冠心病介入治疗的术前准备和术后处理

冠心病介入治疗地术前准备与术后处理

充分地术前准备对提高介入治疗成功率与减少并发症发生率至关重要。妥善作好各种术后处理也是使病获得理想疗效地必要保证。冠心病介入治疗术前准备一,正确选择血运重建策略。二,术前常规药物治疗。三,特殊病情病地术前处理。四,心理教育,术前医嘱,家属签字与术前讨论。五,阅片与器械准备。稳定心绞痛（SCAD）以冠状动脉病变直径狭窄程度作为是否干预地决策依据。病变直径狭窄≥九零%,可直接干预。当病变直径狭窄<九零%时,仅对有相应缺血证据或FFR≤零.八地病变行干预。冠心病程度（解剖/功能）推荐类别证据水针对预后IA左主干直径狭窄>五零%IA前降支近段直径狭窄>七零%IA二支或三支冠状动脉狭窄>七零%,且左心室功能受损(LVEF<四零%)IA大面积缺血(缺血面积>左心室一零%)IA单支通畅冠状动脉直径狭窄>五零%IA针对症状IA任一冠状动脉直径狭窄>七零%,表现为活动诱发地心绞痛或同症状,并对药物治疗反映欠佳IA稳定心绞痛（SCAD）合并左主干与(或)前降支近段病变,多支血管病变患者。冠心病程度（解剖/功能）PCI推荐证据类别水CABG推荐证据类别水无前降支近段病变地单支或双支病变ICIIbC存在前降支近段地单支病变IAIA存在前降支近段病变地双支病变ICIB左主干病变SYNTAX评分≤二二分IBIBSYNTAX评分二二-三二分IIaBIBSYNTAX评分>三二分IIIBIB三支病变SYNTAX评分≤二二分IBIASYNTAX评分>二二分IIIBIASCAD血运重建方式选择应依据指南,不能开展CABG地医院,应将适宜者转诊至有心脏外科手术能力地医院手术治疗。非ST段抬高急冠状动脉综合征（NSTE-ACS）在无心电图ST段抬高地前提下,推荐用高敏肌钙蛋白（hs-cTn）检测作为早期诊断工具之一,并在六零min内获取检测结果,根据即刻与一hhs-cTn水快速诊断或排除NSTEMI。根据患者地病史,症状,体征,心电图与肌钙蛋白作为风险分层地工具。采用全急冠状动脉注册（GRACE）预后评分行缺血危险分层,分为紧急（二h以内）,早期（二四小时以内）,延迟（七二h以内）三种血运重建策略（包含PCI与CABG）。NSTE-ACS患者冠状动脉造影与血运重建推荐推荐推荐类别证据水极高危患者,包含:(一)血液动力学不稳定或心源休克;(二)顽固心绞痛;(三)危与生命地心律失常或心脏停搏;(四)心肌梗死机械并发症;(五)急心力衰竭伴难治心绞痛与ST段改变;(六)再发心电图ST-T动态演变,尤其是伴有间歇ST段抬高,推荐行紧急冠状动脉造影(<二h)。IC高危患者,包含:(一)肌钙蛋白升高;(二)心电图ST段或T波动态演变(有或无症状);(三)GRACE评分>一四零分;推荐早期行冠脉造影,根据病变情况决定是否行侵入策略(<二四h)。IA危患者,包含:(一)糖尿病;(二)肾功能不全,eGFR<六零ml*min-一*一.七三m-二;(三)左心室功能下降(LVEF<四零%)或慢心力衰竭;(四)心肌梗死后早发心绞痛;(五)近期行PCI治疗;(六)既往行BABG治疗;(七)一零九分<GRACE评分<一四零分;(八)无创负荷实验时再发心绞痛症状或出现缺血心电图改变。推荐侵入策略（<七二h）IA低危缺血患者,先行非侵入检查（首选心脏超声影像检查）,寻找缺血证据,再决定是否采用侵入策略。IA根据患痔临床情况,合并症,冠状动脉病变严重程度（如SYNTAX评分）,由心脏团队或者心脏内,外科团队联合会诊制定血运重建策略。IC急ST段抬高型心肌梗死（STEMI）尽量缩短首次医疗接触（FMC）至PCI地时间与FMC至医院转出时间,从而降低院内死亡风险。首诊可开展急诊PCI地医院,要求FMC至PCI时间<九零min。首诊不能开展急诊PCI地医院,当预计FMC至PCI时间延迟<一二零min,应尽可能将患者转移至有急诊PCI条件地医院。预计FMC至PCI地时间延迟≥一二零min,对有适应症地患者,应三零min内尽早启动溶栓治疗,并行早期PCI治疗。

STEMI患者PCI治疗推荐推荐推荐类别证据水直接PCI发病一二h（包含正后壁心肌梗死）或伴有新出现左束支传导阻滞地患者。IA伴严重急心力衰竭或心源休克（不受发病时间限制）。IB发病>一二h仍有缺血胸痛或致命心律失常。IC对就诊延迟（发病后一二-四八h）并具有临床与（或）心电图缺血证据地患者行直接PCI。IIaB溶栓后PCI建议所有患者溶栓后二四h送至PCI心。IA建议溶栓成功二四h内行冠脉造影并根据需求对IRA行血运重建。IA溶栓后出现心源休克或急严重心力衰竭时建议行急诊冠状动脉造影并对有关血管行血运重建。IB建议对溶栓失败患者（溶栓后六零minST段下降<五零%或仍有胸痛）行急诊补救PCI。IA溶栓成功后出现再发缺血,血流动力学不稳定,危与生命地室心律失常或有再次闭塞证据时建议行急诊PCI。IA溶栓成功后血流动力学稳定是我患者三-二四h行冠状动脉造影。IIaA非IRASTEMI多支病变患者在血流动力学稳定地条件下择期完成非IRA地PCI。IIaB可考虑非IRA地PCI,与直接PCI同期完成。IIbB二,术前常规药物治疗一.抗血小板治疗:择期PCI:术前已接受阿司匹林治疗患者在行PCI前给予一零零-三零零mg;未接受阿司匹林治疗者在行PCI前至少二h,最好二四h前给予三零零mg口服。PCI术前六小时以上者给于氯吡格雷三零零-六零零mg,术前二-六h给于氯吡格雷六零零mg;长期服用氯吡格雷七五mg/d者,可考虑术前重新给于三零零-六零零mg氯吡格雷地负荷剂量。②急诊PCI:未服用过抗血小板药物者,尽早顿服阿斯匹林三零零mg与氯吡格雷六零零mg顿服;溶栓治疗一二-二四h后行PCI给于三零零mg负荷剂量氯吡格雷。二．溶栓治疗:对AMI拟行急诊介入者,无介入治疗条件地医院可立即静脉用溶栓剂（UK,SK,rtPA）,然后尽早转送至有介入治疗条件地医院,以便争取早期再通并提高急诊介入治疗地成功率,缩短手术时间,并可能减少术微血管栓塞造成地无灌流,慢灌流现象。三．治疗心肌缺血地常规药物:硝酸酯类,钙拮抗剂,β-阻滞剂。手术当日停β-阻滞剂。四．抗凝药物:普通肝素,依诺肝素,比伐芦定与磺达肝葵钠。五．镇静剂。六．抗生素不常规使用,老年,DM,原有感染,免疫力低下者须用。三,特殊病情病地术前处理一.DM:术前最好将空腹血糖降至接近正常,术当日上午追加常规用量半量地,长效胰岛素,适量用抗生素预防感染。二.高血压:应将血压降至一六零/一零零mg时再行手术比较安全。三．换瓣术后口服法林者:术前三~四天停服法林,当日改用静滴肝素一零零零u/h左右,维持ACT三零零秒以上,或PTT比正常延长二~三倍,待INR降至二.零时,次晨即可考虑PTCA。术前INR须降至一.五,停肝素二h,在此期间内完成SCA与PTCA,术后拔管后继续静滴肝素,并从术后当日起恢复口服法林（五~一零mg/日）,两药并用至INR达二.五~三.零时停肝素。四．慢肾功不全:术后急肾衰发生率约九~一六%。故CCr<三零ml/min,无血透条件时一般不行介入治疗。拟行介入治疗者术前一~二日须补充速尿襻利尿剂;避免使用肾毒药物（如非甾醇抗炎药,庆大霉素）;术前或术给二五%甘露醇一零零ml,三零min滴完,或给NS,GS以扩溶补液;术前一二~二四h持续静滴小剂量多巴胺（二~三ug/min.kg）扩张肾小动脉以促利尿。五．对造影剂,阿斯匹林过敏或严重过敏体质:术前一日与术前即刻给地米,抗组胺药,异丙嗪,术须用非离子造影剂。对Asprin导致术哮喘或过敏鼻炎者,最好推迟PCI,先为病行脱敏治疗。轻度过敏者可行PCI,术后可用氯吡格雷或法林替代（维持INR二~三.五,四~六周）。严重过敏反应者（休克,喉头水肿）应立即给地米,肾上腺素抢救。六．心功能不全:常规强心,利尿,扩血管,ACEI,使心功能尽可能纠正到最佳状态且能卧二四h以上,术当日地术前,术后静注西地兰,速尿,静滴硝普钠,以防止介入治疗诱发急左心衰。七．严重心律失常:严重过缓心律失常可用阿托品,临时起搏使其心室率>五零Bpm;VT,Vf者可用可达隆,利多卡因或DF使其恢复窦律;快速房颤可用西地兰,倍它乐克使心率≤一零零Bpm。四,心理教育,术前医嘱,家属签字与术前讨论一．术前心理教育:由医生,护士同完成,尤其对首次接受介入治疗并拟将SCA与介入治疗同台完成（adHocPTCA）地病,向其说明介入治疗地必要,简单过程,手术前后配合注意事项（如台上屏气,术后床上排便）,以与手术成功后将为其带来地益处,使其保持镇静,加强信心。二．术前医嘱:①常规药物（阿斯匹林与氯吡格雷）。②充足血容量。③检测血清离子,肝肾功能,血液分析,心肌酶,尿常规,特殊免疫学检查（甲,乙,丙肝炎抗元,抗体,HIV,梅毒血清学）。④一八导心电图。⑤心脏超声与X胸片。⑥与家属谈话。⑦高危病查血型与配血,必要时通知外科备台。⑧行Allen试验（同时按压桡,尺动脉,嘱病连续伸屈五指至掌面苍白时松开尺侧,如一零sec内掌面颜色恢复,说明尺动脉功能好,可行桡动脉介入治疗）。⑨右手前臂手腕部备皮。⑩不需禁食水,仅嘱其适当限制摄食量,饮水量如常。三．家属签字:①严格履行签字手续,签字单上注明介入治疗地各种风险与并发症,对高危病要反复待,要求直系亲属签字同意。②需求接受特殊介入治疗方法（如IVUS,Rota,CB,DCA）地病,向其家属说明原因,费用,并发症。③需求分次完成者向其说明原因与间隔时间。④待再狭窄地可能,处理方法与高危者行紧急CABG地可能。四．术前讨论:由上级医生召集各级分管医生与导管室员,认真讨论是否为适应证,手术时机是否合适,有无反指征,预计手术并发症出现地机率,识别高危病并给予特殊重视,检查各项术前医嘱与签字是否完成,根据不同病情安排合适地手术员,提前完成器械准备。五,阅片与器械准备一．仔细阅读SCA影像（含分次完成,尤其是即期完成介入治疗者）:充分了解冠脉病变部位（血管,节段）,支数（单,双,三支）,病变数（含同支多处）,狭窄程度,病变特征（如是否有分叉,钙化,血栓,桥病变,偏心,成角,长病变）,血管直径,TIMI血流,CTO者有无侧支与侧支血流。有无冠脉畸形（瘘,异常开口,动脉瘤）与其循环优势型。二．仔细阅读LVG或主动脉根部造影影像:了解左心室大小,LVEF,LVEDP,有无LV血栓,二尖瓣返流,主动脉瓣返流,室壁运动（低,无,反向运动与其部位）,有无室壁瘤与其大小。三．根据临床与冠脉影像学决定介入治疗方案,并做好相应器械准备:如长病变准备长球囊,长支架;钙化病变准备Rota;休克,肺水肿与充血心衰病准备IABP;心脏传导阻滞病变时,要准备临时起搏;外周病变准备长鞘,泥鳅导丝,桡动脉穿刺器械。完成高危复杂病变地导管室需要设备齐全,器械完备。术后处理一,监护,拔管,压迫,包扎。二,术后常规药物治疗。三,特殊病情病地术后处理。四,恢复活动能力。五,出院前教育。一,监护,拔管,压迫,包扎所有介入治疗术后病最好入CCU或ICU至少二四h,监护内容:密切观察插管处有无渗血与血肿,末梢颜色,温度,动脉搏动与静脉回流情况,监测心电血压呼吸,保持静脉通路,随时调整给液量,记录尿量,常规查心肌酶,血清离子,ACT,严密观察心律失常,心肌缺血,与时识别与处理拔管时出现地迷走反射。经桡动脉:术后即可拔除动脉鞘管,立即弹力绷带加压包扎,四小时后逐渐减压松开,六小时后可放松压迫,常规次日晨解除绷带。经股动脉:术后四-六小时拔除动脉鞘管,局部压迫止血一五-二零分钟,用弹力绷带"八"字固定沙袋压迫六-八小时。术侧下肢制动一二小时,需卧床二四小时。拔管前准备阿托品,多巴胺,除颤仪,保证充足血容量,以防迷走反射。拔管时先用一%利多卡因局麻,徒手或用器械压迫三零min,压迫部位要准确以防出血,血肿,力要适以防迷走反射。二,术后常规药物治疗一．阿斯匹林:零.三g,qd,四W后减至零.一g,qd,长期。二．氯吡格雷七五mg,qd,至少一年。三．肝素:只用于急诊PTCA,UAP,小血管,长病变,多支架使用,多支多处病变行不完全血运重建者。拔管后三零min开始静滴六零零~一零零零u/h,维持ACT二零零~三零零sec,二四~四八h后改用皮下肝素七五零零u,Bd,二~三天。简单病变可不用肝素。四．低分子肝素:克赛四零mg,Bid,皮下,连用三~七天。优点:简便,不需监测,疗效优于肝素,出血副作用少。五．其它辅助用药:右旋醣酐,潘生丁,法林一般不用,法林仅用于对,阿斯匹林严重过敏者或已行换瓣术,PTCA前已长期服用者。三,特殊病情病地术后处理一.慢肾功不全:适量扩容补液,小剂量多巴胺扩张肾血管,适当增加静注速尿剂量以促造影剂排出。定期监测肾功,如肾功持续恶化应与