉平滑肌细胞扩张腺体分泌↓肺泡Ⅱ型细胞分泌↑炎性介质释放↓二者在交感神经兴奋时百分比失调。手足口病专题培训第55页NPE临床表现起病急；轻症：烦躁、HR↑、胸闷。双肺细湿罗音。重症：气促、咳白色或血性泡沫样痰、咯血皮肤苍白、湿冷、濒死感。血气分析：PaO2↓、PaCO2↑;胸片：肺泡性肺水肿：肺泡状增密阴影，形状大小不一，可融合成片状，肺门两侧由内向外逐步变淡，形成蝴蝶状。手足口病专题培训第56页NPE诊疗遇有脑干脑炎，颅内出血，颅脑创伤等CNS症状、体征时应警觉NPE发生。尤其是手足口病出现神经系统症状，且白细胞增高、高血糖、AFP升高时更应想到Pyeron认为：在除外心、肺源性疾病，无误吸、过快过量输液时，当发觉呼吸频率进行性加紧，氧合指数（PaO2/FiO2）呈进行性下降时，应想到NPE发生。当PaO2/FiO2≤300可确诊。手足口病专题培训第57页NPE治疗标准病因治疗。维持气道通畅，充分供氧和机械通气治疗，纠正低氧血症。降低肺血管静水压，提升血浆胶渗压，改进肺毛细血管通透性。保持患儿镇静，预防和控制感染。手足口病专题培训第58页NPE普通治疗⑴清理呼吸道分泌物，氧气吸入。⑵严密生命体征监测。⑶在维持正常循环情况下，适当限制液体。⑷头抬高15度，保持中立位；插胃管、导尿，禁止各种无须要刺激。手足口病专题培训第59页降低颅内压⑴20%甘露醇⑵速尿⑶糖皮质激素⑷白蛋白⑸引流手足口病专题培训第60页充分供氧和机械通气治疗及时气管插管使用正压机械通气呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%～100%，PIP25～30cmH2O，PEEP4～8cmH2O，I:E=1:1.2～1.5，f20～40次/分，潮气量8ml/kg左右。依据血气随时调整呼吸机参数，维持血氧饱和度95%以上。手足口病专题培训第61页丙种球蛋白及激素应用文件报道和临床实践都证实大剂量丙种球蛋白有一定作用对激素用量意见不一，但危重病例大剂量短期应用还是有意义手足口病专题培训第62页NP