nccn非小细胞肺癌指南解读

nccn非小细胞肺癌指南解读nccn非小细胞肺癌指南解读第1页NCCN证据类型1类证据高等级证据，NCCN一致结论2A类证据较高等级证据，NCCN一致结论2B类证据较低等级证据，NCCN普通结论（有分歧意见）3类证据有临床证据，NCCN讨论有较大分歧nccn非小细胞肺癌指南解读第2页NSCLC—指南更新治疗前评定局部病变局部治疗高危患者局部治疗后辅以全身治疗（当前尚无靶向药品证据）全身病变系统性化疗——不一样状态下药品选择（包含靶向药品）适当局部治疗nccn非小细胞肺癌指南解读第3页nccn非小细胞肺癌指南解读第4页肺癌筛查高危人群推荐低剂量CT（low-doseCT,LDCT）筛查TheNationalLungScreeningTrial(NLST)将高危人群（≥

30

包/年,

年纪55

至74

岁）随机分为胸片每年一次筛查或LDCT每年一次筛查LDCT使人群肺癌特异性死亡率降低20%，总死亡率降低7%LDCT应用可降低肺癌总体死亡率—更多早期病例得以检出LDCT筛查缺点高危人群有更多机会合并肺内结节，而其中大多数为良性病变整体效能偏低，性价比偏低

N

Engl

J

Med.

Aug

4;365(5):395-409.nccn非小细胞肺癌指南解读第5页治疗前评定>10mm非实性或个别实性结节——“体积增大”改为“体积增大或实性个别体积增大nccn非小细胞肺癌指南解读第6页治疗前评定2.初始评定——“支持治疗”改为“综合姑息治疗”

nccn非小细胞肺癌指南解读第7页治疗前评定3.多发肺肿瘤——体积虽小，但显著增大或FDG代谢显著升高者，应考虑给予处理nccn非小细胞肺癌指南解读第8页治疗后随访治疗后肿瘤到达完全缓解I-IV患者：头2年每6-12个月一次体检及胸部CT，以后每年一次（2A证据）控烟教育，药品管理PET或脑部MRI不作为常规检验项目nccn非小细胞肺癌指南解读第9页Lung

Cancer:

NSCLC

7%Stage

II31%

Stage

III24%Stage

I

38%

Stage

IVnccn非小细胞肺癌指南解读第10页I期NSCLC——手术依然是首选I期NSCLC

5年生存率临床分期IA:61%病理分期IA:67%临床分期IB:38%病理分期IB:57%常规放疗：生存率约为根治性手术½SABR：未来手术替换治疗？辅助化疗：必须有选择地进行nccn非小细胞肺癌指南解读第11页I期NSCLC——手术依然是首选不能手术IA患者——

根治性放疗包含立体定向放疗(SABR)nccn非小细胞肺癌指南解读第12页不能手术I期肺癌SABR结果nccn非小细胞肺癌指南解读第13页RTOG0236北美第一个采取SABR治疗早期肺癌临床试验入组外周型NSCLC，<5cm,N0nccn非小细胞肺癌指南解读第14页RTOG0236II期临床试验，入组55例患者中位随访时间34.4个月（4.8-49.9个月）44例T1，11例T23年原发肿瘤局控率97.6%3年DFS48.3%，3年OS55.8%7例患者发生3度毒性（12.7%），2例4度毒性（3.6%）其中以肋骨骨折及胸壁皮肤损伤发生率最高nccn非小细胞肺癌指南解读第15页RTOG0236（尤其注意中央型病变）6例可能与治疗相关死亡4例细菌性肺炎，1例心包渗出，1例大出血距支气管树2cm禁飞区（No-Fly-Zone)nccn非小细胞肺癌指南解读第16页局部控制与生物效应BED=nd(1+d/α/β),60Gy/3次BED=180cGyOnishi,etal.JThorOnc,nccn非小细胞肺癌指南解读第17页I期NSCLC术后辅助治疗R0切除术后（完整切除无残留）：不需要辅助放疗R1切除术后（镜下残留）：首选再手术，可考虑放化疗（序贯或同期，2B）R2切除术后（肉眼残留）：首选再手术，可考虑同期放化疗（2B）R0切除术后含有高危原因IB期：术后化疗（2A证据）低分化肿瘤（包含低分化神经内分泌肿瘤），肿瘤>4cm脉管侵犯，脏层胸膜侵犯楔形切除，不完全淋巴结分期（Nx）nccn非小细胞肺癌指南解读第18页nccn非小细胞肺癌指南解读第19页

nccn非小细胞肺癌指南解读第20页nccn非小细胞肺癌指南解读第21页II期NSCLC——手术依然是首选若手术有禁忌可选择根治性放化疗当前报道数据极少R0手术患者IIA(T2b,N0)：高危患者辅助化疗IIA(T1,T2a,N1)：辅助化疗IIB(T2bN1，T3N0):辅助化疗R1切除术后首选再手术加术后化疗可考虑放化疗（序贯或同期）R2切除术后首选再手术加术后化疗可考虑同期放化疗nccn非小细胞肺癌指南解读第22页IIIA期患者治疗—多学科综合模式标准—争取肿瘤初治后完全缓解，即尽可能切除T3N1：手术+辅助化疗T1-2，T3，N2：术前化疗/放化疗+手术+术后辅助化疗/放疗T4N0-1：术前同期放化疗+手术R0切除后：观察，化疗总共4个疗程R1切除后：再切除+化疗或放化疗（序贯或同期）R2切除后：再切除+化疗或同期放化疗不可切除者根治性同期放化疗nccn非小细胞肺癌指南解读第23页IIIB期NSCLC——根治性同期放化疗nccn非小细胞肺癌指南解读第24页nccn非小细胞肺癌指南解读第25页261990年之前标准放疗方案为6000cGy/6周RTOG73-01结果：3年生存率有提升，5年生存率仅5%需要寻找其它方法以提升疗效Perezetal.Cancer1980;45:2744-2753局部晚期NSCLC放化疗nccn非小细胞肺癌指南解读第26页27nccn非小细胞肺癌指南解读第27页28多个荟萃分析结果提醒放化疗联合使用较单纯放疗能使患者得到有显著差异生存获益何为放化疗最合理搭配？META分析结果nccn非小细胞肺癌指南解读第28页29nccn非小细胞肺癌指南解读第29页30nccn非小细胞肺癌指南解读第30页31nccn非小细胞肺癌指南解读第31页32nccn非小细胞肺癌指南解读第32页33nccn非小细胞肺癌指南解读第33页34对于不能手术NSCLC患者放疗加化疗比不加化疗要好同期化疗比序贯化疗要好年NCCN指南泰素+卡铂同期化疗为2A类证据（年为2B）临床试验结果证实nccn非小细胞肺癌指南解读第34页同期放化疗药品方案选择nccn非小细胞肺癌指南解读第35页36同期放化疗是标准方案要不要加诱导化疗？要不要加巩固化疗？对普通状态好晚期患者nccn非小细胞肺癌指南解读第36页37nccn非小细胞肺癌指南解读第37页38nccn非小细胞肺癌指南解读第38页39nccn非小细胞肺癌指南解读第39页40nccn非小细胞肺癌指南解读第40页41诱导化疗不能为局部晚期NSCLC患者带来生存获益巩固化疗不能为局部晚期NSCLC患者带来生存获益现有临床试验结果提醒nccn非小细胞肺癌指南解读第41页42RTOG9311是第一个关于NSCLC放疗靶区研究临床试验179例患者进入研究14例出现野外复发12例出现野内复发2例同时出现野内及野外复发9%（16/179）出现野外纵膈复发是否需要预防照射？nccn非小细胞肺癌指南解读第42页43nccn非小细胞肺癌指南解读第43页44不做预防照射并未降低疗效，野外复发略高只对阳性病灶进行照射有利于提升照射剂量，降低毒性，进而提升远期生存率最好按PET-CT结果进行GTV勾画诱导化疗能在一定程度上缩小肿瘤体积，为剂量提升创造条件临床试验结果提醒nccn非小细胞肺癌指南解读第44页45存在量效关系nccn非小细胞肺癌指南解读第45页463DCRTVS.IMRT局控比较MDANDERSON1999至

年共496例局晚期NSCLC治疗方式:化疗联合3DCRT:318例化疗联合4DCT/IMRT:91例两组中位放疗剂量：63GyLiaoetal:IJROBPnccn非小细胞肺癌指南解读第46页47患者普通情况列表nccn非小细胞肺癌指南解读第47页 OutcomeandTRPofIMRTvs.3DCRT3DCRTIMRTIMRTIMRT3DCRT3DCRTLiaoetal:IJROBP局控率转移率生存率nccn非小细胞肺癌指南解读第48页RTOG0617：研究设计主要终点：OS高剂量vs.标准剂量RT西妥昔单抗vs.无西妥昔单抗期望总生存期从对照组17.1个月延长到研究组24个月BradleyJD,etal.ASCOAbstract7501.分层N=544随机同时组巩固治疗放疗技术：1.3D-CRT;2.IMRTA组：同时化疗*RTto60Gy,5次/w×6wA组：巩固化疗*ZPS：0-2B组：同时化疗*RTto74Gy,5次/w×7.5wB组：巩固化疗*PET分期：1.否；2.是C组：同时化疗*+西妥昔单抗RTto60Gy,5次/w×6wC组：巩固化疗*+西妥昔单抗组织学：1.鳞癌；2.非鳞癌D组：同时化疗*+西妥昔单抗RTto74Gy,5次/w×7.5wD组：巩固化疗*+西妥昔单抗*化疗=卡铂/紫杉醇nccn非小细胞肺癌指南解读第49页主要入组条件新诊疗不可切除IIIA/B期NSCLC存在N2/N3疾病患者假如无法检测到原发肿瘤也可入组无锁骨上或对侧肺门淋巴结肿大PS0/1年纪

18岁FEV1

1.2L/秒或

50%预测值正常肝肾骨髓功效签署书面知情同意BradleyJD,etal.ASCOAbstract7501.nccn非小细胞肺癌指南解读第50页与治疗相关不良事件60Gy(n=203)74Gy(n=197)等级345345非血液学98(46%)21(9.9%)2(0.9%)95(46.1%)23(11.2%)10(4.9%)总体99(46.5%)57(26.8%)2(0.9%)86(41.7%)65(31.6%)10(4.9%)5级事件n=2n=10由研究中心统计无显著性差异肺源性死亡1例突然死亡1例肺源性死亡2例血栓1例上消化道出血1例肺出血1例不明确肺炎1例食管1例；TE瘘1例脓毒症1例；不明原因死亡1例BradleyJD,etal.ASCOAbstract7501.nccn非小细胞肺癌指南解读第51页食管炎食管炎/吞咽困难60Gy(n=213)74Gy(n=206)2级198(93%)163(79.1%)3级15(7%)43(20.9%)P值0.0003BradleyJD,etal.ASCOAbstract7501.nccn非小细胞肺癌指南解读第52页研究结果：OS和PFS66.9%53.9%03691215180255075100时间(月)OS(%)标准(60Gy)(n=213)中位OS：28.7个月高剂量(74Gy)(n=206)中位OS：19.5个月HR=1.56(1.19-2.06)；P=0.0007BradleyJD,etal.ASCOAbstract7501.os0369121518025507510036.6%26.3%时间(月)PFS(%)标准(60Gy)(n=213)高剂量(74Gy)(n=205)HR=1.3(1.04-1.63)；P=0.0116PFSnccn非小细胞肺癌指南解读第53页研究结果：局部失败率和远处失败率0369121518025507510025.1%34.3%时间(月)局部进展率(%)标准(60Gy)(n=213)高剂量(74Gy)(n=206)HR=1.37(0.99-1.89)；P=0.0319BradleyJD,etal.ASCOAbstract7501.局部失败率42.4%47.8%03691215180255075100时间(月)远端失败率(%)标准(60Gy)(n=213)高剂量(74Gy)(n=206)HR=1.15(0.87-1.51)；P=0.1576远处失败率nccn非小细胞肺癌指南解读第54页多变量COX模型协变量比较(RL)HR(95%CI)P值放疗剂量60Gyvs.74Gy1.51(1.12-2.04)0.007组织学非鳞癌vs.鳞癌1.31(0.99-1.75)0.061最严重食管炎等级<3vs.31.52(1.06-2.20)0.024心脏轮廓按方案vs.不按方案0.67(0.47-0.96)0.029GTV连续1.001(1.000-1.002)0.038心脏V50(%)连续1.017(1.004-1.030)0.008BradleyJD,etal.ASCOAbstract7501.nccn非小细胞肺癌指南解读第55页RTOG0617结论与推想高剂量放疗组死亡风险比标准剂量组高56%，食管炎发生率更高(21%vs.7%)为何更高剂量没有带来生存或局部控制获益？允许采取精度较差技术（3DCRT），IMRT实施是一个复杂过程心脏受到高剂量照射体积及食管炎发生率与生存相关，提醒治疗毒性增加可能是造成最终止果主要原因GTV（肿瘤体积）较大，同时采取3DCRT技术或不恰当IMRT技术以提升剂量，可能与毒性增加相关BradleyJD,etal.ASCOAbstract7501.nccn非小细胞肺癌指南解读第56页依据正常组织耐受限制进行III期NSCLC同期放化疗放疗剂量递增研究（II期）放疗计划设计：4DCT，平均肺剂量<19Gy，脊髓剂量<54Gy,臂丛剂量<66Gy放疗剂量55-69Gy，头45Gy按1.5GyBID给予，然后改2Gy天天一次中位OS24个月点评：放疗计划设计有待商酌，剂量递增需以保护正常器官为基础nccn非小细胞肺癌指南解读第57页nccn非小细胞肺癌指南解读第58页59同期放化疗是局部晚期NSCLC标准治疗模式泰素+卡铂为同期化疗2A证据在现有药品组合下，诱导化疗及巩固化疗联协议时放化疗并未能提升患者长久生存高剂量与准确放疗能提升局控并转化为生存时间延长，但必须注意治疗毒性控制小结nccn非小细胞肺癌指南解读第59页IV期及晚期NSCLC—突变患者强调标本获取及组织、基因分型二线治疗时再次活检EGFR、ALK基因状态应尽可能明确TKI药品应作为IV期EGFR突变患者一线治疗当前尚无证据在可手术患者中作为一线使用Afatinib可作为一线使用化疗期间发觉突变，应中止化疗改用TKICrizotinib作为IV期ALK突变患者一线治疗转移灶处理（脑、骨转移）无症状：继续服药并观察有症状：视肿瘤范围行脑部放疗，脉冲式TKI治疗脑膜转移nccn非小细胞肺癌指南解读第60页IV期及晚期NSCLC野生型—腺癌nccn非小细胞肺癌指南解读第61页IV期及晚期NSCLC野生型—鳞癌nccn非小细胞肺癌指南解读第62页

小细胞肺癌—当前治疗常规

局限期小细胞肺癌（Limited-stagedSCLC)同期化疗+放射治疗以铂类药品为基础化疗：4-6周期胸部放疗：在第1或第2个疗程化疗开始时加入对于早期患者，手术也是一个选择，但无确切临床证据全脑预防性放疗（ProphylacticCranialIrradiation,PCI):同期化疗及胸部治疗结束后，对治疗有效患者nccn非小细胞肺癌指南解读第63页当前治疗常规广泛期小细胞肺癌（Extensive-stagedSCLC)以铂类药品为基础化疗