抗生素的临床合理应用专家讲座

综合外科-年度学科发展规划一、学科建设目标1、以建设漳州市内临床、教学、科研、学术水平领先，市内著名综合外科为目标，在现有临床基础上，牢牢把握胸外科、普外科、脑外科、骨外科、手外科、泌尿外科、肛肠外科疾病治疗发展方向。抓住当今世界综合外科疾病技术上和临床治疗研究前沿问题，力争在以下两方面取得更大突破：抗生素的临床合理应用第1页综合外科-年度学科发展规划①、在各科疾病诊治中不停引进发展和完善各种技术方法，不停提升临床治愈率，使本学科临床诊治水平处于漳州市前列，努力赶超省内最高水平。②、在各科领域进行全方面深入探索，以取得到达全省先进水平研究结果。抗生素的临床合理应用第2页综合外科-年度学科发展规划二、学科建设发展思绪及详细办法医疗工作⑴继续强化微创外科技术特色，扩大腔镜手术应用范围，继续深化微创外科技术，开展胸腔镜治疗手足多汗症（福建地域多发病）及胸科病人微创治疗标准，继续开展肺大泡结扎手术，胸腔镜+小切口肺叶及胸膜病变切除术，胸部创伤探查术，腹腔镜继续开展胆囊切除+胆道探查取石术，肝囊肿开窗引流术，腹部外伤急诊腹腔探查术。⑵加强及规范传统外科治疗抗生素的临床合理应用第3页综合外科-年度学科发展规划深入规范综合外科手术治疗并适当扩大肿瘤手术切除范围，对部分侵犯血管及周围器官，要做姑息及血管部分成形手术，提升手术切除率和生存率。抗生素的临床合理应用第4页抗菌药品临床合理用药孙贵臣.抗生素的临床合理应用第5页6课件背景介绍在我国抗菌药品不合理使用现象普遍存在抗菌药品消耗量高病原菌耐药情况日趋严重围手术期预防用药不妥使用最为突出抗生素的临床合理应用第6页合理用药概念：1985年WHO“合理用药要求患者接收药品适合其临床需要，药品剂量应符合患者个体化要求，疗程适当，药品对患者及其小区内为最低廉。”合理用药定义可概括为：“安全、有效、经济”抗生素的临床合理应用第7页全球医院药学共识——5right正确病人正确药品正确剂量正确给药路径正确时间抗生素的临床合理应用第8页2024/4/189有效化学疗法抗生素的临床合理应用第9页中国抗感染药市场特点WHO合理用药标准[1]医院抗菌药品平均使用率＜30%我国抗菌药品使用率46.5%住院患者抗菌药品使用率70%外科手术患者使用率97%～100%1.王爱霞主编.抗菌药品临床合理应用[M].第1版，北京：人民卫生出版社，：104抗生素的临床合理应用第10页2024/4/1811中国抗感染药市场特点药品种类市场份额抗感染药品滥用严重抗感染药品市场饱和抗生素的临床合理应用第11页抗生素不合理应用危害降低临床疗效，影响预后

延长就诊和住院时间，增加医药费用

诱导细菌产酶，诱发耐药菌株产生

增加不良反应，引发药源性疾病,甚至造成死亡抗生素的临床合理应用第12页2024/4/1813难治性感染-耐药菌抗生素的临床合理应用第13页2024/4/1814抗感染药品分级管理一线药品二线药品三线药品抗生素的临床合理应用第14页二、抗菌药品预防性应用基本标准外科医生迷惑★围手术期应用抗生素是预防哪些感染？★什么情况下需要预防用抗生素？★怎样选择预防用抗生素？★什么时候开始用药？★抗生素要用多长时间？抗生素的临床合理应用第15页2024/4/1816什么情况下需要预防用抗生素？对于清洁手术，仅在以下情况下考虑预防用药：手术范围大、时间长、污染机会增加手术包括主要脏器，如头颅手术、眼内手术等异物植入手术高龄或免疫缺点者等高危人群对于清洁－污染手术，因为手术时可能污染术野引发感染，故需预防用药污染手术需预防应用抗菌药品二、抗菌药品预防性应用基本标准抗生素的临床合理应用第16页2024/4/1817外科手术预防性应用抗感染药品基本标准正确预防性使用抗菌药有利于降低外科手术部位感染（SSI）切口分类是决定是否需要使用抗生素预防主要依据二、抗菌药品预防性应用基本标准抗生素的临床合理应用第17页怎样选择预防用抗生素？常见手术预防用抗菌药品表★应选择相对广谱、有效（杀菌剂）、安全、价廉药品★头孢菌素列为首选★心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术—首选一代头孢★进入消化道、呼吸道、女性生殖道手术—多用二代头孢，少数用三代头孢★氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意★普通不用喹诺酮类药品（抗菌谱不够平衡，在我国细菌耐药率高，可用于泌尿系统手术）二、抗菌药品预防性应用基本标准抗生素的临床合理应用第18页手术名称抗菌药品选择颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素乳腺手术第一代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星普通骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；包括阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）常见手术预防用抗菌药品表卫生部办公厅关于抗菌药品临床应用管理相关问题通知——卫办医政发〔〕38号抗生素的临床合理应用第19页1.Ⅰ类切口手术惯用预防抗菌药品为头孢唑啉或头孢拉定。2.Ⅰ类切口手术惯用预防抗菌药品单次使用剂量：头孢唑啉1-2g；头孢拉定1-2g；头孢呋辛1.5g；头孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。3.对β-内酰胺类抗菌药品过敏者，可选取克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选取氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。抗生素的临床合理应用第20页什么时候开始用药？★应静脉给药，手术前30分钟给药，30min滴完★药品选择、剂量、溶酶严格遵照说明书★要确保整个手术期间有足够抗生素浓度。惯用

-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超出３h，术中补充第２次剂量，必要时还可用第３次;使用半衰期长抗生素(如头孢曲松)则无须补充给药抗生素的临床合理应用第21页抗生素要用多长时间？★择期手术后普通无须继续使用抗生素，如使用也不应超出24h。★手术后连续用药数次或数天并不能深入提升预防效果。抗生素的临床合理应用第22页北京、南京、武汉、沈阳等13所医院用抗生素（奈替米星）预防腹部手术后感染（前瞻、对照）用药1天者，感染率为0.84%（3/358）用药3天者，感染率为2.68%（10/373）[杨志英等，年]抗生素的临床合理应用第23页卫生部办公厅关于抗菌药品临床应用管理相关问题通知

卫办医政发〔〕38号

一、以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点，深入加强围手术期抗菌药品预防性应用管理

医疗机构要重点加强Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药品管理和控制。Ⅰ类切口手术普通不预防使用抗菌药品，确需使用时，要严格掌握适应证、药品选择、用药起始与连续时间。给药方法要按照《抗菌药品临床应用指导标准》相关要求，术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超出3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间普通不超出二十四小时，个别情况可延长至48小时。抗生素的临床合理应用第24页2024/4/1825围手术期病人预防使用抗菌药品合理性评价标准

合理不合理适应证有无术前（首次）给药时间术前（切皮前）2h内术前（切皮前）>2h或术前不用药到术后才用药术中追加手术时间≥3h即追加手术时间＞3h未追加术后用药Ⅰ类切口*用药24h内停药时间＞24hⅡ类切口用药48h内停药时间＞48hⅢ类切口**用药3～7天时间＞7天联适用药有指征，有协同作用无指征、品种多、有拮抗、增加毒性、理论上无协同作用、重复用药、其它药品选择正确不正确用药途经正确不正确使用方法用量正确不正确溶媒种类或体积正确错误或过大发生ADR处置正确处置不妥，病情加重更换药品有依据无依据禁忌証无有抗生素的临床合理应用第25页

卫生部不停加大对不合理用药监测和干预年9月《抗菌药品临床应用指导标准》年,医院管理年督导中采取处方点评制，起到一定效果年建立《抗菌药品临床应用监测网》、《细菌耐药性监测网》年实施《处方管理方法》抗生素的临床合理应用第26页

卫生部不停加大对不合理用药监测和干预年卫生部48号文年卫生部38号文年普通外科Ⅰ类（清洁）切口手术围手术期预防用抗菌药品管理实施细则（征求意见稿）年剖宫产手术围手术期预防用抗菌药品管理实施细则（征求意见稿）抗生素的临床合理应用第27页网络组员医院173家已建立5个省市分网:上海、山东、广东、新疆、河北分网抗菌药品临床应用监测网概况抗生素的临床合理应用第28页医疗机构用药监测平台（系统）定时监测分析、评定、汇报药事管理委员会医疗质量管理部门（人）决议药剂科技术分析行政干预+技术干预再评价、连续改进抗生素的临床合理应用第29页二、严格控制氟喹诺酮类药品临床应用医疗机构要深入加强氟喹诺酮类药品临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用具种数量。氟喹诺酮类药品经验性治疗可用于肠道感染、小区取得性呼吸道感染和小区取得性泌尿系统感染，其它感染性疾病治疗要在病情和条件许可情况下，逐步实现参考致病菌药敏试验结果或当地域细菌耐药监测结果选取该类药品。应严格控制氟喹诺酮类药品作为外科围手术期预防用药。对已经有严重不良反应汇报氟喹诺酮类药品要慎重遴选，使用中亲密关注安全性问题。卫生部办公厅关于抗菌药品临床应用管理相关问题通知——卫办医政发〔〕38号抗生素的临床合理应用第30页2024/4/1831三、抗菌药品治疗性应用基本标准治疗性应用抗感染药基本标准：诊疗为细菌感染者方可应用抗感染药依据病原种类及药敏结果选取抗感染药品依据抗感染药品抗菌作用及体内过程特点给予选择综合病情、病原种类及抗菌药品特点定制治疗方案抗生素的临床合理应用第31页2024/4/1832依据药动学和药效学相结合标准给药依据感染程度确定疗程，特殊情况需妥善处理抗菌药品联合应用要有明确指征抗生素的临床合理应用第32页抗菌药品局部预防应用★局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡。★尤其不应将日常全身性应用抗生素用于伤口局部（诱导高耐药）。★抗生素缓释系统（PMMA-庆大霉素骨水泥或胶原海棉）局部应用可能有一定益处。抗生素的临床合理应用第33页2024/4/1834注意点尽早确定致病菌正确搜集标本怎样看培养阳性将每种药品最突出药理特点用于临床经验疗法指什么抗生素的临床合理应用第34页2024/4/1835药敏结果与临床用药试验室检测药敏是临床选择抗感染药品主要依据，但不是唯一。当药敏结果耐药时患者临床症状恶化—按药敏结果换药患者临床症状好转—没必要换药抗生素的临床合理应用第35页抗菌药品在特殊病理、生理情况患者中应用基本标准[2]肾功效损伤患者抗菌药品应用肝功效减退患者抗菌药品应用老年患者抗感染药品应用新生儿患者抗感染药品应用小儿患者抗感染药品应用妊娠期患者抗感染药品应用哺乳期患者抗感染药品应用2.抗菌药品临床应用指导标准..9.11抗生素的临床合理应用第36页2024/4/1837肾功效损伤患者抗菌药品应用尽可能防止使用肾毒性抗感染药品依据感染程度、病原种类及药敏结果选取无肾毒性或肾毒性低药品依据患者肾功及抗感染药品在人体内排出路径调整给药剂量及方法抗生素的临床合理应用第37页2024/4/1838

肝功效减退抗菌药品应用

主要由肝脏去除并无显著毒性反应药品能够使用，同时需监测肝功。如红霉素、林可霉素主要由肝脏去除但有毒性反应发生药品应予防止使用，如氯霉素、利福平等经肝、肾两路径去除药品，在患者肝、肾功效同时减退情况下需减量使用。如青霉素、头孢菌素类主要由肾排泄药品，肝功减退者不需调整用量抗生素的临床合理应用第38页2024/4/1839老年患者抗感染药品应用主要由肾排泄药品，应减量给药，可用正常量2/3～1/2。首选毒性低抗菌药品，必须使用毒性大氨基糖苷类、万古霉素等药品时，应严密观察并行血药浓度监测。抗生素的临床合理应用第39页2024/4/1840新生儿患者抗感染药品应用防止使用毒性大抗菌药品，如氨基糖苷类、万古霉素等，必须使用时，应严密观察并行血药浓度监测。防止使用可能发生严重不良反应药品。减量使用主要经肾排除药品。按日龄调整给药方案。抗生素的临床合理应用第40页

2024/4/18jjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjj2wekokcc,lf241小儿患者抗感染药品应用防止使用氨基糖苷类抗生素，因为其有显著耳、肾毒性，必须使用时，应严密观察并行血药浓度监测仅在有明确指征时使用万古霉素和去甲万古霉素，同时应严密观察不良反应并进行血药浓度监测四环素类抗生素不可用于8岁以下小儿喹诺酮类抗生素应防止用于18岁以下未成年人抗生素的临床合理应用第41页2024/4/1842妊娠期患者抗感染药品应用防止使用四环素类、喹诺酮类抗生素，其对胎儿有显著毒性或致畸作用防止使用万古霉素、去甲万古霉素等药品，其对母体和胎儿都有毒性作用。必须使用时应严密观察不良反应，并进行血药浓度监测青霉素类、头孢菌素类等无使用上限制抗生素的临床合理应用第42页2024/4/1843哺乳期患者抗感染药品应用应防止选取氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺类药品；哺乳期患者应用任何抗菌药品时，均应暂停哺乳。抗生素的临床合理应用第43页2024/4/1844抗感染药品应用中应注意问题联适用药病因不明严重感染单一抗菌药品不能控制严重感染混合感染长久用药可能产生耐药长久用药可使毒性大药品降低剂量抗生素的临床合理应用第44页2024/4/1845抗感染药不良反应与防治ADR定义合格药品在正惯使用方法用量下出现与用药目标无关或意外有害反应。应该强调是：即使合理应用药品，发生ADR也是正常，ADR不但与药品相关，与用药者特异体质、身体状态也都是相关。抗生素的临床合理应用第45页2024/4/1846抗感染药不良反应与防治抗感染药品与ADR过敏反应肝肾功效损害神经系统ADR血液系统ADR胃肠道ADR二重感染等等抗生素的临床合理应用第46页2024/4/1847抗菌药品常见ADR过敏反应

几乎每个抗生素都有过敏反应

●

皮疹几乎全部抗菌药品都能引发皮疹，但以青霉素、磺胺药多见

●药品热普通在用药后7～12天，为弛张热或稽留热型，主要诊疗依据为：1）应用抗菌药品后感染得到控制，体温下降后再上升；2）虽有发烧，但普通情况良好，不能以原有感染或继发感染解释；3）尚伴有皮疹或嗜酸性粒细胞增多等其它变态反应表现；4）停用抗菌药品后，体温在1～2天内快速下降或消退抗生素的临床合理应用第47页肝、肾功效损害药品：林可霉素，氯林可霉素，红霉素脂，喹喏酮类，β-内酰氨类，氟康唑，磺胺类，抗结核药等。肾功效损害药品：氨基糖苷类，万古霉素，两性霉素，多粘菌素，β-