护理常规循证

“循证”在护理常规修订中的应用主要内容概念方法010203CONTENTS实践1、更换集尿袋的最佳时间间隔是多少？保留导尿管更换的时间2周合适吗？2、全麻术后患者需要去枕平卧多少时间？3、术前只能采用剃毛的方式备皮吗？4、目前临床护理规范中术前禁食禁水时间是否过长？5、采用机械通气的患者是否需要限制连续吸痰的次数？循证护理的产生背景1991年加拿大学者Guyatt最先使用循证医学（Evigence-basedmedicine,EBM)这一术语；1992年加拿大Lsackett等对循证医学的概念进行了整理和完善，其核心思想是审慎地、明确地、明智地应用当代最佳证据，对个体病人医疗做出决策。1993年英国成立了Cochrane协作网，对医学文献进行系统评价。1996年，澳大利亚JoannaBriggs循证护理中心成立，2011年该中心发展成为拥有全球70余个分中心和协作组，覆盖近50个国家的循证卫生保健国际协作网。1998年，英国创办了《循证护理》杂志。1999年，四川大学华西医院首先开始对护理人员进行循证实践的相关培训并应用于临床实践。2004年，复旦大学护理学院成立国内第一个循证护理中心。近几年来循证护理观念在护理领域逐渐兴起。例如，在加拿大渥太华的一项研究应用模式（OMRU），旨在针对压伤问题为临床护理决策提供实证；英国的McInnes等，系统提出了治疗腿部压伤的RCN循环护理指南，美国的Rasmussen应用循证护理实践模式成功探索了胸痛的最佳管理方法。循证护理的产生背景循证护理的概念指护理人员在计划其护理活动过程中，审慎地、明确地、明智地（conscientious,explicit,andjudicious）将科研结论与其临床经验以及患者愿望相结合，获取证据，作为临床护理决策依据的过程。审慎－审慎筛选文献，对检索出来的文献结论进行质量评价和筛选明确－形成明确的推荐意见对筛选出来的同类的文献结论进行汇总和综合明智－根据证据的有效性、对病人的适宜性、临床情景的可行性明智地决定护理行为结合专业判断和病人需求，依据证据进行临床决策循证护理的实质循证护理的基本要素专业判断循证护理患者的需求与偏好：患者的需求和愿望是开展循证决策的核心ABCD最佳证据：经过严格评价的研究结果可成为证据临床情境：证据的形成与所处情境密切相关；证据进行推广，应考虑应用情境的特征关于护理常规修订的循证，我们应该怎么做？1、在护理常规修订过程中，检索高质量的循证资源，例如临床实践指南、系统评价等。Meta分析、网状Meta、系统评价再评价、证据总结...护理常规修订我们应该怎么做？1、在护理常规修订过程中，检索高质量的循证资源，例如临床实践指南、系统评价等。围术期患者低体温防治专家共识(2023版)基于加速术后康复的胸外科手术预康复管理专家共识(2022)重症急性胰腺炎预防与阻断急诊专家共识重症急性胰腺炎镇痛治疗中国专家共识（2022版）护理常规修订我们应该怎么做？1、在护理常规修订过程中，检索高质量的循证资源，例如临床实践指南、系统评价等。护理常规修订我们应该怎么做？2、对原始研究文献的系统检索，对检索到的原始研究文进行详细、规范的质量评价，然后进行汇总。护理常规修订我们应该怎么做？循证护理实践的步骤循证护理实践的步骤（一）明确需要循证的问题，并使之结构化循证问题必然来源于临床问题，但循证问题是对临床问题进行结构化的整理和分析的结果，须遵循PICO的原则，即研究对象(Population)、干预措施或暴露因素(Intervention/Exposure)、对照措施(Control)以及结局指标(Outcome)。例:针对机械通气的呼吸道传染病患者，如何进行高质量的气道护理是最需要解决的问题，因此可按照PICO原则提出以下循证问题：“对机械通气的重症患者(P),进行密闭式吸痰(I)是否较开放式吸痰(C)能有效减少呼吸机相关性肺炎的发生率(01)及呼吸道传染病的传播(02)?”。如何进行经桡动脉穿刺冠状动脉介入治疗术肢管理？干预措施(Intervention结局指标(Outcome)对照措施(Control)研究对象(Population)经桡动脉穿刺行PCI的患者术肢管理护理相关干预措施目前常规肢体管理术肢出血、疼痛、肿胀、麻木及血管并发症的发生率明确问题（二）护理证据的系统检索护理领域证据的检索包括最佳实践、临床护理实践指南、集束化护理方案、原始研究(量性研究或质性研究)等。护理证据资源的常用数据库:Cochrane图书馆(或OVID数据库中ALLEBMReview模块)、美国指南网(nationalguidelineclearinghouse,NGC)、澳大利亚JBI循证卫生保健中心网站(JoannaBriggsInstitute，JBI)、加拿大安大略注册护士协会(RegisteredNursesAssociationofOntario，RNAO)、TRIP。循证护理实践的步骤（三）文献质量的严格评价所检索的原始研究是否可以纳入，需进行该研究论文内部真实性和外部真实性的严格评价"循证护理遵循各循证医学中心提出的文献质量评价原则。护理领域临床实践指南的评价和应用临床实践指南的规范报告——临床实践指南的GOGS报告规范；对临床实践指南的评价——指南研究与评价工具AGREE/AGREEⅡ：循证护理实践的步骤研究论文随机对照试验、类实验性研究、队列研究、病例对照研究、描述性研究、诊断性试验、质性研究等；二次研究论文系统评价非研究性论文个案报告、案例系列、专业共识、专家意见等；

进行文献真实性评价时，首先应选定适于该文献类型的真实性评价工具，并按类型的真实性评价工具，并按下列程序进行真实性评价：①由2名评价者对同一篇文献分别进行独立评价，根据该文献的类型选择相应的文献真实性评价工具，对照评价工具中的每个条目分别做出结果判定；②2名评价者一起讨论各自的评价结果，在每个评价项目的结果判定出现意见分歧时，由2名评价者进行协商，不能达成一致时请第三人共同讨论；③对该文献做出纳入、排除或审慎纳入的决定。另外，对文献真实性的评价是定性的评价，各条目的权重也并不一致，因此目前极不主张采用评分的方式，也不用总分的高低判断文献的总体质量。应由2名评价者独立评价后讨论，争议处共同协商或请第三方共同讨论决定。在对文献进行真实性评价时，不同类型的文献对应不同的评价工具。主要常用：Cochrane协作网关于干预性研究系统评价手册5.10版(CochraneHandbookforSystemticReviewsofInerventionVersion5.l0,201I)；澳大利亚JBI循证卫生保健中心评价者手册(Reviewer',2016）；英国文献严格评价项目(Critical

AppraisalSkillsProgramme,CASP,2013)对各类型论文提供的评价工具。JBI循证卫生保健中心评价者手册(Reciewer’sManual,2016)如何进行经桡动脉穿刺冠状动脉介入治疗术肢管理？严格评价（四）通过系统评价汇总、整合文献护理领域的系统评价包括对量性研究和质性研究的系统评价。对量性研究的系统评价遵循Cochrane的系统评价原则。对质性研究的Meta整合则强调在理解各质性研究哲学思想和方法论的前提下，反复阅读理解、分析和解释其各研究结果的含义，将相似结果组合归纳在一起，形成新的类别，然后将类别归纳为整合结果，形成新的概念或解释。循证护理实践的步骤JBI证据分级系统及证据推荐强度GRADE证据分级系统如何进行经桡动脉穿刺冠状动脉介入治疗术肢管理？整合文献（五）传播证据指通过发布临床实践指南、最佳实践信息册等形式，由专业期刊、专业网站、教育和培训等媒介将证据传递到护理系统、护理管理者、护理实践者中。证据的传播不仅仅是简单的证据和信息发布，而是通过周密的规划，明确目标人群(如临床人员、管理者、政策制定者、消费者等)，而后设计专门的途径，精心组织证据和信息传播的内容、形式以及传播方式，以容易理解、接受的方式将证据和信息传递给实践者，使之应用于决策过程中。循证护理实践的步骤（六）应用证据包括引入证据、应用证据、评价证据应用效果循证护理实践的步骤循证护理实践的步骤误区三：将循证护理等同于系统评价或者Meta分析误区四：将系统评价等同于Meta分析

系统评价针对某一具体的临床问题系统全面地收集全世界已发表或未发表的临床究，用统一的科学评价标准，筛选出符合质量标准的文章，并根据纳入研究是否具有同质性，对符合同质性要求的研究采用Meta分析等方法进行统计上的合成，得到定量的结果。

对不具有同质性的研究强制进行Meta分析，只会得出错误的结论，误导临床实践。1.证据的等级性

2.证据的多元性

3.证据的时效性循证护理领域证据的特征循证护理实践案例1——外科患者手术前禁食禁水时间手术室护士发现患者在传统的禁食禁水过程中出现的不适及可能发生的不良反应；联络麻醉科、护理部、质控中心等相关管理机构和研究机构，做出探索改革措施的决定；在进行国内外关于术前禁食禁水时间相关证据的收集（文献资源，尤其是指南或系统评价等）；对文献的质量进行严格评价，筛选出高质量的证据；在将检索到的证据转化为临床实践过程中，不一味照搬照套，根据所在临床情景的可行性和适宜性、结合专业判断和病人的需求开展证据应用。频繁地更换导尿管不但给病人带来痛苦，同时增加了发生尿道感染的可能性。美国疾病控制中心推荐的实践原则是：应尽量减少更换导尿管的次数，以避免尿路感染，导尿管只是在发生堵塞时才更换。以往科研的实证还提示导尿管发生堵塞的时间有较大的个体差异，其中病人尿液的pH值是影响微生物繁殖和尿液沉淀的重要因素，尿液pH值小于6.8者发生堵塞的机率比尿液pH值小于6.7者高10倍。随机控制设计的实验性研究结果表明，留置导尿管的病人可根据尿液pH值分为高危堵塞类（pH＞6.8）和非堵塞类（pH