下肢血管性疼痛血栓闭塞性脉管炎专家讲座

1、下肢动脉硬化闭塞症；2、血栓闭塞性脉管炎；3、红斑性肢痛症；4、急性动脉栓塞；5、雷诺病；下肢血管性疼痛血栓闭塞性脉管炎专家讲座第1页血栓闭塞性脉管炎

下肢血管性疼痛血栓闭塞性脉管炎专家讲座第2页一、定义：

血栓闭塞性脉管炎简称脉管炎（Thromboangitisobliterans，TAO），是一个主要侵犯四肢血管炎症和闭塞性疾病。多见于亚洲，欧美少见。下肢血管性疼痛血栓闭塞性脉管炎专家讲座第3页特点：好发于男性青壮年，女性少见。主要累及四肢中、小动、静脉，以下肢血管为主。我国各地都有发病，以北方多见。引发肢体缺血产生疼痛或肢端坏疽。下肢血管性疼痛血栓闭塞性脉管炎专家讲座第4页二、病因血管持久地处于痉挛状态影响血管本身滋养血管造成血管壁相对缺血继发炎症反应和血栓形成组成TAO发生和发展下肢血管性疼痛血栓闭塞性脉管炎专家讲座第5页1、免疫学说

国内外文件报道认为TAO是一个本身免疫性疾病。血管中各种免疫球蛋白（IgM，IgG，IgA）C3复合物、抗动脉抗体（AAA）及抗核抗体，补体。

下肢血管性疼痛血栓闭塞性脉管炎专家讲座第6页2、激素学说TAO病人几乎均为青壮年男性，女性患者极少见，国内外文件报道女性TAO发病率仅在1-3%。当前普遍认为男性患者多与性腺功效紊乱相关。前列腺素有舒张血管、抑制血小板凝集等作用。①前列腺功效紊乱多发生在青壮年时期；②雌激素对血管有保护作用。下肢血管性疼痛血栓闭塞性脉管炎专家讲座第7页3、吸烟学说TAO患者中有吸烟史者占80%～95%。烟草中含有尼古丁，它可引发小血管痉挛而产生血管损害。吸烟使交感神经兴奋肾上腺素去甲肾上腺素、5-羟色胺等活性物质引发血管痉挛和损伤内皮细胞。下肢血管性疼痛血栓闭塞性脉管炎专家讲座第8页4、严寒学说本病北方严寒地域多见，严寒季节发病率高，许多ＴＡＯ病人曾有过寒冻史。严寒能够使血管收缩。

下肢血管性疼痛血栓闭塞性脉管炎专家讲座第9页

※

三、临床表现和分期

下肢血管性疼痛血栓闭塞性脉管炎专家讲座第10页

（一)临床表现

起病隐匿，进展迟缓，呈周期性发作，普通要经过4～5年才趋严重。临床表现主要是因为肢体动脉闭塞后血流量降低，肢体缺血而引发。临床病情轻重依血管阻塞部位，范围和侧支循环建立程度以及肢体局部有没有继发感染，全身情况等而各不相同。下肢血管性疼痛血栓闭塞性脉管炎专家讲座第11页主要临床表现1、患肢怕冷，对外界严寒十分敏感，是TAO早期症状。2、皮肤色泽苍白，发绀。3、感觉异常4、患肢疼痛，早期因为血管壁炎症及邻近末梢神经受到刺激，以后因动脉阻塞造成缺血性疼痛，即间歇性跛行或静息痛。下肢血管性疼痛血栓闭塞性脉管炎专家讲座第12页5、长久慢性缺血造成组织营养障碍改变。6、患肢远侧动脉搏动减弱或消失7、患肢在发病前或发病过程中出现重复发生游走性浅静脉炎。8、患肢末端严重缺血，产生干性坏疽，脱落后形成经久不愈溃疡。下肢血管性疼痛血栓闭塞性脉管炎专家讲座第13页※临床上按肢体缺血程度可分三期：下肢血管性疼痛血栓闭塞性脉管炎专家讲座第14页一期（局部缺血期）

患肢麻木、发凉、怕冷、酸胀易疲劳和沉重、间歇性跛行。患肢皮温降低、皮色较苍白、足背动脉或（和）胫后动脉搏动减弱，常有游走性浅静脉炎。引发缺血原因：功效性原因（痉挛）大于器质性（闭塞）下肢血管性疼痛血栓闭塞性脉管炎专家讲座第15页下肢血管性疼痛血栓闭塞性脉管炎专家讲座第16页二期（营养障碍期）

患肢麻木、发凉、怕冷、酸胀、间歇性跛行等症状加重，出现静息痛，夜间更为显著。患肢皮温显著降低，皮色愈加苍白，或出现紫斑、潮红，皮肤干燥，汗毛脱落。趾（指）甲增厚变形，小腿肌肉萎缩，足背动脉、胫后动脉搏动消失。此期病变以器质性改变为主。下肢血管性疼痛血栓闭塞性脉管炎专家讲座第17页下肢血管性疼痛血栓闭塞性脉管炎专家讲座第18页三期（组织坏死期）

诸症状加重患肢严重缺血疼痛猛烈，可并发感染出现全身毒血症状。肢端溃疡或坏疽。多为干性坏疽，趾（指）端干枯发黑。动脉完全闭塞，侧支循环所提供血液不足以代偿必需血供，坏死肢端不能存活。

下肢血管性疼痛血栓闭塞性脉管炎专家讲座第19页下肢血管性疼痛血栓闭塞性脉管炎专家讲座第20页依据坏疽范围，可分为三级：Ⅰ级：局限于趾（指）部；Ⅱ级：延及趾蹠（指掌）关节及蹠（掌）部；Ⅲ级：延及足跟、踝关节或踝关节以上。

下肢血管性疼痛血栓闭塞性脉管炎专家讲座第21页

※

四、诊断下肢血管性疼痛血栓闭塞性脉管炎专家讲座第22页诊疗关键点①绝大多数病人是青壮年男子，尤有长久大量吸烟癖好；②肢体足背或（和）胫后动脉搏动减弱或消失；③肢体有游走性血栓性浅静脉炎病史或临床表现；下肢血管性疼痛血栓闭塞性脉管炎专家讲座第23页④初发时多为单侧下肢，以后累及其它肢体；⑤普通无高血压、高血脂、动脉硬化或糖尿病等病史。⑥初发时多为单侧下肢，以后常可累及对侧下肢。下肢血管性疼痛血栓闭塞性脉管炎专家讲座第24页⑦病情有周期性稳定和发作重复交替，肢体循环逐步恶化，最终坏疽。⑧病理改变：血管壁全层炎症，标准上见不到动脉粥样硬化改变。⑨动脉造影：血管走行突破中止，或竹尖样变细，见不到虫蚀样缺损。下肢血管性疼痛血栓闭塞性脉管炎专家讲座第25页1、普通检验统计跛行距离和跛行时间。皮肤温度测定。双侧肢体对应部位皮肤温度相差2度以上，提醒皮温低侧有动脉血量降低。肢体抬高试验阳性者，提醒患肢有严重血供不足。下肢血管性疼痛血栓闭塞性脉管炎专家讲座第26页2、特殊检验

（1）肢体血流图（2）连续波多普勒超声踝肱指数：踝压与同侧肱动脉压之比。

正常：≥1

TAO：＜1

间歇性跛行：≈0.59静息痛：≈0.25坏疽：≈0.05下肢血管性疼痛血栓闭塞性脉管炎专家讲座第27页（3）周围动脉血管造影

a下肢动脉不足、节段性狭窄，血管壁多为光滑状。以中、小动脉为主。

b闭塞平面以远端多有丰富侧支血管。下肢血管性疼痛血栓闭塞性脉管炎专家讲座第28页（4）血流变学检验

测定TAO患者血流变学特征，对本病诊疗、治疗、预后判断，尤其是揭示TAO病因含有尤其主要意义。全血黏度、血浆黏度、红细胞电泳时间及血小板聚集功效>正常人下肢血管性疼痛血栓闭塞性脉管炎专家讲座第29页（5）肢体功效试验

Buerger试验：阳性者足部尤其是足趾和足掌部皮肤呈苍白蜡黄色，以手指压迫后更为显著，有自觉麻木或疼痛。下垂时，足部皮肤色泽逐步出现潮红或斑块状紫绀，提醒病肢有严重循环障碍而供血不足。

下肢血管性疼痛血栓闭塞性脉管炎专家讲座第30页

五、判别诊疗

下肢血管性疼痛血栓闭塞性脉管炎专家讲座第31页（一）动脉硬化闭塞症①患者年纪较大，大多在50岁以上，不一定有吸烟癖好；②常伴有高血压、高血脂，冠心病、动脉硬化或糖尿病；③病变动脉常为大、中型动脉，极少侵犯上肢动脉；④X线摄片显示动脉有不规则钙化阴影；⑤无游走性血栓性浅静脉炎表现。下肢血管性疼痛血栓闭塞性脉管炎专家讲座第32页（二）糖尿病性坏疽

血栓闭塞性脉管炎发生肢端坏疽时，需与糖尿病性坏疽判别。下肢血管性疼痛血栓闭塞性脉管炎专家讲座第33页（三）雷诺氏综合征

为血管神经功效紊乱引发肢端小动脉发作性痉挛，主要表现为当受冷或情绪激动后，手指（足趾）皮色呈苍白－发紫－潮红－正常改变。

下肢血管性疼痛血栓闭塞性脉管炎专家讲座第34页（四）急性动脉栓塞

肢体突然出现“5P”征：疼痛、苍白、麻痹、感觉障碍、无脉；下肢血管性疼痛血栓闭塞性脉管炎专家讲座第35页（五）红斑性肢痛症

一个阵发性血管扩张性疾病。多发生于肢端。剧痛、灼热、潮红、活动或遇热后加重。下肢血管性疼痛血栓闭塞性脉管炎专家讲座第36页（六）下肢深静脉血栓形成

以髂股静脉血栓形成最常见。发病时患者有发烧、肢体疼痛，广泛肿胀，患肢浅静脉和毛细血管扩张，小腿腓肠肌有饱满紧韧感和压痛，但无肢体发凉。患肢动脉搏动正常。下肢血管性疼痛血栓闭塞性脉管炎专家讲座第37页六、治疗治疗标准：促进侧支循环，重建血流，改进肢体血供。治疗目标：预防病变进展，改进和促进患肢血液循环，减轻或缓解疼痛，促进溃疡愈合，尽可能保留肢体提升生活质量。下肢血管性疼痛血栓闭塞性脉管炎专家讲座第38页（一）普通疗法

禁烟，预防受冷、受潮和外伤。肢适当保暖，但不宜热疗。患肢作Buerger氏运动，以促进侧支循环建立。

下肢血管性疼痛血栓闭塞性脉管炎专家讲座第39页Buerger氏运动患者平卧，患肢抬高45°，维持1~2分钟，然后双足下垂于床边4~5分钟，同时双足和足趾向上、下、内、外各个方向运动10次，再将患肢平放休息2分钟，如此重复5次，以促进侧支循环建立。下肢血管性疼痛血栓闭塞性脉管炎专家讲座第40页1.药品治疗（1）右旋糖酐-40用分子量为5000～0右旋糖酐静脉滴注。长久应用有出血可能，对急性发展期和溃疡坏疽伴有继发感染时不宜应用。（2）血管扩张剂可应用妥拉苏林、烟酸、苯苄胺等。下肢血管性疼痛血栓闭塞性脉管炎专家讲座第41页（3）抗生素有局部和全身感染时，选取适当抗生素治疗。（4）糖皮质激素对病情急性期可考虑应用，每日口服泼尼松或静脉滴注氢化可松。下肢血管性疼痛血栓闭塞性脉管炎专家讲座第42页（5）止痛药疼痛显著者可选取各种止痛药

（6）可行腰交感神经节阻滞或硬脊膜外麻醉等。下肢血管性疼痛血栓闭塞性脉管炎专家讲座第43页

(1）腰交感神经节切除术腰交感神经节切除后，能使手术侧下肢血管张力缓解，血管扩张，促进侧支循环建立。手术需切除2-4腰交感神经节和神经链。（2）动脉血栓内膜剥除术

（3）大隐静脉移植转流术下肢血管性疼痛血栓闭塞性脉管炎专家讲座第44页（4）动脉旁路移植术下肢血管性疼痛血栓闭塞性脉管炎专家讲座第45页下肢血管性疼痛血栓闭塞性脉管炎专家讲座第46页（5）肢体静脉动脉化适合用于动脉广泛性闭塞而静脉正常者。手术将动脉血流引入静脉，利用静脉系统作为向远端肢体灌注动脉血流通道。下肢血管性疼痛血栓闭塞性脉管炎专家讲座第47页

（6)单纯坏死组织去除术；

趾（指）部分切除缝合术；

植皮术；

截肢术下肢血管性疼痛血栓闭塞性脉管炎专家讲座第48页七、预防血栓闭塞性脉管炎发病与寒湿、外伤、情绪波动、吸烟