危重病人病情观察护理

关于危重病人病情观察护理章节内容

第一节危重病人的定义第二节准备阶段第三节病情观察病情观察的意义及护理人员应具备的条件病情观察的方法病情观察的内容第四节危重病人的护理第2页,共28页，2024年2月25日，星期天第一节危重病人的定义

危重病人是指病情严重且随时可能发生生命危险的病人，如果抢救及时，护理得当，病人可能转危为安。反之，可能发生生命危险。因此对危重病人的护理，是一项非常重要而严肃的工作。第3页,共28页，2024年2月25日，星期天第二节准备阶段

准备阶段分三个步骤：

1、详细了解病情，掌握病人对疾病认知程度、心理情绪反应、来自家庭社会等方面的信息，并对此作出客观的评估。

2、制定针对性的护理措施，包括：心理、生理、疾病等方面的措施。

3、环境准备、物品配备、护理人员到位。第4页,共28页，2024年2月25日，星期天第三节病情观察

观察病人是对病人病情进行周密的调查研究，以便协助医生确诊，给予及时的治疗及制定合适的护理措施。观察是连续的，因为病情变化是动态的、发展的，要求护士有扎实的医学知识与丰富的临床经验去观察病情。观察又是一项系统工程，从体征到症状，从躯体到心理都要观察。这样才能及时准确地给医生提供第一手资料，使病人尽早得到正确的诊断、治疗和护理，同时也有利于整体护理的实施和提高护理质量。第5页,共28页，2024年2月25日，星期天一、意义及护理人员应具备的条件

通过观察，及时发现病人的病情变化，提供相应的治疗和护理措施，促进病人康复。要求护士：具备广博的知识、严谨的工作作风、高度责任心、训练有素的观察力。

“五勤”：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录第6页,共28页，2024年2月25日，星期天二、病情观察的方法

直接观察法视诊听诊触诊叩诊嗅觉询问思考间接观察法第7页,共28页，2024年2月25日，星期天三、病情观察的内容1

一般情况的观察1、发育与体形成人发育正常的判断指标一般为：胸围等于身高的一半，坐高等于下肢的长度，两上肢展开的长度约等于身高。2、饮食与营养3、面容与表情某些疾病发展到一定程度时，可出现特征性的面容与表情。

常见的典型面容第8页,共28页，2024年2月25日，星期天常见的典型面容

急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人。第9页,共28页，2024年2月25日，星期天三、病情观察的内容1

一般情况的观察4、体位5、姿势与步态6、睡眠7、皮肤与粘膜

主要应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。

如贫血病人，其口唇、结麒苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；热性病皮肤发克病人皮肤湿冷；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；心性水肿，多表现为一肿；肾性水肿，多于晨起眼睑、颜面水肿。第10页,共28页，2024年2月25日，星期天三、病情观察的内容1

一般情况的观察8、呕吐物呕吐可将胃内有害物质吐出，因而是一种具有保护意义的防御反射。但长期频繁呕吐，不仅会影响进食和营养物质的吸收，而且由胃液丢失，引起水、电解质及酸碱的紊乱。应注意观察呕吐的次数、发生利式及呕吐物的性状、量、色、气味及伴随症状等。呕吐物的观察9、排泄物应注意观察其性状、量、色、味、次数第11页,共28页，2024年2月25日，星期天呕吐物的观察1(1)时间：清晨—妊娠呕吐；夜晚或凌晨—幽门梗阻。(2)方式：中枢性呕吐—不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；反射性呕吐（消化道疾病所致）—与进食有关，发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且呕吐后可缓解不适感。(3)性状：幽门梗阻—宿食；高位小肠梗阻者—伴胆汁；霍乱，、副霍乱—米泔。(4)量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应考虑有无幽门梗阻或常情况。第12页,共28页，2024年2月25日，星期天呕吐物的观察2(5)颜色：鲜红色—急性大出血时；咖啡色—陈旧性出血或出血相对缓慢；黄绿色—胆汁反流入胃；暗灰色—胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时间较长。(6)气味：普通呕吐物—酸味；胃内出血者—碱味；含有大量胆汁—苦味；幽门梗阻—腐臭味；肠梗阻—粪臭味；有机磷农药中毒—大蒜味。(7)伴随症状：伴腹痛、腹泻—急性胃肠炎、食物中毒；喷射状呕吐伴剧烈头痛—颅内高压；呕吐伴眩晕及眼球震颤—前庭功能障碍。第13页,共28页，2024年2月25日，星期天三、病情观察的内容2

生命体征的观察生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体身心状况的可靠指标。正常人的生命体征在一定范围内相对稳定，当机体患病时，生命体征会发生不同程度的变化。第14页,共28页，2024年2月25日，星期天三、病情观察的内容3

意识状态的观察

意识障碍(disturbance0fconsciousness)是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。

嗜睡意识模糊昏睡昏迷浅昏迷深昏迷还应观察意识障碍伴随症状与生命体征、营养、大小便、水电解质、活动和睡眠、血分析值的变化。第15页,共28页，2024年2月25日，星期天三、病情观察的内容4

瞳孔

1、瞳孔的大小与对称性：正常瞳孔呈圆形，两侧等大等圆，位置居中，边缘整齐，直径为2-5mm。

<2mm—瞳孔缩小

<1mm—针尖样瞳孔

>5mm—瞳孔散大

2、形状

3、对光反应第16页,共28页，2024年2月25日，星期天三、病情观察的内容5、6

心理状态特殊检查或药物治疗的观察

1、特殊检查后的观察：重点了解其注意事项，察生命体征、倾听病人的主诉，防止并发症的发生。

2、一些治疗方法时病人的观察。

3、特殊药物治疗病人的观察：应注意观察其疗效、副作用及毒性反应。第17页,共28页，2024年2月25日，星期天四、危重病人的护理摘自大连医科大学附属第一医院中心ICU“重症监护护理”PPT文件第18页,共28页，2024年2月25日，星期天危重病人的护理措施的具体实施（一）、尽量将病人安置于抢救室（或监护室）

保持室内空气新鲜、安静、整洁、温湿度适宜、光线柔和，避免不良刺激。（二）、卧位与安全：

根据病情酌情给予卧位，使病人舒适便于休息，对昏迷神志不清、烦躁不安的病人应采用保护性措施、给予床挡、约束带、气垫床等。（三）、管道护理：

保持各管道通畅，妥善固定、防脱落、扭曲、堵塞，同时注意无菌操作，防逆行感染。第19页,共28页，2024年2月25日，星期天

1、气管套管：

（1）保持套管位置正确、固定套管的系带要打死结，防止过紧过松，以能容纳一指为宜。

（2）保持局部创口清洁、干燥，每8小时更换金属内套管、纱布垫，严格执行无菌操作，防止感染。（3）气管内吸痰的正确方法

A:吸痰根据病人具体情况而定，有痰就吸。

B：吸痰前后加大氧流量。

C：选用粗细适宜的吸痰管，吸痰管直径不超过气管套管内经的1/2，动作迅速轻柔，插入吸痰管时不可使用负压，吸痰时边提边旋转，切勿上下移动或固定在一处吸引，每次吸引不超过15秒，吸痰管要一次性使用。

D：痰液粘稠时，吸引前可向气管套内滴注少量无菌生理盐水。

E:根据病情如无禁忌，吸痰前可结合咳嗽训练、翻身、拍背。第20页,共28页，2024年2月25日，星期天2、静脉通道：保持静脉通道通畅，遵医嘱给药，保证治疗。（1）、浅静脉留置3—5天，深静脉留置30天，每周二次更换贴纸，并有标识。（2）、密切观察局部有无药液外渗、红肿、静脉炎。（3）、输注血管活性药物或营养时，应避免在周围浅静脉滴注。3、鼻饲管：（1）尽量选用硅胶材料等刺激小、质量好的小口径胃管，以减少刺激引起的返流。（2）鼻饲最严重的并发症是误吸造成吸入性肺炎。鼻饲时应将病人的床头抬高30---45°，并至少保持至鼻饲后一小时，以减少误吸发生（3）保持鼻饲液温度适宜、一般保持在38—40°，应经常检查鼻饲管是否在位、通畅，每次鼻饲前后均要用温开水冲洗管腔，防止胃管被食物堵塞。（4）鼻饲管每周更换、有标识、插管日期、长度。第21页,共28页，2024年2月25日，星期天4、胸腔闭式引流管（1）正确连接引流装置，妥善固定于床旁，运送病人时，双钳夹管，水封瓶至于床上病人双下肢之间，防止滑脱，下床活动时，引流瓶应低于膝关节。（2）病人病情允许，应取半卧位，有利于呼吸、排痰和引流。（3）水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60cm，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。（4）鼓励病人咳嗽、深呼吸，有利于积液、积气排出，恢复胸膜腔负压，使肺充分膨胀。（5）密切观察引流液的量、性状、水柱波动范围并准确记录。第22页,共28页，2024年2月25日，星期天5、留置导尿管

（1）导尿时严格执行无菌操作原则、引流袋每天更换。导尿管每周更换一次，每日会阴护理二次。

（2）保持引流通畅，避免导尿管受压、扭曲、打折、堵塞。引流袋应低于膀胱水平。

（3）病情允许情况下，鼓励病人多饮水和进行适当活动，减少尿路感染，防止尿结石的形成。（4）观察并记录每小时尿量、注意尿的性状、颜色。（5）间歇夹管，每3---4h开放一次，训练膀胱反射功能。第23页,共28页，2024年2月25日，星期天（四）、加强基础护理：

做到病人卫生三短六洁，其中最重要的是皮肤护理。（1）病人入院后使用压疮危险因素评估表，根据评分制定相应的护理措施，并要求各班认真执行与交接。

（2）减轻压力：1--2小时翻身一次，禁止翻身病人使用气垫床、海绵垫、软枕头（3）保持局部清洁干燥，避免局部刺激。

第24页,共28页，2024年2月25日，星期天A：受压部位皮肤红润----安尔碘消毒----妙膜。B：受压部位皮肤破损----生理盐水（安尔碘）-----红霉素软膏-----德湿可。

C：受压部位皮肤水疱----注射器抽取----安尔碘消毒-----红霉素软膏-----德湿可。

D：受压部位皮肤溃疡------积极清除坏死组织----生理盐水（安尔碘）-----德湿康（德湿威）。第25页,共28页，2024年2月25日，星期天

（五）、饮食护理1、评估病人营养状况与失调原因。2、了解病人的饮食习惯，让病人及家属认识增加营养摄取是适应