医源性胆道损伤专家讲座

学者们如是说：“胆囊切除术是一个含有潜在危险性手术。”

-------夏穗生

“只要你是普通外科医生，你就不能防止胆道损伤问题!”-------黄志强“胆囊切除术是外科医师坟墓。”

-------吴金术所以，普通外科医师应该高度重视胆囊切除术中胆道损伤问题。1医源性胆道损伤专家讲座第1页胆囊结石是常见病，其发病率正在增加。胆囊切除是普外科最常见手术之一。胆囊切除是医源性胆管损伤最主要原因：胆管损伤原因（Bismuth1981):

胆囊切除93.6%

胃切除2.9%

肝切除2.1%

门腔静脉分流1.1%

其它

0.3%2医源性胆道损伤专家讲座第2页胆囊切除术胆管损伤发生率开腹胆囊切除术0.1~0.2%腹腔镜胆囊切除术0.2~0.4%开腹胆囊切除术术中易发觉胆管损伤腹腔镜胆囊切除术术后发觉百分比大，胆道横断多见。3医源性胆道损伤专家讲座第3页因为胆管损伤结果------相当严重：医源性胆管损伤大多数发生在对良性疾病治疗（胆囊切除术），患者本能够取得满意疗效。然而一旦发生胆管损伤，其后果往往是严重甚至悲惨。即使这些患者能够长久生存，其生活质量也显著下降。医源性胆管损伤重在预防，然而对于已经发生胆管损伤，适时正确处理往往决定患者命运。

------预防与处理都相当主要。4医源性胆道损伤专家讲座第4页我科---年3年中收治6例（转入5例）均为胆囊切除术所致，其中：

LC----5例

OC---1例男3例，女3例表现为：胆汁性腹膜炎（3例）梗阻性黄疸（2例）胆汁性腹膜炎并梗阻性黄疸（1例）损伤部位：肝总管及汇合部毁损1例肝总管毁损4例、胆总管横断1例。再手术时间：术中1例，术后5—12天5例。5医源性胆道损伤专家讲座第5页处理方式：1、胆管对端吻合+T管支撑引流（1例）2、行左右肝管成型空肠R-Y吻合（1例）3、肝总管空肠R-Y吻合（4例）4、吻合口内均置支撑管外引流。结果：1例术后3个月支撑管脱落，重复胆道感染与黄疸，胆汁性肝硬化，术后1年半死亡。

5例支撑管放置6—8月后拔管，现情况良好。6医源性胆道损伤专家讲座第6页胆囊切除术胆道损伤类型①胆总管或肝总管横断伤②肝总管和(或)胆总管斜口状撕裂伤③胆总管被钛夹部分或完全夹闭④变异或迷走胆管损伤⑤胆管被电刀灼伤7医源性胆道损伤专家讲座第7页胆总管或肝总管横断伤

8医源性胆道损伤专家讲座第8页肝总管和(或)胆总管斜口状撕裂伤

9医源性胆道损伤专家讲座第9页胆总管被部分或完全夹闭

10医源性胆道损伤专家讲座第10页11医源性胆道损伤专家讲座第11页12医源性胆道损伤专家讲座第12页变异或迷走胆管损伤

13医源性胆道损伤专家讲座第13页14医源性胆道损伤专家讲座第14页胆管被电刀灼伤

15医源性胆道损伤专家讲座第15页腹腔镜胆囊切除术胆道损伤特点①术中不易发觉②表现为穿孔性胆道损伤和延迟性胆管狭窄两大类型③胆道损伤范围广，在伤缘两侧都有热伤失活组织,实际损伤胆管组织范围不易判定，且常有多处胆道损伤16医源性胆道损伤专家讲座第16页胆道损伤直接结果胆汁外渗：①胆汁囊肿；②胆漏；③胆汁性腹水胆道狭窄：钛夹部分或完全夹闭胆管。感染：①急性胆道感染；②弥漫性腹膜炎；③腹腔脓肿；④慢性复发性胆管炎。17医源性胆道损伤专家讲座第17页胆道损伤间接结果

①胆道狭窄②肝脏部分萎缩18医源性胆道损伤专家讲座第18页腹腔镜胆囊切除术致胆道损伤原因（一）解剖病理原因

1.肝外胆道解剖学原因①胆道解剖学变异；②胆总管细长、肝十二指肠韧带松弛；③胆囊动脉走行异常；④过分肥胖，Calot三角脂肪堆积。19医源性胆道损伤专家讲座第19页腹腔镜胆囊切除术致胆道损伤原因（二）2.病理原因①急性胆囊炎：胆囊结石嵌顿伴胆囊积液；②慢性胆囊炎：胆囊萎缩、纤维化、缩小，并与胆(肝)总管致密粘连；③硬化萎缩性胆囊炎；④3个月内屡次重复发作，且胆囊壁厚>5mm；⑤

CalotS三角纤维化；⑥Mirizzi综合征；⑦胆内瘘；⑧既往手术所引发粘连；⑨肝硬变胆囊切除。20医源性胆道损伤专家讲座第20页腹腔镜胆囊切除术致胆道损伤原因（三）主观原因1.操作技术和手术经验①误判②误伤③操作不妥2.对胆道和血管解剖变异缺乏认识3.责任心21医源性胆道损伤专家讲座第21页腹腔镜胆囊切除术所致胆道损伤诊疗（一）1.术中诊疗①胆囊切除后即复查胆道解剖，明视肝总管、胆囊管残端、胆总管关系；肝十二指肠韧带内胆管走行是否完整，管壁是否充盈；②用无菌干纱布填压术野，检验是否有胆汁外渗；③常规检验切除胆囊标本，沿胆囊壶腹向下剪开胆囊管，有没有双管结构，方便及早发觉肝外胆管横断损伤，尤其是术中有困难者；④术中一旦出现横断后即显著回缩“胆囊管”残端，应警觉已造成胆总管横断；⑤对术中可疑有损伤病人，应及时行术中胆道造影或术中B超以帮助诊疗。22医源性胆道损伤专家讲座第22页腹腔镜胆囊切除术所致胆道损伤诊疗（二）2.术后早期诊疗

①连续腹痛、继而腹胀，且不缓解，应考虑是否有胆漏引发胆汁性腹膜炎可能；②连续低热、巩膜轻度黄染，舌苔黄褐，尿色深黄，应考虑梗阻性黄疸；③合理及时辅助检验是发觉胆道损伤必要办法：当术后出现胆道损伤可能表现时，应及时进行B超、MRCP、ERCP等检验以明确胆道损伤存在；④一旦影像诊疗腹腔有积液时即行腹腔试验穿刺以确诊。23医源性胆道损伤专家讲座第23页腹腔镜胆囊切除术所致胆道损伤诊疗（三）3.术后晚期诊疗

术后晚期诊疗主要依赖于既往史、临床表现和影像学检验结果，如既往LC手术史、术后出现胆漏、梗阻性黄疸、复发性胆管炎等；化验结果，如肝功效异常(血清AKP、Y—GT重复升高或连续升高)；结合B超、ERCP、MRCP等影像学检验可深入明确损伤部位及狭窄程度和范围。24医源性胆道损伤专家讲座第24页腹腔镜胆囊切除术所致胆道损伤治疗（一）1.处理时机

LC致胆道损伤预后与首次修复或胆道重建时机亲密相关：“越早越好”是基本标准。要改进LC手术所致胆道损伤预后，首先要提升胆道损伤术中发觉率。术中若能够及时发觉并采取有效办法,因为局部组织不存在炎症、水肿等问题，且可供选择手术方式较多，因而预后多很好。对于术后发觉损伤病例,则应尽早诊疗，尽早手术。若术后胆道损伤不能尽早诊疗。则往往造成处理困难。给病人造成无须要伤害甚至死亡。25医源性胆道损伤专家讲座第25页胆管损伤诊疗和治疗指南

（２０１３版）推荐意见１３：术中发觉胆管损伤应由有经验胆道专科医师实施一期修复。（强，Ｂ级）推荐意见１４：术后１～２周内发觉胆管损伤，如损伤局部无显著炎症可选择一期修复（弱，Ｂ级）。

推荐意见１５：胆管损伤合并腹腔感染、胆汁性腹膜炎、血管损伤等复杂局面时应延期实施确定性修复。（强，Ｂ级）26医源性胆道损伤专家讲座第26页腹腔镜胆囊切除术所致胆道损伤治疗（二）2.处理方法术中发觉损伤处理①胆管对端吻合②胆管裂伤修补、T管引流术③胆肠R—Y吻合术④胆管十二指肠吻合27医源性胆道损伤专家讲座第27页1、胆管对端吻合28医源性胆道损伤专家讲座第28页2、胆道修补+T管引流缺损较小，3-0或5-0可吸收线缝合，在其下方胆总管内置入T形管；组织缺损较大时，可用带血供胃壁、肠壁、肝圆韧带、胆囊壁进行组织修复；29医源性胆道损伤专家讲座第29页3、胆管空肠吻合Roux-en-Y胆总管空肠吻合术30医源性胆道损伤专家讲座第30页4、胆管十二指肠吻合31医源性胆道损伤专家讲座第31页腹腔镜胆囊切除术所致胆道损伤治疗（三）术后早期发觉损伤处理①若表现为胆汁渗漏时，宜暂时防止再手术。应首先确保充分引流、控制感染，加强营养支持，同时可依据病情施行胆瘘造影以了解瘘管有没有自发闭合可能。②若胆瘘无自发闭合可能，应在炎症得到控制、全身情况良好和损伤胆管近端有扩张时考虑施行确定性胆肠吻合术。32医源性胆道损伤专家讲座第32页腹腔镜胆囊切除术所致胆道损伤治疗（四）术后晚期发觉损伤处理(胆道损伤修复和重建)术者应做到“态度主动、设计和准备充分；慎重决定这种手术，并要一次成功”。基本标准是解除和预防胆道梗阻，有效引流胆管，防漏止漏，消除肝下胆汁(囊样)潴留、胆汁性腹膜炎，引流腹腔内或腹膜后化脓性感染灶，恢复胆肠连通。应依据病人全身情况。33医源性胆道损伤专家讲座第33页腹腔镜胆囊切除术胆道损伤预防

LC手术发生胆道损伤原因极其复杂，尽管损伤胆管可经过手术得以矫正，但不论怎样对病者、术者来说都是不幸。所以，术前认真检验和充分准备。严格选择适应证，精细轻柔手术操作，辨清三管间关系，正确把握中转开腹时机，以及手术者良好胆道外科素质是确保安全、防止并发症发生关键所在。34医源性胆道损伤专家讲