三甲评审标准公共卫生专家讲座

——三甲评审标准公共卫生专家讲座第1页行政科室“三甲”迎评公共资料目录1.共9大项，即9个文件盒2.累计49项，即每个文件盒二级目录3.请将分页夹第一项设成目录项三甲评审标准公共卫生专家讲座第2页请注意：1.以评促建标准2.此次培训公共目录以C为标准进行解读3.专题工作资料要以B为标准准备，力争做到A4.补充资料以近三年为主5.新成立科室与部门，应从成立之日起开始补充资料三甲评审标准公共卫生专家讲座第3页评审目标项目类别第一章至第六章基本标准其中，48项关键条款C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%三甲评审标准公共卫生专家讲座第4页一、科室基本情况1、科室概况2、组织构架图（医院）【依据《细则》6.2.2.1C】P182

6．2．2．1医院有明确组织架构图，能清楚反应医院组织架构。【Ｃ】有组织架构图，能清楚反应医院组织架构。【Ｂ】符合“Ｃ”，并组织架构及职能院内公告并传抵达全院职员。【Ａ】符合“Ｂ”，并医院运行情况与组织架构图相符，并能依据职能调整及时更新。三甲评审标准公共卫生专家讲座第5页一、科室基本情况3、员工简历 （含各类资格证）【依据《细则》6.8.8.1C1】P2036．8．8．1恪守国家法律、法规要求，相关岗位操作人员应含有上岗证、操作证，且操作人员应掌握技术操作规程。【Ｃ】1．恪守国家法律、法规要求，相关岗位操作人员应含有上岗证、操作证，法律、法规无尤其要求其它非专业特殊工种，经相关省级行业协会培训合格。2．操作人员均掌握技术操作规程。【Ｂ】符合“Ｃ”，并定时参加或举行相关教育培训活动。【Ａ】符合“Ｂ”，并有对相关人员进行监管考评机制，有监管和考评统计。三甲评审标准公共卫生专家讲座第6页一、科室基本情况4、资产管理【参考《细则》6.9.1.1C】P204

5、科室荣誉（含个人荣誉）6．9．1．1建立医学装备管理部门。【Ｃ】1．依据“统一领导、归口管理、分级负责、责权一致”标准建立院领导、医学装备管理部门和使用部门三级管理制度，成立医学装备委员会。2．依据国家法律、法规及卫生行政部门规章、管理方法、标准要求，推行医学装备管理。【Ｂ】符合“Ｃ”，并职能管理部门和相关人员了解相关法律法规和部门规章，知晓、推行相关制度和岗位职责职责。【Ａ】符合“Ｂ”，并有监管和考评机制，有监管和考评统计。三甲评审标准公共卫生专家讲座第7页二、规章制度1、工作制度【依据《细则》6.1.5.1C】P1816．1．5．1制订完整医院管理规章制度、岗位职责和诊疗规范。定时对职员进行培训与教育，提升职员认真推行本岗位职责及执行相关规章制度自觉性【Ｃ】1．制订完整医院管理规章制度、岗位职责、诊疗规范。2．开展全员培训教育，提升员工执行规章制度及推行本岗位职责自觉性。3．各部门和全体员工熟悉本部门、本岗位相关规章制度、岗位职责和履职要求，知晓率≥80%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．各部门和员工对相关规章制度和岗位职责知晓率≥90%。2．职能部门及科室对规章制度和岗位职责、诊疗规范加强监管，对存在问题及时反馈，有改进方法。【Ａ】符合“Ｂ”，并规章制度和岗位职责定时修订，及时更新。三甲评审标准公共卫生专家讲座第8页二、规章制度(要有医德医风要求【依据《细则》6.7.1.2C】P1976．7．1．2将医德医风要求纳入各级各类医务人员和窗口服务人员岗位职责。【Ｃ】1．各级各类医务人员和窗口服务人员岗位职责中，有医德医风要求。2．有岗位职责与行为规范教育培训。3．相关人员知晓本部门、本岗位履职要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有各级各类人员履职督查和考评。【Ａ】符合“Ｂ”，并依据监督检验结果，提出改进方法并落实。三甲评审标准公共卫生专家讲座第9页二、规章制度2、岗位职责【依据《细则》6.1.5.1C1】P181

6．1．5．1制订完整医院管理规章制度、岗位职责和诊疗规范。定时对职员进行培训与教育，提升职员认真推行本岗位职责及执行相关规章制度自觉性。【Ｃ】1．制订完整医院管理规章制度、岗位职责、诊疗规范。2．开展全员培训教育，提升员工执行规章制度及推行本岗位职责自觉性。3．各部门和全体员工熟悉本部门、本岗位相关规章制度、岗位职责和履职要求，知晓率≥80%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．各部门和员工对相关规章制度和岗位职责知晓率≥90%。2．职能部门及科室对规章制度和岗位职责、诊疗规范加强监管，对存在问题及时反馈，有改进方法。【Ａ】符合“Ｂ”，并规章制度和岗位职责定时修订，及时更新。三甲评审标准公共卫生专家讲座第10页二、规章制度3、办事流程（本科室）【依据《细则》6.2.2.2C2】P1836．2．2．2依据医院组织架构，制订全院性工作制度和流程，明确各部门职能划分，体现分层管理。各部门据此制订内部工作制度和流程。【Ｃ】1．有全院性工作制度和流程，各部门职能划分明确。2．有各部门工作制度和流程。3．能依据组织架构和职能调整，及时更新。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．医院对各部门工作制度和流程统一审核、调整、公布。2．有各种渠道（如编印成册、上网等）方便员工查阅。【Ａ】符合“Ｂ”，并管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率100%，并自觉落实执行，成效良好。三甲评审标准公共卫生专家讲座第11页二、规章制度4、职业安全应急预案【依据《细则》6.4.5.1C】P1896．4．5．1落实与执行《劳动法》等国家法律法规要求，建立与完善职业安全防护与伤害方法、应急预案、处理与改进制度，上岗前有职业安全防护教育。【Ｃ】1．有职业安全防护应急预案。2．有员工职业暴露损害紧急处理程序和方法。3．有职业安全防护教育培训。4．有职业安全监测制度。5．有职能部门负责职业安全管理。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有员工个人健康档案。2．有高危岗位个人安全监测（如放射剂量监测）统计档案。【Ａ】符合“Ｂ”，并主管职能部门有监管统计、职业损害根因分析、职业安全评价，制订改进方法并得到落实。三甲评审标准公共卫生专家讲座第12页二、规章制度5、各类突发事件应急预案【依据《细则》1.4.3.2C2】P8编制各类应急预案。【Ｃ】1.依据灾害脆弱性分析结果制订各种专题预案，明确应对不一样突发公共事件标准操作程序。2.制订医院应对各类突发事件总体预案和部门预案，明确在应急状态下各部门责任和各级各类人员职责以及应急反应行动程序。3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配置充分应急处理资源，包含人员，应急物资、应急通信工具等。【Ｂ】符合“Ｃ”，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和岗位职责与流程。【Ａ】符合“Ｂ”，并定时并及时修订总体预案和专题预案，连续完善。三甲评审标准公共卫生专家讲座第13页三、工作计划与总结1、年度工作计划【依据《细则》6.3.2.1C3】P1846．3．2．1依据医院功效任务，明确医院规模，制订医院远期与中长久规划以及年度计划。【Ｃ】1．依据医院愿景与目标以及功效任务，明确医院规模，制订医院远期与中长久规划以及年度计划。2．医院规模、经营方针与策略与功效任务相一致。3．依据医院计划制订各科室年度计划。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．医院远期与中长久规划以及年度计划征求职员意见，经过集体讨论，由各部门参加共同制订。2．规划内容包含目标、实施方法、实施步骤、工作分工、相关预算以及年度安排等。3．科室员工对本科室计划主要目标知晓率≥80%。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．医院规划与年度计划经过职员代表大会讨论经过。2．各部门管理人员、各科室责任人对医院规划目标以及本部门、本科室计划任务知晓率≥90%．三甲评审标准公共卫生专家讲座第14页三、工作计划与总结2、年度工作总结3、中长久发展规划【依据《细则》6.3.2.1B】P1846．3．2．1依据医院功效任务，明确医院规模，制订医院远期与中长久规划以及年度计划。【Ｃ】1．依据医院愿景与目标以及功效任务，明确医院规模，制订医院远期与中长久规划以及年度计划。2．医院规模、经营方针与策略与功效任务相一致。3．依据医院计划制订各科室年度计划。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．医院远期与中长久规划以及年度计划征求职员意见，经过集体讨论，由各部门参加共同制订。2．规划内容包含目标、实施方法、实施步骤、工作分工、相关预算以及年度安排等。3．科室员工对本科室计划主要目标知晓率≥80%。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．医院规划与年度计划经过职员代表大会讨论经过。2．各部门管理人员、各科室责任人对医院规划目标以及本部门、本科室计划任务知晓率≥90%．三甲评审标准公共卫生专家讲座第15页四、会议统计1、“三重一大”参加统计【依据《细则》6.2.1.2C】P1826．2．1．2医院应对重大决议、主要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决议并按管理权限和要求报批与公告，由职员监督。（★）【Ｃ】1．集体讨论决定重大决议、主要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项，接收职员监督。2．重大事项实施前能取得职代会经过，并在决议中有记载。3．“三重一大”事项按管理权限和要求报批，按信息公开要求给予公告。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．各种渠道和方式公开“三重一大”信息，职员知晓率≥80%2．相关重大事项应事前充分论证。【Ａ】符合“Ｂ”，并相关事项应充分征求并尊重员工意见。三甲评审标准公共卫生专家讲座第16页四、会议统计2、各级会议统计【依据《细则》6.2.3.1C】P1836．2．3．1部门内或部门间建立恰当信息传达和沟通协调机制。建立多部门共同参加联席会议制度，定期召开会议并有统计。【Ｃ】1．定时召开部门内会议研究相关工作，依据工作需要，召开跨部门工作会议（如职能部门间、院-科间、临床-护理、临床-医技间等），建立沟通协调机制。2．有多部门共同参加联席会议或扩大院长办公会议，研究重大事项落实落实及协调等工作，每季度最少召开1～2次，并有统计查询。3．每次会议有明确议题和明确牵头部门。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．会议主要决定能有效传抵达相关部门和员工。2．效能管理部门对执行每次会议决议有监督检验、追踪落实。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．沟通效果良好，促进团体协作。2．执行会议决议有成效。三甲评审标准公共卫生专家讲座第17页五、各类文件1、各级文件2、各类请示、批件三甲评审标准公共卫生专家讲座第18页六、政治教育1、医院功效任务与目标：【依据《细则》6.3.1.1C2】P184（1）医院宗旨（2）医院愿景与目标（3）功效与任务6．3．1．1明确所在区域内本医院功效任务与目标。【Ｃ】1．医院宗旨、愿景与目标及功效任务符合区域卫生发展规划。2．医院宗旨、愿景与目标及功效任务，应用各种路径有效地教育全体员工，并向患者、社会宣传。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．医院宗旨、愿景与目标及功效任务由全院各部门和职员共同讨论参加制订。2．医院宗旨、愿景与目标及功效与任务员工知晓率≥80%。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．员工知晓医院宗旨、愿景与目标内涵，并能被患者感受和认可。2．各项工作围绕功效任务开展，并取得成效。三甲评审标准公共卫生专家讲座第19页六、政治教育2、医疗卫生法律法规培训计划【依据《细则》6.1.2.2C1】P1803、医疗卫生法律法规培训课程安排4、法律法规培训统计以及个人学习笔记6．1．2．2医院开展法律法规教育，有教育评价。【Ｃ】1．有法律法规培训计划、课程安排及相关资料。2．每年最少开展2次法律法规全员培训。3．新员工经卫生法律法规培训，考评合格后方可上岗。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．进行培训教育评价，提升培训效果。2．员工对岗位相关惯使用方法律法规知晓率≥90%。【Ａ】符合“Ｂ”，并员工对岗位相关惯使用方法律法规知晓率100%。三甲评审标准公共卫生专家讲座第20页六、政治教育5、医德医风教育培训【依据《细则》6.7.1.2C2】P1976．7．1．2将医德医风要求纳入各级各类医务人员和窗口服务人员岗位职责。【Ｃ】1．各级各类医务人员和窗口服务人员岗位职责中，有医德医风要求。2．有岗位职责与行为规范教育培训。3．相关人员知晓本部门、本岗位履职要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有各级各类人员履职督查和考评。【Ａ】符合“Ｂ”，并依据监督检验结果，提出改进方法并落实。三甲评审标准公共卫生专家讲座第21页六、政治教育6、廉政教育统计【依据《细则》6.7.3.1C2】P1976．7．3．1有制度与相关方法对医院及其工作人员不得通过职务便利谋取不正当利益情况进行监控与约束。【Ｃ】1．有廉洁自律工作规范和相关制度。2．对全体员工，尤其重点部门、重点人员进行廉洁自律及警示教育。3．有廉洁自律工作自查和督查。4．有主管部门负责监管。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有重点岗位、重点人员轮岗机制。2．对存在问题和隐患有分析及反馈，有改进方法。【Ａ】符合“Ｂ”，并监督管理有成效，无违法违规违纪案例。三甲评审标准公共卫生专家讲座第22页六、政治教育7、消防安全教育【依据《细则》6.8.7.1C3】P2026．8．7．1消防安全管理。（★）【Ｃ】1．有消防安全管理制度、教育制度和应急预案。2．有消防安全管理部门，有消防安全管理方法和管理人员岗位职责。3．消防安全教育纳入新员工培训考评内容，定时（最少每年一次）进行全院职员消防安全教育。4．每个月最少组织一次消防安全检验，同时依据消防安全要求，开展年度检验、季节性检验、专题检验等，有完整检验统计。5．消防通道通畅，防火器材（灭火器、消防栓）完好，防火区域隔离符合规范要求。6．加强消防安全重点部门、主要部位防范与监管，有监管统计。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．定时（最少每年一次）进行特殊部门消防演练。2．全院职员熟悉消防安全常识，掌握基本消防安全技能，知晓报警、初起火灾扑救方法，会使用灭火器材，能自救、互救和逃生，按照预案疏散病人。3．科室消防安全职责管理落实到人，每班人员有火灾时应急分工。【Ａ】符合“Ｂ”，并医院全部部门和建筑均符合消防安全要求。三甲评审标准公共卫生专家讲座第23页六、政治教育8、防灾训练统计（内容：应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力培训）以及个人学习笔记【依据《细则》1.4.4.1C1】P81．4．4．1开展全员应急培训和演练，提升各级、各类人员应急素质和医院整体应急能力。【Ｃ】1．医院有安全知识及应急技能培训及考评计划，定时对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力培训，组织考评。2．各科室、部门每年最少组织一次系统防灾训练。3．开展各类突发事件总体预案和专题预案应急演练。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．培训考评内容涵盖了当地域、本院需要应正确主要公共突发事件。2．相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。3．有应对重大突发事件医院内、外联合应急演练。4．有应对突发大规模传染病暴发等突发公共卫生事件综合演练。【Ａ】符合“Ｂ”，并应急预案与流程员工知晓率抵达100%。三甲评审标准公共卫生专家讲座第24页六、政治教育10、禁烟健康教育统计及个人学习笔记【依据《细则》2.8.5.1C2】P252．8．5．1执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于起全国医疗卫生系统全方面禁烟决定》。【Ｃ】1．有执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于年起全国医疗卫生系统全方面禁烟决定》计划和详细方法。2．有禁止吸烟宣传教育计划并组织实施。3．有禁止吸烟醒目标识。4．对有吸烟史住院患者进行戒烟健康教育。【Ｂ】符合“Ｃ”，并开展各种形式戒烟咨询服务。【Ａ】符合“Ｂ”，并抵达无烟医院标准。三甲评审标准公共卫生专家讲座第25页六、政治教育11、创建平安医院办法以及培训和个人学习笔记【依据《细则》2.8.6.1C2】P252．8．6．1落实创建“平安医院”九点要求，有方法，构建友好医患关系、优化医疗执业环境有成效。【Ｃ】1．落实创建“平安医院”九点要求，医院有详细方法。2．开展相关培训与教育。【Ｂ】符合“Ｃ”，并相关责任人对创建“平安医院”主要内容知晓率≥90%。【Ａ】符合“Ｂ”，并取得省级创建“平安医院”先进单位。三甲评审标准公共卫生专家讲座第26页七、业务学习1、岗位惯使用方法律法规教材（本科室本专业）【依据《细则》6.1.2.2C1】P1806．1．2．2医院开展法律法规教育，有教育评价。【Ｃ】1．有法律法规培训计划、课程安排及相关资料。2．每年最少开展2次法律法规全员培训。3．新员工经卫生法律法规培训，考评合格后方可上岗。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．进行培训教育评价，提升培训效果。2．员工对岗位相关惯使用方法律法规知晓率≥90%。【Ａ】符合“Ｂ”，并员工对岗位相关惯使用方法律法规知晓率100%。三甲评审标准公共卫生专家讲座第27页七、业务学习2、岗位惯使用方法律法规学习统计（除科室统计本外，每个员工必须有学习笔记本并有相对应学习笔记，每年不少于2次。）【依据《细则》6.1.2.2C2】P1806．1．2．2医院开展法律法规教育，有教育评价。【Ｃ】1．有法律法规培训计划、课程安排及相关资料。2．每年最少开展2次法律法规全员培训。3．新员工经卫生法律法规培训，考评合格后方可上岗。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．进行培训教育评价，提升培训效果。2．员工对岗位相关惯使用方法律法规知晓率≥90%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并员工对岗位相关惯使用方法律法规知晓率100%。三甲评审标准公共卫生专家讲座第28页七、业务学习3、新员工卫生法律法规培训统计【依据《细则》6.1.2.2C3】P1806．1．2．2医院开展法律法规教育，有教育评价。【Ｃ】1．有法律法规培训计划、课程安排及相关资料。2．每年最少开展2次法律法规全员培训。3．新员工经卫生法律法规培训，考评合格后方可上岗。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．进行培训教育评价，提升培训效果。2．员工对岗位相关惯使用方法律法规知晓率≥90%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并员工对岗位相关惯使用方法律法规知晓率100%。三甲评审标准公共卫生专家讲座第29页七、业务学习4、管理人员培训统计（组织管理人员参加相关法律法规、管理知识教育与技能培训以及个人学习笔记）【依据《细则》6.2.4.1C2】P1836．2．4．1医院与科室领导掌握现行相关法律法规和部门规章，并能够定时参加管理技能培训，掌握管理技能。【Ｃ】1．医院定时组织各级管理人员参加法律法规、管理知识教育与技能培训。2．相关管理人员接收培训人数≥80%，培训时数每人每年≥12个课时。【Ｂ】符合“Ｃ”，并医院最少能利用一至二项质量管理改进方法及质量管理惯用技术工具。【Ａ】符合“Ｂ”，并医院对相关法律法规有效执行，将管理工具利用于工作实际并取得良好成效，有总结或医院管理论文、专著发表。三甲评审标准公共卫生专家讲座第30页七、业务学习5、岗位技能学习统计（除科室统计本外，每个员工必须有学习笔记本并有相对应学习笔记。）【参考《细则》6.1.2.2C2】P1806．1．2．2医院开展法律法规教育，有教育评价。【Ｃ】1．有法律法规培训计划、课程安排及相关资料。2．每年最少开展2次法律法规全员培训。3．新员工经卫生法律法规培训，考评合格后方可上岗。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．进行培训教育评价，提升培训效果。2．员工对岗位相关惯使用方法律法规知晓率≥90%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并员工对岗位相关惯使用方法律法规知晓率100%。三甲评审标准公共卫生专家讲座第31页八、目标管理1、目标管理责任制度【依据《细则》6.2.2.3C1】P1836．2．2．3加强管理部门效能建设，实施目标管理责任制。【Ｃ】1．实施目标管理责任制，有考评方法。2．有指定职能部门负责效能建设，提升执行力。3．职能部门人员对本部门、本岗位管理责任目标知晓率≥80%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．对目标责任落实情况有定时督导检验。2．落实目标考评奖惩方法。【Ａ】符合“Ｂ”，并实现责任目标，取得良好成效。有目标责任制考评总结评价。三甲评审标准公共卫生专家讲座第32页八、目标管理2、考勤统计【依据《细则》6.2.2.3C1】P1836．2．2．3加强管理部门效能建设，实施目标管理责任制。【Ｃ】1．实施目标管理责任制，有考评方法。2．有指定职能部门负责效能建设，提升执行力。3．职能部门人员对本部门、本岗位管理责任目标知晓率≥80%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．对目标责任落实情况有定时督导检验。2．落实目标考评奖惩方法。【Ａ】符合“Ｂ”，并实现责任目标，取得良好成效。有目标责任制考评总结评价。三甲评审标准公共卫生专家讲座第33页八、目标管理3、绩效考评实施方法（如奖金二次分配方法，由本科室全体组员共同协商自行制订，并上报三甲办立案。）【依据《细则》6.2.2.3B】P1836．2．2．3加强管理部门效能建设，实施目标管理责任制。【Ｃ】1．实施目标管理责任制，有考评方法。2．有指定职能部门负责效能建设，提升执行力。3．职能部门人员对本部门、本岗位管理责任目标知晓率≥80%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．对目标责任落实情况有定时督导检验。2．落实目标考评奖惩方法。【Ａ】符合“Ｂ”，并实现责任目标，取得良好成效。有目标责任制考评总结评价。三甲评审标准公共卫生专家讲座第34页八、目标管理4、服务工作评价（如：定时针对服务对象发放整理满意度调查表等）【参考《细则》6.8.1.1A】P1986．8．1．1后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，人员岗位职责明确。后勤保障服务坚持“以病人为中心”，满足医疗服务流程需要。【Ｃ】1．后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，岗位职责明确，表示“以病人为中心”，满足医疗服务流程需要。2．后勤人员知晓岗位职责和相关制度，有定时教育培训活动。【Ｂ】符合“Ｃ”，并后勤保障部门有为患者、员工服务详细方法并得到落实。【Ａ】符合“Ｂ”，并患者、员工对服务工作满意度高。三甲评审标准公共卫生专家讲座第35页九、经济管理

1、绩效考评统计（奖金二次分配发放登记）【依据《细则》6.6.8.1】P1966．6．8．1医院有绩效工资管理制度，明确要求个人收入不与业务收入直接挂钩。【Ｃ】1．有绩效工资管理制度。2．明确要求个人收入不与业务收入直接挂钩。3．相关人员知晓医院分配方案。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．综合绩效考评突出医德医风、技术能力、服务质量和数量等。2．有连续改进内部收入分配制度，表示公平公正事例。【Ａ】符合“Ｂ”，并绩效考评与分配方案经过职员代表大会讨论经过。三甲评审标准公共卫生专家讲座第36页九、经济管理

2、各类慰问登记【依据《细则》6.6.3.1C】P1936．6．3．1实现成本核实，降低运行成本。【Ｃ】1．有成本管理相关制度。2．加强成本控制，建立健全成本定额管理、费用审核等相关制度，采取有效方法，控制成本费用支出。3．有专职成本核实人员负责成本核实工作，有岗位职责。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．建立科学、精细科室成本核实、医疗服务项目成本核实、病种成本核实、床日和诊次成本核实。2．按时完成成本核实月报表，有季度、六个月和年度成本分析汇报。【Ａ】符合“Ｂ”，并依据成本分析汇报，向医院管理层提交相关提议，控制成本费用支出，提升医院成本效益。三甲评审标准公共卫生专家讲座第37页九、经济管理

3、财务报销凭证（发票等复印件）【依据《细则》6.6.1.1C3B2】P1926．6．1．1执行相关法律法规，财务管理制度健全，财务管理体制和机构设置合理。【Ｃ】1．依据相关法律法规要求，制订健全医院财务管理制度，并依据政策法规变动情况及时更新。2．实施“统一领导，集中管理”财务管理体制，医院财务活动在院长及总会计师领导下，由医院财务部门集中管理。3．有内部监督制度和经济责任制。4．有月度、季度、年度财务汇报。5．年度财务汇报按要求经过注册会计师审计。6．相关人员知晓本部门、本岗位制度要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．定时开展财务管理制度培训与教育，对更新后财务管理制度有培训统计。2．财务监督实施事前、事中、事后监督相结合，日常监督与专题检验相结合，并接收上级相关部门监督。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．无违法违规案件，无“小金库”。2．有定时财务管理总结分析汇报，连续改进财务工作。三甲评审标准公共卫生专家讲座第38页九、经济管理

4、各类耗材领取登记【依据《细则》6.6.3.1C】P1936．6．3．1实现成本核实，降低运行成本。