妇科肿瘤放射治疗

关于妇科肿瘤放射治疗子宫颈癌子宫内膜癌卵巢癌第2页,共96页，2024年2月25日，星期天子宫颈癌在全球妇女中发病率占第二位，仅次于乳腺癌在发展中国家中占第一位我国每年新病例约13.15万CarcinomaoftheCervix第3页,共96页，2024年2月25日，星期天一、流行病学及病因学(EpidemiologyandEtiology)流行病学有比较鲜明特点病因学研究比较早，比较明确第4页,共96页，2024年2月25日，星期天⒈流行病学特点⑴地理分布：发展中国家＞发达国家（亚洲、南美、非洲）＞东北西欧＞澳大利亚、新西兰、南欧、北美、西亚。第5页,共96页，2024年2月25日，星期天农村>城市，山区>平原同该国家或地区民族对性开放程度有关，某些对性持保守态度国家或地区发病率低（如以色列、西班牙、爱尔兰等）。第6页,共96页，2024年2月25日，星期天

⑵年龄：

20岁以前很低，20~50岁逐渐增高，以后增长变缓。第7页,共96页，2024年2月25日，星期天⑶社会经济地位：低者＞高者偏僻农村、山区＞城市都与社会经济地位相关第8页,共96页，2024年2月25日，星期天⑷时间分布：过去30年中，世界各地发病率普遍下降，不论高发区或低发区。第9页,共96页，2024年2月25日，星期天我国发病率及死亡率均下降我国一些城市近20年来宫颈癌发病率及死亡率均下降。上海、北京的标化发病率在90年代初降至3/10万，退出常见恶性肿瘤行列。其发病率在全国不少地区下降速度最快，主因是50年代以来人群的性卫生显著改善，结婚、生育状况的改变。近年来有些国家40岁以下妇女有所回升，主要是人乳头状病毒感染上升。我国发病率及死亡率均下降第10页,共96页，2024年2月25日，星期天⒉发病因素⑴婚育因素⑵病毒因素①HPV感染(Humanpapillomavirus)②疱疹II型病毒感染（HSV－II）(3)其他因素第11页,共96页，2024年2月25日，星期天⒉发病因素⑴婚育因素-------A以前发现结婚年龄早者发病率高，后来，发现以初次性交年龄进行分析较准确。初次性交年龄为16岁者，其相对危险性为20岁者的两倍一个报告初交年龄18岁以下者，患病率比25岁以上者高13.3倍；另一个报告则为25倍。第12页,共96页，2024年2月25日，星期天⒉发病因素⑴婚育因素-------B宫颈癌与多产密切相关--我国资料分娩1~3次患病率为110.38/10万，4~6次为192.36/10万7次以上者为377.52/10万即7次以上者是1~3次者的3倍多拉丁美洲资料，分娩≥12次者比0~1者，危险性高4倍。第13页,共96页，2024年2月25日，星期天⑵病毒因素---A①HPV感染(Humanpapillomavirus)近年研究表明：HPV生殖道感染在宫颈癌病因中具有重要作用。宫颈癌发病率不同地区，HPV检出率有差异。如：HPV16型DNA阳性率，在高发区（山西省）为64％，低发区（四川省）为36％，有显著差异。第14页,共96页，2024年2月25日，星期天（2）病毒感染---B①HPV感染另有一个资料发现各地HPV阳性率差异明显，且与各地的宫颈癌死亡率水平一致。如：高发区新疆的阳性率达77.6％（死亡率15.78/10万），而低发区广州为45％（死亡率4.9/10万）。第15页,共96页，2024年2月25日，星期天（2）病毒感染---CHPV有多个亚型，以16、18型与宫颈癌发生关系最密切，而HPV30~35则较少见。腺癌与鳞癌中HPV的类型相似。第16页,共96页，2024年2月25日，星期天（2）病毒感染---D②疱疹II型病毒感染（HSV－II）在60~80年代，多个研究指出，HSV－II在宫颈癌发生中起重要作用。宫颈癌病人HSV－II抗体阳性者达80％以上，而对照组仅14.14％~57.14％我国多个省市的研究中，从宫颈癌组织中分离出HSV－II。HSV－II流行区，宫颈癌发病率较高。第17页,共96页，2024年2月25日，星期天（2）病毒感染---EHPV与HSV-II在宫颈癌发病中的作用及它们之间的相互关系目前看来，HSV－II与宫颈癌的关系，似乎不及HPV与宫颈癌的关系那么肯定。也有人认为二者可能有协同作用第18页,共96页，2024年2月25日，星期天⒉发病因素（3）可能与宫颈癌发生有关的其他因素:宫颈糜烂配偶与性行为有关因素（包皮垢、性病、配偶性伴侣数等）吸烟避孕方法遗传因素第19页,共96页，2024年2月25日，星期天二、病理学：组织学分类：⒈鳞状上皮癌⒉腺癌⒊腺鳞癌⒋其他大体形态癌的形成和发展过程第20页,共96页，2024年2月25日，星期天组织学分类：⒈鳞状上皮癌：(Squimousepithelialcarcinoma)约占85~90％，多发于宫颈口鳞状上皮和柱状上皮的交界区（移行区或转换区），随着年龄增大渐向内缩，年老妇女癌肿多位于宫颈管内，其发生常与HPV16、18有关。PathologicalClassification第21页,共96页，2024年2月25日，星期天⒉腺癌：约占5-15％多发生于宫颈管的柱状上皮或宫颈腺体多发生于年轻妇女(30岁以前)Adenocarcinoma第22页,共96页，2024年2月25日，星期天⒊腺鳞癌：组织内有明确的腺癌和鳞癌成分。各占比例可不同。分化也各有不同。AdenosquimousCarcinoma第23页,共96页，2024年2月25日，星期天⒋其他：腺棘皮癌（腺癌中混有良性鳞状上皮细胞）小细胞未分化癌肉瘤黑色素瘤宫颈转移癌等。第24页,共96页，2024年2月25日，星期天大体形态：⒈外生型：息肉状、乳头状或菜花状肿物、浸润较浅，少侵犯宫旁，预后较好。第25页,共96页，2024年2月25日，星期天大体形态：⒉内生型：向颈管内生长，常浸润深部及宫颈旁组织，预后较差。⒊溃疡型：由上二型合并坏死感染形成，可形成深溃疡，预后差。第26页,共96页，2024年2月25日，星期天癌的形成和发展过程：原发部位：子宫颈外口鳞柱交界处连续过程：宫颈上皮内肿瘤CINCIN分级与不典型增生分级的对应关系第27页,共96页，2024年2月25日，星期天不同年龄妇女宫颈鳞柱转换区变化及宫颈形态变化同年龄第28页,共96页，2024年2月25日，星期天原位癌的诊断：标准①上皮内全层为癌细胞所代替②上皮分层结构消失、细胞极向消失③无间质浸润。原位癌特点：①只限于上皮内、基底膜完整②常可累及腺体③常呈多中心性病灶，并可与不典型增生，早期浸润癌并存。因此，需加鉴别。Carcinomainsitu第29页,共96页，2024年2月25日，星期天三、转移方式：⒈直接蔓延：沿阴道粘膜：由上向下。向四周软组织：主韧带、骶韧带、膀胱、直肠。向子宫体：较少见。第30页,共96页，2024年2月25日，星期天转移方式：⒉淋巴道转移：重要转移途径宫颈组织淋巴结及淋巴管→闭孔窝淋巴结→髂内动脉旁→髂外动脉旁淋巴结→髂总动脉旁淋巴结→腹主动脉旁淋巴结→乳糜池第31页,共96页，2024年2月25日，星期天子宫颈癌区域淋巴结及转移情况①宫颈旁②宫旁③髂内及闭孔④髂外⑤髂总⑥骶前⑦腹主动脉旁⑧远处⑨腹股沟深第32页,共96页，2024年2月25日，星期天转移方式：⒊血行转移：少见较多见于晚期癌及分化差癌。第33页,共96页，2024年2月25日，星期天第34页,共96页，2024年2月25日，星期天四、临床症状、诊断及分期：临床症状：①白带增多、排液②阴道出血：性交后出血（早期，量不多）阴道少量出血、不规则出血大量出血，为晚期表现第35页,共96页，2024年2月25日，星期天临床症状：③疼痛：肿瘤压迫：腰痛、下腹痛合并炎症：盆腔充血症、胀痛侵犯神经：剧痛（坐骨神经痛、闭孔神经受压迫也可痛）侵犯骨膜：剧痛④波及邻近器官的症状：泌尿系：感染、阻塞直肠：炎症、出血、堵塞致便秘⑤全身症状：消瘦，贫血，发热，恶液质⑥转移癌症状：骨、肺、肝、等转移。第36页,共96页，2024年2月25日，星期天诊断

1.妇科检查窥检：放窥器的方法：由浅到深，逐步张开看清后再深入。注意外阴、阴道、穹窿(早期病变)、宫颈(接触性出血，硬度增大）。盆腔检查：（需用三合诊的方法）注意浸润主韧带，骶韧带范围，子宫活动度、附件等。第37页,共96页，2024年2月25日，星期天诊断2.病理检查：方法：咬取活检活体组织病理检查：确诊方法3.细胞学检查：是癌症诊断上的重大发现，对早期诊断很有帮助，可用于排除、鉴别、普查、随诊。第38页,共96页，2024年2月25日，星期天CIN,宫颈不典型增生及脱落细胞形态CIN，宫颈不典型增生与脱落细胞之间有联系通过脱落细胞可以了解CIN的程度第39页,共96页，2024年2月25日，星期天诊断4.阴道镜检查：有助于确定病变部位，确定活检部位。5.影像学检查：X线（肺X线、骨照片、肾盂造影）CT、B超、MRI、PET/CT。第40页,共96页，2024年2月25日，星期天诊断6.免疫学检查：SCC（鳞状细胞癌肿瘤相关抗原）。不能用于筛选。可用于随访：复发者，50％SCC升高，先于临床诊断2~5月，另外25％病例在临床诊断复发的同时升高。第41页,共96页，2024年2月25日，星期天鉴别诊断：⒈宫颈炎⒉宫颈息肉⒊粘膜下子宫平滑肌瘤⒋宫颈结核⒌妊娠妇女宫颈改变第42页,共96页，2024年2月25日，星期天临床分期：FIGO分期法0期：原位癌I期：局限于宫颈

Ia期：显微镜下轻微间质浸润第43页,共96页，2024年2月25日，星期天临床分期：FIGO分期法0期：原位癌I期：局限于宫颈

Ia期：显微镜下轻微间质浸润

Ib期：间质浸润深度超过5mm，宽度超过7mm第44页,共96页，2024年2月25日，星期天临床分期：FIGO分期法0期：原位癌I期：局限于宫颈II期：超出宫颈，未达盆壁，或累及阴道，未达下1/3

IIa期：累及阴道，未达下1/3第45页,共96页，2024年2月25日，星期天临床分期：FIGO分期法0期：原位癌I期：局限于宫颈II期：超出宫颈，未达盆壁，或累及阴道，未达下1/3IIb期：侵犯宫旁，未达盆壁第46页,共96页，2024年2月25日，星期天临床分期：FIGO分期法0期：原位癌I期：局限于宫颈II期：超出宫颈，未达盆壁，或累及阴道，未达下1/3III期：癌浸润达盆壁，或累及阴道下1/3IIIa期：癌浸润未达盆壁，但累及阴道下1/3第47页,共96页，2024年2月25日，星期天临床分期：FIGO分期法0期：原位癌I期：局限于宫颈II期：超出宫颈，未达盆壁，或累及阴道，未达下1/3III期：癌浸润达盆壁，或累及阴道下1/3IIIb期：侵犯宫旁达盆壁第48页,共96页，2024年2月25日，星期天临床分期：FIGO分期法0期：原位癌I期：局限于宫颈II期：超出宫颈，未达盆壁，或累及阴道，未达下1/3III期：癌浸润达盆壁，或累及阴道下1/3IV期：超出真骨盆，或，浸润膀胱或直肠IVa期：浸润膀胱或直肠IVb期：远处转移第49页,共96页，2024年2月25日，星期天五、治疗：早期手术治疗中晚期放疗化疗可提高生存率治疗原则：第50页,共96页，2024年2月25日，星期天治疗：⒈手术治疗：适用于0期、I期及IIa病人术式：⑴原位癌及早浸癌：全子宫切除、锥形切除

⑵浸润癌：广泛全宫切除术加髂窝淋巴清扫术（宫颈癌根治术）第51页,共96页，2024年2月25日，星期天手术治疗广泛全宫切除术范围：（子宫广泛切除）阴道切3~4cm，输尿管游离、主韧带2~3cm、骶韧带4~6cm。髂窝淋巴清扫术范围：髂总淋巴（髂总交叉上2cm），髂外、内淋巴结，闭孔淋巴结、闭孔窝淋巴结。⑵浸润癌手术治疗-子宫颈癌根治术第52页,共96页，2024年2月25日，星期天手术治疗侵犯膀胱、直肠者行盆腔内脏清除术（宫颈癌根治加直肠或膀胱切除术）。⑶晚期子宫颈癌的手术治疗：第53页,共96页，2024年2月25日，星期天⒉放射治疗：

（1）适当的治疗工具

（2）适宜的照射范围

（3）足够的照射剂量

（4）均匀的剂量分布

（5）个体的治疗原则放射治疗原则：第54页,共96页，2024年2月25日，星期天⒉放射治疗：

（1）治疗方针的决定：根治性or姑息性，

与手术结合采用术前or术后，与化

疗结合采用同步or序贯

（2）确定照射范围及照射剂量：肿瘤体积，

靶体积，治疗体积，膀胱、直肠

（3）治疗计划的选择：理想符合放疗原则

（4）疗前准备：病人的解释，合并症的处

理，疗前肿瘤的处理

放射治疗计划制定：第55页,共96页，2024年2月25日，星期天⒉放射治疗：曼切斯特法：A点：穹窿上2cm、中轴外2cm。65~80GYB点：A点平面轴旁开5cm。40-50GY方法及理论第56页,共96页，2024年2月25日，星期天⒉放射治疗：⑴腔内治疗：主要照射宫颈癌的原发区域。后装治疗（afterloading），常用铯137

（137Se）、铱192（192Ir）为放射源。A点

第57页,共96页，2024年2月25日，星期天⒉放射治疗：⑵体外照射：主要照射宫颈癌的盆腔蔓延

和转移区域。高能X线或60钴（60CO）γ

射线，前后对穿方式。B点：40~50GY。

上界：L4椎体下缘（有腹主动脉旁淋巴结转移者

上界上移）

外界：股骨头中线附近

下界：耻骨联合上缘下3～4cm（阴道中下段受

累者下界下移）第58页,共96页，2024年2月25日，星期天第59页,共96页，2024年2月25日，星期天第60页,共96页，2024年2月25日，星期天第61页,共96页，2024年2月25日，星期天第62页,共96页，2024年2月25日，星期天第63页,共96页，2024年2月25日，星期天第64页,共96页，2024年2月25日，星期天治疗：适用症：较晚期（III~IV期）或复发病例，与手术、放疗结合，可提高疗效。⒊化疗：第65页,共96页，2024年2月25日，星期天化疗：途径：⑴局部化疗：①动脉插管化疗：最常用和实用的动脉为腹壁下动脉插管（髂内动脉分支）选用药物：DDP、Carboplatine、CTX、ADM、5FU、BLM等。②介入治疗：在X线造影机的监视下，将导管插到肿瘤供血血管。

⑵全身化疗：PF方案、TP方案或NP方案第66页,共96页，2024年2月25日，星期天腹壁下动脉插管示意图髂外动脉的分支解剖位置较稳定，位置较浅注药时压迫股动脉，使药液大部分经髂内动脉分支到达子宫颈病灶第67页,共96页，2024年2月25日，星期天疗效与预后因素：

⑴疗效：在所有癌症中，疗效较好子宫颈癌的疗效（%）第68页,共96页，2024年2月25日，星期天疗效与预后因素：

(2)预后因素：⒈贫血⒉感染

⒊临床分期⒋病理类型⒌治疗方法第69页,共96页，2024年2月25日，星期天放疗并发症：

㈠常见的放疗反应⒈放射性肠道反应⒉放射性阴道炎⒊全身放射反应㈡放疗后遗症⒈放射性直肠炎⒉放射性膀胱炎⒊盆腔组织纤维化⒋生殖器变化第70页,共96页，2024年2月25日，星期天子宫内膜癌CarcinomaoftheEndometrium第71页,共96页，2024年2月25日，星期天一、流行病学及病因学(EpidemiologyandEtiology)发病：发达国家＞发展中国家病因目前尚不明确，研究与发病有关的因素有：①年龄：50岁以上占73.2％,50~59岁为高峰期，40岁以下占10％以下。

②不育症：子宫内膜癌患者有不育史者

占26.7％.第72页,共96页，2024年2月25日，星期天

③绝经迟：子宫内膜癌患者50岁以上绝

经者占57.6％.

④肥胖症：超出20kg以上者增加10倍。⑤糖尿病及高血压：糖尿病增加2.8倍，高血压增加1.8倍。

⑥多囊卵巢及分泌激素的卵巢肿瘤：

大约21~25％子宫内膜癌合并。

⑦外源性雌激素第73页,共96页，2024年2月25日，星期天二、病理学：大体分型：

局限型：常为早期

弥漫型：可为早期或晚期形态可呈：息肉状、菜花状、乳头状

或绒毛状等第74页,共96页，2024年2月25日，星期天组织学：

腺癌：占85~90％

棘腺癌：占5~10％

腺鳞癌：占1.5％

其他：鳞癌、未分化癌等第75页,共96页，2024年2月25日，星期天扩散与转移：

蔓延

种植

淋巴转移

血行转移

第76页,共96页，2024年2月25日，星期天三、临床症状、诊断及分期：症状：

阴道出血

阴道排液

下腹痛

其他症状妇科检查：窥检、三合诊

第77页,共96页，2024年2月25日，星期天病理检查：

刮取活检

诊断性刮宫辅助检查：

宫腔镜、B超、CT、MRI、PET/CT等

第78页,共96页，2024年2月25日，星期天临床分期：FIGO分期法I期：癌局限于子宫体Ia：肿瘤局限于子宫内膜Ib：子宫肌层受侵少于1/2Ic：子宫肌层受侵多于1/2II期：癌侵及宫颈IIa：宫颈腺体受侵IIb：宫颈间质受侵

第79页,共96页，2024年2月25日，星期天III期：癌浸及宫体外，但不超过真骨盆（包括阴

道）IIIa：肿瘤侵犯子宫浆膜和/或附件，和/或腹

水细胞学阳性IIIb：阴道转移IIIc：盆腔淋巴结和/或腹主动脉旁淋巴结转移IV期：超出真骨盆，或明显浸润膀胱或直肠IVa：浸润膀胱和/或直肠IVb：远处转移（包括腹股沟淋巴结转移）

第80页,共96页，2024年2月25日，星期天四、治疗：子宫内膜癌的治疗以手术、放射或手术

加放射的综合治疗为主。手术治疗：首选全子宫+双附件切除术放射治疗：

单纯放疗：腔内照射+体外照射

术前放疗

术后放疗

第81页,共96页，2024年2月25日，星期天药物治疗:

激素类药物：孕激素类、抗雌激素类

化疗药物

第82页,共96页，2024年2月25日，星期天五、预后：子宫内膜癌解剖和生物学的特点为生长缓慢、扩散和转移较晚、出现症状较早、确诊比较简单容易，所以就诊时早期癌占80％以上，总的疗效比较好。

第83页,共96页，2024年2月25日，星期天子宫内膜癌分期(FIGO)与5年生存率

临床分期治疗人数5年生存率％I1103572.3II201456.4III92131.5IV40910.5

未分期52747.8总计1490665.1

第84页,共96页，2024年2月25日，星期天卵巢癌OvarianCancer第85页,共96页，2024年2月25日，星期天一、流行病学及病因学(EpidemiologyandEtiology)妇科常见三大恶性肿瘤之一，在我国位于宫颈癌和宫体癌之后，居第三位。近20年发病率逐年上升，且早期缺乏自觉症状及无有效筛查方法，故就诊时大多（60％~

70％）已属晚期。死亡率居三大恶性肿瘤之首。病因目前不明。第86页,共96页，2024年2月25日，星期天二、组织学分类：1.上皮性肿瘤

浆液性囊腺癌（75％~

80％）

粘液性囊腺癌（10％）子宫内膜样癌（10％）

未分化癌（＜

1％）

未分类的上皮性肿瘤2.生殖细胞肿瘤

无性细胞瘤内胚窦瘤胚胎癌等3.性索间质肿瘤4.其他肿瘤

第87页,共96页，2024年2月25日，星期天三、蔓延与转移：1.种植转移：是卵巢癌的主要转移途径，

盆、腹腔内广泛种植。2.局部蔓延：至子宫、输卵管及盆腔其他

组织。3.淋巴转移：腹膜后淋巴结转移。4.血行转移

第88页,共96页，2024年2月25日，星期天四、临床症状、诊断及分期：1.症状：早期无症状，随肿瘤增长和播散，出

现下列症状：

肿块

腹胀

压迫症状

胃肠道症状

合并症

第89页,共96页，2024年2月25日，星期天四、临床症状、诊断及分期：2.诊断：病史、症状和检查（包括妇科检

查），辅助检查如下：

细胞学检查

细针穿刺活检

腹腔镜检查B超、CT、MRI、PET/CT

肿瘤标志物：CA125

剖腹探查

第90页,共96页，2024年2月25日，星期天四、临床症状、诊断及分期：3.分期：FIGO分期法I期：肿瘤局限于卵巢Ia：肿瘤局限于一侧卵巢，包膜完整，无腹水Ib：肿瘤局限