心瓣膜病医学知识培训专家讲座

心脏瓣膜病

（valvularheartdisease）心瓣膜病医学知识培训第1页心脏瓣膜病由各种原因引发，最常见是风湿性心脏病——属非感染性炎症。其余是：概述粘液样变性退行性改变先天性畸形缺血性坏死创伤等单个或多个瓣膜结构瓣叶瓣环腱索乳头肌功效或结构异常瓣口狭窄和/或关闭不全心瓣膜病医学知识培训第2页受累瓣膜：二尖瓣最易受累其次是主动脉瓣、三尖瓣、肺动脉瓣。心瓣膜病医学知识培训第3页二尖瓣狭窄(MS)

第一节二尖瓣疾病心瓣膜病医学知识培训第4页病因及发病情况

1、二狭最常见病因为风湿热，约2/3为40岁以下女性患者。2、50%患者无急性风湿热病史，但多有重复链球菌扁桃体炎或咽峡炎史。3、经常在急性风湿热后2年开始出现二狭。4、单纯二尖瓣狭窄占风心病25%。5、罕见病因心瓣膜病医学知识培训第5页病理改变

1、瓣叶纤维化、增厚、僵硬、钙化；2、交界处或瓣叶游离缘粘连融合；3、腱索或乳头肌融合、增厚、缩短；以上三点均可造成二尖瓣开放受限。4、左房肥大、肺血管壁增厚→肺动脉压力↑→右室肥大。心瓣膜病医学知识培训第6页正常二尖瓣腱索和乳头肌融合、增厚、缩短瓣叶纤维化、增厚、僵硬心瓣膜病医学知识培训第7页

病理生理改变

二狭主要累及左心房及右心室二尖瓣狭窄→左心房扩大、压力升高→肺静脉、肺毛细血管床、肺动脉压力升高；长久严重二狭可能造成肺血管床器质性闭塞性改变。

肺淤血→呼吸困难。右心室后负荷加重→右心室肥大→右心衰。

心瓣膜病医学知识培训第8页正常人二尖瓣口面积（MVA）是4~6cm2，当二尖瓣口发生狭窄时，按MVA可分：轻度狭窄：（MVA≤2.0cm2）中度狭窄：（MVA≤1.5cm2）重度狭窄：（MVA≤1.0cm2）在轻度二狭时开始出现较显著血液动力学改变。心瓣膜病医学知识培训第9页临床表现1、症状：普通MVA＜1.5cm2（中度狭窄）时开始有显著症状。（1）呼吸困难：为最常见早期症状，逐步加重：劳力性呼吸困难→端坐呼吸→阵发性夜间呼吸困难→急性肺水肿。（2）咯血：可表现为：a.突然咯出大量鲜血，常见于严重二狭，可为首发症状。心瓣膜病医学知识培训第10页

b.血性痰或血丝痰，常伴咳嗽或阵发性夜间呼吸困难。c.急性肺水肿时，咯出大量粉红色泡沫痰。d.肺梗死伴咯血。（3）咳嗽：较常见，尤其在冬季。（4）声嘶：较少见，主要由扩大左房和肺动脉压迫左喉返神经所致。临床表现心瓣膜病医学知识培训第11页

2、体征：（1）二尖瓣面容：为重度二狭伴肺动脉高压多见。（2）心尖搏动正常或不显著。（3）左房、右室扩大→心界向左侧扩大。（4）心尖部第一心音（S1）亢进，可闻及开瓣音（OS），提醒瓣叶弹性良好；如瓣叶钙化僵硬则S1减弱、OS消失。（5）杂音：于心尖部闻及低调、隆隆样舒张中、晚期、递增型杂音，常可扪及舒张期震颤，为最具特征性体征。心瓣膜病医学知识培训第12页（6）房颤：合并房颤时，心尖部舒张晚期杂音消失。（7）肺动脉高压征象：P2亢进、分裂。（8）Graham-Steell杂音：为重度肺动脉高压致肺动脉扩张时，于胸骨左上缘闻及短收缩期喷射性杂音（喀喇音）和递减型高调哈气样舒张早期杂音。（9）右室扩大伴三尖瓣关闭不全时，于L4、5闻及全收缩期吹风样杂音，此杂音于吸气时增强。心瓣膜病医学知识培训第13页

试验室和其它检验1、X线检验：主要表现为左房大，后前位片见心影增大呈“梨型”，于右心缘见双房影，左前斜位片见增大左房使左主支气管抬高。其它可见右室增大，主动脉结缩小，肺动脉干和次级肺动脉扩张、肺淤血等。心瓣膜病医学知识培训第14页2、心电图：重度二狭有“二尖瓣型P波”，V1ptf负值增大，右室肥厚，房颤常见。心瓣膜病医学知识培训第15页3、超声心动图：为确定和量化诊疗二狭可靠方法。4、心导管检验：少用。心瓣膜病医学知识培训第16页诊疗和判别诊疗

中青年患者心尖部经典杂音+X线检验+心电图+超声心动图普通不难诊疗，应注意与以下情况判别：1、左房粘液瘤。2、AustinFlint杂音：见于严重主闭。3、经二尖瓣口血管增加：严重二尖瓣返流、大量左

右分流先心（如VSD、PDA等）、高动力循环（甲亢、贫血等）患者。心瓣膜病医学知识培训第17页

并发症

1、房颤：发生率>50%，为较早期常见并发症。房早→阵发性房扑、房颤→慢性房颤。2、急性肺水肿：为重度二狭严重并发症。3、血栓栓塞：20%发生体循环栓塞，80%发生栓塞患者伴有房颤，最常见为脑栓塞（占2/3），其次是外周动脉和内脏（脾、肾、肠系膜）动脉栓塞。

心瓣膜病医学知识培训第18页4、右心衰竭：为晚期常见并发症。5、感染性心内膜炎：少见。6、肺部感染：常见。心瓣膜病医学知识培训第19页

治疗包含以下几个方面：1、普通治疗：（1）预防风湿热复发：长久有效青霉素120万单位肌注.每个月一次；长久甚至终生使用。（2）预防感染性心内膜炎；

心瓣膜病医学知识培训第20页（3）无症状者应防止猛烈体力活动，定时复查；（4）有呼吸困难者应降低体力活动，限钠，口服利尿剂，防止和控制诱发急性肺水肿药品，不宜用正性肌力药。心瓣膜病医学知识培训第21页

2、并发症处理：（1）大咯血处理：①取坐位；②镇静剂应用；③静脉注射利尿剂；④紧急手术。

心瓣膜病医学知识培训第22页（2）急性肺水肿：与急性左室衰竭所致肺水肿处理大致相同。

区分：防止使用扩张小动脉为主、减轻心脏后负荷扩血管药；仅当房颤并快速心室率时，才用西地兰静注以降低心室率。心瓣膜病医学知识培训第23页（3）房颤治疗：标准上以控制心室率为主，争取恢复窦性心律，预防血栓栓塞。

急性发作伴快心室率可用西地兰静脉注射，无效可静注β受体阻滞剂、地尔硫卓，维拉帕米等。如血流动力学不稳定，出现肺水肿、休克、心绞痛或晕厥时，应马上行电复律。

心瓣膜病医学知识培训第24页

慢性者，如病程＜1年，左心房直径＜60mm，无高度或完全性房室传导阻滞和病窦综合征者，用电复律或药品复律；如患者不宜复律或复律失败、或复律后不能维持，口服地高辛0.125~0.25mg.天天一次，控制休息时心室率在70次/分左右，日常活动时心率在90次/分左右，心瓣膜病医学知识培训第25页（4）预防栓塞：除慢性房颤外，有栓塞史和超声检验见左房血栓者，不论有没有房颤，只要无抗凝禁忌症，均应长久用华法林。（5）右心衰竭：A、限盐B、利尿剂C、地高辛。3、介入和手术治疗：是治疗本病有效方法（PBMV、闭式分离术、直视分离术、人工瓣膜置换术）心瓣膜病医学知识培训第26页

二尖瓣关闭不全(MI)心瓣膜病医学知识培训第27页病因和病理一、慢性：1、我国最常见病因为风心病，男性多见。

2、二尖瓣脱垂3、冠心病4、腱索断裂5、二尖瓣环和环下部钙化6、感染性心内膜炎7、左室显著扩大8、少见原因：先天性畸形、SLE、类风湿性关节炎等。心瓣膜病医学知识培训第28页病因和病理二、急性：1、腱索断裂2、感染性心内膜炎3、急性心梗4、创伤损害5、人工瓣膜损坏心瓣膜病医学知识培训第29页病理生理：二闭主要累及左心房、左心室，最终影响右心。二尖瓣关闭不全→左房正常血流+左室部分返流血→左房、左室舒张末期容量负荷增加→

左房、左室肥大→左心衰

→肺淤血、肺动脉高压

右室大右心衰。心瓣膜病医学知识培训第30页临床表现1、症状：急性者：呼吸困难出现较早，很快发生急性左心衰竭。慢性者：轻度二闭可终生无症状；严重返流时，心排血量降低，疲乏无力为首先突出表现，而呼吸困难出现较晚。心瓣膜病医学知识培训第31页（1）风心病：首次风湿热后无症状期常＞。（2）二尖瓣脱垂：多无症状或仅有胸痛、心悸、乏力、头晕等；严重MI晚期出现左心衰竭。心瓣膜病医学知识培训第32页

临床表现2、体征：（1）心尖搏动：左室增大时，心尖搏动向左下移位，呈抬举性。（2）心音：风心病时，S1常减弱，而二尖瓣脱垂或冠心病时S1多正常。严重返流时，心尖区可闻及S3。二脱者有收缩中期高调喀喇音。心瓣膜病医学知识培训第33页临床表现（3）杂音：风心病者心尖部全收缩期吹风样高调、一贯型杂音，3/6级以上可伴震颤，前叶病变为主杂音向左腋下和左肩胛下区传导，后叶病变则向胸骨左缘和心底部传导，呼气时增强。典型二脱者为收缩晚期杂音。（4）严重返流者，心尖部可闻随S3后短促舒张期隆隆样杂音（相对二狭）。心瓣膜病医学知识培训第34页

试验室和其它检验1、X线检验：严重返流者常见左房、左室增大。左心衰竭时可见肺淤血和间质性肺水肿征。心瓣膜病医学知识培训第35页2、心电图：左房大、部分有左室肥大和非特异性ST－T改变，房颤常见，少数有右室肥厚。心瓣膜病医学知识培训第36页3、超声心动图：诊疗MI敏感性为100%。轻度返流：左房内最大射流面积<4cm2中度返流：左房内最大射流面积4~8cm2重度返流：左房内最大射流面积>8cm2心瓣膜病医学知识培训第37页试验室和其它检验4、放射性核素心室造影5、左心室造影心瓣膜病医学知识培训第38页

诊疗和判别诊疗：

1、急性者：突发呼吸困难、心尖区出现收缩期杂音，X线心影不大而肺淤血显著和有病因可寻（如MVP、感染性心内膜炎、AMI、MVR术后或创伤），可诊疗。2、慢性者：心尖区经典杂音伴左房室增大者可诊疗。确诊主要靠UCG。3、判别诊疗：TI、VSD、胸骨左缘收缩期喷射性杂音。心瓣膜病医学知识培训第39页并发症：

1、房颤：约3/4慢性重度MI患者有。2、感染性心内膜炎。3、体循环栓塞。4、心力衰竭。5、MVP并发症为感染性心内膜炎、脑栓塞、心律失常、猝死、腱索断裂、严重二尖瓣关闭不全和心力衰竭。心瓣膜病医学知识培训第40页

治疗：

1、急性者：依据病情采取紧急、择期或选择性手术。内科治疗以降低肺静脉压，增加心排血量为主，普通认为是手术前过渡办法。

心瓣膜病医学知识培训第41页2、慢性者：（1）内科治疗包含：预防感染性心内膜炎和风湿热；无症状伴心功效正常者只需定时随访；房颤处理同二狭；慢性房颤、有体循环栓塞史、UCG见左房血栓者应长久抗凝治疗；心衰者以低盐、利尿、扩管、洋地黄强心治疗为主。（2）外科治疗：换瓣术、修复术。心瓣膜病医学知识培训第42页

主动脉瓣狭窄

（AS）第二节主动脉瓣疾病

心瓣膜病医学知识培训第43页病因和病理：风心病：多数伴AI和二尖瓣损害先天性畸形先天性二叶瓣钙化性AS先天性AS（15岁以下患者）退行性老年钙化性AS（65岁以上者）其它心瓣膜病医学知识培训第44页

病理生理：

正常成年人主动脉瓣口面积≥3.0cm2，当≤1.0cm2时，左室收缩压显著升高。1、AS→左室向心性、进行性肥厚→左室顺应性降低↓→左室舒张末期压力升高→左房代偿性肥厚、左室功效衰竭（晚期）2、严重AS→心肌缺血。心瓣膜病医学知识培训第45页（三）、临床表现：1、症状：出现晚，常见经典主狭三联征。呼吸困难90%心绞痛60%晕厥或晕厥先兆30%±心瓣膜病医学知识培训第46页

2、体征：（1）AS→左室肥大→心界向左下扩大。（2）心音改变：第一心音正常，第二心音可减弱或消失。肥厚左心房强有力收缩产生显著第四心音，并可扪及。（3）杂音：于主动脉瓣区（R2、L3、4）闻及收缩期吹风样、粗糙、递增-递减型杂音，向颈A、胸骨左下缘和心尖区传导，常伴震颤。老年人钙化性主动脉瓣狭窄者，杂音在心底部粗糙，高调成份传导至心尖区，呈音乐性，在心尖区最响。心瓣膜病医学知识培训第47页

试验室和其它检验：1、X线检验：左室饱满，升主动脉根部常见狭窄后扩张。左心房可能轻度增大。心瓣膜病医学知识培训第48页2、心电图：可有左室肥厚，继发性ST-T改变，左心房大，心律失常等表现。心瓣膜病医学知识培训第49页3、超声心动图：确定AS主要方法。4、心导管检验：当超声心动图不能确定狭窄程度并考虑行人工瓣膜置换术时，应行心导管检验。心瓣膜病医学知识培训第50页诊疗和判别诊疗：

有经典杂音者易诊疗，注意与以下疾病判别：①MI，②TI，③VSD，④其它左室流出道梗阻疾病。心瓣膜病医学知识培训第51页

并发症：1、心律失常：10%发生房颤。2、心脏性猝死：发生率1~3%3、感染性心内膜炎：不常见4、体循环栓塞：少见5、心力衰竭6、胃肠道出血：见于老年患者，15~25%胃肠道血管发育不良致出血患者伴AS。心瓣膜病医学知识培训第52页治疗和预后

出现症状后，平均寿命为3年。1、内科治疗：（1）办法包含预防感染性心内膜炎和风湿热。（2）轻度AS且无症状者，每2年复查一次。中~重度AS者应防止猛烈体力活动，每6-12个月复查一次。（3）如有频发房性早搏应用药治疗，预防房颤。心瓣膜病医学知识培训第53页

治疗和预后（4）心绞痛者可试用硝酸酯类。（5）心衰者以低盐、洋地黄制剂为主，

慎用利尿剂以防出现直立性低血压，

防止使用小动脉扩张剂以防血压过低。2、外科治疗：人工瓣膜置换术为主要方法。3、经皮球囊主动脉瓣成形术。心瓣膜病医学知识培训第54页主动脉瓣关闭不全

（AI）

心瓣膜病医学知识培训第55页

病因和病理

1、主动脉瓣疾病（1）2/3为风心病所致→瓣叶纤维化、增厚、卷曲、缩短→AI。常合并二尖瓣损害。（2）感染性心内膜炎（3）先天性畸形：a、二叶主动脉瓣b、室缺伴瓣叶脱垂等（4）主动脉瓣粘液样变性（5）强直性脊柱炎心瓣膜病医学知识培训第56页病因和病理

2、主动脉根部扩张→瓣环扩大→舒张期瓣叶关闭不全。（1）梅毒性主动脉炎（2）Marfan综合征（3）强直性脊柱炎（4）特发性升主动脉扩张（5）严重高血压和/或动脉粥样硬化。心瓣膜病医学知识培训第57页病理生理：脉压差增大→周围血管征舒张期血流从主动脉返流入左室左室容量负荷增加→心搏量增加→SBP升高DBP下降→心绞痛左心室扩张→左心衰竭心瓣膜病医学知识培训第58页

临床表现：1、症状：（1）急性者：轻——无症状；重——低血压、急性左心衰。（2）慢性者：最先主诉是与心搏量增加有关心悸、心前区不适、头部强烈搏动感等症状。心瓣膜病医学知识培训第59页

2、体征：（1）血管：SBP↑、DBP↓、脉压增大→周围血管征：包含枪击音、水冲脉、毛细血管搏动征、杜氏双重杂音、点头征（2）AI→左室肥大→心尖搏动向左下移位，常弥散而有力；心界向左下扩大。心瓣膜病医学知识培训第60页（3）心音改变：S1减弱，S2多为单一心音，心尖区可闻及S3。A2减弱或消失。心底部可闻及收缩期喷射音。（4）杂音：于主动脉瓣听诊区闻及与第二心音同时