围手术期处理简版

关于围手术期处理简版概述

定义:

围手术期是指从确定手术治疗时起，至与这次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间。围手术期处理是以手术为中心，包含着手术前、中、后三个阶段的处理。目的是将这三个阶段的处理贯穿起来作为一个整体，使病人获得最佳的手术治疗效果。有别于以往习惯称的手术前准备与手术后处理的单独概念。

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从总体重要性来讲，完善的围手术期处理较单纯的手术技巧更为重要。因为围手术期处理是从手术的整体来考虑，包含着病人的体质与精神的准备，手术方案的选择，术中监测及处理,特别情况的处理，术后监测、护理及并发症的预防和处理等。

一个合格的外科医生,不但要有熟练的手术操作技能,更要掌握系统的围手术期处理知识和方法。

第3页,共40页，2024年2月25日，星期天手术的类型：择期手术:施行手术的迟早，不致影响治疗效果。即，可再充分的术前准备后选择合适时机进行手术。如可复性腹股沟疝修补术、良性肿瘤等。限期手术:手术时间虽可以选择，但时间不能任意延长，应在尽可能短的时间内做好术前准备。如恶性肿瘤根治术等。急症手术:需在最短时间内迅速进行必要的准备后立即手术。如各种创伤，急性大出血和急腹症等。第4页,共40页，2024年2月25日，星期天术前准备Preoperativepreparation

手术前不仅要注意外科疾病本身，而且要对病人的全身情况有足够的了解，包括可能影响整个病程的各种潜在因素。详细询问病史；全面地体格检查；常规的实验室检查；涉及重要脏器功能的检查评估；充分估计病人对手术的耐受力，以便术前纠正、术中术后防治，第5页,共40页，2024年2月25日，星期天病人耐受性较好------外科疾病对机体没有影响 或影响较小易于纠正；主要脏器的功能基本正常或在代偿期；全身健康状况良好或较好；术前只要进行一般准备即可。 病人耐受性不良----外科疾病对机体的影响较明显或严重；主要脏器的功能轻度或严重失代偿期；全身健康状况差或极差；术前除要进行一般准备外，还要进行特殊准备，纠正失偿脏器的功能。第6页,共40页，2024年2月25日，星期天术前准备----心理准备

对于手术，多数病人有恐惧感。

病人对手术顾虑：

害怕麻醉不满意而术中疼痛；担心手术后不能坚持工作和丧失劳动力；对肿瘤根治性手术的效果悲观失望等。第7页,共40页，2024年2月25日，星期天术前准备----心理准备

术前就病情、实施手术的方式和必要性、可能取得的效果及存在的风险、可能发生的并发症、术后恢复过程和因为手术而带来的不适以及预后等，对病人极其家属作适度的解释，取得理解、信任和同意，以便配合手术和术后治疗。履行书面知情同意手续，包括手术、麻醉、输血等知情同意书。第8页,共40页，2024年2月25日，星期天术前准备----生理准备（1）适应手术后变化的锻炼（2）补液以纠正水、电解质和酸碱平衡；输血或备血（3）预防感染：增强病人体质、无菌技术、操作轻柔、减少组织损伤----防止感染的重要环节；预防性应用抗生素。（4）注意热量、蛋白质和维生素的摄入或补充（5）胃肠道准备（6）其他----镇静；留置胃管、尿管等；月经、发热暂停手术。第9页,共40页，2024年2月25日，星期天预防性应用抗生素（1）涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术（2）肠道手术（3）操作时间长、创伤大的手术（4）开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤、创伤至清创的间隔较长，或清创所需时间较长以及难以彻底清创者（5）癌肿手术（6）涉及大的血管的手术（7）需要植入人工制品的手术（8）脏器移植手术第10页,共40页，2024年2月25日，星期天胃肠道准备

饮食的管理:

择期手术术前8-12小时禁食，术前4小时禁饮。胃肠道的较大手术，术前24-48小时开始改进流汁饮食，有幽门梗阻、慢性结肠梗阻者，禁食的时间还可提前。少数复杂手术甚至要在术前3-5天开始进行深静脉营养。

肠道的准备:

全麻及椎管内麻醉，术前晚肥皂水灌肠或服缓泻剂，防止肛门括约肌松驰而排便于手术台；减轻术后腹胀和便秘。结直肠手术，术前3天口服肠道制菌剂，前1天清洁灌肠等。第11页,共40页，2024年2月25日，星期天术前准备----特殊准备

下列疾病增加手术的并发症和死亡率营养不良脑血管病心血管病呼吸功能障碍肝疾病肾疾病糖尿病凝血障碍第12页,共40页，2024年2月25日，星期天术前准备----特殊准备1、营养不良：(malnutrition)多伴有低蛋白血症，且常与贫血、血容量减少同时存在。术中耐受失血和低血容量能力降低，术后组织愈合能力差、抗感染能力差。术前应尽可能纠正低蛋白血症。（TPN、EN）2、脑血管病:(Cerebrovasculardisease)80%发生在术后，多因低血压、心源性栓子栓塞高危因素：高龄或术前曾有脑血管疾患、高血压、冠脉疾病、糖尿病及吸烟等近期脑卒中者，择期手术至少应推迟2～6周。第13页,共40页，2024年2月25日，星期天术前准备----特殊准备3、心血管病：(cardiovasulardisease)高血压患者血压<160/100mmHg，无特殊准备若血压过高，运用合适的降压药使血压平稳在一定水平；术前晨起应继续用药；入手术室血压升高，根据病情和手术性质，选择继续手术或延期手术伴心脏疾病患者，手术死亡率明显增高，应检查评估，请麻醉师和内科医师共同处置。第14页,共40页，2024年2月25日，星期天

年龄≥40岁，接受非心脏手术的病人，对心脏功能进行量化评估。

病史、体检、实验室检查、手术种类510第15页,共40页，2024年2月25日，星期天0－5分6－12分13－25分

≥

26分

非心脏大手术1% 7% 13% 78%得分≥

26分时禁忌进行择期Goldman指数中半数以上的积分是可以控制的手术心源性死亡和危重心脏并发症发生率得分第16页,共40页，2024年2月25日，星期天术前准备----特殊准备4、肺功能障碍：(pulmonarydisease)凡有肺部疾患或需行开胸手术者，术前应作血气分析和肺功能检查；危险因素----慢阻肺、吸烟、老年、肥胖、急性呼吸道感染PaO2<8.0kPa（60mmHg）PaCO2>6.0kPa（45mmHg），围手术期并发症可能增加；肺功能检查最大通气量在予计值85%以上→较好；60%～85%→较差；<60%→极差。呼吸功能极差或呼吸功能不全伴感染者，不宜行择期手术，需先纠正。第17页,共40页，2024年2月25日，星期天术前准备----特殊准备5、肾疾病(renaldisease)麻醉、手术创伤会加重肾的负担，危险因素----术前血尿素氮和肌酐升高、充血性心衰、高龄、重症感染、术中低血压、肾毒性药等；术前准备的重点是最大限度的改善肾功能（纠正贫血、纠正水电平衡、避免用损害肾脏药物等）6、凝血障碍查PT、APTT、PLT询问相关病史----出血史、月经量、特殊病史、用药史等根据凝血障碍和手术类型酌情处理第18页,共40页，2024年2月25日，星期天糖尿病对手术的影响

(diabetesmellitus)糖尿病人的手术耐受性差，术前应控制血糖水平，纠正水、电解质代谢紊乱和酸中毒，改善营养状况。常伴无症状的冠状动脉疾患，易被忽视。饮食控制病情者，术前不另行处理口服降糖药者，继续服至术前一天晚上。术前已应用胰岛素注射者，用至术日晨；应用长效制剂者，术前2－3日停用，改用胰岛素皮下注射。禁食患者应用静脉葡萄糖加胰岛素维持血糖在正常稍高水平。第19页,共40页，2024年2月25日，星期天术后处理

Postoperativemanagement（一）常规处理术后医嘱监测静脉输液管道及引流第20页,共40页，2024年2月25日，星期天输液与输血禁食期间，每日应补入一定量的葡萄糖，盐水和电解质、维生素等。三日后不能进食者，静脉补钾3-4克/d，有额外丢失(如胃肠减压，胆瘘或胰瘘)，应追加补入。术后有严重低蛋白血症者，可输入氨基酸，人体白蛋白和血浆，有利于手术创口的愈合。慢性贫血的病人，术后应酌情继续给予输血。大手术后需禁食时间较长者，应TPN治疗。第21页,共40页，2024年2月25日，星期天各种管道的处理胃肠减压管保持通畅，观察记录。胃管一般2-3天后，病人能自行排气或已大便时可拔出。导尿管记录每日尿量，定时更换外接管和引流瓶，应防止尿管过早脱出。留管时间较长，应行尿道口护理并用呋喃哂林冲洗膀胱，每周更换导尿管，拔管前挟管，每4小时开放一次。营养性造瘘管保持通畅和清洁、防止脱出。体腔与内脏的引流管仔细观察，保持清洁，防止脱出，定时更换外接管及引流瓶。引流量明显减少才拔管。深静脉营养管严防脱出和阻塞，及时更换营养液，预防空气栓塞，每晚更换输液附件，导管和输液针头连接处要用无菌纱布包好。导管的皮肤入口处定期消毒，涂抗菌素。第22页,共40页，2024年2月25日，星期天术后处理（二）体位

(positioning)

麻醉后体位：全麻----去枕平卧，头转向一侧硬膜外、腰麻----去枕平卧6～12小时第23页,共40页，2024年2月25日，星期天术后处理----体位

胸部、颈部手术：高坡半卧位。腹部手术：低坡卧位或斜坡位。（增加肺通气量、减低腹壁张力，改善血液循环、体位引流）颅脑手术：15～30度头高脚低低斜坡卧位。休克：头和躯干20-30度，足15-20度。第24页,共40页，2024年2月25日，星期天术后处理----（三）各种不适的处理疼痛：24－48小时后疼痛逐渐减轻切口疼痛相关因素：切口大小切口部位体位情绪状态

恶心、呕吐：多为麻醉反应止痛措施：采取合适体位药物止痛（口服、注射、泵等）减轻焦虑第25页,共40页，2024年2月25日，星期天术后处理----各种不适的处理腹胀：吞咽空气，积存过多。术后胃肠功能恢复不良：减压、促胃肠蠕动剂、洗肠术后粘连梗阻：按肠梗阻处理呃逆：神经中枢或膈肌受刺激暂时、轻→压眶上缘，解痉、镇静。顽固性→注意膈下感染，吻合口残端瘘，有问题相应处置；如无明显原因，可以针灸、膈神经封闭。第26页,共40页，2024年2月25日，星期天术后处理----各种不适的处理尿潴留会阴部手术刺激全麻、腰麻后排尿反射抑制切口疼痛：膀胱及后尿道括约肌痉挛不习惯床上排尿安静病人情绪，增进信心，诱导排尿，可改换体位，对症治疗，热敷，必要时导尿。第27页,共40页，2024年2月25日，星期天术后处理（四）胃肠道腹部手术后胃肠功能恢复约24～72小时；麻醉类镇痛剂影响胃肠功能恢复；胃肠道手术者给与胃肠减压；营养造口者在术后第二天无明显腹胀时即可使用；结肠造口术后48～72小时开瘘第28页,共40页，2024年2月25日，星期天

术后处理

（五）活动(movement)原则：早期离床，减少合并症（肺、血栓、尿潴留、腹胀），但根据病人手术大小，耐受程度，病情轻重而异。为什么要早期活动？

有利于增加肺通气量，减少肺部并发症；改善血液循环，促进伤口愈合和防止静脉血栓；促进肠蠕动及早恢复，减轻腹胀或便秘；促进膀胱功能恢复，解除尿潴留存。第29页,共40页，2024年2月25日，星期天术后处理（六）饮食(diet)非腹部手术：因手术大小，麻醉方法，病人反应而定。小手术：不引起很少引起全身反应者→术后即进食腰麻及硬膜外→6h可进食大手术：2～3日后可进食腹部手术：一般禁食2～3日，胃肠功能恢复后先从容易消化吸收的流质开始，逐步过渡到半流质，最后恢复正常普食。肠内营养是胃肠道手术前后较为理想的饮食。第30页,共40页，2024年2月25日，星期天术后处理（七）缝线拆除拆除时间：

术后3天医生检查伤口并换药。如无特殊情况根据切口部位在术后不同时间拆线（头面部4－5日；下腹部、会阴部6－7日；胸部、上腹部、背部、臀部7－9日；四肢10－12日；关节附近>14；减张缝线14日。）。拆线时记录切口愈合情况切口分类（I、II、III）／愈合分级（甲乙丙）例：II／甲；III／乙等第31页,共40页，2024年2月25日，星期天

缝合切口分类切口基本条件手术举例表示法

清洁切口手术基本上在无菌情况下进行（缝合的无菌切口）疝修补术、甲状腺瘤摘除术等Ⅰ类可能污染切口手术野与消化道，泌尿道及呼吸道相通（手术时可能会有污染）胃次全切除术、胆囊切除术等Ⅱ类污染切口内脏化脓、坏死的手术（邻近感染区或组织直接暴露于污染或感染物）肠坏死的肠切除术、阑尾穿孔的阑尾切除Ⅲ类第32页,共40页，2024年2月25日，星期天切口愈合等级愈合等级愈合特点表示法甲级愈合切口愈合良好，无不良反应甲乙级愈合切口愈合欠佳，如有红肿、硬结、积液、血肿等，但未化脓乙丙级愈合切口化脓感染需要切开引流丙第33页,共40页，2024年2月25日，星期天术后并发症的防治

preventionofpostoperativecomplications

麻醉、手术方式、术中情况

预见性目前病人状况生理状况：注意潜在并发症先兆心理状况：对手术了解、接受程度，术后康复的认识和信心。两类----各种手术均能发生的并发症；与手术方式相关的特定并发症第34页,共40页，2024年2月25日，星期天术后并发症的防治（一）术后出血原因：止血不完善；创面渗血未控制；痉挛的小血管舒张；结扎线脱落；凝血功能障碍等表现：表浅出血----术后伤口局部渗血多，并逐渐形成血肿；体腔内出血----引流管可流出大量鲜血，或术后短期内出现休克；术后继发性出血----术后1－2周内，切口化脓伤口深部突然出现血块或有鲜血涌出，或大量呕血、黑便、尿血和咳血等。处理：手术止血要彻底。一旦发生术后出血，如保守措施无效，应尽早手术探查并止血。第35页,共40页，2024年2月25日，星期天术后并发症的防治（二）术后发热与低体温发热：术后最常见症状，大多低于38

ºC，不一定表示感染。原因可为组织损伤后“吸收热”或药物等致“肝中毒”。可不处理或对症处理。术后3天以上，体温不降或再度升高，表示有感染性发热，应寻找原因-------肺？伤口？泌尿系？应酌情处理。低体温：也是术后常见症状。与麻药、大量输血输液、胸腹腔冲洗等有关，一般不用