病案质控专题知识

病案质控专题知识病案质控专题知识第1页主要内容病案首页作用及设计思想病案首页各项目定义及填写要求病案首页质控病例说明（举例、讨论）病案质控专题知识第2页目标了解病案首页作用，当前应用概况掌握住院病案首页各项信息定义和填写，尤其是疾病和手术名称组成、主要诊疗和手术操作选择；入院病情、离院方式等重点项目掌控病案首页质控依据、内容、方式等，尤其是基础质控、利用计算机提升病案首页书写质量与自动质控。首页信息准确、完整、规范病案质控专题知识第3页第一个别

病案首页作用及设计思想一、病案首页作用及当前应用概况二、病案首页设计思想病案质控专题知识第4页我国病案首页演变

1990年制订了我国第一个全国统一病案首页

年卫生部更换第二版全国统一病案首页

年使用第三版全国统一病案首页

《卫生部关于修订住院病案首页通知》（卫医政发（）84号）年国家卫计委

3月：《关于召开医院质量监测评价项目开启会暨DRGs协作工作会议通知》6月：《关于开展疾病诊疗相关分组（DRGs）协作工作通知》7月：《全国个别三级甲等医院质量安全情况年度评价工作会》9月：《关于开展谢总省份住院病历首页填报质量评价工作通知》

每季：医疗质量监测系统（HQMS）——反馈通报各省市病案质控专题知识第5页一、住院病案首页作用检索查询：高效再利用病案资源基础（医方、患方）医疗统计：最基础数据起源医疗服务：临床研究：医院管理：决议依据、医院评审、医院运行、绩效考评、质量评价、分级授权、人力资源……医疗付款：医保、商保、单病种、DRGs……法律书证：医疗纠纷、生死、伤残…………

依据支持：科学化、规范化、精细化、信息化管理水平，医疗服务质量管理与控制，付费方式改革……病案质控专题知识第6页卫计委医政医局-病案首页数据应用医院医疗服务质量与绩效评定、危重病例救治能力重点专科评审：申报书（连接）、评价指标和方式医保付费：DRGs付费、单病种付费医院评审：现场、日常单病种、临床路径管理《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（年版）》--《医院质量监测系统》（DRGs)《全国卫生资源与医疗服务调查制度》上报：肿瘤、妇幼、慢性病…………DRGs研究与应用病案质控专题知识第7页（二）省卫生厅1、医院评审2、日常监管评价—三级综合医院住院服务绩效评价3、省重点专科申报评审4、单病种、临床路径5、肿瘤病人上报（疾病中心）、妇幼报表6、……病案质控专题知识第8页（三）医院、科室、个人医院、科室管理授权管理（手术分级）绩效考评医保付费医教研…….病案质控专题知识第9页二、病案首页设计思想可及性：每一项应考虑是否易于采集科学性：每一项目标制订应该有明确意义（如：删除了确诊日期、诊疗符合率等）客观准确性：尽可能不与或少用需要临床医师主观判断指标项目（如：删除了出院情况、入院时情况）降低临床医师工作量：尽可能经过HIS/电子病历系统采集除基础要求以外项目，或经过其它医务人员填写、录入完成采集病案质控专题知识第10页卫生部板住院病案首页中：修订9项：医院--医疗机构、病室—病房、ICU-10—疾病编码、尸检—死亡患者尸检……增加20项：组织机构代码、健康卡号、新生儿出生体重、新生儿入院体重、现住址及电话、邮编、入院路径、手术等级、离院方式……删除15项：入院情况、入院诊疗、入院后确诊日期……调整5项：出院诊疗表格、手术及操作次序、切口愈合等级、住院费用统计项目、血型调整到第一页病案质控专题知识第11页中国医院协会病案质量管理委员会年会时间届数主题展览第21届病历书写规范化病案应该这么写第22届病案管理规范化病案应该这么管第23届病案信息与医院精细化管理病案信息挖掘与利用病案质控专题知识第12页第二个别卫生部《住院病案首页》各项目定义及填写要求一、基础要求二、各项定义及填写要求病案质控专题知识第13页依据：

1.《卫生部关于修订住院病案首页通知》（卫医政（年）84号）

2.《卫生部关于执行（全国卫生资源与医疗服务调查制度）等5项制度通知》（卫方法（）83号）

3.卫生部《住院病案首页填写说明》培训课件病案质控专题知识第14页一、住院病案首页—填写基础要求11.凡栏目中有“□”，应该在“□”内填写适当阿拉伯数字（有可选项必在其中选一）。栏目中没有可填写内容，填写“-”。不能空项。如：联络人没有电话，在电话处填写“-”。2.署名个别可由对应医师、护士、编码员手写署名或使用可靠电子署名。病案质控专题知识第15页一、住院病案首页—填写基础要求23、疾病编码：指患者所罹患疾病标准编码。当前按照全国统一ICD-10编码执行。4、病案首页后面中空白个别留给各省级卫生行政部门结合医院等级类别增加详细项目。病案质控专题知识第16页一、住院病案首页—填写基础要求35、全国统一住院八十一项目不允许删改，各省市只能在此基础上添加个别项目。注：首页整体格调（尤其是首页正面）不允许随意改动，可视详细情况微调病案质控专题知识第17页二、住院病案首页各项目定义及填写要求住院病案首页

（一）医疗机构信息（二）患者基础信息—患方提供（三）医疗信息—医务人员（四）住院费用—财务部门病案质控专题知识第18页（一）医疗机构信息医疗机构：指住院患者诊疗所在医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记机构名称填写。医疗机构组织机构代码：经《医疗机构执业许可证》登记，并按照特定编码体系填写代码，组织机构代码当前按照WS218-卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连接符和1位检验码组成。

《全国组织机构代码证》病案质控专题知识第19页（二）患者基础信息病案质控专题知识第20页（二）患者基础信息—医疗付费方式城镇职员基础医疗保险城镇居民基础医疗保险新型农村合作医疗贫困救助商业医疗保险全公费全自费其它社会保险：指生育保险、工伤保险、农民工保险等。其它病案质控专题知识第21页（二）患者基础信息

—健康卡号、第次住院、病案号健康卡号：患者持有“中华人民共和国健康卡”编号，或“就医卡号”等患者识别码，或暂不填写“第N次住院”：患者在本医院住院诊治次数病案号：同一患者在同一医疗机构屡次住院应该使用同一病案号。住院号：按照某一特定编码规则赋予住院诊治对象次序号病案质控专题知识第22页（二）患者基础信息

—姓名、性别、出生日期、国籍姓名：患者本人在公安户籍管理部门正式登记注册姓氏和名称性别：1.男2.女《人性别代码》（GB/T2261.1-)0未知性别9未说明性别出生日期：患者出生当日公元纪年日期国籍：《世界各国和地域名称代码》GB/T2659-病案质控专题知识第23页（二）患者基础信息—年纪指患者实足年纪，为患者出生后按照日历计算历法年纪年纪满1周岁，以实足年纪对应整数填写年纪不足1周岁，按照实足年纪月龄填写，一分母为30，分子为不足1个月天数，如“215/30月”代表患儿实足年纪为2个月15天新生儿：从出生到28天。出生日为第0天。病案质控专题知识第24页（二）患者基础信息—新生儿体重新生儿出生体重：（1）指患儿出生后第1小时内第1次称得体重，准确到10克（2）产妇病历、新生儿期住院患儿填写新生儿入院体重：（1）患儿入院时称得重量，要求准确到10克（2）新生儿期住院患儿填写病案质控专题知识第25页患者基础信息—民族、婚姻民族：中华各民族名称罗马字母拼写法和代码（GB/3304-1991)(连接)婚姻：指患者在住院时婚姻状态。分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其它（GB/T2261.2-)病案质控专题知识第26页患者基础信息—身份证号身份证号：除无身份证号或因其它特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。病案质控专题知识第27页患者基础信息—职业职业：患者当前从事职业按照国家标准《个人基础信息分类与代码》（GB/T2261.4)要求填写。共13种：11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其它。依据患者情况，填写职业名称，如：职员。病案质控专题知识第28页患者基础信息—地址病案质控专题知识第29页患者基础信息—联络人联络人姓名：联络人在公安户籍管理部门正式登记注册姓氏和名称关系：指联络人与患者之间关系（1）参考《家庭关系代码》（GB/T4761-)填写：

1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.弟兄姐妹，8/9.其它（2）依据联络人与患者实际关系情况填写，如：孙子（3）对于非家庭人员，使用统一“其它”，并可附加说明，如：同事地址：--省（自治区、直辖市）--市（地域、州）--县（区）--乡（镇、街道、办事处）--村（街、路、弄等）--门牌号码病案质控专题知识第30页（三）医疗服务信息病案质控专题知识第31页（三）医疗服务信息病案质控专题知识第32页（三）医疗服务信息病案质控专题知识第33页（三）医疗服务信息—入院路径入院路径：指患者收治入院治疗起源分为：1.急诊（本院）

2.门诊（本院）

3.其它医疗机构转入

9.其它病案质控专题知识第34页（三）医疗服务信息—入院时间、科别、病房入院时间：患者实际办理入院手续时公元纪年日期和时间入院科别：患者入院时入住科室名称入院病房：患者入院时，所住病房病案质控专题知识第35页（三）医疗服务信息—转科科别转科科别：（1）患者住院期间转科转入科室名称（2）假如超出一次以上转科用“→”转接表示例：一次转科：入院科别：心内科出院科别：心外科超出一次转科：心内科→血管外科→心外科病案质控专题知识第36页（三）医疗服务信息—出院时间、科别、病房出院时间：患者时间办理出院手续时公元纪年日期和时间出院科别：患者出院时科室名称出院病房：患者入院时，所住病房病案质控专题知识第37页（三）医疗服务信息—实际住院天数实际住院天数：（1）患者实际住院天数，入院日与出院日只计算1天

如：年6月12日入院，年6月15日出院，计住院天数为3天（2）病人入院后于当晚12点前死亡或因故出院病人。按实际占用床位1天进行计算病案质控专题知识第38页（三）医疗服务信息—门（急）诊诊疗门（急）诊诊疗：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写门（急）诊诊疗疾病编码病案质控专题知识第39页（三）医疗服务信息—出院诊疗出院诊疗：指患者出院时，临床医师依据患者所做各项检验、治疗、转归及门急诊诊疗、手术情况、病理诊疗等综合分析得出最终诊疗

1、主要诊疗（1条）

2、其它诊疗：除主要诊疗以外其它诊疗，包含住院时并存（合并症）、住院后发生（并发症）、医院感染或是影响所接收治疗和/或住院时间情况。（22条）疾病编码：（见后）病案质控专题知识第40页（三）医疗服务信息—出院诊疗—主要诊疗选择（连接）病案质控专题知识第41页（三）医疗服务信息—入院病情入院病情：指对患者入院时病情评定情况。将“出院诊疗”与入院病情进行比较，按照“出院诊疗”在患者入院时是否已含有，分为4种。（1）有：入院时就已明确存在（2）临床未确定：入院时已存在，但临床未确定或为可疑诊疗（3）情况不明：入院时情况不明（已存在或可能存在）。处于窗口期或潜伏期或未检测，入院时未考虑此诊疗或主观上未能明确此诊疗（4）无：住院期间新发生，入院时明确不存在病案质控专题知识第42页（三）医疗服务信息—损伤、中毒外部原因损伤、中毒外部原因：指造成损伤外部原因及引发中毒物质。应尽可能详细填写，不能够笼统填写车祸、外伤疾病编码：ICD-10

V01.191行人与脚踏车碰撞交通事故

V02.191两轮或三轮摩托车与行人碰撞交通事故

V03.191行人与小型机动车碰撞交通事故

V04.191行人与大型机动车碰撞交通事故

V04.192行人与公共汽车碰撞交通事故

……….病案质控专题知识第43页（三）医疗服务信息—病理诊疗、疾病编码、病理号病理诊疗：病理诊疗名称，指各种活检、细胞学检验及尸检诊疗，包含术中冰冻病理结果注：外院病理结果，应在此次住院首页中填写；连续屡次住院（如：化疗、放疗），仅第一次住院填写即可疾病编码：肿瘤形态学编码

M807200/3非角化大细胞鳞状细胞癌

M807201/3非角化鳞状细胞癌病理号：填写病理标本编号指本院病理科检验所用病理号，外院病理科完成病理检验，不填此项病案质控专题知识第44页（三）医疗服务信息—药品过敏、死亡患者尸检药品过敏：指患者在此次住院治疗以及既往就诊过程中，明确药品过敏史，如有应填写详细过敏药品，如：青霉素死亡患者尸检（1）指对死亡患者机体进行剖验，以明确死亡原因（2）非死亡患者应该在填写“-”。病案质控专题知识第45页（三）医疗服务信息—血型血型：（1）指在此次住院期间进行血型检验明确，或既往病历资料能够明确患者血型（2）分为：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；6.未查（3）假如患者无既往血型资料，此次住院也未进行血型检验，则按照“6.未查”填写Rh：依据患者血型检验结果填写

分为：1.阴2.阳3.不详4.未查。病案质控专题知识第46页（三）医疗服务信息—署名1（医师）科主任：在三级医院中，病案首页中，病案首页中“科主任”栏署名能够由病区负责医师代签，其它等级医院必须由科主任亲自署名，如有特殊情况，能够指定主管病区负责医师代签主任（副）主任医师、主治医师、住院医师：专业技术职务任职资格。能表达三级医师负责制硕士：已取得执业医师证—住院医师未取得执业医师证—实习医师质控医师：指对病案终末质量进行检验医师病案质控专题知识第47页（三）医疗服务信息—署名2（护士）责任护士：指在已开展责任制护理科室，负责此次患者整体护理责任护士

注：推荐填写出院当日或前日负责此次患者护士姓名质控护士：指对病案终末质量进行检验护士病案质控专题知识第48页（三）医疗服务信息—署名3（编码员）编码员：指负责病案编目标分类人员病案质控专题知识第49页（三）医疗服务信息—病案质控病案质量：按照医院病案评审标准对病案终末质量所做综合评价结果

分为：1.甲2.乙3.丙（由质控医师填写）质控日期：病案终末质量进行检验及评价公元纪年日期。由质控医师填写病案质控专题知识第50页（三）医疗服务信息—日期、手术及操作名称手术及操作日期：患者住院期间开始实施手术及操作公元纪年日期和时间手术及操作名称：患者住院期间实施手术及非手术操作（包含诊疗及治疗性操作）名称（1+8）表格中第一行应该填写此次住院主要手术和操作名称主要手术及操作选择（连接）病案质控专题知识第51页（三）医疗服务信息—手术等级手术等级：按照手术分级管理方法，依据风险性和难易程度不一样划分手术等级（CV05.10.024)（1）一级：风险较低、过程简单、技术难度低手术（2）二级：有一定风险、过程复杂程度普通、有一定技术难度（3）三级：风险较高、过程较复杂、难度较大手术（4）四级：风险高、过程复杂、难度大手术卫生部手术分级目录（年版）（征求意见稿）《医疗技术临床应用管理方法》（卫医政发（）18号）病案质控专题知识第52页（三）医疗服务信息—手术及操作医师术者：为患者实施手术主要执行人员Ⅰ助：帮助手术者完成手术及操作第1助手Ⅱ助：帮助手术者完成手术及操作第2助手病案质控专题知识第53页（三）医疗服务信息—切口愈合等级切口分组切口等级/愈合类别内涵0类切口有手术，但体表无切口或腔镜手术切口Ⅰ类切口Ⅰ/甲无菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙无菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙无菌切口/切口化脓Ⅰ/其它无菌切口/出院时切口愈合情况不确定Ⅱ类切口Ⅱ/甲无菌切口/切口愈合良好Ⅱ/乙无菌切口/切口愈合欠佳Ⅱ/丙无菌切口/切口化脓Ⅱ/其它无菌切口/出院时切口愈合情况不确定Ⅲ类切口Ⅲ/甲无菌切口/切口愈合良好Ⅲ/乙无菌切口/切口愈合欠佳Ⅲ/丙无菌切口/切口化脓Ⅲ/其它无菌切口/出院时切口愈合情况不确定1.0类切口：指经人体自然腔道进行手术以及经皮腔镜手术，如经胃镜胃息肉摘除术、经脐单孔腹腔镜手术等。（体表无切口或介入性小切口）2.愈合等级“其它”：指出院时切口未到达拆线时间，切口未拆线病案质控专题知识第54页（三）医疗服务信息—麻醉医师、麻醉方式麻醉医师：对患者实施麻醉医师麻醉方法：指为患者进行手术、操作时使用麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。病案质控专题知识第55页（三）医疗服务信息—手术及操作编码手术及操作编码：（1）ICD-9-CM-3（2）表格中第一行应该填写此次住院主要手术和操作编码国际疾病分类与编目人员介绍（连接）病案质控专题知识第56页（三）医疗服务信息—离院方式离院方式：患者此次住院离开医院方式。分6种形式

1.医嘱离院：患者此次治疗结束后，按医嘱要求出院，回到住地深入康复等情况。

2.医嘱转院：指医疗机构依据诊疗需要，将患者转往对应医疗机构深入诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。假如接收患者医疗机构明确，需要填写转入医疗机构名称。

3.医嘱转小区卫生服务机构/乡镇卫生院：假如接收患者小区卫生服务机构明确，需填写小区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。

4.非医嘱离院：患者未按照医嘱要求自动（要求）离院（非由医务人员依据患者病情决定）。

5.指患者在住院期间死亡。

9.其它：指除上述5种出院去向之外其它情况。病案质控专题知识第57页（三）医疗服务信息—31天内再住院计划是否有31天内再住院计划：（1）指患者此次住院出院后31天内是否有诊疗需要再住院安排（2）假如有再住院计划，则需要填写目标，如：进行二次手术病案质控专题知识第58页（三）医疗服务信息—颅脑损伤患者昏迷时间颅脑损伤患者昏迷时间：（1）指颅脑损伤患者昏迷时间累计（天、小时、分）（2）按入院前、入院后分别统计，间断昏迷填写各段昏迷时间总和（3）只有颅脑损伤患者需要填写昏迷时间病案质控专题知识第59页（四）住院费用病案质控专题知识第60页（四）住院费用—信息由医院信息系统提供住院费用清单，住院病案首页中可不填写病案质控专题知识第61页（四）住院费用—总费用、自付费用总费用：患者在住院期间全部项目标费用之和自付费用：除全自费以外方式付费患者住院总费用中，由患者自付费用金额已实现城镇职员、城镇居民基础医疗保险或新农合即时结报地域填写病案质控专题知识第62页（四）住院费用—综合医疗服务类1、综合医疗服务类：各科共同使用医疗服务项目发生费用（1）普通医疗服务费：包含诊查费、床位费、会诊费、营养咨询等费用（2）普通治疗操作费：包含注射、清创、换药、导尿、吸氧、抢救、重症监护等费用（3）护理费：患者住院期间等级护理费用及专题护理费用（4）其它费用：病房取暖费、病房空调费、救护车使用费、尸体料理费等。病案质控专题知识第63页（四）住院费用—诊疗类2、诊疗类：用于诊疗医疗服务项目发生费用（1）病理诊疗费：病理学相关检验项目费用（2）试验室诊疗费：进行各项试验室检验费用（3）影像学诊疗费：透视、造影、CT、磁共振检验、B超检验、核素扫描、PET等影像学检验费用（4）临床诊疗项目费：临床科室开展其它用于诊疗各项检验项目费用。包含相关内镜检验、肛门指诊、视力检测等项目费用病案质控专题知识第64页（四）住院费用—治疗类3、治疗类：（1）非手术治疗项目费：临床利用无创伎俩进行治疗项目产生费用。包含高压氧舱、血液净化、精神治疗、临床物理治疗等。临床物理治疗指临床利用光、电、热等外界物理原因进行治疗项目产生费用，如放射治疗、放射性核素治疗、聚焦超声治疗等项目产生费用。（2）手术治疗费：临床利用有创伎俩进行治疗项目产费用。包含麻醉费及各项介入、孕产、手术治疗等费用。病案质控专题知识第65页（四）住院费用—康复类、中医类、西药类4、康复类：对患者进行康复治疗产生费用。包含康复评定和治疗。5、中医类：利用中医伎俩进行治疗产生费用。6、西药类：包含有机、无机化学药品和生物制品费用。（1）西药费：患者住院期间使用西药所产生费用。（2）抗菌药品费用：患者住院期间使用抗菌药品所产生费用，包含于“西药费”中病案质控专题知识第66页（四）住院费用—中药类7、中药类：包含中成药和中草药费用（1）中成药费：患者住院期间使用中成药所产生费用。中成药是以中草药为原料，经制剂加工制成各种不一样剂型中药制品（2）中草药费：患者住院期间使用中成药所产生费用。中草药主要由植物药（根、茎、叶、果）、动物药（内脏、皮、骨、器官等）和矿物药组成。病案质控专题知识第67页（四）住院费用—血液和血液制品类8、血液和血液制品类：（1）血费：患者住院期间使用临床用血所产生费用，包含输注全血、红细胞、血小板、白细胞、血浆费用。包含血站供给价格、配血费和储血费。（2）白蛋白类制品费：患者住院期间使用白蛋白费用（3）球蛋白类制品费：患者住院期间使用球蛋白费用（4）凝血因子类制品费：患者住院期间使用凝血因子费用（5）细胞因子类制品费：患者住院期间使用细胞因子费用病案质控专题知识第68页（四）住院费用—耗材类、其它类9、耗材类：当地卫生、物价管理部门允许单独收费耗材费（1）检验用一次性医用材料费：检验检验所使用（2）治疗用一次性医用材料费：治疗所使用（3）手术用一次性医用材料费：进行手术、介入操作所使用10、其它类：患者住院期间未能归入以上各类费用总和病案质控专题知识第69页第三个别病案首页质控病案质控专题知识第70页质控依据：《卫生部关于修订住院病案首页通知》

（卫医政发（）84号）质控目标：确保病案首页信息准确质控重点：准确—重点内容全方面质控：基础、步骤、终末质控方法：计算机自