crt治疗中的几个热点问题

crt治疗中的几个热点问题crt治疗中的几个热点问题第1页我国年一项心衰流行病学资料显示，在35-74岁人群中，心衰患病率为0.9%，推算下来，此人群约有心衰患者400万人。伴随CRT应用于临床以及循证医学推进，适应证已从III类变为I类。当前最新年10月中华医学会心电生理和起搏分会心脏再同时治疗教授组修改版I类适应症为：1）缺血性或非缺血性心肌病2）NYHA分级III-IV级3)窦律4)LVEF≤35%,5)QRS波时限≥120ms.crt治疗中的几个热点问题第2页

自10年前最早CRT植入以来，植入例数和水平也在不停超越，依据年10月到年9月江苏美敦力统计数据来说，江苏省有80台CRT/CRT-D植入，其中CRT-D有30例crt治疗中的几个热点问题第3页三个热点问题1）伴房颤心衰患者是否从CRT/CRT-D中受益？2）无症状左室收缩功效不全或轻度心衰（NYHAI-II级）心衰患者是否从CRT/CRT-D中受益？3）CRT/CRT-D对窄QRS波心衰患者是否也有效？crt治疗中的几个热点问题第4页一）伴房颤心衰患者是否从CRT/CRT-D中受益？

慢性房颤患者，合乎I类适应证其它条件可行CRT治疗，个别患者结合房室结消融以确保有效夺获双心室

---年中华医学会心电生理和起搏分会心脏再同时治疗教授组慢性房颤患者，合乎I类适应证其它条件,可行有/无ICD功效CRT治疗（个别患者结合房室结消融以确保有效夺获双心室）---年10月中华医学会心电生理和起搏分会心脏再同时治疗教授组crt治疗中的几个热点问题第5页普通人群中房颤发生率为0.4%心血管病患者房颤发生率为4%心衰患者中房颤发生率为10-50%MaiselWH,StevensonLWAtrialfibrillationinheartfailure:epidemiolody,pathopyhsiologyandrationalefortherapy.AmJCardio.;91(6A):2D-8D但当前CRT治疗心衰患者百分比仅2%！crt治疗中的几个热点问题第6页MUSTIC研究(第二组:AF)(NEJM)独特征:

第一个随机，对照研究房颤病人结论：双心室起搏显著提升运动耐量&生活质量消融&植入3个月BiVRVRVBiVPt.选择Pt.选择1年3个月随机1个月N=41crt治疗中的几个热点问题第7页MUSTIC研究(第二组:AF)

双室起搏P值6M-W17%0.004QOLQuestionnaires32%0.002NYHAClass27%0.0001EF4%-PeakVO29%NSMR50%-crt治疗中的几个热点问题第8页PostAVnodalAblationEvaluationClinicalTrial

crt治疗中的几个热点问题第9页入选标准因慢性房颤（连续未间断最少1个月）进行完全性房室结消融患者，造成完全性传导阻滞药品治疗稳定6分钟步行距离<450m.知情同意crt治疗中的几个热点问题第10页死亡率RV BiV p=0.04在3年研究期间，17.9%RV起搏患者versus8.9%双室起搏患者死亡.crt治疗中的几个热点问题第11页射血分数p=0.04p=0.01

BiV组较RV组改进EF值愈加显著crt治疗中的几个热点问题第12页步行距离显著改进(m)BIVvsRV

p=0.03TheBiVgroupwassignificantlyimproved(p=0.03)overtheRVgrouprelativetothemeandistancewalked.

0102030405060708090MetersRVBiV56.882.4crt治疗中的几个热点问题第13页结论

双室起搏患者较右室起搏组生活质量改进愈加显著.射血分数改进愈加显著,RVvs.BiV(p=0.04at6weeksandp=0.02at6months).死亡率更低,8.9%BiVvs.17.9%RV(p=0.04).crt治疗中的几个热点问题第14页SPARE国际临床研究SPARE研究（年发表）总入组470例接收CRT患者，其中126例（27%）伴连续性房颤。评价患者基线，CRT植入后12个月生活质量，6分钟步行试验，左室重构逆转指标结果：房颤患者和窦律患者在上述指标上均无显著差异。

TolosanaJM,MadridAH,BrugadaJ,etal.Comparisonofbenefitsandmortalityincardiacresynchronizationtherapyinpatientwithatrialfibrillationversuspatientsinsinusrhythm(ResultsoftheSpanishAtrialFibrillationandResynchronization<SAPARE>Study)<J>.AmJCardiol,,102:444crt治疗中的几个热点问题第15页我国小样本试验也证实对于心衰伴房颤，房室结消融联合再同时起搏能够提升存活率，改进生活质量华伟，陈刚，张澍，王方正，陈柯萍，陈新。房室结消融加上双心室起搏治疗心力衰竭伴心房颤动着。中华心律失常学杂志。，8（2）：118-120王冬梅，王祖禄，韩亚玲，藏红云，周薇薇，曹荣等。充血性心力衰竭伴慢性心房颤动房室结消融及双心室同时起搏治疗六个月疗效观察。中华心律失常学杂志。；8（6）：383-384crt治疗中的几个热点问题第16页二）无症状左室收缩功效不全或轻度心衰（NYHAI-II级）心衰患者是否从CRT/CRT-D中受益？

年版中国CRT适应症指南中未包括该类患者年最新指南中列为

IIa类指证：EF≤35%,充分药品治疗后NYHA心功效II级，QRS波时限≥120msIIb类指证：最正确药品治疗基础上EF≤35%,NYHA心功效I-II级，在植入永久起搏或ICD时若需长久心室起搏

crt治疗中的几个热点问题第17页MiracleICDII研究结果crt治疗中的几个热点问题第18页研究人群18岁；NYHAClassIIQRS130msec；LVEF35%LVEDD55millimeters(echomeasure)心衰药品治疗稳定1monthACE-Ior类似药品,假如耐受β-blocker–剂量稳定3monthsICD适应征因为室速造成心脏骤停复发性连续性VT(自发或可诱导)心梗后,LVEF35%,有证据表明非连续性室速和诱发性室速crt治疗中的几个热点问题第19页

Control(n=85)

CRT(n=69)心脏容积和直径改进表明CRT改进心脏功效和结构crt治疗中的几个热点问题第20页REsynchronizationreVErsesRemodelinginSystolicleftvEntriculardysfunction:ResultsoftheREVERSETrialCeciliaLinde,Stockholm,SwedenWilliamT.Abraham,Columbus,U.SMichaelR.Gold,Charleston,U.S.Jean-ClaudeDaubert,Rennes,France

OnBehalfoftheREVERSEInvestigatorsandCoordinators(JAmCollCardiol;52:1834–43JAmCollCardiol;52:1834–43crt治疗中的几个热点问题第21页为了确定有或没有ICD后备CRT对无症状患者和轻度症状性心力衰竭合并心室不一样时状态患者随访12个月影响随机，双盲，平行对照临床试验目标与设计crt治疗中的几个热点问题第22页NYHAClassIIorI（先前有症状）QRS120ms;LVEF40%;LVEDD55mm优化药品治疗(OMT)无永久心脏起搏有或没有ICD适应征入选标准crt治疗中的几个热点问题第23页基础评定CRT成功植入随机1:2CRTOFF(OMT±ICD)CRTON(OMT±ICD)U.S.,Canada:at12Months,allpatientsrecommendedCRTONEurope:at24Months,allpatientsrecommendedCRTON1212Months12个月研究示意图crt治疗中的几个热点问题第24页一级终点:心衰临床复合反应，比较CRTOFF和CRTON两组中病情恶化患者比率复合终点包含：全因死亡，心衰住院，HF恶化交叉，NYHA分级，和病人在双盲方式下globalassessment评定预期二级终点:比较CRTOFF和CRTON两组左心室收缩末容积指数（lvesvi）由两个中心试验室评定LVESVi(1inEurope,1inU.S)

研究终点crt治疗中的几个热点问题第25页REVERSE是第一个大型，随机，双盲研究，表明在无症状和轻度症状药品优化治疗心力衰竭患者中CRT：逆转左室重构降低心力衰竭住院风险可改进临床结果，经过临床复合反应方式评定Note:FDAhasnotyetreviewedtheclinicaldatatodeterminewhetherornotCRTsystemsaresafeandeffectiveinthispatientpopulation.Conclusion结论crt治疗中的几个热点问题第26页MulticenterAutomaticDefibrillatorImplantationTrialwithCardiacResynchronizationTherapy

(MADIT-CRT)NEnglJMed;crt治疗中的几个热点问题第27页MADIT-CRT研究随机，多中心临床研究研究假设:在轻度症状缺血(NYHAIorII)或非缺血(NYHAII)，宽QRS(>0.13s),低EF(<0.30)患者中，与单独ICD治疗相比，CRT-D能降低全因死亡或HF事件复合终点，不论哪个先发生crt治疗中的几个热点问题第28页MADIT-CRT入选标准:缺血性心脏病:过去3个月内NYHA分级I或II级;入选3个月之前有一次或屡次临床统计心肌梗死，3个月之前有一次或屡次冠状动脉旁路移植或PCI术.或非缺血性心脏病包含扩张型心肌病过去3个月内NYHA分级II级同时满足以下条件：稳定优化药品治疗.射血分数<or=0.30QRS间期>or=130ms.窦性节律（包含RBBB和I度房室阻滞PR<250ms.)年纪大于21岁crt治疗中的几个热点问题第29页MADIT-CRT一级终点：任何原因死亡或非致命心衰事件，不论哪个先发生crt治疗中的几个热点问题第30页MADIT-CRTn=1820ICD(n=731)CRT-D(n=1089)125个中心3:2入选和随访平均随访2.4年crt治疗中的几个热点问题第31页MADIT-CRT:结论在无症状或轻度症状缺血或非缺血心肌病(↓EFand↑QRS)患者中，CRT-D降低34%死亡或心力衰事件风险CRT-D益处来自于降低41%第一次HF事件风险女性比男性，较宽QRS与较窄QRS患者相比CRT治疗更有效CRT-D有效预防轻度症状心脏病患者心衰风险crt治疗中的几个热点问题第32页三）CRT对窄QRS波心衰患者是否一样有效？年中国CRT适应症：

IIB适应证：QRS<120ms并符合I类适应证其它条件，经超声心动图或组织多普勒(TDI)检验，符合以下不一样时条件任两条者：主动脉射血前时间>140ms心室间机械延迟>40ms左心室后外侧璧激动延迟

年中国最新CRT适应症未列入crt治疗中的几个热点问题第33页158Consecutivepatientswithadvancedleftventriculardysfunction(EF<35%)

EuropeanHeartJournal25,571-578即使有些依据。。。crt治疗中的几个热点问题第34页InterventricularDysynchrony

Interventricularmechanicaldelay>40msEuropeanHeartJournal25,571-578crt治疗中的几个热点问题第35页左室内收缩不一样时

(Difference>50msamongregionalpre-ejectionperiods)EuropeanHeartJournal25,571-578crt治疗中