心肌梗死的诊疗和治疗专家讲座

心肌梗死诊疗和治疗心肌梗死的诊疗和治疗第1页

WHO预测到冠心病将成为人类第一杀手。快速、准确地诊疗急性心肌梗死并给予及时有效治疗对预后至关主要。近年来,伴随介入治疗技术快速发展和心肌坏死生化标志物检测特异性和敏感性提升，使临床诊疗不足1g心肌微梗死成为现实。与此同时，人们对于冠心病心电图认识也有了深入提升和拓展。2心肌梗死的诊疗和治疗第2页内容冠心病诊疗标准急性心肌梗死临床诊疗急性心肌梗死心电图诊疗标准急性心肌梗死分期急性心肌梗死分型急性心肌梗死定位急性心肌梗死时心电图改变新认识3心肌梗死的诊疗和治疗第3页冠心病诊疗标准1979年WHO分型：1隐匿性或无症状性心肌缺血2心绞痛3心肌梗死4缺血性心肌病5猝死4心肌梗死的诊疗和治疗第4页

近年降临床医生从提升诊治效果和降低病死率出发，提出2种综合征分类。

急性冠脉综合征(ACS)：

不稳定型心绞痛非ST段抬高心肌梗死

ST段抬高心肌梗死慢性缺血综合征(CIS)：

隐匿性或无症状性心肌缺血稳定型心绞痛缺血性心肌病

5心肌梗死的诊疗和治疗第5页急性心肌梗死临床诊疗标准3：2诊疗模式：缺血性胸痛病史心电图动态演变心肌坏死标识物动态改变

（上述3条中符合2条即可诊疗）6心肌梗死的诊疗和治疗第6页1：1诊疗模式：心肌坏死标识物动态改变+以下四项中1项：（TnI、TnT、CK-MB）①心肌缺血症状②新出现病理性Q波③ST段抬高或压低④冠脉介入治疗术后（ESC、ACCF、AHA、WHF）

7心肌梗死的诊疗和治疗第7页急性心肌梗死心电图诊疗标准

长久以来，新出现病理性Ｑ波和２个相邻导联出现ST段抬高被认为是诊疗急性心梗（AMI）可靠指标，但对病理性Ｑ波和ST段抬高详细程度要求不尽一致。ESC／ACC提出以下诊疗标准：

１进展性AMI：①ST段抬高≥0.2mV(V１～V３导联），ST段抬高≥0.1mV（aVR以外其它导联）；②上述改变出现于2个或2个以上导联。

２确立AMI：①Ｑ波时间≥30ms深度≥0.1mV；②上述改变出现于2个或2个以上导联。8心肌梗死的诊疗和治疗第8页再梗死诊疗AMI后，梗死部位心肌产生不可逆改变，普通都在二十四小时内逐步坏死，以后则梗死范围相对稳定。再次梗死：指AMI24小时后,发生新心肌坏死；梗死扩展：指原梗死部位发生新坏死；梗死延展：原梗死区室壁变薄、扩张、甚至膨出,但此时坏死心肌数量不增加。（心梗扩展和再梗都属于再次梗死，为又一次冠脉事件所致）9心肌梗死的诊疗和治疗第9页急性心肌梗死心电图分期心电图动态演变可将心肌梗死分为:急性期超急期(T波改变期)进展期(ST段改变期)确定时(Q涉及非Q波期)亚急性期慢性期(AMI主动治疗应尽早开始,方便缩小梗死面积,降低死亡率.)10心肌梗死的诊疗和治疗第10页急性心肌梗死临床分型近年来,AMI临床和心电图分型发生了重大演变和进展：透壁与非透壁（心内膜下）心肌梗死

Q波与非Q波心肌梗死

ST段抬高型与非ST段急性心肌梗死11心肌梗死的诊疗和治疗第11页透壁与非透壁心肌梗死20世纪80年代以前分类方法：将AMI分为急性透壁性心肌梗死和急性非透壁性（心内膜下）心肌梗死，分类依据是心电图是否出现病理性Ｑ波。当初观点认为，病理性Ｑ波反应心肌坏死由心外膜直达心内膜(累及左室壁厚度〉50%），呈透壁性坏死；如心电图无病理性Ｑ波而仅有ST-T段改变，则反应心肌坏死仅局限于心内膜下心肌。12心肌梗死的诊疗和治疗第12页Q波与非Q波心肌梗死

20世纪80年代以后分类方法：80年代前后，一些学者将尸检资料与患者生前心电图对比，发觉Q波心梗并非都是透壁性，以病理性Ｑ波作为急性透壁性心肌梗死与急性心内膜下心肌梗死分类依据，既不敏感，又不特异，因而提出依据心电图有没有病理性Ｑ波直接分类为Ｑ波型心梗和非Ｑ波型心梗。13心肌梗死的诊疗和治疗第13页研究资料表明:心内膜下或非透壁性心肌梗死如面积较大,又正位于去极化初始40ms处,亦可形成Q波;同时,约40〜50%≥2cm透壁梗死可无病理性Q波:1约10%心梗,梗死部位位于基底部,不引发QRS起始部改变，无病Q；2约30%心梗,梗死直径较小(2〜3cm),累及10%左右左室,亦不引发经典病理性Q波,普通仅引发等位性Q波；3约7%心梗,即使梗死面积较大,但累及多个部位,其Q向量可相互抵消,而不形成病Q；4约3%心梗,伴有LBBB或RBBB,因为传导异常,亦可无经典病Q；5约3%心梗,属于弥漫性、局灶性，如各个梗死区范围均≤2cm，则亦可不形成Q波。14心肌梗死的诊疗和治疗第14页病理性Q波形成条件1梗死直径：大于2〜3cm2梗死厚度：大于5〜7cm，累及左室壁厚度50%以上；3梗死部位：梗死区位于QRS去极化初始40ms处。15心肌梗死的诊疗和治疗第15页等位性Q波：指因梗死面积或部位等原因，不形成经典病理性Q波，而产生各种特征性QRS波群形态改变，这种QRS波群形态改变和病理性Q波一样，可作为诊疗心梗指标。16心肌梗死的诊疗和治疗第16页等位性Q波：1小Q波：当梗死面积小,虽位于左室除极40ms,胸前导联q波不够病Q诊断标准,但宽于和深于下一个胸前导联Q波,即QV3〉QV4,QV4〉QV5,QV5〉QV6,出现q波。2QRS起始部切迹、顿挫：在QRS初始40ms内,V4〜V6导联R出现≥0.05mV负向波切迹,和小面积心梗相关。3进展性Q波：同一病人在相同体位下动态观察,原有Q波导联上Q波进行性增宽和加深,或原无Q波导联出现新小q波,并能除外间歇性束支阻滞或预激。4存在Q波区：Q波区是指面向梗死区导联周围(上下或左右)均能统计到Q波。对于某导联可疑Q波,可了解有没有Q波区。如有则较单一导联Q波更支持心梗诊疗。5R波丢失：指因为梗死使相关导联R波振幅降低：①V1〜V4

R波递增次序改变；②Ⅲ、aVF导联R波≤0.25mV伴QⅡ;③两个连续胸前导联R波振幅相差≥50%;④动态观察同一导联R波进行性丢失。17心肌梗死的诊疗和治疗第17页ST段抬高型与非ST段急性心肌梗死新近分类方法：新近有学者提出，AMI早期应依据心电图有无ST段抬高分为：ST段抬高型心梗（STEMI）非ST段抬高型心梗（NSTEMI）

18心肌梗死的诊疗和治疗第18页此种分类方法特点为：1AMI早期只出现ST段改变，病理Ｑ波普通于发病6～14小时才出现，14％病例于发病72小时才出现。所以，Ｑ波型心梗或无Ｑ波型心梗于AMI早期无法诊疗。2因为溶栓治疗或PTCA，大部分AMI不形成Q波。3便于临床医师直接决定治疗方案：STEMI反应冠状动脉红色血栓（纤维素性）闭塞，应采取溶栓治疗；而NSTEMI反应冠状动脉白色血栓（血小板性）造成不完全性闭塞，应采取抗血小板药品治疗，溶栓治疗有害无益。4ST段抬高或压低都可演变成Ｑ波型或非Ｑ波型心梗。5两组临床情况及预后不一样。19心肌梗死的诊疗和治疗第19页急性心肌梗死定位20心肌梗死的诊疗和治疗第20页冠脉动脉

左冠状动脉右冠状动脉冠脉循环

心占体重约0.5％，总冠脉血流量占心输出量4～5％。21心肌梗死的诊疗和治疗第21页22心肌梗死的诊疗和治疗第22页23心肌梗死的诊疗和治疗第23页24心肌梗死的诊疗和治疗第24页25心肌梗死的诊疗和治疗第25页急性心肌梗死定位26心肌梗死的诊疗和治疗第26页近年来，因为冠脉介入技术广泛应用，对于梗死区对应导联与闭塞冠脉之间对应关系有了更深刻认识，使心电图对梗死相关血管定位诊疗价值得到大幅度提升与进展。3月AHA/ACC/HRS对心电图标准化和解析进行了更新，对急性心肌缺血与心肌梗死，依据ST段改变，应提醒闭塞相关血管、血管闭塞部位以及心肌受累区域。

27心肌梗死的诊疗和治疗第27页心电图导联与冠脉供血区域对应关系

左心室部位供血冠脉II、III、Avf下壁右冠脉或盘旋支I、aVL、V5、V6侧壁前降支对角支或盘旋支V1〜V4前壁前降支V1〜V3前间壁前降支V1〜V6广泛前壁前降支V7〜V9正后壁盘旋支或右冠脉28心肌梗死的诊疗和治疗第28页下壁心梗罪犯血管判断发生下壁心梗，Ⅱ、Ⅲ、aVF出现心电图改变时梗死相关血管右冠脉约占80〜90%盘旋支约占10〜20%少部分为前降支可供判别心电图指标：1比较STⅡ和STⅢ抬高程度2STaVL是否下降3比较STV3下移与STⅢ抬高幅度4标准12导联以外导联如STV4R、STV7〜V9伴RV15前壁和下壁同时ST抬高29心肌梗死的诊疗和治疗第29页1比较STⅡ和STⅢ抬高程度:右冠脉闭塞:STⅢ抬高/STⅡ抬高〉1;右冠脉近端闭塞100%:STⅢ抬高/STⅡ抬高〉1,同时伴有STV1抬高,STV2正常;盘旋支闭塞:STⅢ抬高/STⅡ抬高〈130心肌梗死的诊疗和治疗第30页2STaVL是否下降右冠脉闭塞:存在STaVL下降(早期敏感指标);盘旋支闭塞:STaVL不下降或抬高(aVL是唯一真正对应下壁导联);31心肌梗死的诊疗和治疗第31页3比较STV3下移与STⅢ抬高幅度右冠脉闭塞:STV3下移/STⅢ上抬〈1.2(近端闭塞〈0.5)盘旋支闭塞:STV3下移/STⅢ上抬〉1.232心肌梗死的诊疗和治疗第32页4标准12导联以外导联:STV4R、STV7〜V9伴RV1

右冠脉闭塞:STV4R抬高(STV4R面对右室，右冠供血)盘旋支闭塞:STV7〜V9抬高,伴RV1(正后壁主要盘旋支供血)优势右冠闭塞时,可同时出现下壁、右室、正后壁梗死表现为STⅡ、Ⅲ、aVF、V4R、V7〜V9抬高33心肌梗死的诊疗和治疗第33页5前壁和下壁同时ST抬高前壁和下壁同时出现ST抬高，亦可见于前降支闭塞：①前降支较长，绕过心尖部向下壁供血

②原有右冠脉闭塞，前降支发出侧支到右冠区供血34心肌梗死的诊疗和治疗第34页前壁心梗罪犯血管判断前壁、前间壁、前侧壁出现AMI图形时，梗死相关血管多为前降支，少部分非ST段抬高型罪犯血管为左主干。准确定位诊疗可区分罪犯血管是左主干还是前降支；假如是前降支还能够判断是近、中端还是远端。可供判别心电图指标：1STaVR与STV1抬高幅度比较2前降支第一间隔支开口处闭塞心电图改变3前降支近端、远端闭塞心电图改变35心肌梗死的诊疗和治疗第35页1STaVR与STV1抬高幅度比较左主干病变：（部分前降支近主干闭塞）胸导ST段抬高同时伴STaVR抬高，且STaVR抬高〉STV1抬高（常伴IIIV5V6ST下移）；

敏感性80〜90%前降支近端闭塞：胸导ST段抬高同时伴STaVR抬高，且STaVR抬高〈STV1抬高敏感性43%，特异性95%36心肌梗死的诊疗和治疗第36页2前降支第一间隔支开口处闭塞心电图改变①侧壁导联原有Q波消失；敏感性30%，特异性84%②STV5下移；敏感性17%，特异性98%③新出现右束支阻滞，敏感性14%，特异性96%④STaVL抬高37心肌梗死的诊疗和治疗第37页3前降支近端、远端闭塞心电图改变前降支近端闭塞心电图改变当STV2抬高幅度〉3.2mm,STV3显著抬高;当前壁心梗伴STIIIIIaVF显著下移;

当STIII下移幅度超出STaVL抬高。前降支远端闭塞心电图改变当STV2抬高幅度≤3.2mm,STV3轻度抬高,同时V4〜V6出现新病Q。38心肌梗死的诊疗和治疗第38页高侧壁心梗罪犯血管判断高侧壁心梗时，梗死相关血管可能累及①前降支近端或前降支第一对角支STIaVL抬高伴STV2抬高时,前降支对角支闭塞,同时常伴STIIIIIaVF下移;假如伴发前壁心梗时,则为前降支近端；②盘旋支近端或盘旋支第一钝缘支STIaVL抬高伴STV2下移时，盘旋支第一钝缘支闭塞，伴有下壁及正后壁心梗时，为盘旋支近端闭塞。39心肌梗死的诊疗和治疗第39页心电图对急性前壁心梗预测前降支闭塞有很高特异性（95%）；急性下壁心梗如无正后壁或侧壁改变，则对右冠脉有高度特异性；如单纯粹后壁或侧壁梗死，无下壁梗死则高度提醒左盘旋支闭塞。左盘旋支闭塞常可无特异性心电图改变，故预测值最低。

40心肌梗死的诊疗和治疗第40页男性，66岁，冠心病。胸痛发作时，Ⅱ、Ⅲ、avF、V5、V6导联ST段急剧抬高0.10－0.30mV,V1－V3导联ST段显著下降0.20－0.50mV。冠脉造影显示三支病变，旋支闭塞。

41心肌梗死的诊疗和治疗第41页多支病变，ST下降AMI，心电图描记于胸痛1h，V2－V6导联ST段下斜形下降0.15－0.60mV，U波倒置。冠状动脉造影：前降支中段狭窄90％，盘旋支狭窄70％，右冠正常。

42心肌梗死的诊疗和治疗第42页男性，51岁，冠心病，三支病变。前降支狭窄80％－90％，旋支狭窄90％，右冠状动脉中度狭窄95％。图A统计于前降支完全闭塞时，V2－V3导联ST段抬高，T波增大，QRS时间120ms。图B统计于前降支再通以后，ST-T恢复原状，QRS时间0.09s，陈旧性下壁心肌梗死。43心肌梗死的诊疗和治疗第43页男性，56岁，冠心病，前降支病变。图A心绞痛发作时，V2、V4导联ST段损伤型抬高，T波高耸，心绞痛缓解后统计图B，ST-T恢复原状。

44心肌梗死的诊疗和治疗第44页男性，60岁，冠心病，前降支病变，心电图统计于心绞痛时，V1－V4导联ST段抬高0.25－1.10mV，T波异常高耸。45心肌梗死的诊疗和治疗第45页男性，64岁，冠心病，AMI（第3h）。左前降支近段狭窄92％。V1、、V2出现小q波，呈qrS型，Ⅰ、aVL、V1－V5导联ST段呈损伤型抬高0.10－0.70mV，对应Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段下降0.10－0.20mV。46心肌梗死的诊疗和治疗第46页男性，51岁，图A正常心电图。图B-D统计于心绞痛发作时，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段损伤型抬高，程度逐步加重，历时5min，前壁导联ST段下降。图E心绞痛症状减轻，ST段回落。图F心绞痛缓解，心电图恢复正常。冠造显示右冠状动脉病变。47心肌梗死的诊疗和治疗第47页男性，46岁，冠心病，前降支中段不足狭窄68％。图A统计于变异型心绞痛发作时，V2－V3导联ST段呈损伤型抬高0.10－0.50mV.图B统计于症状缓解以后。Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3－V6导联ST段呈下斜形下降0.05－0.10mV。V2导联ST段回至基线。48心肌梗死的诊疗和治疗第48页冠脉造影：左主干病变，急性前壁心肌缺血

男性，59岁，冠心病，陈旧性下壁心肌梗死，不稳定型心绞痛。左主干病变及右冠状动脉病变。图AⅢ、aVF导联显示陈旧性下壁心肌梗死性Q波。Ⅰ、aVL、V3－V6导联T波低平或平坦。图B统计于心绞痛发作时，多数导联QRS振幅增大，aVR导联ST段抬高0.10mV，Ⅰ、aVL、V2－V6导联ST段下降0.10－0.30mV。

心电图诊疗：（1）窦性心律；（2）急性前壁心肌缺血；（3）陈旧性下壁心肌梗死。49心肌梗死的诊疗和治疗第49页ST段先抬高后下降ACS

男性，79岁，冠心病。图A对照心电图，图B前降支PTCA时发作胸痛，V2－V4导联ST段抬高，图C不完全性阻塞前降支时，V2－V5导联ST段下降，结束PTCA，ST回至基线，胸痛缓解。50心肌梗死的诊疗和治疗第50页心肌梗死超急性损伤期发展为急性前间壁心肌梗死

图AV2－V4导联ST段损伤型抬高伴巨大高耸T波，显示前壁心肌梗死超急性损伤期。

图B统计于梗死后38天，急性前间壁心肌梗死衍变过程。

51心肌梗死的诊疗和治疗第51页急性心内膜下心肌梗死女性，82岁，胸痛2h入院。图A：发病当日V3－V6导联ST段显著下降，T波倒置。图B：发病第2天。图C：发病第3天。图D：发病第5天。52心肌梗死的诊疗和治疗第52页多支病变，ST下降AMI，心电图描记于胸痛1h，V2－V6导联ST段下斜形下降0.15－0.60mV，U波倒置。冠状动脉造影：前降支中段狭窄90％，盘旋支狭窄70％，右冠正常。心电图诊疗：（1）窦性心律；（2）ST段下降急性前壁心肌梗死。53心肌梗死的诊疗和治疗第53页非Q波型ST段抬高AMI

女性，72岁，AMI29h入院，前降支狭窄95％，旋支狭窄80％，右冠状动脉狭窄80％。V1r>V2r.V1－V5导联ST段抬高0.10-0.30mV,V2－V5导联T波正负双向，AMI进入发展期。心电图诊疗：（1）窦性心律；（2）非Q波型ST段抬高AMI。54心肌梗死的诊疗和治疗第54页急性心肌梗死时心电图改变新认识T波改变ST段改变Q波改变再灌注心电图改变猝死预警心电图改变55心肌梗死的诊疗和治疗第55页T波改变1T波高尖—超急性期2T波演变：①呈经典过程者，多见于罪犯血管未再通，未接收早期再灌注；②T波在二十四小时内倒置：AMI者T波在二十四小时内由直立演变为倒置，提醒缺血损伤心肌及时得到有效再灌注。③T波倒置恢复：T波倒置转为直立时预示透壁梗死区顿抑心肌功效有所恢复；越早左心功效恢复得越好。AMI后6个月T波仍倒置提醒坏死心肌数量多，心功效恢复较差。56心肌梗死的诊疗和治疗第56页ST段改变①ST段较长时间抬高：胸痛后出现，数小时达峰，连续数天后逐步下降呈经典过程者，提醒梗死相关冠脉完全堵塞，心肌未接收早期再灌注，心肌缺血连续；连续2周以上时，应怀疑室壁瘤。②ST段短时间内回降：抬高ST段2h之内回降大于50%，提醒罪犯血管出现再通，心肌组织水平得到有效再灌注。③ST段再抬高：ST段一过性再抬高后快速回降：多见于再灌注治疗时堵塞血管开通并发生再灌注损伤，ST段再抬高，再灌注损伤作用消失或改进，心肌微循环改进ST段再次回降，预后很好。

ST段抬高与回降交替出现：多见于冠脉内血栓形成后或溶栓后二十四小时内继发性体内纤溶系统和抗凝系统功效亢进，使冠脉闭塞、开通交替发生，易发生再梗死。二十四小时后出现ST段再抬高，应考虑再梗死。ST段短期回降后再次连续抬高：见于溶栓成功后血栓再形成；PCI术中罪犯血管开通后出现再灌注损伤，无复流，预后差。57心肌梗死的诊疗和治疗第57页Q波改变AMI发生6〜14h，多数患者心电图出现病Q。出现病Q原因：1组织学上心肌坏死，不可逆性Q波2顿抑心肌一过性电功效丧失，可逆性Q波。58心肌梗死的诊疗和治疗第58页前降支PTCA致前间壁梗死部位ST抬高

男性，45岁图AV1、V2为QS波，V3为rS型，V1－V3导联T波倒置，前间壁心肌梗死，前降支中段不足狭窄95％。前降支PTCA时患者发作心绞痛，统计图BV1－V4导联ST段快速抬高0.10－0.35mV，V1－V4导联T波转直立。说明V1、V2导联QS波是非穿壁性心肌梗死，该部位存活心肌因PTCA而发生损伤，导联ST段急剧抬高。59心肌梗死的诊疗和治疗第59页再灌注心电图改变冠脉溶栓再通心电图表现：1抬高ST段在2h内或相隔30min内回降〉50%；2出现再灌注性心律失常再灌注治疗是AMI治疗进展里程碑。心肌再灌注：一是梗死相关冠脉开通，冠脉血流恢复；二是心肌组织微循环血流得到恢复。心电图ST-T改变是评价心肌微循环血流再灌注金标准。60心肌梗死的诊疗和治疗第60页心肌有效再灌注心电图指标1ST段改变(评价AMI再灌注可靠而主要指标)

STR—单导联ST段回降最大比率STR=（再灌注前ST抬高值-再灌注后ST抬高值）/再灌注前ST抬高值*100%评价:

STR≥70%血流完全恢复,心肌微循环有效再灌注STR〈50%(下壁〈20%)无血流,再灌注不成功STR介于二者之间,血流部分恢复,心肌微循环部分恢复

(再灌注治疗90min后)61心肌梗死的诊疗和治疗第61页2T波改变再灌注治疗后早期出现T波倒置是评价再灌注疗效新指标。再灌注后二十四小时内出现T波倒置是梗死血管再通、心肌有效再灌注另一个心电图表现。是反应相关冠脉再通独立指标。62心肌