多种同类精神病药物的联合应用专家讲座

各种同类精神病药品联合应用多种同类精神病药物的联合应用专家讲座第1页抗精神病药（Antipsychoticdrugs）又称强安定药或神经阻滞剂（Neuroleptic）。是一组用于治疗精神分裂症及其它精神病性精神障碍药品。在通常治疗剂量并不影响患者智力和意识，却能有效地控制患者精神运动兴奋、幻觉、妄想、敌对情绪、思维障碍和异常行为等精神症状。

多种同类精神病药物的联合应用专家讲座第2页抗精神病药应用标准早期识别，迟缓加减剂量尽可能单一用药考虑年纪原因与躯体疾病系统用药：足剂量、足疗程

个体化

多种同类精神病药物的联合应用专家讲座第3页《指南》联适用药指征明确写明抗精神病药以单一用药为标准，假如已达治疗剂量仍无效者，考虑换药，仍以单一治疗为主，这也是多数教授和同道共同看法，是应该恪守。多种同类精神病药物的联合应用专家讲座第4页《指南》联适用药指征但对符合标准难治性病例，或在难治性病例中，过去用药仅有部分疗效而不能满意，既不能完全处理问题而又当珍惜，则可考虑加用另一个药品联合治疗。多种同类精神病药物的联合应用专家讲座第5页一、2种抗精神病药联合多种同类精神病药物的联合应用专家讲座第6页低效价与高效价低效价抗精神病药是指治疗量≥100mg/d抗精神病药（如氯丙嗪、氯氮平、硫必利、喹硫平等）高效价抗精神病药是指治疗量＜100mg/d抗精神病药（如氟哌啶醇、奋乃静、利培酮齐拉西酮、阿立哌唑等）。多种同类精神病药物的联合应用专家讲座第7页2种抗精神病药联合标准普通主张低效价与高效价抗精神病药联合。不主张高效价与高效价抗精神病药联合。不主张低效价与低效价抗精神病药联合。多种同类精神病药物的联合应用专家讲座第8页联合应用药理机制

低效价药品阻断多巴胺D2受体较弱，故需要较高治疗剂量，通常肝损害和骨髓抑制较重，“三抗”（抗α1、抗胆碱、抗H1受体）效应较强，故镇静和心血管不良反应较重。多种同类精神病药物的联合应用专家讲座第9页联合应用药理机制高效价抗精神病药阻断D2受体较强，故锥体外系反应和高催乳素血症较重，“三抗”效应较弱，故镇静和心血管不良反应较轻，需要治疗剂量较低，故肝损害（利培酮例外）和骨髓抑制效应不显著。故当低效价与高效价药品联合时，抗精神病疗效相加，不良反应分担，患者轻易耐受。

多种同类精神病药物的联合应用专家讲座第10页能够联合种类可与氯丙嗪、氯氮平、奎硫平和氯普噻吨低效价抗精神病药适用高效价抗精神病药有奋乃静、氟哌啶醇、五氟利多、氟奋乃静癸酸酯、利培酮、奥氮平、阿立哌唑、齐拉西酮等多种同类精神病药物的联合应用专家讲座第11页联合注意事项氯丙嗪、氯氮平和利培酮都可能对肝功效有损害。氯丙嗪、氯氮平和奥氮平致镇静、体重增加、高血脂作用较强，适用时应加注意。多种同类精神病药物的联合应用专家讲座第12页联合注意事项氯氮平或奎硫平与高效价药品可分别用到或靠近用到治疗量上限。氯丙嗪情况不一样，它在中、高剂量时锥体外系反应较显著，故与高效价药品只能分别用到中等剂量。多种同类精神病药物的联合应用专家讲座第13页不主张联合种类奋乃静、氟哌啶醇、三氟拉嗪和五氟利多相互之间联合，以及各自与氟奋乃静癸酸酯、利培酮等联合。多种同类精神病药物的联合应用专家讲座第14页高效价与高效价抗精神病药不主张联合

高效价药品阻断多巴胺D2受体强，2种高效价药品联合疗效相加，锥体外系反应和高催乳素血症也相加，当2种药品都用到足量时，患者不能耐受。多种同类精神病药物的联合应用专家讲座第15页低效价与低效价抗精神病药不主张联合

为何不赞成联合：低效价药品“三抗”效应强，故镇静和心血管效应强，治疗量高，故肝损害和骨髓抑制重，当低效价与低效价药品联合时，疗效相加，不良反应也相加，患者不能耐受。如氯丙嗪、氯氮平、氯普噻吨和奎硫平等相互之间联合。多种同类精神病药物的联合应用专家讲座第16页不赞成不是杜绝使用假如氯丙嗪、氯普噻吨或奎硫平能部分代替氯氮平，降低氯氮平用量，不致复燃，又能减轻不良反应，那是赞成联用，2种药品各不要超出治疗量半量。所谓不赞成，是指不要将这2种低效价药品都用到或靠近用到治疗量上限，以免不良反应不能承受。多种同类精神病药物的联合应用专家讲座第17页3种抗精神病药联合多种同类精神病药物的联合应用专家讲座第18页何时3种药品联合

当2种抗精神病药联合时，第2种药品加上去无显著改进，再换用另一个抗精神病药联合。假如部分有效，又不能增量，或已出现不良反应不得不减量，这时可联合第3种抗精神病药，以期深入改进。多种同类精神病药物的联合应用专家讲座第19页2种高效价药品加1种低效价药品主要是担心锥体外系反应加重，阿立哌唑或奥氮平加1种高效价药品加1种低效价药品，可能是良好选择；因为阿立哌唑或奥氮平虽系高效价药品，但锥体外系反应都较轻。多种同类精神病药物的联合应用专家讲座第20页2种低效价药品加1种高效价药品2种低效价药品联合要考虑“三抗”、肝功效损害和骨髓抑制不良反应相加，这时镇静效应已放在次要地位。难治性患者多有冲动和攻击，镇静对之有益。镇静造成思睡，急性期睡眠稍多无须处理。天天睡眠超出14h，才应减药；天天睡眠12h，能够等一等；天天睡眠10h，就是理想状态。待到恢复期才考虑将天天睡眠调整到8～10h。

多种同类精神病药物的联合应用专家讲座第21页当3种药品联用时，已是难治性，多数已用氯氮平，奎硫平联合氯氮平虽比氯丙嗪联合氯氮平安全，但对难治性患者治疗力度往往有限，3/10患者反而会所以而加重激越和冲动症状。多种同类精神病药物的联合应用专家讲座第22页氯氮平加奥氮平加氟奋乃静癸酸酯对幻觉妄想和冲动攻击是强强联合。有证据表明，全部抗精神病药效果以氯氮平最好，奥氮平次之，其它抗精神病药效果不分伯仲。而氟奋乃静癸酸酯作为长期有效药品，可对付快代谢者。多种同类精神病药物的联合应用专家讲座第23页阴性症状患者阴性症状患者普通用不到3种药品联合。阴性症状为主难治性患者，抗精神病药联合不会超出2种，多项选择非镇静性抗精神病药，如阿立哌唑联合利培酮，无效，改阿立哌唑联合舒必利，无效，则考虑用有去甲肾上腺素能抗抑郁药强化，不会使用第3种抗精神病药联合。多种同类精神病药物的联合应用专家讲座第24页关注联适用药不良反应当前我国使用抗精神病药以单一用药为主，联适用药方式发生不良反应风险更高，应该掌握联适用药适应证；联适用药方式受到各种原因影响。联适用药组震颤、静坐不能、嗜睡、便秘、流涎、口干、体位性低血压、体质量改变、肝功效改变等不良反应发生百分比显著高于单一用药组。多种同类精神病药物的联合应用专家讲座第25页多种同类精神病药物的联合应用专家讲座第26页抗抑郁药品联适用药指征全方面考虑患者症状特点、年纪、躯体情况、药品耐受性、有没有合并症，因人而异地个体化合理用药。剂量逐步递增，尽可能单一用药，采取最小有效剂量，小剂量疗效不佳时，依据不良反应和耐受情况，增至足量、足疗程。如仍无效，可考虑换药，换用同类另一个药品或作用机制不一样别另一类药。多种同类精神病药物的联合应用专家讲座第27页抗抑郁药品联适用药指征当换药治疗无效时，可考虑两种作用机制不一样抗抑郁药联合使用。两种不一样类型或不一样药理机制抗抑郁药联用：①SSRIs与SMA联用；②