小儿气管异物麻醉

关于小儿气管异物麻醉气管支气管异物第2页,共45页，2024年2月25日，星期天气管支气管异物是危急重症

主要发生于儿童，尤其是幼儿,常发生于1-3岁小儿。因异物窒息死亡占儿童意外死亡很大比例，美国每年因异物窒息死亡儿童近500人。第3页,共45页，2024年2月25日，星期天原因该年龄段小儿大脑发育不健全，吞咽与呼吸间调节不完善，且常因好奇将小的东西放在口中，当其在哭、笑、喊叫而深吸气时极易将异物吸入呼吸道[1]

。在呕吐、麻醉、中毒或患神经系统疾病、咽喉反射受抑制时，也可造成这种意外。[1]AshokKumarGupta,TrachealForeignBody:AnUnusualHistoryAndPresentation,TheInternetJournalofPediatricsandNeonatologyTMISSN:1528-8374.

第4页,共45页，2024年2月25日，星期天诊断异物通常位于右支气管,症状包括咳嗽、喘鸣、呼吸困难、窒息,听诊患侧呼吸音降低,甚至消失。在异物吸入史、肺部体检、X线检查等依据中,异物吸入史最为重要。如病史明确,即使无肺部体征及X线改变也应及时行支气管镜检查[1]

。

YadavSPS调查资料：1981年7月到2001年7月20年间印度Rohtak医学科学研究所耳鼻喉科132例入院患儿第5页,共45页，2024年2月25日，星期天诊断呼吸道异物X线检查的阳性率与异物的种类有关随着多层螺旋CT(MSCT)和螺旋CT支气管三维重建技术的应用[1],检测时可获得高分辨率的横断面和支气管树解剖图像,能直观而准确定位异物[2][1]IkedaM,Useofdigitalsubtractionfluoroscopytodiagnoseradiolucentaspiratedforeignbodiesininfantsandchildren,

IntJPediatrOtorhinolaryngol.2001Dec1;61(3):233-42[2]黄磊,多排螺旋CT后处理技术对小儿不典型气管异物的诊断价值，浙江医学2007年第29卷第5期，496-498.第6页,共45页，2024年2月25日，星期天第7页,共45页，2024年2月25日，星期天小儿外科

CT检查

尤其三维成像，对某些诊断困难的病例可有助于确定异物有无及其部位CT显示气管异物，手术证实为花生第8页,共45页，2024年2月25日，星期天

仿真支气管镜检查（无异物患儿）仿真支气管镜检查（无异物患儿）第9页,共45页，2024年2月25日，星期天异物的种类植物类：花生、瓜子、豆类等，约占80%动物类：如鱼刺、骨片等金属类：如大头针、圆钉、小钢球等化学类制品：如塑料笔帽、义齿等第10页,共45页，2024年2月25日，星期天手术时机小儿呼吸道异物一经确诊或高度怀疑,应尽早手术,以明确诊断,防止发生并发症喉、大气管的异物比小支气管的异物病情更严重，死亡率高，常需紧急手术第11页,共45页，2024年2月25日，星期天手术时机对于并发感染,有高热、脱水、酸中毒、心衰,且无阻塞性呼吸困难者,应先治疗感染,待改善全身情况后,再行手术如已积极抗炎而感染不易控制,则应在积极处理的同时尽早手术,以利于控制炎症第12页,共45页，2024年2月25日，星期天禁忌症

严重的心脏病、高血压。主动脉动脉瘤。近期严重的咯血。喉结核、活动性肺结核。上呼吸道急性炎症（处理后可以）。第13页,共45页，2024年2月25日，星期天禁忌症颈椎疾病及张口困难。凝血功能障碍、有出血倾向者。过于衰弱的病人。发热超过38.5℃以上，需降温处理使体温降至38℃以下

在紧急情况下，除颈椎疾病以外，其他无肯定的禁忌证，只要术前作好充分的准备，术中作好抢救措施，小心谨慎地操作，基本上能避免并发症的发生。第14页,共45页，2024年2月25日，星期天常见意外和并发症呼吸道阻塞：常因异物过大，钳取通过声门时脱落或破碎，阻塞支气管，出现窒息及低氧血症反复下镜操作或异物损伤致声门水肿纵膈气肿、气胸及支气管损伤第15页,共45页，2024年2月25日，星期天常见意外和并发症并发症与异物大小、位置、类别和异物存留时间有关，也与死亡率相关早期诊断仍是处置轻松与成功的关键[1，2]

1.SaleemMM.Theclinicalspectrumofforeignbodyaspirationinchildren.IntPediatr2004;19:42-7.2.OliveiraCF,AlmeidaJFL,TrosterEJ,VazFA.Complicationsoftracheobronchialforeignbodyaspirationinchildren:reportof5casesandreviewoftheliterature.RevHospClinFacMedSaoPaulo2002;57:108-11.第16页,共45页，2024年2月25日，星期天手术操作第17页,共45页，2024年2月25日，星期天手术器械第18页,共45页，2024年2月25日，星期天手术器械第19页,共45页，2024年2月25日，星期天手术器械包第20页,共45页，2024年2月25日，星期天支气管镜年龄支气管镜内径(mm)长度(mm)＜3个月~3.020~25

4~6个月3.0~3.525

7个月~2岁3.5~4.025

3~5岁4.0~4.525

6~12岁5.030

13~17岁5.0~7.030成人7.0~9.030~40第21页,共45页，2024年2月25日，星期天放直达喉镜第22页,共45页，2024年2月25日，星期天放硬支气管镜第23页,共45页，2024年2月25日，星期天手术中第24页,共45页，2024年2月25日，星期天气道异物麻醉第25页,共45页，2024年2月25日，星期天理想麻醉患儿安静,呼吸通畅,下颌松弛,麻醉作用强,诱导和苏醒快，最大限度抑制置镜和取镜时的不良反射。保障氧气供给、维持正常通气，是患儿安全和手术成功的关键。第26页,共45页，2024年2月25日，星期天表面麻醉，患儿清醒优点：保留了自主呼吸，吞咽、咳嗽反射好，无全麻药的呼吸抑制缺点：清醒下强迫操作,患儿痛苦,心理创伤大，应激反应强，对术者技术要求很高第27页,共45页，2024年2月25日，星期天全麻加表麻保留自主呼吸优点：消除患儿恐惧挣扎,降低迷走兴奋性,术中持续肺通气，轻度肌松缺点：呼吸抑制,分泌物多,易呛咳、支气管痉挛致低氧血症；麻醉深度难控制，吸入麻醉药污染环境和术者适应症:异物时间不长，炎症不重，部位易接近，术者操作熟练的第28页,共45页，2024年2月25日，星期天全麻加肌松无自主呼吸优点：肌肉松弛,达到最佳手术条件,方便操作，麻醉深度和通气量易控,无呛咳，很少气道痉挛缺点:下镜时间欠从容,单肺通气久SpO2下降(异物深,时间长,反复炎症,肉芽阻塞,患肺通气不良)适用于大多数异物取出术。术者操作较熟练、患肺炎症不严重、使用Storz硬支气管镜的最佳第29页,共45页，2024年2月25日，星期天通气方式：自主通气优点：避免控制通气时将异物推向远端,造成活瓣性阻塞,增加取出的困难;手术期间保持不间断的通气,取出异物后即刻可进行气道评估。缺点：麻醉深度较难掌握,过浅易致气道反应性痉挛,过深易致呼吸循环抑制。第30页,共45页，2024年2月25日，星期天通气方式：控制通气优点：肌松有利于异物取出，麻醉深度易控制，可吹张异物嵌顿部位以下的肺不张。缺点：除活瓣性阻塞，镜子插入过深造成患肺单侧通气,是术中低氧饱和的原因之一第31页,共45页，2024年2月25日，星期天通气方式：喷射通气优点：独立通气不依赖于支气管镜,可使健侧肺持续通气,为不熟练的医生提供从容的操作时间缺点：婴幼儿气道狭窄，导管占据空间使操作不便，吹飘总气道的异物钳取困难，易碎异物可被吹入下气道嵌顿，还可能造成气压伤第32页,共45页，2024年2月25日，星期天气管插管控制呼吸优点：麻醉方案不受限制，深度易调控，术中可持续肺通气，支气管镜类型不受限制缺点：干扰术野，异物出声门时受到妨碍适应症：年龄较大的儿童，气管腔能同时容纳气管导管和硬支气管镜。第33页,共45页，2024年2月25日，星期天要点麻醉医生和术者的合作很重要。术者操作时将气管镜伸入一侧肺或叶支气管,阻塞健肺加重缺氧,可及时退镜至主气管充分给氧后再继续操作。另外，在异物取出的关键时刻，只要氧合足够，可以暂时不通气。第34页,共45页，2024年2月25日，星期天要点夹住异物后,术者常把气管镜和异物钳一同退出,此时应保持上气道和声门足够松弛,避免异物中途掉落,较大异物脱落在喉或正气管,会引起气道严重梗阻,须紧急处理。维持合适的麻醉深度。麻醉过浅使操作难度增大,声门张力高,易引起喉痉挛,甚至呼吸心搏骤停。第35页,共45页，2024年2月25日，星期天病例第36页,共45页，2024年2月25日，星期天病例1：患儿,男性,6岁,体重18kg。因“误吸螺丝钉一周”入院。入室时呼吸平稳,吸空气下SpO298%,心率113bpm,听诊右肺呼吸音粗,左肺呼吸音低

第37页,共45页，2024年2月25日，星期天麻醉诱导：Ketamine30mg，7%七氟烷吸入，氧流量7L/min,propofol40mg,norcuron1.0mg经支气管镜侧管控制呼吸,术中见异物位于左支气管开口处，顺利取出一枚螺丝钉第38页,共45页，2024年2月25日，星期天病例2：患儿男性,10月,体重10kg,因“误吸花生米1天”入院,体温39.4℃,降至37.2℃时入手术室,呼吸尚平稳,SaO297%,心率135bpm,左肺呼吸低音

麻醉：ketamine20mg,propofol20mg,norcuron0.6mg下支气管镜顺利,见左支气管开口处异物,几乎完全堵塞管腔,粘膜肿胀,多次试取未果第39页,共45页，2024年2月25日，星期天术者夹住异物退镜时患儿SpO2下降至50%,面罩通气阻力大,立即插入3.5#气管导管但气道压力极高,胸廓不抬,SpO2降至35%,心率70bpm,行胸外按压,导管通畅,见CO2波形SpO2缓慢升至85%,心率150bpm,EtCO245mmHg左右,气道压40mmH2O第40页,共45页，2024年2月25日，星期天床旁胸片:左侧气胸,左肺压缩30％,纵隔右移;全腹皮下积气,即行胸腔引流,暂停手术一周后再行异物取出术第41页,共45页，2024年2月25日，星期天麻醉诱导:8%七氟醚吸入,氧流量8L/min,静注ketamine20mg,Propo