保肝药物精简版专家讲座

保肝药品保肝药物精简版专家讲座第1页肝病治疗标准强调病因治疗重视整体、综合性治疗，不应单纯依赖药品依据不一样临床类型、个体化保肝药物精简版专家讲座第2页保肝药品分类降酶为主退黄为主改进微循环改进肝细胞代谢(解毒)促肝细胞再生抗肝纤维化保肝药物精简版专家讲座第3页一、降酶为主——五味子制剂

木兰科果实(尤核仁)：降酶最强(短期)适应症：慢肝(轻中度)心理治疗不提倡——急肝、肝硬化；湿热(黄疸、血脂↑)及AST↑不良反应：胃刺激ALT反跳，AST连续异常，少数出现黄疸病理改进不一样时，动物肝纤维化？保肝药物精简版专家讲座第4页近年认识：不能替换病因治疗（病毒、药品、本身免疫等）适量应用可减轻病人心理压力，改进自觉症状一味增加降酶药并非有益防止各种五味子类药品联用保肝药物精简版专家讲座第5页五味子制剂惯用具种联苯双酯滴丸

1.5mg/滴丸,5-10丸tid3-6m

反跳率42％－47％，停药后1年内总反跳率62％

减量停药提议疗程期满(3-6个月)

减至半量(1-3个月)

无反跳减至qd(1-2个月)

无反跳可停药保肝药物精简版专家讲座第6页健肝灵——五仁醇肝加欣——五仁醇、动物胆汁粉百赛诺(双环醇片）——五味子丙素25mgtid，疗程6个月以上必要时加至50mgtid保肝药物精简版专家讲座第7页降酶为主——甘草甜素(甘草酸)甘草酸结构式：1分子甘草次酸2分子葡萄糖醛酸甘草次酸葡萄糖醛酸

-葡糖苷酶分解有效成份：甘草次酸保肝药物精简版专家讲座第8页甘草次酸抗炎作用机理——竞争类固醇代谢酶膜磷脂CH2-O-脂肪酸CH-O-花生四烯酸CH2-O-磷酸胆碱花生四烯酸CH2-O-脂肪酸CH2OHCH2-O-磷酸胆碱＋甘草次酸抑制抑制脂加氧酶环加氧酶白三烯前列腺素炎症磷脂酶A2保肝药物精简版专家讲座第9页甘草次酸药理作用保护肝细胞膜抗炎作用免疫调整作用抑制病毒增殖(?)类固醇样作用保肝药物精简版专家讲座第10页甘草甜素惯用具种甘草酸二胺(甘利欣)150mg静点qd口服150mg(3#)tid甘草酸单铵

(强力宁)——α体甘草酸、半胱氨酸、甘氨酸80-160mg静点qd复方甘草甜素(美能)——β体甘草酸、半胱/蛋氨酸、甘氨酸40mg静点qd最大剂量不超出120mg其它：苷力康等保肝药物精简版专家讲座第11页近年认识降酶疗效：确切不良反应：长久大量用药时可能出现(尤高龄患者)

—类醛固酮症(低钾、浮肿、HTN)：适用抗醛固酮剂、补钾、高钾水果—休克(特异体质者)—皮疹巩固疗效：不应骤停，宜减量维持增强疗效：与各种药品联合无效处理：不宜盲目增量或同类联用

保肝药物精简版专家讲座第12页降酶为主——水飞蓟素菊科草本植物(原产南欧/北非民间草药)保护和稳定肝细胞膜作用，对肝损伤有保护，解毒功效惯用具种：

复方益肝灵—水飞蓟素+五仁醇2-4#tid

西利宾胺水林佳

利加隆—德国水飞蓟素种子保肝药物精简版专家讲座第13页二、退黄为主——苯巴比妥(鲁米那)机理：

酶诱导剂：胞内Y蛋白(胆红素转换)、UDPG转移酶(结合)、毛细胆管膜Na/K-ATP酶(分泌)、胆固醇降解酶(胆酸↑)适应症：

肝内胆汁郁积，移换酶活性低下(Gilbert、肝炎后高胆红素血症等)注意：

长久应用有肝损可能(重症不宜)降低胆酸再吸收：适用氢氧化铝凝胶或消胆胺使用方法惯用30--60mgtid总疗程4-8W

保肝药物精简版专家讲座第14页退黄为主——腺苷蛋氨酸(思美泰)内源性氨基酸，普遍存在于机体全部组织生物活性仅次于ATP在肝脏经腺苷蛋氨酸合成酶催化蛋氨酸而成参加两大主要生化反应-----转甲基和转硫基保肝药物精简版专家讲座第15页思美泰用途——特异性治疗肝内胆汁郁积—病毒性—毒物性、药物性—酒精性—自身免疫性—代谢性（妊娠性）注意：中枢：兴奋、昼夜节律紊乱，血氨↑(昏迷)者忌胃肠：烧心感(酸性)，两餐间整粒吞服十二指肠崩解使用方法初始治疗500-1000mg/日静点,或500mgim/ivbid维持治疗500mgqd-bid保肝药物精简版专家讲座第16页退黄为主——门冬氨酸钾镁机理：门冬氨酸——结合氨成门冬酰胺钾镁——借门冬氨酸膜亲和性入胞，参加三羧酸、鸟氨酸循环品种及注意点：品种：潘南金、天甲美、益乐惯用于急黄肝。注意：钾含量，肾衰慎使用方法：20-40ml入500ml液体中慢滴保肝药物精简版专家讲座第17页退黄为主——熊去氧胆酸(优思弗)机理：双羟基胆汁酸(亲水性)，降胆酸治瘙痒(阻断胆盐肠-肝循环)应用及注意点：PSC/PBC疗效确切忌铝剂/消胆胺(影响UDCA吸收)急性胆道感染、胆道梗阻、孕妇忌血胆汁酸↑？使用方法：50mg/片(国产)250mg/胶囊(优思弗)10mg/（kg.d）保肝药物精简版专家讲座第18页退黄为主——苦参素中药苦豆子中提取一个生物碱惯用具种：

天晴复欣博尔泰力奥麦特林(软胶囊)保肝药物精简版专家讲座第19页退黄为主——其它中成药机理：

清热利胆、疏肝退黄(用于阳黄，湿热黄疸)针剂—苦黄(苦参、大黄)—茵栀黄(茵陈、栀子、黄芩、金银花)10-20ml静点qd—岩连黄—舒肝宁(茵栀黄、灵芝)—麝香注射液(麝香、郁金、冰片、薄荷脑等)注意点：

惯用于急黄肝。注意胃肠道反应、过敏反应保肝药物精简版专家讲座第20页退黄为主——其它中成药口服制剂：

八宝丹胶囊(麝香、牛黄、蛇丹、三七等)

克癀胶囊(麝香、牛黄、蛇丹、三七、郁金、黄芩/连/柏等)

熊胆胶囊

大黄蔗虫丸(熟大黄、土敝虫等)

龙胆泻肝颗粒(龙胆、柴胡、黄芩等)

保肝药物精简版专家讲座第21页三、改进微循环

机理：双向调整血管张力(解痉/维持低阻力)——受体激活，和/或血栓素(TX)B2合成↓改进血液流变性：TX-A2合成↓抑制血小板及白细胞聚集，降脂，降粘保肝药物精简版专家讲座第22页惯用具种：

西药制剂：

6542

前列腺素E1(凯时，赛尔，保达新，勃乐斯)

多巴胺、酚妥拉明、潘生丁、肝素

中药制剂：

复方丹参、灯盏细辛、刺五加、舒血宁(银杏叶)

葛根素(普润葡萄糖液，博迈注射液)生脉——红参(君)、麦冬(臣)、五味子(佐)参芪扶正注射液、三七总皂甙(血塞通)蝮蛇栓酸酶、龙血竭

保肝药物精简版专家讲座第23页改进微循环——凯时(前列地尔)载体靶向药品（脂微球载体制剂）药品转运系统(DTT)Time时间性Site靶向性Demand应答性保肝药物精简版专家讲座第24页脂微球结构卵磷脂前列地尔

软基质油保肝药物精简版专家讲座第25页改进微循环——凯时(前列地尔)作用：

—改进微循环(双向调整)—改进血液流变性：抑制血小板及白细胞聚集，降脂，降粘；预防缺血再灌注损伤—护肝：改进肝代谢；肝细胞再生；抗纤维化—抗炎：阻止免疫细胞释放TNF等；抑制Ag-Ab—利尿排钠注意点：

—无脏器选择性(不良反应大，可适用激素)—半衰期短(需连续给药)保肝药物精简版专家讲座第26页改进微循环——肝素类糖胺聚糖：19开始作抗凝药，生物学功效复杂作用：—降粘防肝窦微血栓形成，肝血供↑，微细胆管排泄↑—其它(抗炎、抗病毒、抗肿瘤、抑制胶元合成)近年认识：—提升疗效：适用低分子右旋糖酐—新品种：低分子肝素钠(速碧林、法安明、克赛)

特点：抗Ⅹa因子活性强于抗凝血酶(肝素等同)半衰期长肝素4倍保肝药物精简版专家讲座第27页四、改进肝细胞代谢及解毒

——还原型谷胱甘肽（GSH）分子结构：γ谷氨酸-半胱氨酸-甘氨酸品种：泰特阿拓莫兰古拉定凯西莱(含活性巯基甘氨酸衍生物)100-200mgtid保肝药物精简版专家讲座第28页跨膜转运和药代动力学

-GT：GSH跨膜转运关键酶药动学特点：

快速进入细胞——5分钟

细胞内发挥作用

血浆中快速降解——15分钟

不影响其它药品使用保肝药物精简版专家讲座第29页应用背景吞噬细胞浸润

大量氧自由基

弥散进入肝细胞

损伤生物膜、蛋白质、DNA

肝细胞死亡氧化应激

吞噬细胞核转录因子KappaB激活

TNF-等合成增加肝细胞损伤保肝药物精简版专家讲座第30页临床应用——急性肝炎主要机制：去除氧自由基，反抗吞噬细胞引发急性肝损伤ROOHGSHNADP+ROHGSSGNADPH+H+

GSH-ReGSH-PX(H2O2)(H2O)保肝药物精简版专家讲座第31页临床应用——慢性活动性肝炎（1）减轻肝细胞氧化损伤Kupffer细胞是引发肝脏炎症主要效应细胞主要致炎因子：自由基和细胞因子(TNF-

等)作用机制：去除自由基，抑制Kupffer细胞合成过多细胞因子保肝药物精简版专家讲座第32页临床应用——慢性活动性肝炎（2）加强肝细胞解毒功效药品、毒物氧化、羟化与GSH结合肝脏细胞色素P代谢酶系

直接结合小分子结合物胆汁排出

大分子结合物降解后肾排出

潜在致癌物灭活去除保肝药物精简版专家讲座第33页临床应用——慢性活动性肝炎（3）加强肝细胞转甲基和转丙胺基反应转甲基反应合成辅酶A合成肉毒碱灭活雌激素转丙胺基反应合成蛋白质合成多胺类合成核糖核酸保肝药物精简版专家讲座第34页临床应用——慢性活动性肝炎（4）预防肝纤维化

氧化应激

NF-KB激活

Kupffer细胞发挥效应

星状细胞激活肌成纤维细胞纤维化产生肝细胞损伤GSH––保肝药物精简版专家讲座第35页临床应用——重型肝炎反抗内毒素引发肝细胞损伤内毒素

细胞色素P450水平氧自由基内毒素激活吞噬细胞NF-KB细胞因子

外源性GSH肝细胞内GSH去除氧自由基，抑制吞噬细胞NF-KB显著减轻内毒素肝损应用：尽早——保护未受损肝细胞足量——对应于强烈氧化损伤屡次——连续发挥药效保肝药物精简版专家讲座第36页GSH临床适用范围

急慢性肝细胞损伤

—病毒性肝炎、药品性肝病、酒精性肝病、免疫性肝病等

肝细胞功效紊乱

肝纤维化

肝细胞癌变使用方法：600mgiv

qd

保肝药物精简版专家讲座第37页改进肝细胞代谢及解毒

——益善复成份必需磷脂及B族维生素主要机制

促进肝细胞膜再生协调磷脂和细胞膜组织功效促进肝脏脂肪代谢/合成蛋白质/解毒功效恢复使用方法

2#tid,10-40mlivqd

保肝药物精简版专家讲座第38页改进肝细胞代谢及解毒

——能量制剂

共同作用——参加细胞代谢、产能、解毒—1,6-二磷酸果糖(FDP)

5-10mgivqd

机理：加速糖酵解(肝病常缺氧)；改进膜极化状态；改进细胞氧供及微循环不足：不易进入肝细胞、肾损？—怡新力(ATP+CoA+胰岛素4U)—贝科能(复合辅酶，NAD、GSH、Ade-SD4、ATP、CoA、FDP)—肌苷(次黄嘌呤核苷)

0.4-0.8tid,100-200mgivqd

机理：入胞后转成肌苷酸，激活丙酮酸氧化酶：①使无氧酵解→有氧氧化；②预防细胞酸中毒保肝药物精简版专家讲座第39页改进肝细胞代谢及解毒

——其它制剂维生素类：

E(抗氧化)，B、C(解毒)；水溶性Vit(V佳林、九维他)

K(参加凝血酶原合成，促进凝血因子合成)10mg

ivqd-bid

肝泰乐(葡萄糖醛酸内酯)使肝糖增加，脂肪贮量降低，有解毒作用

0.1-0.2tid理倍奥(二异丙胺、葡萄糖酸钙)

—提供甲基(合成卵磷脂、B12、叶酸、肌酸、核酸)；祛脂双糖制剂：乳果糖(杜秘克)，乳梨醇(拉克替醇，天晴康欣)保肝药物精简版专家讲座第40页五、促肝细胞再生——肝细胞生长素作用：—蛋白合成↑(刺激DNA)，能量代谢↑—免疫(吞噬细胞)↑—抗毒(降低内毒素并阻断其诱生TNF，抗脂质过氧化)—抗纤维化近年认识：—暴肝否定(HGF高正常人20倍，且来不及奏效)—与甲胎蛋白相关性？品种：促肝(乳猪)、威佳(乳猪)、因必斯