春季传染病的防治

春季传染病的防治春季传染病的防治第1页一、结核病概述结核病是危害人类生命健康疾病中历史最悠久、后果最严重疾病之一。直到今天，在许多发展中国家，因结核病死亡人数较各种传染病死亡人数总和还要多。我国是结核杆菌感染人数多，现患肺结核病人多，结核病死亡人数多，耐药病人多，农村病人多，传染性肺结核病疫情居高不下结核病高负担国家之一，患病人数居世界第二位。春季传染病的防治第2页1.1结核病危害结核病是人类历史上危害最严重疾病之一；结核病是穷人疾病，使穷人更穷；高患病率、高死亡率给社会造成沉重负担，制约社会生产力发展；耐药菌株尤其是耐多药菌株存在与增加，成为控制结核病新难点；当前我国结核病疫情依然严重。春季传染病的防治第3页1.2我国结核病流行现实状况我国是结核病高负担国家之一，患病人数居世界第二位。现有结核病人450万，传染性肺结核病人150万，每年新发病人145万，每年因结核病死亡人数13万，75%肺结核病人年纪在15-54岁。我国结核病疫情含有“四高一低”特点：高感染率、高患病率、高死亡率、高耐药率、疫情递减速度低。疫情回升原因：人口增加、移民趋向、伴发病增多（HIV/AIDS、糖尿病）、耐多药结核病（MDR-TB）出现。春季传染病的防治第4页二、结核病流行病学传染源：痰菌阳性肺结核患者是主要传染源，带菌牛乳引发感染已极少见；传输路径：主要是飞沫传输；患者咳嗽排出结核菌易悬浮在飞沫中，当被吸入后即可引发感染，排菌量愈多、接触时间愈长、飞沫直径愈小，愈轻易引发感染；患者随地吐痰，痰液干燥后结核菌随尘埃飞扬，亦可造成吸入感染。易感人群：普遍易感；老年人、儿童、糖尿病人、矽肺、HIV感染者、使用免疫抑制剂治疗者易感染结核病。春季传染病的防治第5页2.1亲密接触程度与结核病感染关系菌阳病人是指痰膜涂片抗酸染色阳性和痰培养有结核村菌生长病人。结核病流行传染源实际是排菌结核病病人，它包含两种情况，即痰涂片阳性和痰涂片阴性排菌病人。实践证实，每毫升痰内最少要有6900~9500条结核杆菌才能在涂中找到。许多研究已经证实涂阳病人传染性除了与其排菌数量多少相关外，还与易感者接触频率相关。排菌数量越多，其传染机会越多；接触频率越大，其感染机会也越大。与痰涂阳、涂阴病人亲密接触人，其感染百分比均高于偶然接触者。以下列图Grzybowsk等人研究分析图春季传染病的防治第6页亲密接触者与结核病感染关关系春季传染病的防治第7页2.2人群易感性和结核感染影响原因人类对结核病普遍易感，但在感染人群中仅少数发病。结核病感染主要取决于结核杆菌数量、毒力和人体免疫情况。影响结核感染主要原因可概括为以下两个方面。

1、传染源发病率水平

2、接触传染染源危险性。这两类结核感染危险原因中，仍以传染源发病率水平高低为最主要危险原因，控制和毁灭传染源是结核病流行病学研究关键。春季传染病的防治第8页2.2.1人群易感性和结核感染影响原因一1、传染源发病率水平这是结核感染首要危险性，是决定感染结核病先决条件，在一定传染源发病率水平下，社会上传染源接触机会大小，即接触传染源危险性。2、接触传染源危险性（1）、传染源病人传染期：假如排菌时间缩短，期传染期短，可降低接触危险性，反之增加。普通讲，在诊疗涂阳病人时发觉接触者已被感染大约在30%-40%，所以传染源传染期是降低危险性主要条件，所以结核病控制计划中认为“病发觉”和“病人治疗”为毁灭传染源和缩短传染期有效办法。春季传染病的防治第9页2.2.2人群易感性和结核感染影响原因二（2）、一定时间内，病例与其接触者相互影响：人个体行为和人群中其它人相互影响机会是不一样。病例与接触者相互影响数量和情况有很差异，如：①人口密度。总来说，在一定时间内传染源病人接触危害性随人口密度增加而增加，甚至发病率也随至增加。②家庭大小。与家庭中传染源接触越多，接触危险性也越大。③气候情况。严寒关窗，室内通风差，增加接触危险性。④传染源性别.本无差异，但因为男女参加公众社会有差异，接触社会传染源机会，男性多于女性。⑤传染源年纪。春季传染病的防治第10页2.3感染结核杆菌后影响结核病发病原因宿主本身原因遗传原因如遗传敏感性、性别、体型、血型等。疾病原因如血友病、HIV感染、糖尿病、恶性肿瘤、皮质激素治疗及其它疾病都可能是结核感染者结核发病危险原因。

细菌原因结核菌毒力、菌量等。

宿主行为吸烟Lower(1956)和Edwards(1957)各自分析和报道了吸烟与结核病发生危险性关系，经过病例研究表明结核病发生危险性随吸烟数量增加而增强。酗酒、物质依赖（如毒品依赖）春季传染病的防治第11页三、全球结核病流行新问题耐多药结核病（MDR)及其流行严重性。据估算，年全球有870万新发结核病病人，其中有27.3%人为MDR病人，约占新发结核病病人中3.2%。WHO公布中国河南省MDR占病人总数11%。结核与HIV/AIDS双重感染流行结核病疫情原本已十分严重，而艾滋病（AIDS）流行又无疑给结核病控制困难“雪上加霜”。全球TB/HIV工作组于年6月14日-6月16日在南非举行第2次汇报会议上汇报：至年末，全世界3610万存活HIV/AIDS患者都合并分枝杆菌感染。HIV助长了结核流行。HIV感染病人能使感染了结核分枝杆菌快速发展成为活性肺结核。结核病流行中网络串群传输现象春季传染病的防治第12页3.1MDR流行含有极大威胁性携带耐药病人使得结核病控制在一些国家和地域陷入困境，比如爱沙尼亚和拉托维亚新病人中约有10%为携带MDR菌株者，在以前曾经治疗过病人中MDR率超出25%。我国没有确切流行病学调查，但就我县去年下六个月和今年上六个月结核病人规则治疗率分别为70.1%、40.0%这一统计数据显示，势必会出现较多甚至远远高于上述数字MDR病人和MDR率，这将会使双流县结核病防治陷入怎样一个境地呢？携带耐药结核菌株病人，来往于国际之间机会较前增多，使得耐药菌播散能够扩充至世界各地。在美国纽约、新泽西州和佛罗里达州发生12次MDR-TB流行300例病人，80%已死亡，就是MDR-TB流行严重性一个实例。春季传染病的防治第13页四、肺结核病人发觉肺结核病人80%在农村，普通情况下，肺结核病人有症状后首先到村卫生室、站、所或乡镇卫生院就诊，所以乡村医生对结核病警觉性非常主要，对于尽早、及时、全方面发觉结核病人至关主要。乡村医生要熟知肺结核病主要症状，尤其是咳嗽、咳痰或咯血症状连续3周以上病人，要主动推荐到县疾病预防控制中心结核门诊进行痰结核菌检验和胸部X线检验，方便早期进行诊疗。当前，世界卫生组织推荐结核病短程督导化疗就是“病人每次服药都要在医务人员面视下进行”。所以，乡村医生另外一个主要作用就是督导肺结核病人服药，而且督促病人按时到县疾病预防控制中心结防门诊复查。春季传染病的防治第14页4.1可疑结核病人发觉凡是具备以下症状之一者均为疑似结核病人。①咳嗽、咳痰≥2周；②咯血或血痰；③其它，如：低热或胸痛≥2周或午后潮热（体温普通在38℃左右、午后逐步升高、夜间爱出冷汗）；④家里有确诊为肺结核病人亲密接触者如家庭组员、同学、同事、邻居等。因症就诊、转诊和因症推荐是肺结核病人主要发觉方式。各级结防专业机构，在认真做好因症就诊病人发觉同时，要加强医疗保健单位病人归口管理，并有计划地采取因症推荐方式主动开展病人发觉。春季传染病的防治第15页4.2.1肺结核病人发觉方式1、因症就诊：是指病人出现肺结核病可疑症状(咳嗽、咳痰、咯血、发烧、胸痛等)后，主动到结核病防治机构就诊求医而检验发觉肺结核病。2、因症推荐：对含有肺结核病可疑症状者及疑似肺结核病人由乡镇防痨医生、村干部或村医生组织或介绍病人到结防机构进行检验，包含：

1)集中推荐：是指在一个地域一定人群中，对含有肺结核病可疑症状者及疑似肺结核病人由乡镇防痨医生、村干部或村医生集中组织进行检验，从中发觉肺结核病人。它是一个主动发觉形式，在结核病疫情较高或涂阳肺结核病人发觉率低地域或人群，可作为经常性或定时肺结核病人发觉方式。详细可采取两种形式：春季传染病的防治第16页4.2.2肺结核病人发觉方式

(1)乡镇医生、村医生或村干部，有计划地组织肺结核可疑症状者到结核病防治机构接收检验；

(2)对路途遥远、交通不便地域，由乡镇医生、村医生或村干部组织肺结核可疑症状者到乡卫生院或村委会所在地，由县结防机构医生到现场，采取显微镜直接查痰方法发觉病人。

2)日常推荐：指乡、村医生或干部及医疗保健单位医生发觉某一结核病可疑症状者后，及时介绍和督促病人到结防机构检验。3、接触者检验：对亲密接触肺结核病人家庭组员、同学、同事、邻居等接触者进行结核病检验。

春季传染病的防治第17页春季传染病的防治第18页使用招贴画此三幅图是中国结核病健康教育资源库中宣传招贴画，应很好使用。发放宣传单、张贴政府布告春季传染病的防治第19页4.3.1肺结核病人诊疗涂阳肺结核病人：凡符合以下三项之一者为涂阳病人。

1)初诊肺结核病人，直接痰涂片镜检2次痰菌阳性。

2)1次涂片阳性加1次培养阳性。

3)虽一次涂片阳性，但经病案讨论会或主管专业医师确认，胸片显示有活动性肺结核病变阴影。春季传染病的防治第20页4.3.2肺结核病人诊疗涂阴肺结核病人：

1)初诊肺结核病人，直接痰涂片镜检3次痰菌阴性。

2)X线胸片显示与活动性肺结核相符病变。

3)含有咳嗽、咳痰、血痰或咯血、胸痛、胸闷气短、低烧等症状。

4)5个单位结核菌素(PPD)试验阳性。

5)肺部病理标本(手术、纤维支气管镜检、肺穿刺等)经病理诊疗为肺结核性病变。注：诊疗涂阴肺结核以1～2为主要指征，3～5为参考指征。春季传染病的防治第21页五、肺结核病治疗肺结核病人一经确诊，就要及时进行彻底治疗。合理化疗是快速消除传染性、阻断传输、治愈病人首要办法。有效化疗管理是化疗成败关键。化疗标准：早期、规律、全程、适量、联合，并注意个体化。乡村医生只要求治疗标准，其它详细方案作为了解。肺结核病人治疗，以不住院化疗为主。对少数伴有合并症和危急、重症肺结核病人，反抗结核药品过敏和/或有严重毒副反应病人，可住院治疗。春季传染病的防治第22页5.1初涂阳肺结核病人化疗方案初治涂阳肺结核(含初治涂阴有空洞或粟粒性肺结核病人)，采取此方案化疗。2Ｈ3Ｒ3Ｚ3Ｅ3/４Ｈ3Ｒ3

强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺及乙胺丁醇隔日1次，共2个月，用药30次。继续期：异烟肼、利福平隔日1次，共4个月，用药60次。全疗程共计90次。注：1.如病人治疗到二个月末痰菌检验仍为阳性，则应延长一个月强化期治疗，继续期化疗方案不变，第三个月末增加一次查痰，如第5个月末痰菌阴性则方案为3Ｈ3Ｒ3Ｚ3Ｅ3/４Ｈ3Ｒ3。在治疗到第5个月末时痰涂片仍阳性者，为初治失败。

2.假如第二个月阴性，第五个月阳性也为初治失败。

3.全部初治失败病人均应进行重新登记，分类为“初治失败”，用复治涂阳化疗方案治疗。

春季传染病的防治第23页5.2复治涂阳病人化疗方案2Ｈ3Ｒ3Ｚ3Ｓ3Ｅ3/6Ｈ3Ｒ3Ｅ3

强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇隔日1次，共2个月，用药30次。继续期：异烟肼、利福平和乙胺丁醇隔日1次，共6个月，用药90次。全疗程共计120次。注：1.链霉素试敏按当地域卫生行政部门要求进行；

2.因链霉素过敏而不用链霉素病人，延长1个月强化期即3H3R3Z3E3/6H3R3E3

3.如复治涂阳病人治疗到第２个月末痰菌仍阳性，使用链霉素方案治疗病人则应延长一个月复治强化期方案治疗，继续期治疗方案不变，即3Ｈ3Ｒ3Ｚ3Ｓ3Ｅ3/6Ｈ3Ｒ3Ｅ3，未使用链霉素方案病人则应再延长一个月强化期，继续期治疗方案不变，即4Ｈ3Ｒ3Ｚ3Ｅ3/6Ｈ3Ｒ3Ｅ3，均应在第3个月末增加一次查痰。第五个月末痰菌阳性为复治失败，但要继续完成原要求疗程。

4.复治涂阳病人复治失败，不再进行重复无偿治疗。

春季传染病的防治第24页5.3初治涂阴肺结核病人治疗方案2Ｈ3Ｒ3Ｚ3/4Ｈ3Ｒ3

强化期：异烟肼、利福平及吡嗪酰胺隔日1次，共2个月，用药30次。继续期：异烟肼、利福平隔日1次，共4个月，用药60次。全疗程共计90次。注：如病人在第二个月末痰菌检验时涂片阳性，则应提供无偿抗结核药物，按复治涂阳病人化疗方案进行治疗。

0～14岁儿童及无判断症状能力者不能给予乙胺丁醇治疗。春季传染病的防治第25页5.4服药注意事项口服抗结核药品应晨间空腹、顿服，如病人对药品耐受性较差，可由县(区)结防所(科)医生决定将空腹、顿服药改为饭后服用或分服。如毒副反应较重，应及时汇报县(区)结防所(科)或嘱病人到结防机构就诊，经临床观察停用有副反应药品。但不得自行任意更改化疗方案。如发生严重反应，应及时停药并汇报上级部门，及时到县(区)结防所(科)门诊或转综合医疗机构诊治。春季传染病的防治第26页六、肺结核病人管理世界卫生组织在控制结核上推荐“DOTS”策略（DirectlyobservedTherapy,short-course），即当代结核病控制策略，为直接面视下服药短程化学疗法，其实质上是治疗管理办法。最在由弗克斯（WallaceFox)等首次在印度马德拉斯结核病化学疗法中心实施，经过大面积实践证实了其可行性，同时取得了组织管理方面经验，于1994年由世界卫生组织提出，把“DOTS”策略作为全球结核病控制策略，并提出了DOTS策略5项要素。春季传染病的防治第27页

DOTS策略5项要素1、政府对国家结核病控制规划政治、财政和工作能力承诺以确保结核病控制办法落实；2、对全部肺结核症状可疑者使用痰涂片检验发觉传染性肺结核病人；3、对痰涂片阳性肺结核病人，采取标准短程化学疗法方案无偿治疗，必须实施全程或最少在疗程前两个月在医务人员直接面视下督导化疗；4、定时供给高质量抗结核药品；

5、建立和执行标准登记汇报信息系统，定时对规划进行督导和监测。

春季传染病的防治第28页6.1肺结核病人管理方式1为确保病人在治疗过程中坚持规律用药，完成要求疗程，必须对治疗中病人采取有效管理办法。对无偿治疗病人应采取全程督导化疗，自费治疗病人可采取全程管理治疗。(一)全程督导化疗：在病人治疗全过程中，病人每次用药均在督导人员直接面视下进行。详细步骤为：

1.化疗前宣传教育：向病人及家庭组员详细说明结核病治疗期间各项要求，使病人能够主动配合治疗。春季传染病的防治第29页6.1肺结核病人管理方式2宣传教育内容：(1)结核病是呼吸道传染病，治疗头2个月一定要注意对家人及周围人群空气传输。(2)结核病是能够治愈，要树立坚定信心，充分与医生配合。(3)坚持按医生制订化疗方案规则治疗，完成要求疗程是治好结核病关键。(4)服药后可能出现副反应。如一旦出现副反应，及时找医生处理，不要自行停药。(5)标准上治疗满2个月、5个月、6个月(复治病人8个月)按期送痰到结防机构检验。每次随访查痰时，请留好夜间痰和清晨痰带至结防机