医学科研常用的研究方法专家讲座

现况调查描述性研究个案调查观察性研究（descriptivestudy）暴发调查(observationstudy)分析性研究病例对照研究

（analyticalstudy）队列研究临床试验试验性研究现场试验(experimentalstudy)小区干预试验理论性研究（流行病学模型研究）

(theoreticalstudy)流行病学研究方法体系医学科研常用的研究方法专家讲座第1页第一节流行病学调查分析医学科研常用的研究方法专家讲座第2页一、个案调查(caseinvestigation)（一）含义

又称“病例调查”、“病家调查”。指对个别发生病例、病例家庭及周围环境所进行流行病学调查。（二）调查对象

包含传染病及非传染病病人，详细包含以下几个：

①传染性强或病死率高病种：如霍乱、鼠疫等②当地域新出现病种或已毁灭而重新可疑出现病种。③要求近期毁灭疾病；④特殊病例、不明原因严重病例。医学科研常用的研究方法专家讲座第3页（三）调查目标与内容

以单个病例作为调查“切入点”，目标是查明病例“来龙去脉”，查明疾病发生原因，以采取办法预防或降低类似病人发生，控制疫情深入发展。

如传染病病例个案调查，需要查清病例感染起源、感染方式、感染后与易感者接触情况、对外环境污染情况等，以查清流行原因，控制疫情发展。医学科研常用的研究方法专家讲座第4页（四）调查方法与基本步骤

问询座谈查看现场样本检验检验资料提出办法继续观察提交调查汇报医学科研常用的研究方法专家讲座第5页二、暴发调查(outbreakinvestigation)

（一）含义

指对局部地域或集体单位在短时间内突然出现大量相同病例事件所进行流行病学调查。

传染病、非传染病均可发生暴发，因而暴发调查也分为传染病和非传染病暴发调查，二者调查思绪相同。医学科研常用的研究方法专家讲座第6页（二）目标

查明疾病暴发流行原因，以采取有效办法控制疫情，预防疾病继续传输蔓延。

（1）及时建立有效办法以预防疾病蔓延；（2）证实病例诊疗，确定暴发；（3）描述疾病暴发分布特征；（4）找出暴发病因；（5）查明病因起源、传输方式与路径；（6）找出已暴露于病因易感人群并采取对应办法。医学科研常用的研究方法专家讲座第7页（三）调查方法与步骤核实诊疗临床、试验室、流行病学资料综合分析↓证实暴发计算罹患率，与历年同期发病水平比较，且符合小范围、短时间↓初步调查描述三间分布↓提出病因假设↓深入详细调查分析与检验验证假设应用各种方法检验↓得出结论，采取办法，并评价办法效果医学科研常用的研究方法专家讲座第8页暴发类型（1）同源性暴发

指某易感人群中组员暴露于某共同病原体或污染源而引发暴发。（2）连续传输性流行

指病原体从一个受感染者转移到一个新易感者身上，造成新感染。新感染者也能够作为传染源，继续传输病原体。所以，病原体在人群中逐步传输蔓延。（3）混合型

以上两型都有。通常先发生一次同源暴发，然后经过人与人之间传输继续流行。医学科研常用的研究方法专家讲座第9页流行曲线图4-5为几个经典流行曲线图。图Ⅰ表示一次简单同源暴露引发暴发。如食物中毒暴发，全部病例都集中在A-B这段时间内，这段时间即为相关疾病常见潜伏期范围。图Ⅱ为同源暴露感染病例深入经过人与人之间传输蔓延，因有一定数量二代病例出现，所以流行曲线可连续一段时间（B-C）。图Ⅲ表明同源暴露后，人与人之间传输未能得到控制，或连续性同源暴露；图Ⅳ表示非同源性暴露。病例出现迟缓，逐步积累增多。医学科研常用的研究方法专家讲座第10页医学科研常用的研究方法专家讲座第11页

三、现况调查(prevalenceinvestigation)

（一）概念

在某特定时间对某一定范围内人群，以个人为单位搜集和描述疾病分布特征以及观察一些原因与疾病之间关联，这种流行病学研究方法称为现况调查。

因为现况研究所搜集相关疾病或健康状态资料都是特定时间内情况，也称它为横断面调查(cross-sectionalstudy)。所用指标是患病率，故又称患病率调查(prevalencestudy)。

医学科研常用的研究方法专家讲座第12页（二）目标（主要用途）①描述疾病三间分布特征，以摸清疾病流行基本情况，并为防制办法制订提供依据；②提供病因线索，形成病因假设;

③适合用于疾病二级预防;④评价疾病防治效果;⑤进行疾病监测;⑥评价一个国家或地域健康水平。医学科研常用的研究方法专家讲座第13页1、普查(census)

含义

在一定时间内对一定范围人群中每一个个体都进行调查。

优点调查对象确实定比较简单；无抽样误差；能发现人群中全部病例，有利早期治疗；还可普及医学知识。缺点对象多，易漏查；工作不易做得细致，系统误差增大；不适合用于患病率低或诊疗技术复杂疾病。（三）现况调查种类医学科研常用的研究方法专家讲座第14页2、抽样调查(sampling)：

（1）含义

指调查某一人群中有代表性部分即样本人群，依据样本调查结果来预计该人群某病患病率或一些特征情况。

（2）优缺点

与普查相反。

（3）基本要求

样本要有代表性：足够样本

抽样随机化

医学科研常用的研究方法专家讲座第15页

（4）抽样方法

①单纯随机抽样（simplerandomsampling）

是最基本抽样方法。先将被研究对象编号，再用随机数字表或抽签等进行抽样。只能用于对象较少情况。②系统抽样(systematicsampling)

是按照一定次序，机械地每隔一定数量单位抽取一个单位，又称间隔抽样或机械抽样。③分层抽样(stratifiedsampling)

指先将研究对象按某特征如年纪、性别等分成不一样层次，然后在各层中再作随机抽样。医学科研常用的研究方法专家讲座第16页

④整群抽样(clustersampling)

以一些有固定组织形式群体如如一个生产队、居委会、班级或工厂等作为抽样单位，从研究人群中抽出一些这么群体进行调查称为整群抽样。

⑤多级抽样（multistagesampling）

又称多阶段抽样、整群多级抽样，是进行大规模调查时惯用一个抽样方法，实质上是上述抽样方法综合利用。医学科研常用的研究方法专家讲座第17页（4）抽样调查样本大小

取决于两个原因：①预期现患率

预期现患率高，样本能够小些；②对调查结果准确性要求

要求愈高，允许误差越小，则样本要越大。

当α=0.05水平，允许误差d=0.1P

P→①来自既往资料②参考文件③作小规模试点调查

但该公式只适合用于呈二项分布性质资料，且现患率太大太小均不适用。

当调查肿瘤等发病率很低疾病时，样本大小可参考普哇松（Poission）分布期望值可信限表医学科研常用的研究方法专家讲座第18页

横断面研究资料整理表————————————————————现况暴露合计+-————————————————————现患+abn1=a+b病例-cdn0=c+d————————————————————合计m1=a+cm0=b+dN=a+b+c+d————————————————————(一)描述性指标1.描述疾病频率指标总患病率=n1/N×比率暴露组患病率=a/m1×比率非暴露组患病率=b/m0×比率（四）现况调查资料分析医学科研常用的研究方法专家讲座第19页

2.描述暴露频率指标总暴露率=m1/N×比率患病组暴露率=a/n1×比率非患病组暴露率=c/n0×比率————————————————————现况暴露合计+-————————————————————现患+abn1=a+b病例-cdn0=c+d————————————————————合计m1=a+cm0=b+dN=a+b+c+d————————————————————医学科研常用的研究方法专家讲座第20页（二）分析性指标1.现患相对比（prevalenceratio,PR）暴露组患病率a/m1PR=—————————=————非暴露组患病率b/m02.暴露相对化（exposureratio,ER）患病组暴露率a/n1ER=————————=————非患病组暴露率c/n0假如PR或ER显著大于或小于1,通常能够考虑暴露为现患危险原因或保护原因。医学科研常用的研究方法专家讲座第21页（五）现况调查优缺点1、优点①能在短期内取得结果，而且轻易进行；②样原来自人群，有很好代表性；

③既能对疾病和暴露现况作描述，又能在一定程度上对暴露与疾病联糸进行分析；

④一次研究同时调查各种疾病与多个原因。2、缺点①不适于调查罕见病或急性病；

②在一个断面中，疾病与原因同时存在，难以区分谁在前、谁在后，故不能直接作因果联络推断；

③调查人群或样本规模较大、花费亦大，且分析比较时非病例数过多，造成统计效率低。医学科研常用的研究方法专家讲座第22页补充内容1：个案汇报

（一）含义

指对个别或几个（最多不超出5个）罕见病例（或特殊病例）病情、诊疗及治疗中特殊情况或经验教训等进行报道。个案汇报通常首先选择含有特殊临床价值病例作为研究对象，全方面介绍该病例发生、发展与自然转归，以及疾病诊疗、判别诊疗和治疗情况，寻找各种影响原因，然后制订可行性诊治方案，忠实记载医疗经过，并评定疗效。医学科研常用的研究方法专家讲座第23页（二）条件

1、前所未见罕见独特病例（“右心室原发性恶性心脏肿瘤一例”、“血丝虫致视网膜黄斑裂孔一例”）；2、两种或各种少见疾病（或综合征）见于同一病例（“足月妊娠子宫破裂合并膀胱损伤2例汇报”）；

3、某种疾病诊疗或治疗方面创新性病例（“手术治疗非特异性心包炎一例”）；4、出现特殊临床表现及病程发展特殊病例（“急性粒细胞白血病存活12年以上一例”、“妊娠22年后继发绒癌一例”）；5、不经典或少见复杂疾病临床误诊或误治病例（“肺癌臂丛神经损害误诊为神经根型颈椎病2例汇报”、“颅底脊索瘤误诊后放疗造成放射性脑损伤1例”）。医学科研常用的研究方法专家讲座第24页

（三）个案汇报特点简练真实新意医学科研常用的研究方法专家讲座第25页（四）文件举例1医学科研常用的研究方法专家讲座第26页医学科研常用的研究方法专家讲座第27页医学科研常用的研究方法专家讲座第28页医学科研常用的研究方法专家讲座第29页医学科研常用的研究方法专家讲座第30页文件举例2医学科研常用的研究方法专家讲座第31页医学科研常用的研究方法专家讲座第32页补充内容2：病例分析

（一）含义

指对一组（几例、几十例、百例或千例等）相同疾病临床资料进行整理、统计分析、总结并得出结论。

病例分析能够充分地利用日常大量临床资料，经过对同类病例分析，能够加深对疾病认识，有利于初步发觉疾病规律性或值得深入研究重点问题。医学科研常用的研究方法专家讲座第33页（二）特点1、属于回顾性研究研究开始时，已经有研究相关结果，研究者仅对现成资料综合整理，分析并总结成文。资料搜集无法标准化，同时难免有信息缺失。2、资料搜集轻易，出结果快利用现成临床资料，短期内即可取得研究结果。3、科研论证力弱，研究结论受偏倚影响大没有对照、缺乏标准化、统计不完善、重病者所占百分比高等。医学科研常用的研究方法专家讲座第34页（三）文件举例：医学科研常用的研究方法专家讲座第35页医学科研常用的研究方法专家讲座第36页医学科研常用的研究方法专家讲座第37页医学科研常用的研究方法专家讲座第38页医学科研常用的研究方法专家讲座第39页医学科研常用的研究方法专家讲座第40页医学科研常用的研究方法专家讲座第41页医学科研常用的研究方法专家讲座第42页医学科研常用的研究方法专家讲座第43页医学科研常用的研究方法专家讲座第44页医学科研常用的研究方法专家讲座第45页分析性研究含义

在已经有病因假设基础上，经过设置适当比较组(如病例组与对照组、暴露组与非暴露组、试验组与对照组)，对病因假设进行比较分析和检验验证。特点

事先需要周密设计好比较组。用途

检验验证病因假设。分类

病例对照研究(探索性和验证性)队列研究(前瞻性与历史性)。医学科研常用的研究方法专家讲座第46页

病例对照研究

(case-controlstudy)医学科研常用的研究方法专家讲座第47页一、概述（一）概念

病例对照研究基本思想是比较某病患者人群（病例组）与非患者人群（对照组）暴露于一些可疑危险原因差异，从而检验该暴露原因与所研究疾病间是否存在联络。医学科研常用的研究方法专家讲座第48页

暴露（exposure）是流行病学一个术语。它是指研究对象接触于一些原因或具备一些特征或处于某种状态，这些原因、特征、状态即为暴露原因。暴露原因能够是有害（危险原因），也能够是有益（保护原因），有些人称之为研究变量（variable）。医学科研常用的研究方法专家讲座第49页病例对照+﹣﹣+比较人数暴露疾病调查方向：搜集回顾性资料

aa/(a+c)c

bb/(b+d)d

（二）基本原理病例对照研究基本原理示意图：比较暴露率差异因果医学科研常用的研究方法专家讲座第50页（三）病例对照研究特点

1、该研究属于观察性研究中分析流行病学研究方法之一，必须设置比较组；

2、从时序上看，是一个回顾性，从果至因研究；

3、只能分析暴露与疾病是否存在联络，不能证实该联络是否是因果联络。医学科研常用的研究方法专家讲座第51页（四）病例对照研究主要用途

1、广泛地探索疾病可疑危险原因;

2、深入检验某特定病因假说;3、为队列研究提供明确病因线索。医学科研常用的研究方法专家讲座第52页二、病例对照研究设计与实施

研究对象选择对照设置样本含量预计搜集暴露资料医学科研常用的研究方法专家讲座第53页（一）研究对象选择1、病例选择

（1）首先制订统一、明确诊疗和入选标准

如肺癌诊疗标准：要求影像学诊疗还是病理组织学诊疗；入选标准：对其它特征要求如年纪、病情轻重等。（2）起源①以医院为基础门诊及住院病人。

易取得、合作性好、节约费用，但易发生选择必性偏倚。②以小区为基础

从小区普通人群普查或抽查取得病人。（3）种类

包含新发病例、现患病例与死亡病例。

优先选择新发病例，其原因：①发病时间较近，对暴露史回想较为准确；②还未受到决定生存原因影响；③现患病例因为多年患病，可能已经改变了本身暴露情况；④死亡病例暴露信息由家眷提供，准确性较差。医学科研常用的研究方法专家讲座第54页2、对照组选择

（1）标准

有代表性，能代表产生病例人群总体；②有可比性，除研究原因外，其它条件尽可能与病例组一致。

（2）起源

①研究总体人群或抽样人群中具代表性非病例；②医院内其它疾病患者；③病例同胞、亲属、配偶、同事、同学等；（3）对照设置

①成组对照

即为一组病例选择一组对照，对照组人数应等于或多于病例组。

②

配比（matching）采取特殊限制性方法，强制对照与病例在一些特征上保持一致，到达控制混杂偏倚目标。医学科研常用的研究方法专家讲座第55页配比原因需要在病例与对照间保持一致那些特征，经常是一些可疑混杂原因。配比喻式：①频数配比②个体配比（1：1、1：2、1：3、1：4）过分配比（overmatching）将不需要配比原因也作为匹配变量，甚至将欲研究危险原因也进行匹配而造成研究失败情况称为配比过分。医学科研常用的研究方法专家讲座第56页例：1：4配比病例对照研究Vincent医院Herbst妇产科医师8例阴道腺癌病例32个对照（同一医院，出生时间不超出5天人）母亲年纪哺乳孕期X线流产史怀孕出血史孕期服用过己烯雌酚(OR=28.0，P<0.01)医学科研常用的研究方法专家讲座第57页

（二）样本含量预计

（1）影响原因

对照组暴露率；RR或OR；显著性水平（α）及把握度（1-β）。（2）公式法①非匹配设计且两组例数相等（5.1）式中P1=P0RR/[1+P0（RR-1）]，p=0.5(P1+P0),q=1-P②非匹配设计、两组例数不等

n=(1+1/c)pq(Uα+Uβ)2/(p1-p0)2

（5.2）医学科研常用的研究方法专家讲座第58页

式中p=(p1+cp0)/(1+c),q=1-p,对照数=cn。③1︰1匹配设计（5.3）式中：p=OR/(1+OR)≈RR/(1+RR)

（5.4）m为结果不一致对子数，则总对子数为：

M≈m/(p0q1+p1q0)（5.5）p1=p0RR/[1+p0(RR-1)],q1=1-p1,q0=1-p0。（3）查表法见表11-3。医学科研常用的研究方法专家讲座第59页（三）调查原因选择及调查方法1、调查原因确实定2、调查表设计（1）普通项目（2）暴露原因3、调查方法医学科研常用的研究方法专家讲座第60页三、资料整理与分析（一）资料整理

查漏补缺，去除不合格资料，并进行分组、归类。（二）数据分析

1、描述性分析（1）普通特征如性别、年纪等基本情况。（2）均衡性检验针对主要混杂原因，评定偏倚可能性。

2、统计性推断基本步骤：三步曲①判断E与D之间有没有关联

比较组间暴露率差异有没有显著性，若有则相关联，惯用卡方检验；②预计E与D联络强度用OR来反应；③总体OR95%CI（可信限）预计。医学科研常用的研究方法专家讲座第61页◆比值比（oddsratio,OR）

又称比数比、优势比。比值（Odds）

是指某事物发生可能性与不发生可能性之比。

病例组暴露比值为：

(5.6)

对照组暴露比值为：(5.7)

比值比（OR）

OR含义与RR相同，反应暴露组疾病危险性为非暴露组多少倍。OR＞1“正关联”，危险原因。OR＝1无关联。OR＜1“负关联”，保护原因。医学科研常用的研究方法专家讲座第62页

成组病例对照资料分析步骤及计算公式：

①判断有没有关联

x2=(ad-bc)2n/(a+b)(b+d)(c+d)(a+c)

②预计关联强度

OR=ad/bc

＊OR假设检验

③总体OR可信区间a.Woolf自然对数转换法Var(lnOR)=1/a+1/b+1/c+1/d求其反自然对数即得出。医学科研常用的研究方法专家讲座第63页b.Miettnen法可信区间不包含1.0，可认为该OR值在0.05或0.01水平上有显著性。

举例：以下表。表5-7口服避孕药（OC）与心肌梗死（MI）关系病例对照研究结果暴露情况病例（MI）对照累计服OC392463未服OC114154268累计153178331医学科研常用的研究方法专家讲座第64页①判断有没有关联x2=(ad-bc)2n/(a+b)(b+d)(c+d)(a+c)=7.70（X2

0.01，1）=6.63，x2=7.70>6.63，则P<0.01结论为拒绝无效假设，即两组暴露率差异有统计学显著性差异，研究原因E与疾病D之间存在关联。②预计关联强度OR=ad/bc=2.20③总体OR可信区间a.Woolf自然对数转换法Var(lnOR)=1/a+1/b+1/c+1/d=0.0826

Exp(1.3218,0.2252)=3.75,1.25OR95%C.I.=1.25～3.75b.Miettnen法医学科研常用的研究方法专家讲座第65页不匹配分层资料分析资料整理形式：如表5-8表5-8病例对照研究分层资料整理表

暴露特征i层发病情况累计病例对照有aibin1i无cidin0i累计m1im0iti医学科研常用的研究方法专家讲座第66页

举例：如表5-9表5-9按年纪分层结果

OR1=2.80

OR2=2.78<40岁>=40岁服OC未服OC累计服OC未服OC累计病例21(a1)26(b1)47(m11)1888106对照17(c1)59(d1)76(m01)795102累计38(n11)85(n01)123(n1)25183208医学科研常用的研究方法专家讲座第67页＜40岁＞＝40岁MI2688对照5995＜40岁＞＝40岁OC177对照5995表5-10年纪与OC关系表5-1１年纪与MI关系

OR=3.91,X2=8.89，说明年纪与口服避孕药也有联络。

OR=0.48,X2=7.27，说明年纪与MI有联络（小年纪有保护）。医学科研常用的研究方法专家讲座第68页分层资料分析方法：

１）对各层单独分析

计算方法同不匹配不分层资料。

２）计算总卡方值

x2MH=[∑ai-∑E(ai)]2/∑V(ai)(5.11)式中：∑E(ai)为∑ai理论值（∑Eai=∑m1in1i/ti）∑Ｖ(ai)为∑ai方差

x2MH=11.79（X2

0.05，3）=7.81，（X2

0.01，3）=11.34，

３）计算总ＯＲ值

医学科研常用的研究方法专家讲座第69页

ORMH=∑(aidi/ti)/∑(bici/ti)(5.10)ORMH=2.79＞2.20（分层前ＯＲ值）

4）总体OR95％可信区间

表明因为混杂原因（年纪）作用，减弱了联络强度。★分层方法按混杂原因有没有进行分层。

分层目标

控制混杂原因混杂作用。医学科研常用的研究方法专家讲座第70页（四）1：1配比资料分析1.配比资料对子不宜拆开，资料整理见下表：1：1配比资料整理表病例+－累计对照+aba+b－cdc+d累计a+cb+da+b+c+d

表中+、－表示暴露有没有，a、b、c、d均为对子数。医学科研常用的研究方法专家讲座第71页2.

Χ2检验，用McNemar公式计算。

χ2=（b-c）2/(b+c)3.OR值计算：

OR=c/b

4.计算OR值95%可信区间：仍用Miettinen方法。医学科研常用的研究方法专家讲座第72页

例：用1：1配比病例对照研究方法研究口服避孕药与血栓栓塞关系，共调查175个对子，资料见下表：口服避孕药与血栓栓塞关系血栓病例避孕药史+避孕药史－对避孕药史+1013照避孕药史－5795

χ2=（13-57）2/（13+57）=27.66，P＜0.001。OR=57/13=4.4OR95%可信区间：2.53~7.67结论：口服避孕药与血栓栓塞形成有联络，有口服避孕药史者发生血栓栓塞危险性是未服者4.4倍。医学科研常用的研究方法专家讲座第73页

四、病例对照研究优缺点（一）优点

1、节约人力、物力，较易于组织实施。2、得结果快，适合用于慢性病研究。3、所需样本量较少，适合用于罕见病研究。4、可同时研究各种原因与某疾病间关系。（二）缺点

1、轻易产生各种偏倚，选择病例时轻易发生选择偏倚，搜集资料时轻易出现信息偏倚。2、因为是从果到因回顾性研究，而且暴露与疾病时间先后有时难以判断，不能直接得到因果联络结论。医学科研常用的研究方法专家讲座第74页非传统病例对照研究非传统病例—对照研究(non-traditionalcase-controlstudy)是流行病学研究方法发展产物，综合起来有：（1）巢式病例对照研究(nestedcase-controlstudy)（2）病例—队列研究(case-cohortstudy)（3）病例—病例对照研究(case-casestudy)（4）本身交叉对照研究(casecrossoverstudy)（5）病例—双亲对照研究(case-parentalstudy)（6）病例亲属对照研究(theaffectedrelativepairstudy)当前应用多为前3种。医学科研常用的研究方法专家讲座第75页

一、巢式病例对照研究（nestedcase-controlstudy）

（一）基本设计方案

又称嵌套式病例对照设计、队列内病例对照设计。巢式病例对照研究是在前瞻性队列研究基础上进行，首先从队列中发觉病例组成巢式病例对照研究设计“病例组”；同时从对应队列中，按配比喻法选择对应对照组，组成病例对照研究模式。医学科研常用的研究方法专家讲座第76页实施步骤及应注意问题：1、明确研究目标，确定符合需要研究对象（通常是较稳定高危人群）；2、确定统一随访内容和统计以及需要标本；3、随访一定时期至病例累积至一定数量，则按一定条件从同队列中选一定百分比对照；4、抽出病例、对照基线调查资料及对应化验标本进行盲法检验；5、对全部资料、数据结果均按配比病例对照分析。医学科研常用的研究方法专家讲座第77页（二）特点1、以人群为基础，代表性好，选择偏倚小；2、病例与对照来自于同一队列人群，且对照是按配比标准选择，可比性好；3、标本搜集先于发病，而且是盲法检测，信息偏倚小；4、暴露原因先于发病，时序为前瞻，符合因果推论要求；5、统计效率高于传统病例对照研究，但低于队列研究。医学科研常用的研究方法专家讲座第78页

（三）巢式病例对照研究应用

因为巢式病例对照研究兼有队列研究与病例对照研究优点，尤其在宏观与微观相结合分子流行病学研究中更是首选方法。

医学科研常用的研究方法专家讲座第79页

比如：上海癌症研究所与美国南加州大学医学院癌症研究中心合作研究黄曲霉毒素与肝癌关系。于1986年1月～1989年9月从上海4个居民小区抽选45～64岁男性18244人组成研究队列，除调查相关基线资料外，并抽血10ml分离血清，尿25ml离心取上清，－4℃保留。随访观察至1990年3月，计35299人年，肝癌22例。然后按年纪相当（不超出1岁，标本搜集时间相差不超出1个月，同在一小区内居民以1︰10（前6例）及1︰5（后16例）配比选取对照140例，抽出肝癌病例和对照基线资料及开始采集血清与尿标本，分别检验HBsAg和黄曲霉素代谢产物及DNA加成物。结果以条件Logistic与配比对照法分析资料。医学科研常用的研究方法专家讲座第80页结果：单原因分析仅HBsAg阳性RR为7.8（3.0～20.6）而教育水平吸烟量、吸烟时间、饮酒及摄入量均无统计学意义；黄曲霉毒素及其代谢产物DNA加成物单原因分析结果以下表：（P105表6—23）

病例对照RRRR95%CI黄曲霉毒素生物标志（-）9871.0AFB1—N7—Gua6114.91.5~16.3AFP1696.21.8~21.5AFM16203.01.0~9.3AFB110412.30.9~5.9任一阳性13532.41.0~5.9医学科研常用的研究方法专家讲座第81页条件Logistic回归分析结果：（P106表6—24）教育水平：RR0.5（0.1～1.5）；HBsAg8.5（2.8～26.3）；尿AFT/DNA加成物：3.8（1.2～12.2）；吸烟1.8（0.6～5.6），吸烟≥30g/d1.8（0.4～7.4）。HBsAg与AFT同时阳性RR为60.1（6.4～561.8），显著大于二原因单独作用之RR乘积，显示显著协同作用。其SIM（SynergicIndexofMultiplication）—相乘模式协同作用指数=60.1/4.8×1.9=6.59HBsAg/AFT交互作用（分层分析）（表6-25，P106）

AFT（-）AFT（+）病例对照RR（95%CI）病例对照RR（95%CI）

HBsAg-4741.06511.9（0.5~7.5）

HBsAg+5134.8（1.2~19.7）7260.1（6.4~561.8）医学科研常用的研究方法专家讲座第82页依据上述结果，作者认为：①该研究为AFT作为人肝癌病因提供了最直接分子生物学证据；②该研究无显著偏倚，论证强度似队列研究；③上海市肝癌约50%可归因于AFT；④本研究效率高。经过18244人队列，随访约2年，发生22个病例，试验室检验162人，较BeasLey在台湾研究HBsAg与肝癌关系队列22707人HBsAg检测并随访8.9年才得结果要节约时间得多。P106特殊条件下，可作回顾性巢式病例对照，还可利用各种监测资料进行研究。

医学科研常用的研究方法专家讲座第83页

二、病例—队列研究

亦是在队列研究基础上进行，与巢式病例对照研究不一样之处于于对照选择是在原队列中分层随机抽出子队列，而不是采取配比喻法。如此对照代表性很好，且比配比对照省事，统计效率不低，但总样本量要大于配比病例对照。比如1982年7月～1983年6月在广西壮族自治区乙型肝炎高发区组建7917名25岁至64岁无肝癌男性队列，调查其人口学资料，并抽血分离血清－20℃保留。随访至1986年7月31日，其中肝癌死亡76例；另按全队列分层随机抽取约25%子队列，计1923份。然后以巢式病例对照（1︰4）及病例队列分析HBsAg与肝癌关系，结果以下表:(6-27)(P.108)医学科研常用的研究方法专家讲座第84页巢式病例对照研究

HBsAg+例数/总例数病例对照RRRR95%CI死亡年纪（岁）25~3424/2524/10050.49.6~1038.335~4425/2925/11627.27.7~164.345~6420/2219/8849.79.2~1034.8随访时间（月）

1~1221/2321/9245.88.5~950.513~2419/2022/8038.67.1~810.825~29/3325/13235.010.1~117.1合计69/7668/30438.616.0~117.1病例—队列研究69/76440/192333.219.8~55.6

上表分析可见：二种方法结果靠近，因为病例—队列对照样本量大，故RR95%CL比较小。同时该方法也较队列研究节约。医学科研常用的研究方法专家讲座第85页

三、病例—病例对照研究病例—病例对照研究（Case-onlystudy）也称病例系列研究（Caseseriesstudy），即对照也是不一样基因型、不一样病理类型或不一样暴露类型相同疾病病人，主要用于研究某病病因差异或遗传与环境原因交互作用等。（一）病例—病例对照研究方法及特点

1、研究对象均为某类疾病病例，最好来自人群新病例和一定时期内连续病例，代表性好，且选择偏倚小。2、研究不一样危险原因（如基因与环境）假设是独立。3、普通来说，遗传基因与环境原因之间是独立，而不一样环境原因之间独立性要低得多。因而该法在研究非遗传原因交互作用价值要低些。医学科研常用的研究方法专家讲座第86页

4、病例—病例对照仅能研究遗传基因与环境原因交互作用，而且是相乘模型作用，而不能分析不一样原因单独危险性（OR），故也不能分析相加模型协同作用。5、病例—病例对照研究不论在对照选择、标本采集及样本量等方面都较传统病例对照研究省事，是研究遗传、环境交互作用初筛中一个高效而可靠方法。医学科研常用的研究方法专家讲座第87页（二）病例—病例对照研究样本量预计与以下条件相关1、在相同环境暴露OR值与遗传原因OR值条件下，所需样本量＜病例对照研究；2、交互作用愈大，病例—病例对照研究检出交互作用把握度愈大；3、环境原因暴露率和基因型检出率在30%～50%时所需样本量最小。医学科研常用的研究方法专家讲座第88页（三）遗传、环境原因交互作用分析方法与实例1、传统病例对照研究交互作用分析方法：（1）相加模型：ORg.e≥ORg＋ORe－1（即遗传原因OR＋环境原因OR－1）（2）相乘模型：ORg.e≥ORg×ORe（相等无交互作用，＞为正交互，＜为负交互）（3）相乘模型交互作用指数（synergicindexofmultiplication,SIM）SIM=ORg.e/(ORg×ORe)医学科研常用的研究方法专家讲座第89页如表6-28(P.109)病例—对照研究中基因、环境基因交互作用分析（模式）

暴露易感性基因病例对照OR

--ab1.0-+cdORg=bc/ad+-efORe=be/af++ghORge=bg/ah

实例：Hwang等研究胎儿唇裂与母亲吸烟、TGFa(trasforminggrowthfactoralpha)多态性关系资料。

吸烟Taq1多态性病例数对照数OR

OR95%CI

--361671.00-+7

341.00.3~2.4

+-13690.90.4~1.8++13115.52.1~14.6表6-30唇裂危险原因母亲吸烟和Taq1多态性交互作用分析医学科研常用的研究方法专家讲座第90页据上表：按病例—对照研究SIM=ORg.e/(ORg×ORe)=5.5/(1.00.9)=6.12、按病例—病例研究OR=(1336)/(137)=5.1(1.5~18.5),与病例对照靠近。在病例—病例对照研究中，遗传、环境交互作用（相乘模型）指数计算应是COR=ORg.e/(ORg×ORe)×Z，若基因与环境原因相互独立，则Z靠近于1。Z：为病例对照研究中，对照组暴露比数与易感基因比数之比。Z=(bh)/(df)故:COR=SIM=ORg.e/ORg×ORe据表6-30数据，对照组OR=(16711)/(3469)=0.78（0.37~1.64）（包含1）以上说明基因型与环境原因独立假设是合理。医学科研常用的研究方法专家讲座第91页病例-病例对照研究中基因、环境交互作用分析易感性基因型环境暴露+-a(13)b(13)c(7)d(36)+-SIM=COR=ad/bc=(1336)/(137)=5.1(1.5~18.5),与病例对照靠近。医学科研常用的研究方法专家讲座第92页

--7191.000——+-37333.041.04~9.214.140.0418-+662.710.53~14.491.050.3049++18412.212.58~64.2412.270.0005

2.病例—病例对照研究危险原因协同作用分层分析以西安市食管癌病因分子流行病学研究为例，发觉吸烟、食管癌家族史、P53基因突变为主要危险原因。为研究P53突变原因作用及食管癌发病机制，将食管癌病例分为P53+组与P53-组，以P53-组为对照组。资料整理与分析如表6-33：吸烟食管癌家族史P53+

P53-OR

OR95%CIχ2P7医学科研常用的研究方法专家讲座第93页SIM

从以上分析表明，在食管癌中p53突变不但可能源于遗传原因，并与吸烟相关(+−OR=3.04),且可能是吸烟致食管癌中介原因之一；吸烟与p53突变在食管癌癌变中相乘模型协同作用表明，它们在有吸烟史者、p53突变阳性病例中起着主要作用，而不吸烟、p53突变阴性病例则可能经过其它癌变机制。p53突变与食管癌家族史亲密联络(−+OR=2.71)似表明，p53突变可能是食管癌家族史作为食管癌遗传标志生物学基础之一。病例—病例对照研究无需选择对照，在临床上轻易实施。引入分子生物学标志，可使研究加深。它不但可用于病因研究，也可用于疗效评价、预后影响原因研究等。

医学科研常用的研究方法专家讲座第94页四、病例交叉（本身）对照研究

临床上可将此法应用于突发事件诱发原因研究。如脑梗塞、脑出血、心肌梗塞、消化性溃疡出血等诱因研究。其基本原理是：将每个病例分两个时段（紧接发生事件观察时段；以前一段对照时段），比较某诱发原因出现频率。实例：王来山等研究溃疡病出血相关诱因，采取病例—病例对照及病例本身对照方法同时进行。首先调查溃疡病出血者出血前10天及前11～20天相关诱发原因—猛烈运动、慢性过劳、精神恶性刺激、暴食、空腹12小时、腐败食物、大量饮酒、非甾体抗炎药、未用H2受体阻断剂等。同时以出血病例为指示，以1︰1选择性别相同、年纪相当无出血表现溃疡患者作对照。一样调查相关诱发原因，然后同时作分析：P113表6-35医学科研常用的研究方法专家讲座第95页

因素1:1配对分析本身对照分析OR（95%CI）POR（95%CI）P猛烈运动3.5(1.4~10.4)<0.014.4(1.6~14.0)<0.05慢性过劳3.5(1.0~14.5)<0.054.6(1.0~14.5)<0.05精神刺激3.0(0.2~157.4)>0.05——暴食3.0(1.0~10.2)<0.052.8(1.1~15.1)<0.05空腹2.0(0.5~9.0)>0.052.0(0.4~6.2)>0.05腐败食物1.5(0.4~12.6)>0.05(0.3~2.2)>0.05大量饮酒3.4(1.2~11.5)<0.0254.0(0.9~8.5)<0.05非甾体抗炎药1.3(0.3~10.2)>0.05(0.4~26.2)>0.05未用H2-RA4.7(1.9~11.0)<0.0056.5(1.6~2.9)<0.005表6-351：1配对及本身对照资料分析（P.113）医学科研常用的研究方法专家讲座第96页结果显示：病例—病例对照含有显著统计学意义原因有猛烈运动、慢性过劳、暴食、大量饮酒和未用H2受体阻断剂；而病例本身对照研究含有统计学意义原因同为上述5项。本身对照研究无需选择对照，且可比性好；但亦有一定难处，如时段选择长短是否恰当，远近时段对诱发原因回想可能有差异。医学科研常用的研究方法专家讲座第97页

队列研究(cohortstudy)医学科研常用的研究方法专家讲座第98页

一、基本原理（概念）是将研究对象按是否暴露于某原因分成暴露组和非暴露组（对照组），随访观察一定时间，比较两组人群所研究疾病结局差异（发病率或死亡率），以研究暴露原因与研究疾病之间关系。

又称前瞻性研究、定群研究

原理示意图：见图5–1医学科研常用的研究方法专家讲座第99页＋－＋

暴露疾病人数比较

暴露组

非暴露组（对照组）调查方向

现在未来

aa/(a+b)b

C

C/(C+d)d

研究人群－＋－医学科研常用的研究方法专家讲座第100页二、特点1、属于观察性研究方法

E是自然客观存在，有别于试验性研究。2、必须事先设置对照组

与描述流行病学相区分，有均衡对照组。

3、研究方向是由因及果

前瞻性研究，时间次序明确。4、检验效能强于病例对照研究

暴露及疾病结局资料由研究者测量和统计；时间次序明确；能确切计算反应联络强度指标。医学科研常用的研究方法专家讲座第101页

三、设计类型

1、前瞻性队列研究

（prospectivecohortstudy）

队列是在研究开始时才确立，研究结局需随访观察一段时间才能得到，又称即时性队列研究，这是其基本形式。

2、回顾性队列研究

（retrospectivecohortstudy）

依据研究对象过去某时点暴露资料进行分组，由该时点暴露开始追溯到当前结局情况。又称历史性队列研究。

优点：能很快得到研究结果，花费较少，易于实施。3、双向式队列研究（ambispectivecohortstudy）

又称混合型，即在历史性队列研究之后，继续进行一段时间前瞻性队列研究。医学科研常用的研究方法专家讲座第102页EEEEDD追溯搜集历史资料

（历史性）

搜集既往E资料

（病例对照）

追踪搜集资料

（前瞻性）过去（现在）研究开始未来

（双向性）医学科研常用的研究方法专家讲座第103页

四、目标（用途）1、检验病因假设

依据是否含有某可疑病原原因分为暴露与非暴露组，经一个随访期后，如暴露组发病率或死亡率高于对照组，差异有显著性，则可判断二者之间有因果关联。2、描述疾病自然史

可观察到疾病在队列人群中发生、发展、演变及转归全过程，即人群疾病自然史

如对HbsAg阳性者人群中肝癌发生情况追踪观察。3、评价治疗和预防效果医学科研常用的研究方法专家讲座第104页

五、确定研究人群

1、暴露人群选择

指自然含有某暴露原因者。（1）特殊暴露人群

对某原因有较高暴露珠平特定人群。如含有某种特殊职业暴露者或含有其它特殊暴露原因者。（2）普通人群

选择其中暴露于研究原因者作为暴露组。要求暴露原因和疾病都是普通人群中常见，无须要或没有特殊暴露人群可找。（3）有组织人群团体

普通人群特殊形式，如学校学生、使用医疗或人寿保险人群等。可利用其固有组织系统。如英吸烟与肺癌队列研究，1951年注册医生为对象。医学科研常用的研究方法专家讲座第105页2、对照组选择（1）要求尽可能高可比性，即对照人群除暴露原因外，其它原因与特征应尽可能与暴露人群相同。（2）种类①内对照

在同一人群中，将没有暴露或暴露珠平最低作为对照，其余作为暴露组。应尽可能选取内对照，其优点在于组间可比性很好，且方便可行。②外对照（特设对照）按要求暴露选择一组含有E人群，然后另外选择一组不含有E人群。职业人群或特殊暴露人群常需在该人群之外另设对照组。③普通人群对照

以当地普通人群死亡率或发病率作为比较，可看作外对照一个。优点是资料轻易取得，节约费用，缺点是资料较粗糙，可比性难以确保。医学科研常用的研究方法专家讲座第106页3、样本含量预计

（1）影响原因

非暴露人群或全人群发病率（P0）查文件或预调查暴露人群发病率（P1）查文件或用公式RR=P1/P0求取相对危险度（RR）显著性水平(α)与把握度(1-β)（2）预计方法

查表法与公式法，计算公式可参考病例对照研究样本量计算公式。

（３）注意

对照组人数不应少于暴露组，普通采取等量方法；考虑到失访，应在计算出来样本量上再加10%。医学科研常用的研究方法专家讲座第107页

六、资料统计分析

（一）率计算

1、累积发病率（cumulativeincidencerate，CI）累积死亡率（cumulativemortalityrate，CM）

（1）应用条件

观察人口比较稳定，无显著迁入或迁出，各组员被观察时间较为一致。（2）计算方法

不论观察时间长短，均用固定人口数（普通用观察开始时人口数）作分母，整个观察期内发病人数作分子。一样可计算累积死亡率。医学科研常用的研究方法专家讲座第108页

2、发病密度（incidencedensity，ID）（1）应用条件

观察人口不稳定，观察对象变动较大，每个观察对象随访时间不一样。（2）计算方法用观察人时数作分母：观察人时数=观察人数×观察时间，时间可用年、月、日等，惯用年作单位，称为人年。医学科研常用的研究方法专家讲座第109页

(二)联络强度预计

队列研究资料整理格式:见表5-1