皮肤科晋升副主任医师高级职称运用A

皮肤科晋升副主任医师高级职称运用A-T皮瓣治疗儿童口角巨大Spitz痣病例分析专题报告Spitz痣是一种少见的来源于黑素细胞的良性肿瘤，临床上大于1cm的儿童Spitz痣更为罕见。“A-T”皮瓣是修复口唇组织缺损的一种常用方法。笔者报告了1例位于口角的儿童巨大Spitz痣，切除后采用A-T皮瓣修复缺损，重建口角，取得了良好的效果。现报告如下。患儿男，2岁7月。因发现右侧口角肿块5个月，逐渐增大，于2014年3月25日就诊于我院。就诊前5个月发现右侧口角一粟粒大红色丘疹。4个月前曾于当地医院行二氧化碳激光治疗，治疗后皮损消失，但3个月前皮损复发并迅速增长成肿块。皮肤科检查：右侧口角见一约1.7cm×1.2cm红色肿块，质地坚韧，呈半球形，边界清楚，内侧缘已跨越唇红缘侵及部分唇黏膜。皮损组织病理检查；表皮可见假上皮瘤样增生，瘤细胞位于真皮浅层至真皮深层，结构对称，边界清楚，细胞有明显的成熟现象（图1A）；胶原束间可见增大的、相对均一的梭形细胞，异形细胞少见（图1B）。免疫组化染色示黑色素A抗体（Melan-A）（+）（图1C），S100蛋白（+）（图1D），细胞增殖性核抗原（Ki）-67（15%+），抗黑素瘤特异性单抗（HMB）-45（-）。诊断：Spitz痣。治疗：2014年4月3日在全麻下行手术治疗。因肿块较大，位于口角，且部分侵犯唇黏膜，为完整切除皮损，避免口角变形并重建口角形态，设计以口角两侧唇红缘自然轮廓线为底的“A-T”皮瓣（图2A）。首先沿肿物边界扩大2mm切除病灶。沿唇红缘设计线切开皮肤，深至皮下脂肪浅层，对切口两侧皮肤进行广泛游离，严格止血（图2B）。推进两侧皮瓣，覆盖创面。修剪A点处形成的猫耳后间断分层缝合。缝合后“T”切口线的底边BD、CE藏于口角唇红缘，B点、C点对拢重建口角（图2C）。术后流质饮食，控制张口过度，7d拆线。随诊：患儿术后皮瓣成活，口角无变形，瘢痕不明显，修复效果满意（图2D）。Spitz痣又称幼年良性黑素瘤或梭形和上皮样细胞痣，由Spitz于1948年首先描述[1]。Spitz痣临床表现差异性大，可呈粉红色、红色、棕色、褐色、黑色的斑疹、丘疹或结节。本病在组织病理上细胞具有不典型性，故而与恶性黑素瘤的鉴别诊断非常重要[2]。传统认为Spitz痣主要发生于儿童，但实际可见于任何年龄段，有报道大约53%发生在15岁以下[3]。大多数Spitz痣直径0.4～0.8cm，直径>1.0cm者少见[4]。本例患儿最大特点为皮损生长迅速，考虑与患儿早期激光治疗刺激痣体有关，目前瘤体最大直径已达1.7cm。一般认为，儿童期间男女比例无明显差别，但在成人，女性比例则明显大于男性[5]。国内文献报道儿童Spitz痣好发于头面部[6]，这与国外文献报道的无论成人或儿童Spitz痣最易发生在下肢有所不同[5]。文献报道儿童Spitz痣表现为无色素性或色素性肿块，与患儿的年龄有明确的关联。色素性Spitz痣在学龄前儿童中十分少见，但在学龄后其发病率逐渐增加[7]。本例患儿表现为粉红色结节，符合学龄前无色素性Spitz痣的典型特征。关于Spitz痣的治疗需要考虑年龄及皮损大小等因素，对于12岁前出现，直径＜1cm的皮损，是可以考虑保守观察的。对于12岁以上或皮损直径＞1cm，伴有生长迅速或溃疡、结节等不典型表现时，即使在儿童期间也应手术切除[8]。本例患儿虽只有2岁余，但皮损>1cm且生长迅速，故行手术切除。手术切除是Spitz痣的主要治疗手段，切除范围应扩大二三毫米[9]。切除不净易导致复发，复发后组织学与恶性黑素瘤鉴别难度将进一步加大。在临床工作中我们经常会遇到各种原因造成的口唇部组织缺损，如何在治疗疾病的同时尽可能符合美学要求也是皮肤外科医师的工作重点。对于唇部缺损要保障修复后的口唇在颜色、弹性、感觉、外形上均接近正常，避免发生畸形，并尽量做到瘢痕隐蔽[10]。手术时口角部位更要特别关注，因为不仅要保障两侧的基本对称，还要尽量减轻瘢痕，以避免张口受限。A-T皮瓣是一种双侧推进皮瓣，其适用于修复邻近发际线、上下睑缘、鼻唇沟、眉及唇弓等构成面部自然轮廓线的缺损[11]。可以利用上述自然轮廓线作为A-T皮瓣的底边，术后底边能隐藏在此自然轮廓线处，形成的瘢痕不明显，可取得良好的美容效果。本例患儿发生于右侧口角且瘤体较大，跨越口角皮肤与黏膜，治疗难度大。在切除肿物后，运用A-T皮瓣技术很好的修复了组织缺损，达到了理想的美学效果。作者在本例A-T皮瓣的设计和临床应用中有如下体会：①位于口角部位的手术，术前需仔细设计，保存口角的完整性。②设计皮瓣底边应尽量位于红唇白唇交界处的自然轮廓线，须注意唇红与唇白的对位及连续性。③灵活设计BD、CE边，与底边的垂线未必呈90°，可适当延长底边切口，以减少形成Burrow三角的几率。④病灶切除不需呈规则对称的三角形，需依据病灶性质决定扩切范围，广泛