2018年美国急性缺血性脑卒中早期管理指南

2018年美国急性缺血性脑卒中早期管理指南2018年国际卒中大会（ISC2018）第一天，美国心脏协会/美国卒中协会（AHA/ASA）制定的2018年急性缺血性脑卒中早期管理指南正式发布。该指南取代了2013年以来一直使用的旧版指南，为相关医疗人员提供了全新的指导。指南概览2018年版美国急性缺血性脑卒中早期管理指南为成年急性动脉性缺血性卒中患者提供了最新最全面的建议。指南内容涉及院前护理、紧急评估、静脉内和动脉内治疗、院内管理以及卒中事件发生两周内的二级预防措施。指南最重要的更新便是扩大了静脉溶栓和机械取栓患者的入选标准，特别是增加了特定患者卒中后6～24小时内进行机械取栓的指导建议。推荐强度与证据等级该指南自正式问世以来，共经历了两次版本更迭。今年2月底的修订版本主要针对于原指南中的一些措辞和数据进行勘误，人们最关心的推荐意见并未受到影响。4月18日，Stroke杂志突然发表更新，对新版指南进行了一次全面的大幅度修改，原指南中1/4左右的推荐意见均被删除。一、血管内治疗2015年五大血管内治疗研究结果的发布，开启了急性期血管内治疗的新时代。MRCLEAN、ESCAPE、EXTEND-IA、SWIFTPRIME及REVASCAT研究证实了血管内治疗的获益，结果相继发布在NEJM杂志上。1.DAWN研究DAWN研究是一项多中心、前瞻性、随机分组、开放标签、盲法评价结局的研究，旨在评价卒中发生后6-24小时内行血管内血栓切除术治疗的有效性和安全性。结果提示，在急性缺血性卒中发作后6-24小时内，临床神经功能缺损严重程度与梗死灶体积不相匹配的患者中，血栓切除术治疗可显著改善患者90天功能预后。

2.DEFUSE3试验DEFUSE3是一项前瞻性、随机、多中心、III期、开放标签、盲法评价结局的临床研究，旨在明确距最后正常时间6-16小时的大血管（ICA或M1）闭塞患者，是否可以从取栓治疗中获益。结果提示，对于近端大脑中动脉或颈内动脉闭塞的缺血性脑卒中，通过CT灌注或MR弥散/灌注的影像学手段，筛选存在缺血但尚未完全梗死组织区域的患者，在发病后6～16小时进行血管内治疗和内科管理，比单独的内科管理更能带来良好的功能结局。基线CT灌注显示CBF严重降低的区域（小于正常组织CBF的30%），代表了早期梗死（缺血核心），（粉色）；灌注延迟的区域，代表了低灌注组织（绿色）基于DAWN和DEFUSE3研究，新指南做出重大更新，将特定患者取栓时间窗延长至16/24小时。➤

对于特定的急性缺血性脑卒中患者，症状发作在6-16小时以内，在前循环中有大血管闭塞，并且符合其他DAWN或DEFUSE-3研究的标准，则推荐进行机械取栓术。（I,A；新增）➤

对于特定的急性缺血性脑卒中患者，症状发作在6-24小时以内，在前循环中有大血管闭塞，并且符合其他DAWN研究的标准，则进行机械取栓术是合理的。（IIa,B-R；新增）➤

症状发作在6-24小时以内的前循环大血管闭塞患者，建议进行CT灌注、MRIDWI扫描或MRI灌注成像，以协助选择可以进行机械取栓术治疗的患者，但需要严格符合显示出治疗获益的随机对照研究的影像学和其他标准。（I,A；新增）二、静脉溶栓1.EXTEND-IATNK研究EXTEND-IATNK为一项多中心、前瞻性、随机、开放标签、盲法终点（PROBE）研究，旨在评估替奈普酶与阿替普酶相比，血管内治疗前溶栓治疗效果的差异。结果显示，与阿替普酶0.9mg/kg相比，替奈普酶0.25mg/kg静脉溶栓可以带来初始血管造影时更多的再灌注，并且安全性与阿替普酶相当，经济方便。替奈普酶可作为血管内治疗前替代阿替普酶的有效药物。不过，尚需进一步的研究明确0.4mg/kg替奈普酶的安全性和有效性。基于目前证据，新指南首次推荐：目前尚未证明替奈普酶0.4mg/kg单次静脉推注给药优于或劣于阿替普酶，但对于轻微神经功能障碍和无严重颅内血管阻塞的患者，可以考虑作为阿替普酶的替代。（IIb,B-NR；新增）2.PRISMS研究PRISMS研究是首个评估阿替普酶对轻型卒中患者疗效及安全性的RCT。结果提示，对于非致残性轻型卒中患者，阿替普酶溶栓并不能带来明显获益，同时还可增加症状性颅内出血风险。不过本研究的结果也并不能外推到NIHSS评分在0-5分但伴有明显致残性功能缺损的患者中。若患者的卒中可能致残，尽管NIHSS评分较低，仍应考虑溶栓治疗。新指南新增对轻型卒中患者的溶栓推荐：对于在3-4.5小时治疗时间窗内的轻型卒中患者，静脉阿替普酶溶栓可能是合理的。应当对治疗的风险和获益进行权衡。（IIb,B-NR；新增）对于既往在MRI上显示少数（1～10个）脑微出血，而其他方面符合资格的患者，静脉注射阿替普酶是合理的（IIa，B-NR）对于既往已经证实有脑微出血高负担（＞10个）而其他方面符合资格的患者，静脉注射阿替普酶可能与症状性颅内出血风险增加有关，治疗的获益不确定。如果有潜在的实质性获益，治疗可能是合理的。（IIb，B-NR）三、抗血小板治疗新指南不推荐替格瑞洛（相较阿司匹林）应用于轻型卒中的患者的急性期治疗。（III,B-R）新指南最新推荐对于轻度脑卒中患者，24h内开始进行21d双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷），此疗法可预防90d卒中复发（Ⅱa/B-R）。

［主要采纳的是CHANCE研究首次发表和一年后的随访证据］四、急性期治疗和二级预防此次指南的二级预防和急性期治疗是作为一个章节介绍，强调急性期治疗和二级预防的连续性。从治疗目的来说，分为三类，降低死亡率（去骨瓣减压、并发症治疗等）、减少致残（血管再通治疗等）、降低复发率（他汀预防、危险因素处理等）。五、血压管理血压升高且需要静脉阿替普酶溶栓的患者，应该在溶栓前谨慎降压，使收缩压应＜185mmHg，舒张压＜110mmHg。（I，B-NR）未接受静脉溶栓而计划进行动脉内治疗的患者，手术前血压应该≤185/110mmHg。（IIa，B-R）如伴有其它合并症（例如，共存的急性冠状动脉事件，急性心衰，主动脉夹层，溶栓后症状性颅内出血，或者先兆子痫/子痫），早期降压治疗是有指征的。初始血压降低15%可能是安全的。（I，C-EO，新推荐）对于血压＜220/120mmHg，未接受阿替普酶静脉溶栓或血管内治疗，并且没有合并症需要紧急降压治疗的患者，在最初的48至72小时内启动或重新启动降压治疗对于预防死亡或依赖无效。（III无益，A）对于血压≥220/120mmHg，未接受静脉应用阿替普酶或血管内治疗，并且没有合并症需要紧急降压治疗的患者，在AIS后最初的48至72小时内启动或重新启动降压治疗的疗效是不确定的。卒中发作后最初的24小时内血压降低15%可能是合理的。（IIb，C-EO，新推荐）对于血压＞140/90mmHg、神经功能稳定的患者在住院期间启动或重新启动降压治疗是安全的。除非伴有禁忌症，对于改善长期的血压控制也是合理的。（IIa，B-R，新推荐）急性缺血性卒中推荐具有需要降血压的共病早期降压，降低15%未接受静脉溶栓或动脉取栓治疗，不存在需要急性降压的共病如