危重病人观察要点专家讲座

病情严重随时可能发生生命危险人危重病人危重病人观察要点专家讲座第1页危重病特点病情改变急骤潜在生命危险大致病原因不清危重病人观察要点专家讲座第2页危重病人一些共有特征病情重病情改变快置管多多有不一样程度意识障碍多是卧床病人多有食欲不振或不能进食危重病人观察要点专家讲座第3页潜在问题心跳呼吸骤停压疮坠床烫伤意外拔管误吸和/或窒息危重病人观察要点专家讲座第4页发觉抢救及时护理得当---

病人可能转危为安反之---可发生生命危险所以危重病人护理是一项非常主要而严厉工作，是争分夺秒战斗！危重病人观察要点专家讲座第5页护理人员应具备：训练有素观察力严谨工作作风去伪存真、评价分析、重复印证能力广博医学知识做到“五勤”——勤巡视、勤观察、勤问询、勤思索、勤统计危重病人观察要点专家讲座第6页病情观察意义及时发觉病人病情及情绪改变提供及时医疗救治和护理促进病人尽早康复，为危重病人赢得抢救时机危重病人观察要点专家讲座第7页病情观察方法◀经过视、触、听、叩、嗅了解病人信息◀经过与其它医护人员和病人及家眷交流，阅读病历、交班汇报、检验汇报、会诊汇报及其它相关资料◀经过借助仪器，如心电监护仪、微血管血糖监测仪等危重病人观察要点专家讲座第8页病情观察内容普通观察情况危重病重点病情观察危重病人观察要点专家讲座第9页普通观察情况饮食与营养观察有没有特殊饮食兴趣。营养情况可依据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉等进行综合判断面容与表情急性面容：面色潮红，兴奋不安，鼻翼煽动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦慢性面容：面色苍白或昏暗，面容憔悴，目光黯淡二尖瓣面容：双颊紫红，口唇发绀贫血面容：面色苍白，唇色及结膜色淡，表情疲惫乏力病危面容：面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情冷淡，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸

危重病人观察要点专家讲座第10页体位指个体在卧位时所处状态，分为主动体位、被动体位、强迫体位三种姿势与步态病人突然出现步态改变，可能是病情改变征兆之一睡眠皮肤与粘膜呕吐呕吐时应注意观察时间、方式、性状、量、颜色、气味、伴随症状、排泄物等危重病人观察要点专家讲座第11页意识瞳孔生命体征水电解质酸碱平衡各种管路特殊检验、药品治疗观察心理危重病人重点病情观察危重病人观察要点专家讲座第12页危重症患者意识观察意识定义意识障碍几个类型意识障碍程度评定危重病人观察要点专家讲座第13页什么是意识？意识意识内容

大脑觉醒程度对外界刺激做出判断能力中枢神经对刺激做出应答能力

定向力、感知力、注意力、记忆力、情感和行为危重病人观察要点专家讲座第14页意识障碍—嗜睡

最轻意识障碍；连续睡眠状态，能被叫醒，醒后勉强配合检验及回答简单问题，停顿刺激后即又入睡危重病人观察要点专家讲座第15页意识障碍—昏睡

处于沉睡状态，但对语言反应能力还未完全丧失，高声呼唤可唤醒，并能做含糊、简单而不完全答话，停顿刺激后又复沉睡。对疼痛刺激有痛苦表情和躲避反应危重病人观察要点专家讲座第16页意识障碍—浅昏迷

意识丧失，仍有较少无意识自发动作。对周围事物及声、光等刺激全无反应，但对强烈刺激如疼痛有反应。吞咽、咳嗽、角膜反射以及瞳孔对光反射依然存在。生命体征无显著改变危重病人观察要点专家讲座第17页意识障碍—中度昏迷

对各种刺激均无反应，自发动作极少。对强度刺激防御反射、角膜和瞳孔对光反射均减弱，生命体征已经有改变，大小便潴留或失禁危重病人观察要点专家讲座第18页意识障碍—深昏迷

对外界任何刺激全无反应，各种反射消失，生命体征已经有显著改变，呼吸不规则，血压或有下降。大小便多失禁危重病人观察要点专家讲座第19页瞳孔瞳孔改变是人体病理状态一个主要指征。应注意观察两侧瞳孔形状、大小、边缘、对称性及对光反射等是否存在正常瞳孔：呈圆形，两侧等大等圆，边缘整齐，在自然光线下，直径为2~5mm，平均为3~4mm危重病人观察要点专家讲座第20页瞳孔瞳孔缩小瞳孔直径<2mm为瞳孔缩小，<1mm为针尖样瞳孔，见于虹膜炎症或有机磷农药、吗啡等中毒。瞳孔散大瞳孔直径>5mm，见于阿托品药品反应、颅内压增高及频死状态表现两侧瞳孔不等大见于脑外伤、脑肿瘤、脑疝等两侧瞳孔不等大、对光反射减弱或消失以及神志不清提醒脑病变危重病人观察要点专家讲座第21页生命体征脉搏体温呼吸血压危重病人观察要点专家讲座第22页体温观察正常值：口腔舌下温度36.3~37.2°C

直肠温度36.5~37.7°C

腋下温度36.0~37.0°C危重病人观察要点专家讲座第23页发烧程度划分（以口温温度为标准）低热：37.3~38.0°C中度热：38.1~39.0°C高热：39.1~41.0°C超高热：41.0°C以上体温>38.0°C及时汇报医生降温处理并监测体温危重病人观察要点专家讲座第24页体温过低轻度32~35℃中度30~32℃ 重度30℃以下 致死温度23~25℃马上保暖处理及环境升温危重病人观察要点专家讲座第25页热型稽留热：T>39℃，连续数天或数周，日差不>1℃。

常见于大叶性肺炎、伤寒弛张热：T高低不一，波动大，日差>1℃，但最低

温仍>正常水平。常见于败血症、化脓性

感染等。间歇热：发烧期与正常或正常以下T交替出现。常见

于疟疾、急性肾盂肾炎等不规则热：发烧无一定规律，且连续时间不定。见

于流感、癌性发烧等危重病人观察要点专家讲座第26页脉率成人为60~100次/分脉律正常心律均匀规则，间歇时间相等。最常见是期前收缩和心房颤动脉搏强弱取决于动脉充盈程度和脉压大小。

脉搏观察危重病人观察要点专家讲座第27页脉搏频率异常脉率<60次/分窦缓,正常见于老年人、运动员和睡眠时，异常可见于颅内压增高、血钾高、甲减、洋地黄中毒等脉率>100次/分窦速常见于发烧、血钾低、甲亢、休克、低氧血症、猛烈运动时危重病人观察要点专家讲座第28页脉搏节律异常二联律、三联律每隔一个或两个正常搏动后出现一次过早搏动，则前者称二联律，后者称三联律。多见于心脏病患者或洋地黄中毒者。正常人在过分疲劳、精神兴奋、体位改变时偶然也会出现间歇脉脉搏短绌即在同一单位时间内，脉率少于心率。其特点为心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。见于心房纤维颤动患者。危重病人观察要点专家讲座第29页脉搏强弱异常洪脉当心输出量增加，动脉充盈度和脉压较大

时，脉搏大有力，称洪脉，见于高热病人丝脉当心输出量降低，动脉充盈度降低,脉搏细

弱无力，扪之如细丝、称丝脉。见于大出

血、休克病人交替脉节律正常而一强一弱交替改变脉搏。

这是因为心肌受损，心室收缩强弱交替

引发，见于高血压性心脏病、冠状动脉粥

样硬化性心脏病、心肌炎等病人。奇脉吸气时脉搏显著减弱、甚至呈消失现象，

称奇脉。奇脉是心包填塞主要体征之一危重病人观察要点专家讲座第30页危重病人观察要点专家讲座第31页危重病人观察要点专家讲座第32页危重病人观察要点专家讲座第33页危重病人观察要点专家讲座第34页危重病人观察要点专家讲座第35页危重病人观察要点专家讲座第36页危重病人观察要点专家讲座第37页危重病人观察要点专家讲座第38页血压观察正常成人平静状态下血压90-140/60-90mmHg,脉压差30-40mmHg体位影响：立位>坐位>卧位部位影响：右上肢>左上肢10-20mmHg

下肢>上肢20-40mmHg袖带宽度松紧影响：过宽过紧偏低，过窄过送偏高危重病人观察要点专家讲座第39页CVP中心静脉压（centralvenouspressure，CVP)是指右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。它可判断病人血容量、心功效与血管张力综合情况正常5-12cmH2O危重病人观察要点专家讲座第40页CVP适应症急性循环衰竭患者，测定中心静脉压借以判别是否血容量不足，抑或心功效不全需要大量补液、输血时，借以监测血容量动态改变，预防发生循环负荷超重危险拟行大手术危重患者，借以监测血容量维持在最适当水平，更加好耐受手术血压正常而伴少尿或无尿时，借以判别少尿为肾前性原因（脱水）抑或为肾性原因（肾功效衰竭）危重病人观察要点专家讲座第41页危重病人观察要点专家讲座第42页危重病人观察要点专家讲座第43页呼吸观察深度异常深大呼吸见于糖尿病酮症酸中毒浅快呼吸见于呼吸肌麻痹、频死病人声音异常蝉鸣样呼吸常见于喉头水肿、喉头异物鼾式呼吸常见于昏迷、睡眠呼吸暂停患者危重病人观察要点专家讲座第44页呼吸音异常干罗音：呼气相显著，连续时间长，局限分布支气管内膜结核肿瘤，广泛分布见于支气管哮喘、COPD

湿罗音：水泡音（大（痰鸣音）、中、小水泡音）多在吸气时闻及，断续而短暂，单侧见于支扩、肺炎、肺结核；双侧见于左心功效不全，急性肺水肿危重病人观察要点专家讲座第45页呼吸困难吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管（三凹征）异物喉头水肿等呼气性呼吸困难：常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿

混合性呼吸困难：常见于重症肺炎、广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液

危重病人观察要点专家讲座第46页及时有效排痰，保持呼吸道通畅！危重病人观察要点专家讲座第47页危重病人观察要点专家讲座第48页缺氧PaO2正常80-100mmHg轻度缺氧PaO260-80mmHg中度缺氧PaO240-60mmHg重度缺氧PaO2<40mmHg危重病人观察要点专家讲座第49页经皮氧饱和度监测是一个无创性连续动脉血氧饱和度监测，正常值为95-100%

如监护仪显示波形低平，末梢冰凉，口唇紫绀，不要重复调试指头夹，要观察病人面色及呼吸，尽早找到低氧饱和度原因并采取办法。危重病人观察要点专家讲座第50页给氧方式鼻导管吸氧面罩吸氧（包含无创通气给氧、简易呼吸皮囊给氧）

人工气道建立给氧危重病人观察要点专家讲座第51页危重病人观察要点专家讲座第52页危重病人观察要点专家讲座第53页水电解质酸碱平衡监测水平衡紊乱水不足——脱水：高渗性脱水

等渗性脱水

低渗性脱水水过多——水中毒准确统计出入量危重病人观察要点专家讲座第54页危重病人观察要点专家讲座第55页危重病人观察要点专家讲座第56页危重病人观察要点专家讲座第57页电解质失衡正常值：血钾：3.5~5.5mmol/L血钠：135~145mmol/L血钙：2.1~2.75mmol/L血镁：0.7~1.2mmol/L危重病人观察要点专家讲座第58页生理功效钾参加细胞代谢、维持细胞内正常渗透压、维持神经肌肉兴奋性、维持细胞内外正常酸碱平衡.钠维持细胞外液渗透压、维持细胞外液容量稳定、对N-M兴奋性影响钙能维持神经肌肉正常兴奋和心跳规律、参加骨质钙化，参加血凝过程中抑制毒物吸收危重病人观察要点专家讲座第59页危重病人观察要点专家讲座第60页危重病人观察要点专家讲座第61页危重病人观察要点专家讲座第62页危重病人观察要点专家讲座第63页危重病人观察要点专家讲座第64页危重病人观察要点专家讲座第65页危重病人观察要点专家讲座第66页危重病人观察要点专家讲座第67页危重病人观察要点专家讲座第68页危重病人观察要点专家讲座第69页危重病人观察要点专家讲座第70页危重病人观察要点专家讲座第71页危重病人观察要点专家讲座第72页危重病人观察要点专家讲座第73页危重病人观察要点专家讲座第74页危重病人观察要点专家讲座第75页患者，男，42岁，车祸伤7小时，现意识呈嗜睡状，BP88/50mmHg。查血气示：PH7.127PCO234.5mmHgPO2106mmHg血钾3.8mmol/LABE-16.6mmol/LSBE-16.5mmol/LHCO310.9mmol/L该患者血气存在什么问题？危重病人观察要点专家讲座第76页危重病人观察要点专家讲座第77页危重病人观察要点专家讲座第78页危重病人观察要点专家讲座第79页危重病人观察要点专家讲座第80页安全护理--管道护理危重病人常见管路人工气道静脉导管：中心静脉导管、外周静脉导管动脉导管胃肠管：尿管手术引流管各类监护导线危重病人观察要点专家讲座第81页安全护理—管道护理

管道护理目标预防脱出利用监护有利治疗