御纂医宗金鉴

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一、郑怀贤《运动创伤学》1981年

第九章第九节膝关节半月板损伤

半月板损伤是常见的运动创伤，多见于足球、篮球、排球、体操、田径、跳伞等项目。

半月板由纤维软骨构成，有肯定弹性。位于股骨和胫骨的内、外髁之间，分别称为内侧半月板和外侧半月板。每个半月板有内外两缘和前后两角。周缘较厚，中心较薄，横切面为楔形，上面凹陷，下面平坦，分别掩盖于胫骨上端两髁平面关节面上，加深了关节面，使股骨和胫骨的内、外髁关节面更相适应。两个半月板的前方，有膝横韧带相连。外侧半月板前角附着在胫骨髁间棘的前方，前交叉韧带的后方，后角附着在髁间棘的后方，内侧半月板附着点的前方。外侧半月板较小，但较宽，前后几乎等宽，前后两角相距很近，如同O形。它的外侧有关节囊和腘肌腱，故外侧半月板不与外侧副韧带相连，活动度较大。我国人外侧半月板呈盘状者多，盘状半月板在关节内所占位置较大，又不敏捷，简单受伤。

内侧半月板前角附着在胫骨髁间前窝，前交叉韧带的前方，后角附着在胫骨髁间后窝，后交叉韧带的前方。内侧半月板较大，如C形，前窄后宽，内缘薄，游离在关节腔内，外缘较厚。外侧缘的后半部与内侧副韧带相连而比较固定，前半部比较活动。因此，在这两部的交界处常为扭转暴力汇合区，简单损伤。有的学者发觉半月板内有血管、在体部有来自膝中动脉与膝下动脉到关节囊的分支，养分外侧1/3。半月板的前、后角，是由交叉韧带中的血管渗透进入。在半月板的中央部分无血液供应，养分供应主要来自关节腔内的滑液。当半月板的边缘撕裂时，可以愈合。半月板随膝关节活动而发生移动，膝关节伸直时，半月板向前移动；屈曲时，半月板向后滑动；旋转时，半月板一个向前，一个向后。膝关节屈伸时，半月板紧贴胫骨平台关节面上，股骨内外髁关节面在半月板上面作前后运动。膝关节旋转时，半月板与股骨内外髁关节面紧紧相贴，胫骨平台在半月板下面作旋转活动。因而半月板损伤常发生在下面。

一、病因与病理

当膝关节半屈曲时，小腿固定，大腿在作内收外展或内外旋转的同时，突然伸直或屈曲膝关节，半月板受到股骨和胫骨的夹挤、研磨，可以造成损伤。假如膝关节半屈曲，小腿在外展、外旋位固定，而大腿在作内收、内旋时，伸直或屈曲膝关节，可以导致内侧半月板的损伤。若是膝关节在半屈曲位，小腿于内收、内旋位固定，大腿在外展、外旋时，伸直或屈曲膝关节，可能发生外侧半月板的损伤。在体育运动中，这种状况较多。例如篮球运动员抢篮板球落地后，马上转身起动，足球运动员两人对脚，铅球运动员投掷出手，后退用劲蹬地时膝关节旋转伸直时等，都可以造成半月板的损伤。

膝关节过度伸直，胫骨与股骨的夹挤，半月板前角可能撕裂，当足球运动员猛力用足背踢球而漏脚时，会消失这类损伤。

少数运动员没有急性损伤史，系由过多的研磨或多次微小损伤而致病。

按损伤部位不同，而分为前角、后角、体部和边缘撕裂。

依据损伤后病理转变，分为三种类型（图116）：

（一）纵形撕裂：顺着半月板环行方向撕裂。一端连接，另一端裂开者，为纵裂。两端连接，中间裂开者，为桶柄状撕裂。

（二）横形撕裂：撕裂方向与环行方向垂直，有的完全横断。

（三）水平撕裂：常见于盘状半月板，在半月板的水平而发生撕裂。

二、症状与诊断

病人多有膝关节急性损伤史。受伤当时，膝关节有响声与撕裂感，马上痛苦。关节积血或积液，消失肿胀。数周后肿胀消退，但膝关节常易扭伤而反复肿胀。行走时，膝软，乏力，自感关节稳定性差，在上、下楼或凹凸不平的道路上行走时，多有险些摔倒现象。在行走过程中，往往有交锁现象，即行走时突然感觉有异物卡在关节内，不能屈曲与行走。自己渐渐活动膝关节或由他人按摩解锁后，才能连续行动。严峻时有跛行。慢性病人膝关节屈伸时，有弹响声。

检查：急性期膝关节肿大，慢性期股四头肌萎缩，以股内侧肌最为明显。患膝皮肤温度降低，在关节间隙有固定压痛点。

半月板弹响试验（麦氏试验）：此检查法实际上是重复一次损伤机制。嘱病人仰卧位，极度屈曲膝关节，检查者一手掌放患膝前面，另一手握持足跟，外旋足部内收小腿，做伸屈膝关节活动，膝内侧有弹响与痛苦者，为内侧半月板裂开。反之，内旋足部，外展小腿，伸屈膝关节活动，膝外侧有弹响和痛苦，为外侧半月板裂开。膝关节在全屈位弹响和痛苦，系后角损伤。屈膝90o弹响和痛苦，为体部裂开。此法对半月板前角撕裂无诊断意义。

小腿展收屈伸试验：病人仰卧于检查床上，检查者一手掌放伤膝前面，另一手握持足跟部，使膝关节由尽量屈曲位渐渐伸直，在此过程中分别作小腿的外展、外旋，内旋或内收、内旋，内收、外旋。一般外侧半月板损伤，在小腿外展位作旋转屈伸动作，消失痛苦与弹响；内侧半月板损伤，在小腿内收位作旋转屈伸动作，也会消失阳性体征。

指压试验（克勒吉布德氏检查法）：这是检查半月板前角和边缘撕裂的较好方法。病人取坐位。检查者一手拇指端放髌韧带侧缘膝眼或内、外侧关节间隙，另一手握踝关节上方，作膝关节的屈伸、旋转活动。拇指尖给半月板肯定压力，压痛点即为半月板损伤部。膝眼压痛系前角损伤。膝关节内、外侧间隙压痛，应考虑半月板边缘撕裂。

膝关节旋转提拉和旋转挤压试验：病人俯卧于床上，检查者一侧膝部压在病人大腿后面，两手握住病人足部向上提拉，并内、外旋转，若有痛苦，表示韧带损伤。检查者两手握足踝部用力下压膝关节，并作内、外旋转，由极度屈曲位渐渐伸直，在某个角度痛苦，说明有半月板损伤。痛苦在极度屈膝位为后角损伤，膝部屈曲90o痛苦为体部裂开，膝关节伸直位痛苦为前角撕裂（图117）。

X线检查：常规摄正、侧位平片，对诊断意义不大，但可排解骨质病变。膝关节空气造影，对诊断有价值，必需与临床检查相结合，才能得出正确诊断。

三、治疗

（一）解除交锁

假如病人膝关节有交锁症状，首先应解除交锁。病人患肢放松，术者一手捏住膝部，另一手握踝关节上方，缓缓屈伸膝关节，并轻轻内、外旋小腿，直至交锁症状消逝，然后用长铁丝托板将膝关节作适当固定。

（二）中药治疗

初期：宜行气活血，消肿止痛。

外敷红花、血藤、黄芪、黄柏、黄芩、牛膝、茯苓、防己、龙骨、牡蛎。

内服活血止痛汤，每日1剂，水煎，分3次服。

中期：以温通经络，祛寒续筋为主。

外敷黄柏、合欢皮、白及、续断、干年健、萆薢、甜瓜子、土鳖、牛膝、檀香、赤芍、川红花、骨碎补、黄芪。内服正骨紫金丹或健步虎潜丸。

晚期：治以生血活血，强筋续筋。

外敷紫河车、白及、土鳖、儿茶、血蝎、丹参、骨碎补、乳香、没药、象皮、茯苓、牛膝。

内服六味地黄丸，每次6克，每日2~3次。

（三）按摩治疗

外擦舒活酒，在膝部及其上、下作按摩，常用手法为表面抚摩、揉、揉捏、搓等或用掌根或拇指指腹揉压患部。指针选用足三里、阴陵泉、阳陵泉、血海、风市等穴。

（四）物理疗法

超短波透热法：膝内外侧对置电极，温热量，每次15分钟，每天1次，10次为一疗程。

音频疗法：膝内、外侧对置电极，10~15MA，每次20分钟，每日1次，20次为一疗程。

（五）功能熬炼

早期作股四头肌静力收缩，以后可以采纳负重伸膝、弓步桩、马步桩等方法，加强股四头肌熬炼，防止肌肉萎缩。

（六）手术治疗

半月板损伤经长期治疗效果不好，症状较重者，可以考虑手术切除半月板。

四、预防

（一）训练前，应充分进行膝部预备活动。

（二）不应在疲惫时作高难度训练，以免引起损伤。

（三）加强股四头肌力气训练，增加膝关节的稳定性。

二、《中医骨伤科学》张安祯主编中国中医药出版社1995年

第八章第八节膝部筋伤半月板损伤

【病因病理】

当膝关节处于半屈曲位时，半月板向后方移位，此时半月板简单损伤，故其发病与身体活动的姿态有关。引起半月板裂开的外力有撕裂性外力和研磨性外力两种。撕裂性外力发生在膝关节半屈曲状态下的旋转动作，股骨牵动侧副韧带，韧带牵动半月板的边缘部而发生撕裂损伤。研磨性外力多发生在外侧半月板。因正常膝关节有3o~5o外翻，外侧半月板负重较大，若为盘状半月板长期受关节面的研磨，即使无明显外伤，也可发生分层裂开损伤。外侧半月板撕裂亦可伴有半月板囊肿。

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【治疗】

一、理筋手法

在局部施以滚、揉及屈伸活动膝关节的手法，可以促进血液循环，解除交锁。急性损伤者，嘱患者仰卧，屈膝屈髋90o，一助手握持股骨下端，术者握持踝部，相对牵引，并内外旋小腿几次，然后使小偷尽量屈曲，再伸直下肢，交锁即可解除。慢性期，隔日1次，力气准时间加大延长。

二、药物治疗

早期治宜消肿止痛，内服桃红四物汤或舒筋活血汤，外敷三色敷药。后期治宜温经通络止痛，内服健步虎潜丸或补肾壮筋汤，并可用四肢损伤洗方或海桐皮汤熏洗患处。

三、固定和练功疗法

早期诊断不明确时，应将膝关节以石膏和夹板固定于屈膝10o位3周，若为半月板损伤边缘型的多能自行愈合。一旦确诊半月板损伤而无法自行修复者，应尽早手术切除。固定期间应乐观熬炼股四头肌，解除固定后，做膝关节屈伸和步行熬炼。若发觉半月板囊肿，应切除有囊肿的整个半月板。

三、治疗半月板方剂

1.活血止痛汤

查《伤科大成》近代中医珍本集伤科分册，续修四库全书.1017册.子部.医家类四三二页

活血止痛汤

当归二钱川芎六分乳香一钱苏木末二钱红花五分没药一钱地鳖虫三钱紫荆藤三钱三七一钱赤芍一钱，炒陈皮一钱落得打二钱

水酒各半煎。

2.正骨紫金丹

查四库全书御纂医宗金鉴卷八十八4524页

正骨紫金丹

治跌打扑坠闪错损伤，并一切痛苦，淤血分散。

丁香，木香，瓜儿血竭，儿茶，熟大黄，红花各一两，当归头，莲肉，白茯苓，白芍各二两，丹皮五钱，甘草二钱共为细末，炼蜜为丸，每服三钱，童便调下，黄酒亦可。

注：当归别名秦归、云归、西当归、岷当归。

查有用伤科中药与方剂（郑怀贤）279页

正骨紫金丹（《医宗金鉴》）

【组成】秦归80克白芍80克茯苓80克莲米80克血竭40克川红花40克儿茶40克丁香40克广木香40克熟大黄40克牡丹皮40克甘草8克

【功用】生血，活血，健脾生肌，续筋接骨，增加机体功能。

【主治】用于各种类型骨折，关节脱位，肌肉韧带受伤，半月板损伤，关节劳损等。

【用法】共研细末，作蜜丸或水丸。每次服4~8克，每日2~3次。开水吞服。因方中有破淤药物，能动胎动血，故孕妇、月经期妇女、风湿病、胃溃疡禁用。

【按语】本方之名是形容其在正骨治疗中宝贵如紫金，为骨伤科常用要药。本方治疗跌打损伤淤血凝滞作痛，最为平稳牢靠。方中秦归、白芍入肝，行血活血，柔肝补血。红花、大黄、血竭活血化瘀，得丁香、木香行气解郁，使气血为之畅达，淤痛得以解除。儿茶、牡丹皮清肝以解血热，莲米、甘草、茯苓得二香能健脾胃，使中气得以宣畅，虽方中有碍脾胃之品，大黄、儿茶等，亦不致脾阳受损而食欲有所减退。

3、健步虎潜丸

查《丹溪心法》辽宁科技出版社1997年59页

虎潜丸治痿，与补肾丸同。

黄柏半斤，酒炒龟板四两，酒炙知母二两，酒炒熟地黄陈皮白芍各二两锁阳一两半虎骨一两，炙干姜半两

上为末，酒糊丸或粥丸，一方加金箔一片，一方用生地黄，懒言语者加山药。加炒黄柏、酒知母、炙龟板各等分，干姜三分之一，酒糊丸，名补血丸。一方无干姜，冬月方加有当归一两半，熟地黄比前多一两，余同。

查有用伤科中药与方剂（郑怀贤）293页

虎潜丸（《丹溪心法》）

【组成】虎胫骨（酥炙）30克干姜（冬季用）30克牛膝（酒蒸）60克陈皮（盐水润）60克白芍（炒）60克熟地黄90克知母（盐酒炒）90克黄柏（盐酒炒）90克锁阳（酒润）45克当归（酒浸）45克龟板（酥炙）120克

【功用】滋阴降火，强筋壮骨。

【主治】肝肾阴虚，精血不足所致的筋骨痿软，腰膝痠楚，腿脚瘦弱，步行无力等症。亦可用于老年骨折愈合迟缓和骨关节损伤后期。对于小儿麻痹后遗症，慢性关节炎，中风后遗症而见腰膝脆弱者，亦有疗效。

【用法】上药共研为细末，作水丸或炼蜜为丸，每丸重4克，每次4~8克，每日服2~3次，饭前淡盐汤送服。孕妇忌服。

【按语】本方主要治疗由于肝肾阴虚、精血不足所引起的证候，由于阴虚以致火旺，火旺灼耗精血，精血损耗反过来又促使火炽，形成恶性循环则筋骨失养，而致筋骨痿软，腿足瘦弱，步履不使，同时消失舌红少苔，脉细而弱，甚至骨蒸劳热等症。骨折病人，则消失愈合缓慢。方中用熟地黄与黄柏、知母相配则滋阴与降火双管齐下，使肝肾阴阳、水火得到平衡，以阻断病势的进展。知柏本可滋阴降火，但阴亏甚者，加入熟地黄，则滋阴力足，再佐以龟板，则更加周全。龟板咸甘性平，滋阴潜阳，补肾健骨，故能补水制火，以制止骨蒸劳热。在本方中用量最多，与知母、黄柏协作用为主药。锁阳甘温补肾、润肠、治腰膝痿弱（与肉苁蓉同为一类，故可互代）。虎胫骨辛温，能追风定痛，健骨镇惊，在本方中起帮助作用，治疗腰腿足膝脆弱无力，筋骨痠痛等症。陈皮、干姜温中，健脾理气而和胃，使方中药物，滋而不腻，补而不滞。综观本方，以滋阴降火如知母、黄柏治其标，用强筋壮骨药如龟板、熟地黄、锁阳、虎骨等治其本。其他药物如当归、白芍、调肝补血。陈皮、干姜调理脾胃，共为帮助之品。牛膝则引诸药下行达于肝肾、腰膝，制方周密，丝丝入扣，故成强筋壮骨出名的方剂。

方名虎潜，是虎属阴类，其力伟而应埋伏。本方主在补阴以配阳，使阳内潜化为有力，又名补阴丸，也是因为重在补阴以配阳，不在泻火、泻阳之故。

查《续四库全书》1017册七O页伤科补要

健步虎潜丸

歌曰

健步虎潜丸，首乌虎胫坚。

锁阳参术地，姜附威灵仙。

龟鹿胶黄蘗，羌牛杜仲全。

当归同白芍，炼蜜共为丸。

专治跌打损伤，血虚气弱，下部腰胯膝腿痛苦，痠软无力，步履困难。服此药至一百日，舒筋止痛，活血补气，健旺精神。

龟胶蛤粉炒成珠鹿角胶制同上虎胫骨酥油炙何首乌黑豆拌，蒸、晒各九次川牛膝酒洗，晒干杜仲姜汁炒断丝锁阳威灵仙酒洗当归酒洗，晒干各二两黄蘗酒洗，晒干，盐水拌，少许酒炒人参去芦羌活白芍微炒云白术土炒各一两熟地二两大川附子一两五钱童便、盐水各一碗，生姜二两切片，同煮一日，令极熟，水干再添盐水，煮毕取出，剥皮切片，又换净水，入川黄连五钱、甘草五钱，同煮长香三炷，取出晒干，如琥珀色，光明可用

右药共为细末，炼蜜和丸如桐子大，每服三钱，空心淡盐汤送下，冬日淡黄酒送下。

4、六味地黄丸

查有用伤科中药与方剂（郑怀贤）297页

六味地黄丸（汤）（钱乙方）

【组成】熟地黄24克山萸肉12克山药12克泽泻9克茯苓9克牡丹皮9克

【功用】补肝肾阴液，降虚火，健筋骨。

【主治】阴虚火旺，腰膝痠软，自汗盗汗，头目晕眩，耳鸣耳聋，或虚火牙痛，口燥喉痛，或骨蒸潮热，或消渴遗精等症，而现脉细数，唇舌殷红等。

【用法】水煎服，一日一剂，分2次服，或炼蜜为丸，每粒重4克，每次服1~2丸，每日2~3次，淡盐汤送服。新伤后滑精者，及便溏清稀者忌服。

【按语】本方以补肝阴、肾阴为主，并能益脾阴，为三阴并治之方。且六药相配，成为通补开合之剂。临床上凡是见有阴虚证候者，一般多以此方随症加减应用。

本方原名地黄丸，又名六味丸，主要治疗肝肾阴虚不能制火所引起的各种症候。肾中阴阳必需平衡，水火必需相济。若是肾阴虚，则阳必亢，肾中水亏，则火也必偏旺。肾阳亢，则消失梦遗失精，耳鸣消渴。肾阴虚，肝阴亦必随之而虚，因肝肾同源之故。肝肾阴虚，炽火灼精，腰膝亦必随之痿软无力。阳亢，则头目晕眩。其余诸症，是由肝肾阴虚，肾阳偏亢所引起，可适用本方。其方剂组成，熟地黄补肾阴，以填补精髓而生血；山萸肉温补肝肾，而收敛精气；山药补脾固肾（涩精），这是三补。三补之中，以熟地黄补肾为主，山萸肉、山药为辅。由于阴虚火旺，势必熏及血脉，形成肝热血热，故用丹皮清肝凉血，以泻肝肾伏火；阴虚火旺，停水败液必需清利，故用茯苓、泽泻，这是三泻。所谓三补三泻，是针对病证有三虚三实。本方有补有泻，泻中有补，补中有泻，以补为主，补药用量宜重，泻药宜轻，制方极为奇妙，故成为医家常用要方。

注：钱乙，字仲阳。祖籍浙江钱塘，后祖父北迁，遂为东平郓州（今山东郓城县）人。约生于宋明道元年（公元一O三二年），卒于政和三年