疼痛的三阶梯疗法

WHO癌性疼痛三阶梯疗法所谓癌痛治疗三阶梯方法，就是在对癌痛性质和原因作出正确评定后，依据病人疼痛程度和原因，适当选择对应镇痛剂。轻度疼痛患者应主要选取解热镇痛剂类止痛剂,选择非阿片类止痛药±辅助药品中度疼痛则应选取弱阿片类药品,阿片类±非阿片类止痛药±辅助药品重度疼痛则应选取强阿片类药品,强阿片类±非阿片类止痛药±辅助药品。

疼痛的三阶梯疗法第1页疼痛分级0级：无痛1级：轻度疼痛，虽有疼痛但仍可忍受，要求服用镇痛药品，睡眠不受干扰2级：中度疼痛，疼痛显著，不能忍受，要求服用镇痛药品，睡眠受干扰3级：重度疼痛，疼痛猛烈不能忍受，需要镇痛药品，睡眠受到严重干扰疼痛的三阶梯疗法第2页强阿片类药品非阿片类药品重度疼痛辅助用药弱阿片类药品非阿片类药品中度疼痛辅助用药非阿片类药品轻度疼痛

辅助用药疼痛的三阶梯疗法第3页分类惯用剂量给药路径副作用（mg/4~6h）阿司匹林250~1000口服过敏、胃刺激血小板功效障碍对乙酰氨基酚500~1000口服肝、肾毒性布洛芬200~400口服胃肠道刺激、血小板降低消炎痛25~50口服胃肠道刺激非阿片类药品疼痛的三阶梯疗法第4页非阿片类药品阿司匹林布洛芬吲哚美辛疼痛的三阶梯疗法第5页阿司匹林作用：抑制体内PG生物合成和从细胞释放而产生解热镇痛、抗炎、抗风湿和抗血小板聚集适应症：①急性风湿性关节炎②癌症骨转移引发疼痛抑制PGE2产生和合成，而PGE2参加骨转移时溶骨作用③术后疼痛预防和术后镇痛疼痛的三阶梯疗法第6页用量：成人250~1000mg/4~6h，总量＜3600mg/日儿童10~20mg/kg，6h/次口服不良反应：胃肠道上腹部不适，恶心呕吐、消化道溃疡、出血血液抑制凝血酶原合成，延长出血时间肝肾转氨酶升高，肝细胞坏死以及造成肾功效损害其它过敏反应疼痛的三阶梯疗法第7页作用：抑制花生四烯酸代谢中环氧化酶（COX），降低PG合成，作用强度与阿司匹林相同，但抗炎作用更突出，主要为选择性抑制COX-2作用较强，从而主要抑制炎症部位PG合成，而产生抗炎作用服药后1~2小时血药浓度达峰值，作用时间为2小时布洛芬疼痛的三阶梯疗法第8页适应症：炎症性疼痛治疗，如风湿性和类风湿性关节炎用量：200~400mg/4~6h，最大限量为2400mg/日3~4次/日口服疼痛的三阶梯疗法第9页不良反应：主要为胃肠道刺激症状，普通并不影响继续用药，偶见皮疹等过敏反应，哮喘、孕妇、哺乳妇女以及溃疡病和出血倾向者应慎用疗效不优于阿司匹林，但其胃肠道反应极少疼痛的三阶梯疗法第10页吲哚美辛（消炎痛）作用:①抑制PG合②抑制多形核白细胞活性，降低其在炎症部位浸润和释放溶酶体酶对组织损伤③抑制钙离子移动，阻止炎症刺激物引发组织炎症反应口服吸收迟缓，约1~4小时血药浓度达峰值，作用连续2~3小时疼痛的三阶梯疗法第11页适应症：炎症性疼痛有良好镇痛作用，如风湿性和类风湿关节炎、肩周炎、滑囊炎，也可用于其它疼痛性疾病治疗，如头痛、肾绞痛、癌性疼痛等高血压、心功效不全、有出血倾向者以及孕妇应慎用有活动性溃疡病，哮喘、癫痫、帕金森病、肝肾功效不全者应禁用疼痛的三阶梯疗法第12页用量25~50mg/4~6h2~3次/日口服不良反应较多且重消化道恶心、呕吐、消化不良、腹痛腹泻、溃疡，偶见穿孔或出血神经系统、过敏反应、抑制造血系统、延长出血时间等疼痛的三阶梯疗法第13页弱阿片类止痛药品分类惯用剂量给药路径副作用（mg/4~6h）可待因250~1000口服便秘、呕吐、30肌注头痛右旋丙氧酚50~100口服幻觉、精神错乱羟考酮5~30口服便秘、恶心曲马多50~100口服头晕、恶心、肌注呕吐、多汗疼痛的三阶梯疗法第14页弱阿片类止痛药可待因曲马多疼痛的三阶梯疗法第15页可待因作用口服易吸收，大部分在肝内代谢为无药理活性产物，约10%可待因脱甲基后，转为吗啡而产生镇痛作用，其镇痛作用为吗啡1/12，作用连续时间与吗啡相同，到达一定镇痛效应后，再增加剂量，效应亦不再增加疼痛的三阶梯疗法第16页适应症①中度程度疼痛，与非甾体类抗炎药联合应用时镇痛作用增强，单一用药效果欠佳，久用可成瘾②中枢性镇咳药，镇咳作用较强镇静作用不显著，呼吸抑制、呕吐、欣快感及成瘾性弱于吗啡用量250~1000mg/4~6h口服30mg/4~6h肌注不良反应久用可成瘾性疼痛的三阶梯疗法第17页曲马多作用抑制神经元突触对去甲肾上腺再摄取，并增加神经元外5-羟色胺浓度，从而增强神经系统对疼痛下行性抑制作用而产生镇痛作用疼痛的三阶梯疗法第18页适应症中度到中度各种急性疼痛及手术后疼慢性癌性疼痛和非癌性疼痛，包含神经源性疼痛肝肾功效不全、心脏病病人、孕妇及哺乳妇女应用酒精、安眠药、镇痛药或精神药品所致急性中毒者应禁用疼痛的三阶梯疗法第19页用量50~100mg/4~6h口服/肌注口服后20~30min起效，30~40min达峰值肌注后1~2h产生峰效应治疗剂量时不抑制呼吸，对心血管系统基本无影响，也无致平滑肌痉挛作用，不引发便秘及排尿困难

疼痛的三阶梯疗法第20页不良反应消化道不适、眩晕、疲惫等，与镇静催眠药适用时，有增效作用。长久应用可有耐药性及成瘾性疼痛的三阶梯疗法第21页强阿片类止痛药分类惯用剂量给药路径副作用（mg/4~6h）吗啡5~30口服便秘、呕吐、低血压10肌注及晕厥、缩瞳美散酮5~20口服便秘、恶心、呕吐10肌注呼吸抑制、嗜睡哌替啶300口服血压、呼吸抑制芬太尼透皮贴外用恶心呕吐、头晕嗜睡、出汗疼痛的三阶梯疗法第22页强阿片类药品吗啡哌替啶疼痛的三阶梯疗法第23页吗啡

作用①作用于脊髓、延髓、中脑和丘脑等痛觉传导区阿片受体而提升痛阈，使病人对伤害性刺激不再感到疼痛②对躯体和内脏疼痛都有效，对连续性钝痛效果优于间断性锐痛③吗啡在产生镇痛作用同时，还可作用于边缘系统阿片类受体，消除疼痛所引发焦虑、担心等情绪反应，甚至产生欣快感疼痛的三阶梯疗法第24页适应症

①术后疼痛、严重创伤、心肌梗死所致急性疼痛镇痛和缓解各种急性、慢性、顽固性疼痛和癌症晚期疼痛②硬膜外镇痛对连续性躯体疼痛效果最好，尤其时下肢，其次时连续内脏性疼痛婴儿、孕产妇、哺乳期妇女、肝功效严重不全者，慢性阻塞性肺疾病、肺源性心脏病、支气管哮喘、未确诊急腹症、脑外伤或颅内占位性病变病人慎用疼痛的三阶梯疗法第25页用量5~30mg/4~6h口服10mg/4~6h肌注肌注后15~30min起效，45~90min产生最大效应不良反应恶心呕吐、呼吸抑制、嗜睡、眩晕、便秘、排尿困难、胆绞痛以及成瘾性和耐受性

疼痛的三阶梯疗法第26页吗啡可与其它阿片类药品、非甾体类抗炎药、可乐定、氯胺酮、新斯明等联用，以增强镇痛作用降低吗啡用量、副作用及耐受性发生如发生急性吗啡中毒或严重呼吸抑制，可用阿片受体拮抗药纳洛酮反抗并进行呼吸支持疼痛的三阶梯疗法第27页哌替啶作用为μ阿片受体激动药，作用机制与吗啡相同哌替啶与吗啡在等效镇痛剂量时，抑制呼吸程度相等，对延髓催吐化学感受区有兴奋作用，并能增加前庭器官敏感性，用药后易致眩晕、恶心呕吐疼痛的三阶梯疗法第28页适应症①用于急性猛烈性疼痛，如创伤性疼痛、术后疼痛、分娩疼痛、内脏绞痛等②用于平滑肌痉挛引发绞痛用量300mg/4～6h口服50～100mg肌肉或静脉注射用于急性猛烈疼痛疼痛的三阶梯疗法第29页

不良反应头昏、头痛、恶心呕吐、心悸等，久用可成瘾，剂量过大可显著呼吸抑制，纳洛酮可拮抗，其禁忌证同吗啡疼痛的三阶梯疗法第30页哌替啶代谢产物去甲哌替啶神经毒性作用强，且血浆半衰期长，代谢迟缓，长久应用可产生颤栗、震颤、抽搐、肌痉挛、癫痫大发作等神经毒性症状。另外，其正性频率作用使心率加紧，影响心脏功效；而负性肌力作用又能够示心肌收缩力减弱，血压下降，发生体位性低血压危险增加作用时间短、毒性代谢产物半衰期长、易蓄积等缺点，WHO提出不宜用于癌性疼痛等慢性疼痛治疗疼痛的三阶梯疗法第31页哌替啶与吗啡哌替啶镇痛效果欠佳，止痛效果仅吗啡1/10~1/8，肌注75~100mg仅与吗啡10mg相当疼痛的三阶梯疗法第32页辅助用药神经安定及抗抑郁药品：安定类、氟哌啶、阿米替林、多虑平等为代表激素类、维生素类：维生素B族、维生素C或地塞米松、长期有效激素如得宝松、利美达松等疼痛的三阶梯疗法第33页辅助用药使用标准治疗特殊类型疼痛：如中度以上疼痛或猛烈神经性疼痛治疗改进癌痛病人通常发生伴随症状：如显著抑郁或焦虑状态增加注意药品镇痛效果或减轻副作用辅助用药不能常规给予，应依据病人详细情况定。疼痛的三阶梯疗法第34页三阶梯药品治疗中注意事项1要依据病人疼痛强度选择理想药品，而不是机械地从一阶梯开始用药，让患者忍受疼痛折磨。所以对待任何疼痛患者，首先要对他进行疼痛强度评定和疼痛原因分析，然后选择理想药品。疼痛的三阶梯疗法第35页三阶梯药品治疗中注意事项2并非是全部癌痛患者都只能接收口服药品治疗。除了口服给药路径外，其它给药路径如透皮贴剂、粘膜剂、舌下含片、喷雾剂、肛门栓剂等，以及静脉滴注均可依据实际情况选择。医生要尽可能选“无创”给药路径。尤其是那些因为疾病本身或者因为治疗引发无法口服病人，更应该选择其它给药方式。疼痛的三阶梯疗法第36页三阶梯药品治疗中注意事项3规范化癌痛处理不但药缓解疼痛，还包含将药品不良反应降至最低，提升患者生活质量，让癌痛患者无痛地生活（无痛睡眠、无痛休息、无痛活动）。全部医生需要不停地对疼痛进行评定，调整用药剂量，并正确地面对和对症处理药品产生不良反应。疼痛的三阶梯疗法第37页三阶梯药品治疗中注意事项4坚持按时给药标准。即按照药品要求间隔时间给药，如每隔72小时一次，不论给药当初病人是否发作疼痛都要用药，而不是病人疼时候好给药，这么可确保疼痛连续缓解。疼痛的三阶梯疗法第38页三阶梯药品治疗中注意事项5阿片类药品是癌痛治疗中必不可少，当患者出现中、重度疼痛示即可使用阿片类药。只要疼痛抵达一定强度，越早使用，阿片类药品剂量就越小，而且耐药时间会越长，使药品疗效和不良反应抵达平衡，相反，假如将阿片类药品放到最终使用，剂量可能非常大，且耐药快，不良反应出现可能性也会加大。疼痛的三阶梯疗法第39页阿片类药品成瘾问题成瘾和身体依赖性是两个不一样概念。成瘾即“精神依赖”是指渴望用药而不顾一切地获取药品，实现用药愿望行为表现。身体依赖是一个正常药理学反应，它可经过逐步降低用量来处理大量事实证实:用阿片类药品治疗疼痛是，成瘾极少发生疼痛的三阶梯疗法第40页阿片