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文档简介

（3）SOAP健康问题描述

问题描述通常采取SOAP格式即按照S-病人主观资料O-客观资料A-评定P-计划次序进行描述。

S：病人主观资料（subjecidata):指病人提供主诉、症状、病史、家眷史。

O：客观资料（objectivedata):是医生诊疗过程中所观察病人资料、包含体征、试验室检验，X先等以及病人态度和行为。

A：评定（assessment)是SOAP中最主要、最困难医生经过问询，检验取得主、客观资料；经过综合分析，对问题进行全方面评定。

P：计划（plon)是针对病人健康问题所制订处理计划，包含诊疗计划，治疗计划，病人指导等。SOAP健康问题描述方法专家讲座第1页就诊统计（问题描述、病程统计）——SOAP形式S：代表病人主观资料（Subjectivedata）：

主观资料是由病人或其就医时陪同者提供主诉、症状、病人对不适主观感觉、担心忧虑、疾病史、家族史和社会生活史等。医生对以上情况描述要求尽可能使用（或贴近）病人语言。POMR关键部分，是病人每次就诊情况统计SOAP健康问题描述方法专家讲座第2页0：代表客观资料(Objectivedata)：观察者（普通指医生）用各种方法取得各种真实资料。包含体检发觉、生理学方面资料、试验室检验结果、心理行为测量结果，以及医生观察到病人态度、行为等。SOAP健康问题描述方法专家讲座第3页A：代表对健康问题评定（Assessment）评定是问题描述中最主要一部分。完整评定应包含诊疗、判别、问题轻重程度及预后等。评价不一样于以往以疾病为中心诊疗，其内容能够是疾病、生理问题、心理问题、社会问题，未明确原因症状和/或主诉所评价问题名称须按统一使用分类系统来命名

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