机械通气应用

机械通气应用机械通气应用第1页主要内容机械通气目标机械通气适应证机械通气禁忌证机械通气连接方式机械通气连接方式临床思维机械通气连接方式选择人工气道拔管常见机械通气模式机械通气模式选择和调整临床思维机械通气参数设置和调整机械通气监测和报警机械通气撤离机械通气并发症呼吸机维护与管理机械通气患者护理呼吸机依赖撤机指征和不耐受撤机机械通气应用第2页机械通气是一个人工代替性通气伎俩，已普遍应用于各种原因引发呼吸衰竭治疗及麻醉过程中。合理应用机械通气技术，能够有效预防和治疗呼吸衰竭，提升危重患者抢救成功率。在内科急诊和重症监护临床工作中含有主要意义。通气动力来自于肺泡一气道口外压力差。机械通气方法经过机械方法建立肺泡一气道外口压力差从而实现人工通气。机械通气应用第3页机械通气目标改进通气纠正呼吸性酸中毒改进换气纠正低氧血症降低呼吸机做功，降低氧耗量保持呼吸道通畅机械通气应用第4页机械通气适应证急性呼吸窘迫综合征（ARDS）急性通气衰竭慢性呼吸衰竭急性加重重症哮喘阻塞性睡眠呼吸暂停综合症（OSAS）外伤外科术后心脏骤停复苏术后麻醉和手术慢性病缓解期治疗机械通气应用第5页机械通气禁忌症大咯血或严重误吸所致窒息巨大肺大疱气胸及纵隔气肿活动性肺结核大量胸积液心肌梗死低血容量性休克注：严格讲，机械通气没有绝正确禁忌症机械通气应用第6页机械通气连接方式有口含管、面罩、喉罩、气管插管、气管切开造口管等。而面罩、气管插管、气管切开造口置管是最常见。后两种也称为有创性机械通气连接方式，又称人工气道。气管插管又分经口气管插管和经鼻气管插管。机械通气应用第7页面罩最早是与呼吸囊相连接，用于心肺复苏，今后用于机械通气。方法是将大小适中面罩扣于患者鼻部或口鼻部与呼吸机相连进行治疗。优点：操作快捷方便，患者轻易接收，防止气管插管话或气管切开并发症，保持上呼吸道防御功效，保持会厌和声门功效缺点：面部受压及皮肤坏死，面罩与颜面接触处漏气致通气量不足、有误吸可能性、增加死腔、有时病人难以配合。机械通气应用第8页适应证神经肌肉疾患或胸廓畸形所致慢性呼吸衰竭COPD、哮喘急性发作所致呼吸衰竭严重肺部感染，ARDS急性肺水肿创伤或外科手术后人工气道拔除后过渡性机械通气COPD缓解期治疗睡眠呼吸暂停综合症机械通气应用第9页禁忌症心跳呼吸骤停者血流动力学不稳定者呼吸道分泌物多，大咯血严重呕吐或呕血严重神志障碍者面部手术创伤或畸形上气道阻塞机械通气应用第10页

优点显著降低无效腔插管意外少口径大，便于吸出气管支气管分泌物，阻力小可进食、吞咽分泌物以耐受、可保持数月或数年，也可终生带管口腔护理方便

缺点创伤较大，可发生切口出血或感染等并发症需要尤其护理操作复杂，不适合用于紧急抢救把关后颈部留有瘢痕，也可能会造成气管狭窄机械通气应用第11页优点1、插管轻易适合抢救场所2、降低无效腔量3、管腔相对大、吸痰轻易、气道阻力小缺点导管不以固定，轻易移位或脱出清醒患者不宜长时间耐受，普通留置3天口轻护理不方便可造成牙齿、口咽部损伤长时间留管可发生后、会厌损伤插管时可发生心血管副作用机械通气应用第12页优点易耐受、留置时间较长易于固定，不易脱出便于口腔护理发生咽部损伤可能性比经口插管少缺点管腔较小，不宜吸痰，气道阻力较大不易快速插入，不适合抢救场所易发生鼻出血，鼻骨折可有鼻窦炎，中耳炎插管时可出现心血管副作用机械通气应用第13页机械通气连接方式临床思维适当机械通气连接方式须多考虑多方面原因，权衡利弊而定目标是确保呼吸机治疗效果，又最大程度地减轻患者痛苦机械通气应用第14页机械通气连接方式选择病情紧急是否预计机械通气时间长短间断或连续应用机械通气气道分泌物情况神志情况气道梗塞部位体位情况机械通气应用第15页连接方式更换面罩通气到有创通气经鼻插管取代经口插管由气管插管到气管切开机械通气应用第16页人工气道拔管气管插管或气管切开导管拔除：自主咳嗽有力，无食管反流误吸，停用呼吸机后自主呼吸时动脉血气在安全范围，可考虑拔管长久留管拔管后经面罩机械通气过渡机械通气应用第17页常见机械通气模式吸气触发吸气向呼气转化呼吸相压力自主呼吸参加附加模式机械通气应用第18页控制通气辅助通气辅助-控制通气手控通气每按钮一次，机械通气一次。主要用于手术麻醉、人机反抗或刚开始应用呼吸机时机械通气应用第19页容量转换压力转换流速转换时间转换反比通气机械通气应用第20页间歇正压通气间歇正负压通气连续气道正压双相或双水平正压通气机械通气应用第21页自主呼吸和连续气道正压通气连续指令通气同时间歇指令通气指令分钟通气压力支持通气压力释放通气容量支持通气容量保障压力正常通气百分比辅助通气机械通气应用第22页呼气末正压吸气末停顿呼气延长和呼气末暂停叹息：是指每隔一定时间做一次或几次深吸气动作，其生理意义时使肺泡充分张开，预防肺不张发生。为预防叹息时压力过高，应设定压力上限。机械通气应用第23页机械通气模式选择和调整临床思维机械通气模式选择关键点:同时或非同时通气模式、吸气向呼气转换模式、吸呼相压力模式、完全机械通气或个别机械通气、机械通气选择依据1、依据呼吸衰竭发生病理生理（1）通气动力不足

a.呼吸中枢抑制：普通应选择CV模式

b.呼吸肌力减退：普通采取CV模式，病情较轻者可用个别机械通气模式，如：PSV。（2）通气负荷增加：肺顺应性下降应用适当PEEP改进其顺应性。（3）换气损害2、依据病程：（1）刚用呼吸机时机械通气强度依据患者自主呼吸能力确定。（2）治疗过程中，伴随自主呼吸功效增强，通气模式由CV或较多同期支持向AV或较少通气支持过分，如PSV、BIPAP、SIMV等。（3）撤离呼吸机时采取SIMV、PSV、BIPAP、MMV等模式。3、依据并发症或伴发症：休克、急性肺水肿、哮喘、COPD、急性心肌梗死、气胸或纵隔气肿等选择模式。4、依据连接方式：经面罩连接常采取PSV、BIPAP、IPPV机械通气应用第24页机械通气参数设置和调整机械通气参数设置和调整基础

1、患者普通情况：身高和体重；代谢状态2、呼吸衰竭病理生理3、造成呼吸衰竭基础疾病4、机械通气连接方式和呼吸机性能5、病情改变和监测结果机械通气参数设置和调整

1、通气量2、吸气流速及波形3、吸气时间及呼气时间比（I∶E）4、压力5、触发灵敏度6、吸入氧气浓度（FiO2）7、湿化机械通气应用第25页阻塞性通气功效障碍患者如COPD，支气管哮喘患者应悬着较大潮气量、较慢呼吸频率，并延长呼气时间。限制性通气功效障碍患者如ARDS患者胸廓畸形，肺间质纤维化和大量胸腔积液等应选择较小潮气量和较快呼吸频率，呼吸时间比为1∶1或者1∶1.5。机械通气应用第26页脑水肿：应采取轻度过分通气，有利于减轻脑水肿，降低颅内压。肺部病变：ARDS普通选择小潮气量通气、延长吸气时间甚至反比通气、适当呼末正压（PEEP）。气胸患者应在气胸侧作闭式引流前提下进行机械通气治疗，采取小潮气量、低气道压力。围手术期：胸部和上腹部手术可采取较小潮气量和较快呼吸频率，3～5cmH2OPEEP来预防术后肺陷闭。机械通气应用第27页主要观察患者神志、脉搏、血压、呼吸运动频率及强弱等，如神志清楚、胸廓抬起显著、口唇紫绀减轻、无呼吸机抵抗、心率和血压稳定，说明通气参数设置比较适当。动脉血PH值、氧分压（PaO2）、二氧化碳分压(PaCO2)和肺泡-动脉氧分压差[(A-a)DO2]水平是设置和调整参数主要指标。如PaO2升高合并PH下降应增加潮气量；如PaO2下降(A-a)DO2增大，提升吸氧浓度仍不能改进可采取适当PEEP；气道峰压过高可降低潮气量，降低PEEP水平，病适当使用升压药和补充血容量。COPD患者撤机前应该让PaO2靠近缓解期水平，如缓解期有高碳酸血症者应降低潮气量和支持压力。机械通气应用第28页每分通气量潮气量：肺功效正常者机械通气潮气量普通为10ml/kg体重呼吸频率：成人普通为14-20次/min机械通气应用第29页吸气流速普通为20-60L/min。吸气流速波形有方形波、递减波和正弦波。方形波和递减波比较常见，方形波吸气时间短、峰压高；递减波吸气时间长，峰压低，适合用于有气压伤患者也有利于改进气体分布。机械通气应用第30页肺功效基础正常患者I∶E为1∶1.5～2.0。阻塞性通气功效障碍患者应延长呼气时间，I∶E为1∶2.5～3。限制性通气功效障碍患者应缩短呼气时间，I∶E为1∶1.5。机械通气应用第31页吸气压力a、压力转换模式（PC）经过吸气压力调整潮气量，普通为1.96～2.94KPa（20～30cmH2O），并依据血气分析结果进行调整。当顺应性或气道阻力发生改变时，设置压力应对应调整。b、压力控制通气（PCV）模式压力水平普通控制在1.96～3.43（20～35cmH2O），依据病变轻重和动脉血气进行调整。c、压力支持（PSV）模式压力支持COPD压力支持水平普通15～25cmH2O，ARDS普通选择压力支持水平20～35cmH2O。随病情减轻PSV水平可减低。呼气压力a、呼气末正压（PEEP）PEEP普通从0.3～0.49KPa（3～5cmH2O）开始，20～30min后测PaO2,如达不到预计氧和目标值，可每次增加0.2～0.3KPa（2～3cmH2O）逐步提升，普通不超出1.47KPa(15cmH2O)。b、连续气道正压（CPAP）普通为15cmH2O。机械通气应用第32页压力触发设置在-0.5～-2.0cmH2O。流速触发灵敏度普通设为1～3L/min。流速触发比压力触发敏感，呼吸机反应时间较短，更易实现人机同时。机械通气应用第33页吸氧浓度应尽可能控制在50%以下。高浓度给氧（FiO2>60%）常见于心肺复苏、急性肺水肿、急性左心衰竭、ARDS和肺间质纤维化等患者抢救。FiO2为60%以上不宜超出24h;FiO2为80%不宜超出12h；FiO2为100%不宜超出4～6h。必要时可采取PEEP、吸气末暂停和反比呼吸等方法。机械通气应用第34页湿化湿化液量取决于通气量、体温、环境温度、和湿度等，普通情况下24h湿化液量为300～400ml。湿化器目标温度应使气道外口处吸入气体温度在32～35℃为宜。机械通气应用第35页机械通气监测和报警呼吸机监测指标有每分通气量、气道压、呼吸频率、呼吸时间和吸氧浓度等。监测指标选择和报警界限设置与基础疾病、呼吸衰竭类型、疾病时期、并发症和伴发症以及患者身高、年纪、性别、体重等等相关。检测指标异常或报警处理判断步骤：观察患者普通情况、生命体征是否稳定；明确何种检测指标异常，超出上限或下限；检验人工气道是否通畅；检验人工气道是否漏气；检验呼吸机氧气和空气压缩机压力是否正常；检验机械通气报警和参数设置是否适当；分析检测指标异常原因。机械通气应用第36页出现报警原因众多，常见有：每分钟通气量上限报警；每分通气量下限报警；气道压高限报警；气道压低限报警；呼吸频率报警；呼吸时间报警；氧浓度报警；窒息报警；断电报警；吸入气温度报警能否排除

(1)误报警情况

(2)能够马上排除情况：报警界限设置不妥；工作参数和模式设置不妥；病情有没有改变；人工气道；呼吸机故障

(3)不能马上排除情况：呼吸机损坏机械通气应用第37页机械通气撤离撤机指标撤机前准备撤机技术撤机失败原因（1）通气动力不足（2）通气负荷过大（3）心理原因机械通气应用第38页普通情况好转：神志清楚，感染控制，循环平稳呼吸衰竭原发病和诱因治疗有效呼吸功效改进：自主呼吸增强；咳嗽有力，能自主排痰，暂时断开呼吸机无呼吸困难、缺氧及二氧化碳潴留表现，血压心率稳定；降低呼吸支持量后患者能自主代偿。详细指标为：PaO2≥7.98（60mmHg），FiO2≤0.35；PaO2/FiO2＞300mmhg；VT＞5ml/kg，RR＜25～35次/min；肺活量＞10～15ml/kg；最大吸气负压＜-2.94KPa(-30cmH2O)；分钟通气量＜10L/min；最大自主通气量＞2倍分钟通气量。主要并发症得到控制：呼吸衰竭所引发并发症如肺性脑病、肝功效损害、心力衰竭、休克、上消化道出血、严重心律紊乱、水电解质紊乱等必须有效控制或显著好转才考虑撤机。

血气分析在一段时间内正常；水电解质紊乱得到纠正；肾功效恢复正常机械通气应用第39页生理准备（1）采取自主呼吸触发模式，逐步采取个别机械通气模式（2）减低呼吸支持强度，使动脉血气靠近患者缓解期水平（3）改进营养、增强呼吸肌力（4）纠正电解质和酸碱失衡（5）停用肌松剂，尽可能不用镇静剂心理准备（1）通知撤机必要性、长久机械通气危害性。（2）通知撤机可能性，鼓舞患者信心。（3）良好睡眠和休息机械通气应用第40页（1）普通要求撤机前充分吸痰，气道阻力增高者应用支气管解痉剂以减轻呼吸负荷。先白天停机，夜间机械通气。（2）直接撤机法（3）个别机械通气模式过渡机械通气应用第41页机械通气并发症与人工气道相关并发症：损伤：人机反抗，组织损伤循环系统干扰：血压升高，心率增快，心律失常导管阻塞：口腔分泌物、痰液、血块、医务杜管，导管扭曲、受压、咬闭，导管移位与气管成角导管脱出：固定不牢，活动过分，患者躁动呛咳，患者自行拔出，翻身或调整呼吸机机械臂时扯出气管黏膜溃疡：套囊充气太多，压力过高；导管固定不牢引发物理摩擦性损伤；导管压迫；吸痰负压太大；黏膜继发感染机械通气应用第42页机械通气并发症—通气支持直接因起通气不足通气过分气压伤低血压和休克肺不张肺部感染胃肠道胀气:用面罩加压呼吸，当气道峰压超出本门括约肌压力，气体经食管进入胃肠。上消化道出血氧中毒:吸入氧气浓度过高取代肺泡内氮气，易发生肺不张。吸入氧气浓度过高，可发生氧中毒，主要病变为肺部损害。机械通气应用第43页常见原因有：呼吸机通气参数设置或调整不妥，如呼吸机起到压力高限设置过低；采取定压或压力控制铜器模式时，吸气压力水平不足；定容通气时潮气量设置不足，PSV支持压力过低，SIMV频率过低等；呼吸机回路漏气如气管插管套囊封闭不严、呼吸机管路连接松脱，湿化器或贮液瓶连接松动等都可造成通气不足；患者发烧、烦躁等使通气需求增加。机械通气应用第44页通常是因为预设分钟通气量、潮气量或呼吸频率过大或预设压力过高引发；PSV模式支持压力过高也可引发；动脉血气显示低碳酸血症。过分通气发生后，应适当降低预设通气量或降低压力支持水平，必要时可连接一端死腔，引发重复呼吸以纠正低碳酸血症。机械通气应用第45页气压伤是正压通气严重并发症之一，可危及生命。包含气胸、纵隔气肿、肺间质积气、皮下气肿、心包积气和气腹等，以气胸最为常见。患者表现为烦躁不安、血压下降、心率增快，体检一侧胸部叩诊呈、呼吸音减低或消失、气管移位，呼吸机监测显示气道压显著升高，床旁胸片能够明确诊疗。气胸一经确诊，应及时进行胸腔闭式引流。为了预防气压伤，应采取低气道压和小潮气量通气。机械通气应用第46页正压通气增加胸腔内压、降低静脉回心血量和心输出量，造成低血压和休克，多发生于通气压力较高或血容量不足、循环代偿能力较差者。所以，防治低血压和休克要害是降低平均气道压和维持足够血容量及健全循环代偿机制。降低平均气道压办法有减小潮气量、缩短吸气时间、缩短吸气末暂停时间和降低PEEP等。另外，应补足血容量，并应用多巴胺等血管活性药品。机械通气应用第47页发生肺不张原因有潮气量过小、气管插管插入一侧主支气管、痰液阻塞、肺部感染以及高浓度氧气吸入等。发生肺不张后，呼吸困难加重，呼吸频率加紧，可出现人及反抗。体检可见气管向患侧移位，患侧胸廓他先、肋间隙变窄等。机械通气应用第48页机械通气时，人工气道建立破坏了呼吸道生理屏障，镇静剂或肌肉松弛剂使用造成纤毛运动减弱，咳嗽反射一直、分泌物初六，次贪官、湿化器和呼吸机管道造成病原微生物轻易侵入机体。加上接收机械通气治疗者大多全身抵抗力低下，因而，肺部感染在接收机械通气治疗中相当常见，且发生虑随机械通气时间延长而升高。防治办法包含医务人员勤洗手、加强人体湿化和温化、确保机体营养供给以及针对痰菌选取有效抗感染药品等。机械通气应用第49页机械通气治疗呼吸衰竭患者，往往有缺O2和CO2潴留，易发生应激性溃疡或糜烂性胃炎。机械通气使胸内压升高，静脉回流受阻，胃肠粘膜充血也是引发消化道出血原因。上消化道出血一旦发生，可应用H2受体抑制剂或质子泵抑制剂如雷尼替丁、西咪替丁或奥美拉唑（洛赛克）等静脉注射。机械通气应用第50页呼吸机维护与管理正确维护与管理可延长其使用寿命，确保安全有效发挥作用，同时防止交叉感染，提升抢救成功率机械通气应用第51页呼吸机管理确定专业管理人员建立方便维修联络方式集中统一培训做好使用和维修统计·机械通气应用第52页呼吸机维护保养定时更换消耗品：氧电池、活瓣、皮垫、细菌过滤器等使用前检测：电源、气密性、设置参数、报警系统、监测系统、呼吸机附加仪器功效等使用中维护：管道气密性、管道通畅性、主机防水、主机散热，预防人为损伤机械通气应用第53页呼吸机消毒-主机清洁管路清洁传感器清洗主机内部清洁呼吸机外壳清洁机械通气应用第54页呼吸机消毒-外部管路消毒浸泡消毒方法气体熏蒸消毒方法高压蒸汽消毒方法机械通气应用第55页呼吸机消毒-湿化器消毒每位患者更换，长久使用每七天更换采取浸泡消毒或高压蒸汽消毒方法湿化器内注入蒸馏水，每日更换机械通气应用第56页呼吸机消毒-日常与终末消毒日常清洁：每日清洁呼吸机表面；管道每人更换，长久带机者每七天更换；每日清洗空气过滤网终末消毒：全部管路逐一拆下，彻底消毒，重新安装调试，备用机械通气应用第57页机械通气患者护理生命体证监测呼吸功效监测呼吸机监测中枢神经功效、循环功效、胃肠功效、肾功效监测胃肠水和营养营养平衡加强口腔护理与胸部物理治疗加强交流与沟通，做好健康教育机械通气应用第58页呼吸机依赖概念：机械通气患者使用呼吸机通气支持实际时间超出依据患者病情所预期通气支持时间一个情况，患者最少有一次撤机失败原因：生理原因包含气体交换降低、通气负荷增加、通气需求增加、通气驱动力降低、呼吸肌疲劳增加等；