乳腺癌术后辅助治疗专家讲座

乳腺癌术后辅助治疗进展乳腺癌术后辅助治疗专家讲座第1页术后辅助化疗术后怎样选择化疗方案术后放疗术后内分泌治疗乳腺癌术后辅助治疗专家讲座第2页

全世界乳腺癌发病率呈上升趋势

年约100万

年约110万

年约140万乳腺癌术后辅助治疗专家讲座第3页中国抗癌协会最新数据显示我国每年乳腺癌发病人约20万中国主要城市10年来乳腺癌发病率增加了37%上海、北京、天津等大城市成为女性第1大癌症，25～37人/10万乳腺癌术后辅助治疗专家讲座第4页

呈低龄化、城市化特点，我国女性发病高峰40～49岁，较西方女性提前10～15年，白领女性高于普通女性。乳腺癌术后辅助治疗专家讲座第5页我国大约30~40％患者属于偏晚III、IV期，而在美国，大约只有15％。乳腺癌术后辅助治疗专家讲座第6页降低乳腺癌患者死亡率早发早诊早治乳腺癌综合治疗乳腺癌术后辅助治疗专家讲座第7页乳腺癌辅助检验体格检验胸部影像学、腹部B超乳腺钼靶片、B超MRI、ECT乳腺肿物活检、溢液细胞学ER/PR、HER-2、Ki67等乳腺癌术后辅助治疗专家讲座第8页HER-2状态预示肿瘤对治疗反应蒽环类：相对敏感紫杉类：相对敏感内分泌治疗：HER-2阳性相对耐药CMF方案：HER-2阳性相对耐药乳腺癌术后辅助治疗专家讲座第9页乳腺癌以手术为主综合治疗，不停从扩大根治，改良，保乳，重建，前哨等等这么一个演变。乳腺癌术后辅助治疗专家讲座第10页

术后辅助化疗可降低8%～28%年死亡率

乳腺癌术后辅助治疗专家讲座第11页哪些病人术后需要辅助化疗？乳腺癌术后辅助治疗专家讲座第12页NCCN指南腋下淋巴结阳性乳腺肿块直径大于1.0cmLN(-):直径≦0.5cm不需化疗LN(-):直径0.6～1cm如有血管或淋巴管浸润、增殖活性高或分化差、ER/PR、HER-2、Ki67等乳腺癌术后辅助治疗专家讲座第13页StGallen共识依据基因分析或者免疫组化结果乳腺癌分为5个亚型，分子分型为肿瘤预后以及个体化治疗提供了依据。乳腺癌术后辅助治疗专家讲座第14页乳腺癌亚型Luminal

（管腔或激素受体阳性）ALuminal（管腔或激素受体阳性）BHER-2过表示型Basal-like(基底样)型正常乳腺样型(Normalbreast-like)乳腺癌术后辅助治疗专家讲座第15页Luminal

AER和(或)PR阳性HER2阴性Ki-67低表示(小于14%)单纯内分泌治疗普通不需要化疗，但要结合临床淋巴结情况及其它危险原因综合而定内分泌治疗敏感，化疗不敏感，不需要靶向治疗，预后好乳腺癌术后辅助治疗专家讲座第16页LuminalBHER-2（阴性）ER和（或）PR阳性Ki-67高表示≥14%内分泌治疗±细胞毒性治疗预后很好HER-2（阳性)ER和（或）PR阳性HER-2过表示或增殖Ki-67任何水平细胞毒性治疗+抗HER-2治疗+内分泌治疗预后很好乳腺癌术后辅助治疗专家讲座第17页HER-2过表示型ER和PR缺失HER-2过表示或增殖细胞毒性治疗+抗HER-2治疗对非常低危（如pT1a和淋巴结阴性）患者可能考虑不加用全身辅助治疗预后较差乳腺癌术后辅助治疗专家讲座第18页正常乳腺样型无标志物，基因表示与正常乳腺组织表示同ER（-）、HER-2（-）及CK5/6、CK14、CK17、EGFR（-）化疗，预后很好乳腺癌术后辅助治疗专家讲座第19页Basal-like(基底样)型三阴性（导管）ER和PR缺失HER-2阴性细胞毒性治疗预后差“三阴性”和“基底样”患者有近80%重合，但前者还包含一些特殊组织学类型如低危（经典）髓样癌及腺样囊性癌乳腺癌术后辅助治疗专家讲座第20页乳腺癌术后辅助治疗专家讲座第21页

70岁以上患者辅助化疗疗效还未确定乳腺癌术后辅助治疗专家讲座第22页不一样年纪乳腺癌术后辅助化疗疗效

年降低率年纪（岁）复发（％）死亡（％）<4037±727±840-4934±527±550-5922±414±460-6918±48±4≥70资料不足资料不足P值.00003.00007乳腺癌术后辅助治疗专家讲座第23页术后辅助化疗√术后怎样选择化疗方案术后内分泌治疗术后放疗晚期乳腺癌化疗化疗注意事项乳腺癌术后辅助治疗专家讲座第24页乳腺癌辅助化疗进展1960’s1970’s1980’s1990’s～手术CMF1蒽环类药品AC2,CAF3,FEC4Dose5,6CEF1207,15FEC1008EC9Meta-analysis12紫杉类药品10,11,13DI14

Sequene生物治疗

1Bonadonna19762B-15,B-23,1990,3SECSG19944Coombes1996

5Bonadonna19956Wood19947MA-0519988FASG

9Belgium10CALGB11B-2812EBCTCG1998,13TACvsFAC14CALGB974115MA.0510years!乳腺癌术后辅助治疗专家讲座第25页CMF方案是首个有效辅助化疗方案蒽环类依然是乳腺癌化疗不可替换基石乳腺癌术后辅助治疗专家讲座第26页含蒽环类药品方案惯用有CAF和CEF方案，或AC和CE方案，当前并无严格比较两种方案哪个更加好。乳腺癌术后辅助治疗专家讲座第27页含紫杉醇联合或序贯方案提升了乳腺癌，尤其是受体阴性患者疗效。含多西他赛联合或序贯方案提升了乳腺癌，尤其是1～3个淋巴结阳性患者疗效。乳腺癌术后辅助治疗专家讲座第28页ECOG1199研究比较了AC方案分别序贯紫杉醇3周疗和多西他赛3周疗疗效，发觉含紫杉醇和多西他赛方案5年DFS和OS无差异，其中以紫杉醇周疗方案DFS和OS为最优。乳腺癌术后辅助治疗专家讲座第29页紫杉醇和多西他赛用于辅助治疗疗效已在大量临床研究中得到验证，但当前对二者疗效直接进行比较研究不多。当前仍无更确切证据证实哪种紫杉类药品疗效更佳。乳腺癌术后辅助治疗专家讲座第30页蒽环类后序贯应用紫杉醇和多西紫杉醇治疗效果差异并不大，但多西紫杉醇三周方案和紫杉醇每七天方案比紫杉醇三周方案疗效更加好。所以蒽环类后序贯应用紫杉醇三周方案已不再是标准推荐方案。乳腺癌术后辅助治疗专家讲座第31页NSABPB30研究中，AC→D（AC序贯多西他赛）序贯方案DFS和OS显著优于联合方案AD（多柔比星+多西他赛）或DAC（多西他赛+多柔比星+环磷酰胺）。BCIRG005研究中即使AC→D方案DFS和OS与TAC相当，但血液学毒性显著低于后者。乳腺癌术后辅助治疗专家讲座第32页辅助治疗中蒽环类和紫杉类序贯应用，比同时用效果可能更加好（A-T>AT），所以AT联合并不是辅助治疗推荐方案。乳腺癌术后辅助治疗专家讲座第33页吉西他滨、卡培他滨单药在晚期乳腺癌中显示出良好活性以及与紫杉类联合存在一定协同作用。当前吉西他滨和卡培他滨在辅助治疗中地位尚无确实证据。乳腺癌术后辅助治疗专家讲座第34页标准化疗方案包含标准药品、剂量、治疗间隙和治疗疗程。乳腺癌术后辅助治疗专家讲座第35页术后辅助化疗√术后怎样选择化疗方案√术后放疗术后内分泌治疗乳腺癌术后辅助治疗专家讲座第36页可降低局部和区域淋巴结复发率根治术或改良根治术后未放疗局部和区域淋巴结复发率20~40%，多发生在术后2~3年。根治术或改良根治术后放疗局部和区域淋巴结复发率降至6.7%，从而提升总生存率5%。乳腺癌术后辅助治疗专家讲座第37页保乳术后放疗指征

保乳手术后均要放疗（浸润性癌、原位癌早期浸润和原位癌）。但≥70岁（T1Ｎ0M0）且ER+，可考虑术后单纯内分泌治疗。保乳术欧美等发达国家占50~60%，我国10~25%，早期乳腺癌标准治疗：保乳+放疗±化疗。乳腺癌术后辅助治疗专家讲座第38页保乳手术后同侧乳腺复发摸式：90%瘤床复发，10%乳腺其它部位。保乳手术时瘤床放置银夹是放疗定位最简单最可靠方法。乳腺癌术后辅助治疗专家讲座第39页根治术或改良根治术后（1）T3/T4

（2）术后边缘残留（3）淋巴管或血管内癌栓形成（4）>2病灶不在同一象限

（5）腋窝淋巴结转移≥4个或>20%，淋巴结转移1-3但淋巴结检测不彻底乳腺癌术后辅助治疗专家讲座第40页放疗部位为胸壁和锁骨上野（内乳、腋窝依据详细情况定）术后常规放疗标准方案为50Gy/25f(保乳原发灶追加10-20Gy)乳腺癌术后辅助治疗专家讲座第41页三维适行放疗（３Ｄ－ＣＲＴ）调强放疗（ＩＭＲＴ）乳腺癌术后辅助治疗专家讲座第42页调强放疗作为一个准确放疗使高剂量区剂量分布形状在三维水平与靶区实际形状一致，且靶区内剂量强度可调，从而在到达相同靶区剂量情况下降低正常组织照射剂量，降低正常组织损伤。乳腺癌术后辅助治疗专家讲座第43页调强放疗优点剂量均匀，降低皮肤和腺体纤维化。降低患测心肺及对侧乳腺照射，（左侧心脏左前部分及冠状动脉和心包，右侧肝）。乳腺癌术后辅助治疗专家讲座第44页降低即刻乳房再造术后放疗乳腺放疗反应，取得更加好美容效果。急性放射性皮炎、湿性脱屑、疼痛较少，改进生活质量。乳腺癌术后辅助治疗专家讲座第45页全乳腺大分割放射治疗：42.5GY/16f，要求年纪>50岁，分期pT1-T2N0，无接收辅助化疗。加速部分乳腺照射（1～2周），要求年纪>60岁，ER(-)，LN(-)，脉管(-)，病理切缘阴性>2mm，无多中心病灶。乳腺癌术后辅助治疗专家讲座第46页术后辅助化疗√术后怎样选择化疗方案√术后放疗√术后内分泌治疗乳腺癌术后辅助治疗专家讲座第47页术后内分泌治疗指征ER或PR阳性，大多数要给予内分泌治疗以下情况能够不予任何治疗：肿块直径≤1.0CM，分化好，淋巴结无微转移乳腺癌术后辅助治疗专家讲座第48页受体状态与内分泌治疗疗效受体状态有效率(％)ER＋，PR＋60～70ER＋，PR－30～40ER－，PR＋30～40ER－，PR－＜10受体状态不明20～35乳腺癌术后辅助治疗专家讲座第49页乳腺癌内分泌治疗历史1896年Beatson用卵巢切除治疗乳癌肺转移1939年Urich用雄激素治疗乳腺癌1940年Haddow用雌激素治疗乳腺癌1945年Huggins用肾上腺切除治疗晚期乳腺癌1966年Jensen发觉ER1977年FDA同意TAM上市1981年AG用于治疗乳腺癌1984年甲地孕酮用于治疗乳腺癌1990年雷诺得用于治疗晚期乳腺癌1992年兰他隆上市1995年瑞宁得上市1998年弗隆上市1999年依西美坦氟维司群乳腺癌术后辅助治疗专家讲座第50页内分泌治疗惯用药品雌激素：乙烯雌酚孕激素：甲地孕酮、甲孕酮雄激素类：丙酸睾丸酮

抗雌激素：他莫昔芬、托瑞米芬（法乐通）、曲洛昔芬、Raloxifene芳香化酶抑制剂：氨鲁米特、兰他隆、瑞宁得、依西美坦、来曲唑、Atamestane、Vorozole（伏氯唑）黄体生成素释放激素类似物：戈舍瑞林、瑞林、曲普瑞林

乳腺癌术后辅助治疗专家讲座第51页他莫昔芬治疗引发阴道出血、阴道分泌物增多、子宫内膜癌、脂肪、肝静脉血栓及脑血管疾病发生率较高。AIs治疗引发肌肉骨骼系统症状（包含关节炎、骨丢失及骨折）、潮热、阴道干燥发生率显著升高。乳腺癌术后辅助治疗专家讲座第52页绝经期前ER或PR阳性患者怎样选择？他莫昔芬诺雷得+他莫昔芬诺雷得+瑞宁得诺雷得+来曲唑双侧卵巢切除±？乳腺癌术后辅助治疗专家讲座第53页绝经期后ER或PR阳性患者能够选择三苯氧胺依西美坦来曲唑瑞宁得？？？乳腺癌术后辅助治疗专家讲座第54页年美国临床肿瘤学会(ASCO)绝经前受体阳性早期乳腺癌辅助内分泌治疗首选他莫昔芬。卵巢去势推荐用于有高危复发风险，且化疗后未造成闭经患者，或不愿意接收辅助化疗中危复发风险患者，可单用或与他莫昔芬(TAM)联合应用。乳腺癌术后辅助治疗专家讲座第55页TEXT和SOFT试验是Ⅲ期随机试验，比较依西美坦(E)+卵巢功效抑制(OFS)和TAM(T)+OFS辅助治疗绝经前ER阳性早期乳腺癌疗效。乳腺癌术后辅助治疗专家讲座第56页两个试验共入组5738例绝经前期ER阳性早期乳腺癌患者，其中TEXT研究2672例，SOFT研究3066例。乳腺癌术后辅助治疗专家讲座第57页TEXT将术后12周内患者随机分配到依西美坦+卵巢功效抑制组或TAM+卵巢功效抑制组，治疗5年（能够同时联合化疗）。乳腺癌术后辅助治疗专家讲座第58页SOFT试验将术后12周内（假如不打算化疗）或完成（新）辅助化疗8个月内患者随机分配到依西美坦+卵巢功效抑制组、TAM+卵巢功效抑制组或TAM单药治疗组，一样也冶疗5年。乳腺癌术后辅助治疗专家讲座第59页主要研究终点是无病生存率(DFS)。因为事件发生率低，于年对TEXT和SOFT试验进行联合分析。截止到年，中位随访5.7年。乳腺癌术后辅助治疗专家讲座第60页结论依西美坦+卵巢功效抑制组患者5年DFS为91.1%,TAM+卵巢功效抑制组患者5年DFS为87.3%。两组次要终点—无乳腺癌复发时间(BCFI)和无远处复发时间(DRFI)依西美坦+卵巢抑制组均优于对照组。两组总生存期(OS)结果相同。两组3～4级不良事件发生率相同，而且与以往报道芳香化酶抑制剂（AI）类药品相同。乳腺癌术后辅助治疗专家讲座第61页绝经期前ER或PR阳性患者怎样选择？他莫昔芬诺雷得+他莫昔芬诺雷得+瑞宁得诺雷得+来曲唑双侧卵巢切除±？依西美坦+卵巢功效抑制乳腺癌术后辅助治疗专家讲座第62页7月，FDA同意Afinitor(依维莫司)片用于治疗激素受体阳性(HR+)、HER2阴性晚期绝经后乳腺癌。该药适合在来曲唑（弗隆）或阿那曲唑（瑞宁得）治疗失败后与依西美坦联用。乳腺癌术后辅助治疗专家讲座第63页BOLERO-2研究随机、双盲、设抚慰剂对照多中心试验。该研究纳入724例患晚期HR+乳腺癌且在来曲唑（弗隆）或阿那曲唑治疗后复发或进展绝经后女性患者。结果显示：Afinitor(依维莫司)治疗组中位无进展生存期(PFS)为7.8个月，而依西美坦单药治疗组为3.2个月。Afinitor(依维莫司)+依西美坦治疗患者中位PFS为11.0个月。乳腺癌术后辅助治疗专家讲座第64页NCCN指南绝经前/围绝经期确诊为激素受体阳性乳腺癌女性，应该接收他莫西芬5年辅助内分泌治疗，而后依据绝经状态给予额外治疗。假如是绝经前，应该接收连续他莫西芬一共治疗。假如是绝经后，应该提供连续他莫西芬一共治疗，或者芳香酶抑制剂（AI），辅助内分泌治疗周期共长达。乳腺癌术后辅助治疗专家讲座第65页绝经后确诊为激素受体阳性乳腺癌女性应该接收以下方案中一个辅助内分泌治疗他莫西芬治疗芳香酶抑制剂5年治疗他莫西芬5年后转向芳香酶抑制剂5年；或者他莫西芬2～3年并转向芳香酶抑制剂长达5年,共7～8年。乳腺癌术后辅助治疗专家讲座第66页绝经后和对他莫西芬或者芳香酶抑制剂不能耐受女性，应提供一个替换型辅助内分泌治疗。假如已经接收芳香酶抑制剂，不过在不满5年中途停顿治疗，能够给予他莫西芬总共5年治疗。假如已经接收2～3年他莫西芬治疗，应该接收芳香酶抑制剂长达5年治疗，即辅助内分泌治疗总共维持时间长达7～8年。乳腺癌术后辅助治疗专家讲座第67页哪些辅助内分泌治疗应该提供给绝经前或者围绝经期激素受体阳性乳腺癌女性？什么时候是适当初间？乳腺癌术后辅助治疗专家讲座第68页绝经后激素受体阳性乳腺癌女性应该提升哪些辅助内分泌治疗？什么时候是适当初间？乳腺癌术后辅助治疗专家讲座第69页