合理用药讲座

关于合理用药讲座合理用药的基本要素

安全有效经济

第2页,共61页，2024年2月25日，星期天安全指药物治疗的效果-风险比要求药物治疗获得最大治疗效果，而承受最小风险第3页,共61页，2024年2月25日，星期天有效指药物产生预期的效果第4页,共61页，2024年2月25日，星期天经济

指尽可能用低的医药费用支出，取得尽可能好的治疗效果，强调临床治疗的疗效与费用的相对关系第5页,共61页，2024年2月25日，星期天处方点评的背景《处方管理办法》2007.5.1第四十四条医疗机构应当建立处方点评制度，填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预《医院处方点评管理规范（试行）》2010.3

第二十七条

医院因不合理用药对患者造成损害的，按照相关法律、法规处理。第6页,共61页，2024年2月25日，星期天处方点评的目的发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用第7页,共61页，2024年2月25日，星期天处方点评的内容处方书写的规范性药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）第8页,共61页，2024年2月25日，星期天处方点评的结果合理处方不合理处方第9页,共61页，2024年2月25日，星期天

不合理处方类型不规范处方用药不适宜处方超常处方第10页,共61页，2024年2月25日，星期天处方点评的标准不规范处方15条不适宜处方9条超常处方4条第11页,共61页，2024年2月25日，星期天

不规范处方（一）1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的3.药师未对处方进行适宜性审核4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方第12页,共61页，2024年2月25日，星期天

不规范处方（二）6.未使用药品规范名称开具处方7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名第13页,共61页，2024年2月25日，星期天

不规范处方（三）10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全11.单张门急诊处方超过五种药品12.无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由第14页,共61页，2024年2月25日，星期天

不规范处方（四）13.开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定14.医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方15.中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求第15页,共61页，2024年2月25日，星期天

超常处方1.无适应证用药2.无正当理由开具高价药3.无正当理由超说明书用药4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物第16页,共61页，2024年2月25日，星期天超常处方的监督管理《处方管理办法》2007.5.1第四十五条医疗机构应当对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。第17页,共61页，2024年2月25日，星期天

用药不适宜处方（一）1.适应证不适宜2.遴选的药品不适宜3.药品剂型或给药途径不适宜4.无正当理由不首选国家基本药物第18页,共61页，2024年2月25日，星期天

用药不适宜处方（二）5.用法、用量不适宜6.联合用药不适宜的7.重复给药8.有配伍禁忌或者不良相互作用9.其它用药不适宜情况

第19页,共61页，2024年2月25日，星期天案例解析第20页,共61页，2024年2月25日，星期天

案例1处方诊断：急性咽炎上呼吸道感染急性化脓性扁桃体用药：氨曲南

解析

氨曲南对大多数需氧革兰氏阴性菌有高度抗菌活性，对葡萄球菌属、链球菌属等革兰氏阳性菌及厌氧菌无效适应症不适宜第21页,共61页，2024年2月25日，星期天

案例2诊断：化脓性扁桃体炎急性咽炎处方用药

奥硝唑、甲硝唑解析化脓性扁桃体炎、急性咽炎的常见病原菌为溶血性链球菌奥硝唑、甲硝唑用于厌氧菌感染适应症不适宜第22页,共61页，2024年2月25日，星期天

案例3诊断急性膀胱炎急性肾盂肾炎处方用药奥硝唑解析急性膀胱炎的病原菌以大肠埃希菌为主，少数为腐生葡萄球菌，偶为肠球菌急性肾盂肾炎的病原菌也以大肠埃希菌为主，其次为其他肠杆菌和肠球菌适应症不适宜第23页,共61页，2024年2月25日，星期天

案例4诊断急性扁桃体炎处方用药

头孢他啶解析细菌性急性扁桃体炎最常见的病原微生物为A组链球菌等革兰氏阳性菌头孢他啶对肺炎链球菌、溶血性链球菌等G+球菌耐药药宜选择青霉素、阿莫西林或一代头孢菌素适应症不适宜第24页,共61页，2024年2月25日，星期天

案例5诊断左下肢静脉炎血栓性静脉炎处方用药五水头孢唑啉头孢替安解析血栓性静脉炎简称静脉炎，促发静脉血栓形成的因素包括静脉血流瘀滞、血管损伤及高凝状态。非感染性炎症，无抗菌药物使用指征适应症不适宜第25页,共61页，2024年2月25日，星期天

案例6诊断疱疹性咽炎处方用药

头孢呋辛头孢他啶阿奇霉素头孢克肟解析疱疹性咽炎由柯萨奇病毒引起病毒性感染者，无指征应用抗菌药物适应症不适宜第26页,共61页，2024年2月25日，星期天

案例7诊断上呼吸道感染处方用药阿昔洛韦片解析上呼吸道感染常见病毒有鼻病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒等阿昔洛韦仅对疱疹病毒有效，适应证有单纯疱疹病毒感染、带状疱疹、免疫缺陷者水痘、急性视网膜坏死适应症不适宜第27页,共61页，2024年2月25日，星期天

案例8诊断头孢地嗪处方用药反流性食管炎

解析反流性食管炎由胃及十二指肠内容物反流入食管所致的损伤性炎症反应非细菌感染性疾病，无使用抗菌药物指征适应症不适宜第28页,共61页，2024年2月25日，星期天

案例9诊断“胃炎”开具参松养心胶囊诊断“咽炎”开具糠酸莫米松软膏诊断“高脂血症”开具多酶片

诊断不全，应据实补充诊断适应症不适宜第29页,共61页，2024年2月25日，星期天

案例10诊断慢性支气管炎处方用药头孢他啶+左氧氟沙星解析慢性支气管炎是支气管壁的慢性非特异性炎症，只有急性加重期确有细菌感染指征时方可使用抗菌药物适应症不适宜第30页,共61页，2024年2月25日，星期天

案例11诊断急性胃肠炎

处方用药头孢西丁头孢西丁对有胃肠疾病史者慎用，故不宜用于胃肠道感染适应症：呼吸系统感染、泌尿系统感染、腹腔感染、盆腔感染、败血症遴选药品不适宜第31页,共61页，2024年2月25日，星期天

案例12诊断：急性胃肠炎处方用药：青霉素青霉素对不产酶的葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎链球菌等革兰氏阳性球菌有良好抗菌作用；对奈瑟均属、炭疽芽孢杆菌、李斯特菌、钩端螺旋体等敏感。对急性胃肠炎的可能致病菌如志贺氏菌属、沙门菌属、大肠埃希菌等敏感性差。遴选药品不适宜第32页,共61页，2024年2月25日，星期天

案例13诊断急性胃肠炎处方用药五水头孢唑啉钠头孢唑啉仅对部分大肠埃希菌、奇异变形杆菌和肺炎克雷伯菌有良好活性，伤寒杆菌、志贺菌属和奈瑟均属敏感，其他肠杆菌、不动杆菌、铜绿假单胞菌耐药。遴选药品不适宜第33页,共61页，2024年2月25日，星期天胃肠炎可能的病原菌志贺氏菌属沙门菌属空肠弯曲菌大肠埃希菌病毒寄生虫第34页,共61页，2024年2月25日，星期天胃肠炎的药物治疗首选非感染性腹泻：无需使用抗菌药物，多为自限性，单纯补液治疗即可感染性腹泻：氟喹诺酮类口服，严重者静滴次选SMZ口服小檗碱口服氨苄西林静滴重症可用头孢曲松或头孢噻肟静滴第35页,共61页，2024年2月25日，星期天

案例14诊断内开放性颅脑损伤、颅骨骨折、头皮血肿、口唇挫裂伤处方用药头孢他啶预防使用颅骨骨折继发感染的致病菌以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和A组溶血性链球菌为主，头孢他啶对肺炎链球菌、溶血性链球菌等G+球菌耐药，故不宜选用，宜选用头孢曲松或头孢噻肟。

遴选药品不适宜第36页,共61页，2024年2月25日，星期天

案例15诊断：急性胃炎处方用药：五水头孢唑啉急性胃炎病因多样，包括急性应激、药物、缺血、胆汁反流和感染细菌感染包括由α链球菌、葡萄球菌或大肠杆菌所致的急性化脓性胃炎和幽门螺杆菌所致的急性胃炎患者仅有腹痛，无发热症状遴选药品不适宜第37页,共61页，2024年2月25日，星期天

案例16诊断：心悸待查高血压处方用药：洛芬待因缓释片含布洛芬0.2g和磷酸可待因13mg布洛芬可能引起严重的心血管血栓性不良事件、心肌梗塞和中风风险增加；血压升高遴选药品不适宜第38页,共61页，2024年2月25日，星期天

案例17诊断上呼吸道感染用药洛芬待因缓释片洛芬待因缓释片含有可待因，主要用于多种原因引起的中等程度疼痛。制剂中13mg含量接近镇痛、镇咳用量15mg，不宜作为上呼吸道感染的解热镇痛药使用。遴选药品不适宜第39页,共61页，2024年2月25日，星期天

案例18诊断支气管肺炎、泌尿系结石处方用药

脂溶性维生素脂溶性维生素适用于长期全肠道外营养患者补充所需的脂溶性维生素患者胃肠道功能正常或能肠内营养者不宜使用遴选药品不适宜第40页,共61页，2024年2月25日，星期天

案例19

处方利巴韦林0.4g+5%葡萄糖注射液250ml说明书中明确“用5%葡萄糖或0.9%氯化钠注射液稀释成每1ml含1mg的溶液利巴韦林大剂量可致心脏损害，对慢性阻塞性肺病或哮喘患者可致呼吸困难或胸痛用法用量不适宜第41页,共61页，2024年2月25日，星期天

案例20病例概要

女，68岁，诊断“支气管炎”处方

0.9%氯化钠注射液250ml+头孢替安3.0g说明书成人一日0.5-2g，分2-4次静脉注射或静滴。可随年龄和症状的不同适当增减，成人败血症一日量可增至4g老年患者应按肾功减退情况酌情减量用法用量不适宜第42页,共61页，2024年2月25日，星期天案例21处方5%葡萄糖注射液500ml+10%氯化钾20ml一般情况下，氯化钾浓度不超过3.4g/L，速度不超过每小时0.75g，1日的补钾量为3-4.5g用法用量不适宜第43页,共61页，2024年2月25日，星期天

案例22处方

5%葡萄糖250ml+克林霉素0.9g用法用量：1日0.6g-1.2g，分为2-4次使用注意事项浓度不得超过6mg/ml，滴速宜缓慢，至少输注30至50分钟。一小时内滴注的药量不宜超过1200mg用法用量不适宜第44页,共61页，2024年2月25日，星期天国家ADR中心《警惕克林霉素注射剂的不良反应》通报：以呼吸系统损害、全身性损害、泌尿系损害为主，导致急性肾功损害、血尿问题突出每日1次给药者占83.7%。不合理的减少并增加每次使用量，更易导致不良反应的发生，而且不能维持有效的血药浓度第45页,共61页，2024年2月25日，星期天

案例23处方5%葡萄糖注射液250ml+脂溶性维生素1支脂溶性维生素使用注意事项1.溶媒：脂肪乳、0.9%氯化钠、葡萄糖注射液500ml2.时间：输注速度不宜过快，每分钟不超过1ml3.微量元素代谢障碍和胆道功能明显减退及肾功能障碍者慎用4.不可添加其他药物，以免发生沉淀用法用量不适宜第46页,共61页，2024年2月25日，星期天联合用药指征1.原因尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染2.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染3.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染第47页,共61页，2024年2月25日，星期天联合用药指征4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病5.由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少

如：β内酰胺类+氨基糖苷类两性霉素B+氟胞嘧啶第48页,共61页，2024年2月25日，星期天

案例24诊断尿路感染处方左氧氟沙星+头孢曲松疾病本身无联合用药指征且门急诊患者尿路感染多为非复杂性尿路感染，病原菌80%以上为大肠埃希菌，二者均对大肠埃希菌有良好抗菌活性，亦无联合使用的必要联合用药不适宜第49页,共61页，2024年2月25日，星期天

案例25诊断急性乳腺炎处方氨曲南+青霉素急性乳腺炎的病原菌主要是金黄色葡萄球菌联合用药不适宜第50页,共61页，2024年2月25日，星期天

案例26诊断急性胆囊炎处方头孢西丁+甲硝唑头孢西丁对革兰氏阳性球菌和阴性杆菌及厌氧菌均有良好活性，完全可覆盖需氧菌和厌氧菌混合的胆源性感染病原菌，没有必要联合使用甲硝唑联合用药不适宜第51页,共61页，2024年2月25日，星期天

案例27诊断高脂血症处方辛伐他汀+血脂康（0.6tid）血脂康为红曲制剂，有效成分为洛伐他汀，1日合计洛伐他汀约24mg。洛伐他汀单药成人常用量为1次10-20mg，1日1次二者均为他汀类药物，合用可能增加“横纹肌溶解、肝炎”等严重不良反应发生风险重复用药第52页,共61页，2024年2月25日，星期天美国FDA发布关于限制使用辛伐他汀的警示信息2011年6月8日，由于肌肉损伤的风险增加，美国食品药品监管局（FDA）建议限制使用最高核准剂量的降胆固醇药物辛伐他汀(80毫克)。对FDA不良事件报告系统数据库的分析显示80毫克剂量辛伐他汀导致致命横纹肌溶解症的报告高于低剂量辛伐他汀或低剂量其他多数他汀类的报告水平。

第53页,共61页，2024年2月25日，星期天

超说明书用药要有权威的循证医学依据要经过药事管理委员会和伦理委员会讨论同意使