休克的药物治疗专家讲座

案例男性患者，45岁，患“哮喘病”30余年。因近日呼吸困难加重急诊入院。查体：端坐呼吸，心率130次/分，呼吸30次/分，血压130/90mmHg。用药情况：倍氯米松气雾剂4喷，每日3次；必要时加沙丁胺醇气雾剂2喷，每日4次。以前1周，倍氯米松已经用完，患者自行将沙丁胺醇气雾剂使用频率提升到每3小时1次。入院后，给予特布他林0.5mg皮下注射后症状无显著缓解，再次特布他林0.5mg皮下注射后，心率增加至145次/分。给予甲泼尼龙125mg静脉注射，1小时后给予沙丁胺醇雾化吸入5mg三次（20分钟1次），症状有所改进。3天后泼尼松用量减至40mg/d，7天后病情稳定出院。休克的药物治疗专家讲座第1页问题：1.患者停用二丙酸倍氯米松增加沙丁胺醇用量后为何出现病情加重？2.入院后给予选择性

2受体激动剂特布他林皮下注射后哮喘症状无显著缓解，但心率显著加紧原因是什么？3.改用甲泼尼龙后患者哮喘症状得到改进原因是什么？休克的药物治疗专家讲座第2页长久患支气管哮喘病患者，支气管平滑肌上β受体数目降低，单独应用

受体激动剂时治疗效果不佳。糖皮质激素能够恢复β受体-腺苷酸环化酶-cAMP依赖性蛋白激酶系统功效，从而提升β受体敏感性。所以，只有在应用糖皮质激素前提下，

受体激动剂才能表达对支气管平滑肌舒张作用。尽管选择性

2受体激动剂对心脏

1受体作用极小，当重复应用后，仍可表现出对心脏

1受体兴奋作用，使心率加紧；而且，在其激动血管平滑肌

2受体后，因舒张血管，经过压力感受器反射性兴奋心脏，也会造成心率加紧。案例分析休克的药物治疗专家讲座第3页休克药品治疗THETREATMENTONSHOCK休克的药物治疗专家讲座第4页一、分类休克：因为心排量不足或周围血流分布异常引发组织灌注不足，难以维持生命需要一个状态休克可因为低血容量、血管扩张、心排血量降低等原因引发休克基础损害是低血压所致组织灌注降低，氧供给不足、无氧代谢造成使乳酸积聚休克的药物治疗专家讲座第5页按病因分类 失血性休克 烧伤性休克 创伤性休克 感染性休克 过敏性休克 心源性休克 神经源性休克休克的药物治疗专家讲座第6页确保微循环有效灌注基础原因 足够循环血量 正常血管容量 正常心泵功效按起始步骤分类休克的药物治疗专家讲座第7页1.失血性休克

（hemorrhagicshock）

大量失血引发休克称为失血性休克常见于外伤、消化性溃疡出血、食管曲张静脉破裂、妇产科疾病所引发出血等失血后是否发生休克不但取决于失血量，还取决于失血速度休克往往是在快速、大量(超出总血量30~35％)失血，且得不到及时补充情况下发生休克的药物治疗专家讲座第8页低血容量性休克相对低血容量体液流失:中暑、烧伤、腹泻和呕吐

血液分布失常性休克相对低血容量由血管痉挛引发休克的药物治疗专家讲座第9页2.创伤性休克(traumaticshock) 严重创伤，尤其是伴有出血时引发休克3.烧伤性休克(burnshock) 大面积烧伤伴有大量血浆丧失者造成休克4.感染性休克(septicshock) 严重感染，尤其是革兰氏阴性细菌感染引发休克，也称内毒素性休克(endotoxinshock)或中毒性休克 感染性休克常伴有败血症，又称败血症性休克休克的药物治疗专家讲座第10页5.心源性休克(cardiogenicshock) 大面积急性心肌梗塞、急性心肌炎、心包填塞等可造成心源性休克6.过敏性休克(anaphylacticshock) 给一些有过敏体质人注射一些药品、血清制剂或疫苗时引发休克7.神经源性休克(neurogenicshock) 猛烈疼痛、高位脊髓麻醉或损伤等引发休克休克的药物治疗专家讲座第11页休克普通症状冷汗、惊惧状态、苍白或发蓝皮肤颜色(发绀)

血流再通时间变长(按指甲，观察其复红时间)

表情冷淡或神志含糊

冷漠，不安，骚动

脉搏加紧，成人超出100次/分钟；脉搏弱，或难以感知

尿量降低(少尿至尿潴留)休克的药物治疗专家讲座第12页休克普通治疗方法

１、紧急处理、及时监测

（１）平卧位，下肢抬高10度~20度

（２）吸氧，保持呼吸道通畅，适当保温

（３）快速建立快速静脉通路，给予足量热量、液体、维生素等

（４）对伴有疼痛者可给予小剂量度冷丁或吗啡

尽快控制活动性大出血，有条件时使用休克裤，保持呼吸道通畅，尽可能使病人平静、防止过多搬动，针刺人中、涌泉、足三里、内关、太冲等穴位能提升血压休克的药物治疗专家讲座第13页检测：

（１）动脉压监测，必要时动脉插管测定

（２）中心静脉压和肺楔嵌压测定

（３）连续尿量测定

（４）心排出量和心脏指数

（５）动脉血气分析和pH测定

（６）心电图监测

（７）红细胞计数、血红蛋白及红细胞压积测定

（８）血电解质测定，必要时血小板、纤维蛋白原、凝血酶原时间休克的药物治疗专家讲座第14页 人血管容量为20升，这比人体5升血液要多 若30%以上毛细血管同时开放，其效果等同于失血 当人体失血超出20%，即可出现休克；若失血超出50%，可致死休克的药物治疗专家讲座第15页2．补充血容量

及时补充血容量，使低血容量性休克得到较快纠正3．主动处理原发病

外科疾病引发休克，可能存在着需要手术处理原发病，如内脏大出血控制，坏死肠袢切除，消化道穿孔修补和脓液引流等，应在恢复有效循环血量后，及时手术去除病灶 休克的药物治疗专家讲座第16页4．纠正酸碱平衡失调

在休克早期，普通无需输注碱性药品，酸中毒纠正，有赖于休克根本好转 在休克比较严重，经检验证实有酸中毒时，可考虑输注碱性药品，惯用4%或5%碳酸氢钠溶液休克的药物治疗专家讲座第17页5．治疗DIC、改进微循环

出现DIC现象时，应使用肝素治疗 必要时，可应用抗纤维蛋白溶解药品，阻止纤维蛋白溶酶形成6．皮质激素应用

皮质激素多用于感染性休克和严重休克 主张大剂量，如甲基强松龙30mg·kg-1或地塞米松3mg·kg-1，加入5%葡萄糖溶液中静滴休克的药物治疗专家讲座第18页7．扩血管药品

适应症：①血容量已补足，但血压、脉搏、尿量等休克表现未改进；②有交感神经过分亢进表现，如皮肤苍白、四肢厥冷、脉压小及毛细血管充盈不良；③心排出量下降，周围血管阻力正常或增高休克的药物治疗专家讲座第19页惯用药品：①酚妥拉明静脉滴注；②多巴胺静脉滴注；③阿托品或山莨菪碱；④氯丙嗪肌注或稀释后静脉滴注；⑤异丙基肾上腺素(心率＞120次/分或有快速心律失常者禁用) 应用前，需先补足血容量，以免血压骤降，造成死亡休克的药物治疗专家讲座第20页8．缩血管药品

适应症： ①血容量不足，但暂时无法快速补液者； ②补液及扩血管药品疗效不佳者； ③暖休克表现，如皮肤湿暖，无紫绀，尿量＞25ml/min； ④维持收缩压在100~120mmHg惯用药品：①间羟胺加入100ml液体静脉滴注； ②多巴胺静脉滴注； ③去甲肾上腺素静脉滴注休克的药物治疗专家讲座第21页9.糖皮质激素

应早期、大剂量、短疗程(不超出７日) 可选取氢化可松或地塞米松10.机械辅助循环

心原性休克或严重休克合并心功效不全 者，可行主动脉内气囊反搏术休克的药物治疗专家讲座第22页（１）低血容性休克①尽快纠正和去除病因；②快速补足血容量，以输入胶体液为主；③及时止血、清创和处理外科情况，并预防感染

（２）感染性休克①控制感染，依据细菌培养选择杀菌性抗菌素；②补充血容量；③纠正代谢性酸中毒；④合理选取血管活性药；⑤大剂量、短期使用糖皮质激素常见休克处理标准休克的药物治疗专家讲座第23页（３）心原性休克①主动治疗原发心脏病；②血管活性药品使用，首选多巴胺、苄胺唑林、其次为间羟胺、硝普钠等；③强心药，可选取洋地黄、多巴酚丁胺或二联吡啶酮；④机械辅助循环或手术治疗休克的药物治疗专家讲座第24页（４）过敏性休克①马上脱离或去除致敏原；②即刻肌注1:1000肾上腺素0.5~1ml；③糖皮质激最少推注；④5％氯化钙20ml静注；⑤维持呼吸道通畅及有效呼吸；⑥氨茶碱0.25g加入20ml液体中静脉缓注；⑦必要时补液扩容及选取血管活性药品休克的药物治疗专家讲座第25页失血性休克治疗方案 首先确保气道通畅和止血有效 大量快速补液 对严重休克，应该快速输入1~2L等渗平衡盐溶液，随即最好补充经交叉配合血液为了救命，能够输同型或O型红细胞 尿量需到达0.5~1.0ml/(kg·h)，正常心率，正常血压，毛细血管充盈良好，知觉正常休克的药物治疗专家讲座第26页感染中毒性休克

治疗标准 主动控制感染 补充血容量 纠正酸中毒 调整血管舒缩功效、消除微循环淤滞，维护主要脏器功效 治疗目标：恢复全身各脏器组织血液灌注和正常代谢 休克的药物治疗专家讲座第27页（一）.病因治疗

病原菌未明确前，可依据原发病灶、临床表现，推测最可能致病菌，选取强力、抗菌谱广杀菌剂进行治疗 在分离病菌后，按药敏试验结果选取药品，剂量宜大，首次给冲击量，静脉给药，联适用药(二联) 惯用一个

-内酰胺类加一个氨基糖苷类(肾功效减退者后者慎用或勿用)感染中毒性休克治疗方案休克的药物治疗专家讲座第28页（二）.抗休克治疗

（1）补充血容量：包含胶体和晶体 胶体液有低分子右旋糖酐、血浆、白蛋白和全血等 晶体液中碳酸氢钠复方氯化钠液很好 休克早期有高血糖症，加之机体对糖利用率较差，且高血糖症能造成糖尿和渗透性利尿带出钠和水，故此时宜少用葡萄糖液感染性休克休克的药物治疗专家讲座第29页1.补充液体①低分子右旋酐（分子量2~4万）覆盖红细胞、血小板和血管内壁，增加互斥性，从而预防红细胞凝聚，抑制血栓形成提升血浆渗透压、拮抗血浆外渗稀释血液，降低血粘度、预防DIC在肾小管内发挥渗透发生性利尿作用休克的药物治疗专家讲座第30页静注后2~3h其作用达高峰，4h后渐消失每日用量为10%500~1500ml有严重肾功效减退、充血性心力衰竭和出血倾向者慎用偶见过敏反应休克的药物治疗专家讲座第31页②血浆、白蛋白和全血适合用于肝硬化或慢性肾炎伴低蛋白血症、急性胰腺炎等病例无贫血者无须输血，已发生DIC者输血亦应审慎③其它羟乙基淀粉(706代血浆)可提升胶体渗透压、增加血容量、副作用少、无抗原性，极少引发过敏反应休克的药物治疗专家讲座第32页④晶体液——碳酸氢钠林格液和乳酸钠林格液作为平衡盐液，所含各种离子浓度较生理盐水更靠近血浆水平，可提升功效性细胞外液容量，并可部分纠正酸中毒对肝功效显著损害者以用碳酸氢钠林格液为宜

5%~10%葡萄糖液主要供给水分和热量，降低蛋白质和脂肪分解25%~50%葡萄糖液短暂扩容和渗透性利尿，休克早期不宜用休克的药物治疗专家讲座第33页2.血管活性药品调整血管舒缩功效、疏通微循环淤滞

（1）扩血管药品：必须在充分扩容基础上使用，适合用于低排高阻型休克(冷休克)

受体阻滞剂解除内源性NA引发微血管痉挛和微循环淤滞、使肺循环内血液流向体循环而防治肺水肿

休克的药物治疗专家讲座第34页

酚妥拉明：作用快而短，易于控制，5~10mg/次，以100ml葡萄糖液稀释后静滴，开始时宜慢如情况紧急，可先以小剂量加入葡萄糖液或生理盐水10~20ml中缓注，继以静滴，0.1~0.3mg/min心功效不全者应与正性肌力药品或升压药适用

氯丙嗪：中枢神经安定和降温作用、阻断

受体，适适用于烦躁不安、惊厥和高热患者对年老有动脉硬化和呼吸抑制者不宜肝功效损害者忌用剂量为每次0.5~1.0mg/kg，加入葡萄糖液中静滴，或肌注，必要时可重复休克的药物治疗专家讲座第35页

受体兴奋剂：

异丙肾上腺素

兴奋

1和

2受体，增加心缩力和心率、显著增加心肌耗氧量和心室应激性，易引发心律失常，冠心病者忌用剂量为剂量为0.1~0.2mg%，滴速为成人2~4μg/min，心率以不超出120次/min为宜休克的药物治疗专家讲座第36页多巴胺

兴奋

、

和多巴胺受体(剂量为每分钟2~5μg/kg时，主要兴奋多巴胺受体，使内脏血管扩张，尤其使肾脏血流量增加、尿量增多；剂量为6~15μg/kg时，主要兴奋

受体，使心缩增强、心输出量增多，而对心率影响较小，较少引发心律失常；当剂量＞每分钟20μg/kg时，则兴奋

受体，使肾血管收缩惯用剂量为10~20mg%，最大滴速0.5mg/min对伴有心缩减弱、尿量降低而血容量已补足休克患者疗效很好休克的药物治疗专家讲座第37页抗胆碱能药阿托品、山莨菪碱、东莨菪碱改进微循环(直接扩血管或体温增高反应)；兴奋呼吸中枢，解除支气管痉挛；较大剂量时可解除迷走神经对心脏抑制；抑制血小板和中性粒细胞凝聚；东莨菪碱抑制中枢神经为主；山莨菪碱有较高解痉选择性；有青光眼者忌用；如用药10次以上仍无效，或出现显著中毒症状，应改用其它药品休克的药物治疗专家讲座第38页（2）缩血管药品提升血液灌注压，但血管管径缩小，影响组织灌注量在输液中加入缩血管药后可限制滴速和滴入量，使中心静脉压(CVP)上升，似弊多利少

可用于：血压骤降，血容量一时未能补足与

受体阻滞剂或其它扩血管药联合应用——消除

受体兴奋、保留

受体兴奋作用，反抗

受体阻滞剂降压作用主要药品：去甲肾上腺素与间羟胺休克的药物治疗专家讲座第39页（三）纠正酸中毒

目标在于改进组织低灌注状态，缓冲碱主要起治标作用，且血容量不足时，缓冲碱效能亦难以充分发挥纠正酸中毒可增强心肌收缩力、恢复血管对血管活性药品反应性，预防DIC发生首选5%碳酸氢钠，次为11.2%乳酸钠(肝功效损害者不宜用)，三羟甲基氨基甲烷(THAM)适合用于限钠患者，因其易透入细胞内，有利于细菌内酸中毒纠正，缺点为静滴速度过快可抑制呼吸、可引发高钾血症、低血糖等休克的药物治疗专家讲座第40页（四）维护主要脏器功效

1.强心药品重症休克和休克后期常并发心功效不全——毒素、心肌缺氧、酸中毒、电解质紊乱、心肌抑制因子、肺血管痉挛、肺动脉高压和肺水肿加重心脏负担，心及输液不妥等引发可预防性应用强心苷，出现心功效不全征象时，应严重控制静脉输液量和滴速可结合血管解痉药，但必须与AD或DA适用休克的药物治疗专家讲座第41页大剂量肾上腺皮质激素有增加心搏血管和降低外周血管阻力、提升冠状动脉血流量作用，可早期短程应用吸氧、纠正酸中毒和电解质紊乱，应用能量合剂纠正细胞代谢失衡休克的药物治疗专家讲座第42页2.维持呼吸功效、防治急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）

严重感染、创伤、休克等引发肺泡毛细血管损伤，主要临床特征包含：呼吸频速和窘迫，进行性低氧血症，并发肺功效衰竭给氧，经鼻导管或面罩间歇加压输入吸入氧浓度以40%左右为宜保持呼吸道通畅在血容量补足后，如有气道阻塞时，应及早考虑作气管插管或切开，去除呼吸道分泌物休克的药物治疗专家讲座第43页给予血管解痉剂以降低肺循环阻力，严格掌握输液量、尽可能少用晶体液为减轻肺间质水肿可给25%白蛋白和大剂量速尿休克早期给予较大剂量、短程（不超出3d）糖皮质激素治疗已酮可可碱(pentoxifylline)对急性肺损伤有很好保护作用，早期应用可降低中性粒细胞在肺内积聚，抑制肺毛细血管渗出、抑制IL-1与TNF释放，预防肺水肿形成休克的药物治疗专家讲座第44页3.肾功效维护休克患者出现少尿、无尿、氮质血症时，可行液体负荷与利尿试验(快速静滴甘露醇100～300ml，或静注速尿40mg)，如排尿无显著增加，而心脏功效良好，提醒可能已发生急性肾功效不全，应纠正水和电解质紊乱处理高钾血症.控制氮质血症透析治疗等休克的药物治疗专家讲座第45页4.脑水肿防治

脑缺氧时，易并发脑水肿，出现神志不清、一过性抽搐和颅内压增高，甚至发生脑疝，应及早给予血管解痉剂、抗胆碱类药品、渗透性脱水性(甘露醇)、速尿、合并物理降温与大剂量肾上腺皮质激素(地塞米松10~20mg)静注以及高能合剂等休克的药物治疗专家讲座第46页5.DIC治疗

DIC诊疗一经确立后，采取中等剂量肝素，每4~6h静注或静滴1.0mg/kg，DIC控制后方可停药在DIC后期、继发性纤溶成为出血主要原因时，可加用抗纤溶药品休克的药物治疗专家讲座第47页6.肾上腺皮质激素和

-内啡肽拮抗剂

肾上腺皮质激素可降低外周血管阻力、改进微循环；增强心缩力、增加心搏血量；维持血管壁、胞膜和溶酶体膜稳定性、阻止毛细血管渗漏；抑制中性粒细胞活化；抑制AA代谢；抑制脑垂体

-内啡肽分泌；拮抗内毒素、减轻毒血症，解除支气管痉挛、抑制支气管腺体分泌；降低颅内压和减轻脑水肿等作用休克的药物治疗专家讲座第48页近年多中心研究前瞻性、对照研究，未能证实激素疗效，所以主张除疑有肾上腺功效不全者外，不推荐用于感染性休克

-内啡肽拮抗剂——纳络酮(naloxone)早期应用取得满意效果，但经过详细对照研究未获证实休克的药物治疗专家讲座第49页7.其它辅助性治疗当前治疗研究主要针对三个方面①细菌组分；②宿主产生炎质介质、细胞因子等；③限制或减轻组织器官损伤 ⑴细菌组分 抗内毒素血清、单抗等休克的药物治疗专家讲座第50页⑵炎症介质和细胞因子主要者有TNF-α、IL-1等TNF单抗和IL-1受体拮抗剂（IL-1Ra）等在动物模型中已证实有保护作用抑制补体(C)激活，产生抗炎症作用TXa2抑制剂、白三烯(LT)抑制剂、COX和LOX抑制剂、NO合成酶抑制剂、PDE抑制剂(已酮可可碱)等休克的药物治疗专家讲座第51页⑶组织器官损害控制抑制中性粒细胞趋化、活化应用C5a单抗、IL-6单抗、内皮细胞-白细胞粘附因子（ELAM）单抗、IL-4和转移生长因子-(transforminggrowthfactor-

)等抗氧化剂和氧自由基去除剂——超氧化物岐化酶(SOD)、去铁铵、维生素C和E等休克的药物治疗专家讲座第52页心源性休克治疗进展新型正性肌力药机械性辅助循环器械急性心梗后再灌注方法改进(溶栓、血管成形、粥样斑块切除、冠状动脉搭桥术)心源性休克治疗方案休克的药物治疗专家讲座第53页米力农III型PDE抑制剂，可增加心血管系统细胞内cAMP水平，增加心肌收缩力并扩张外周血管正性肌力作用较氨力农强，不引发血小板降低降低肺动脉楔压作用较多巴酚丁胺更有效米力农20

g/kg现有效，且不需同时使用大剂量去甲肾上腺素维持血压与儿茶酚胺适用可增强正性肌力效应可用于因接收大剂量

受体阻滞剂或

受体下调而对儿茶酚胺反应降低患者休克的药物治疗专家讲座第54页多培沙明可静脉内使用短效儿茶酚胺类制剂(t1/2=7min)主要激动

2受体和I型多巴胺受体(DA1)扩张小动脉，降低血管阻力增加肾血流和尿量不兴奋

1受体，对心率无影响，也无造成心律失常作用休克的药物治疗专家讲座第55页过敏性休克(anaphylacticshock)因为患者对一些药过敏，接触或使用这些药品后，引发过敏