肺动脉高压与肺心病

关于肺动脉高压与肺心病教学目的和要求1、掌握肺动脉高压的诊断标准、肺动脉高压的分类、特发性肺动脉高压的定义、临床表现、治疗2、掌握慢性肺源性心脏病的定义、病因、发病机制和病理、临床表现、实验室及其他检查、诊断、鉴别诊断、治疗、并发症3、熟悉特发性肺动脉高压的病因与发病机制、实验室及其他检查、诊断与鉴别诊断第2页,共88页，2024年2月25日，星期天

教学重点1、肺动脉高压的诊断标准、肺动脉高压的分类、特发性肺动脉高压的定义、临床表现、治疗2、慢性肺源性心脏病的定义、病因、发病机制和病理、临床表现、实验室及其他检查、诊断、鉴别诊断、治疗、并发症第3页,共88页，2024年2月25日，星期天

肺动脉高压（pulmonaryhypertension，PH）

肺动脉高压（pulmonaryhypertension，PH）：是一种临床常见病症，病因复杂，可由多种心、肺或肺血管疾病引起。PH时因肺循环阻力增加，右心负荷增大，最终导致右心衰竭，从而引起一系列临床表现，病程中PH常呈进行性发展。

目前PH的诊断标准为：海平面、静息状态下，右心导管测量所得平均肺动脉压(meanpulmonaryartery

pressure,mPAP)>25mmHg，或者运动状态下mPAP>30mmHg第4页,共88页，2024年2月25日，星期天

肺动脉高压的分级根据静息PAPm可将肺动脉高压进行分级:轻度：26～35mmHg

中度：36~45mmHg重度：>45mmHg超声心动图是筛查PH最重要的无创性检查方法，超声心动图拟诊PH的推荐标准为肺动脉收缩压≥40mmHg

第5页,共88页，2024年2月25日，星期天第一节肺动脉高压的分类美国胸科医师学会(ACCP)和欧洲心血管病学会（ESC）2004年又对此分类法进行了修订（表2-9-1）

第6页,共88页，2024年2月25日，星期天肺动脉高压的分类第7页,共88页，2024年2月25日，星期天肺动脉高压的分类第8页,共88页，2024年2月25日，星期天第二节特发性肺动脉高压

世界卫生组织将原发性肺动脉高压（primarypulmonaryhypertension，PPH）改称为特发性肺动脉高压（idiopathicpulmoriaryhypertension，IPH)，是一种不明原因的肺动脉高压。在病理上主要表现为“致丛性肺动脉（plexogenicpulmonaryarteriopathy)”，即由动脉中层肥厚、向心或偏心性内膜增生及丛状损害和坏死性动脉炎等构成的疾病第9页,共88页，2024年2月25日，星期天【流行病学】

美国和欧洲普通人群中发病率约为(2—3)／100万，大约每年有300～1000名患者。非选择性尸检中检出率为0.08%或l.3％，目前我国尚无发病率的确切统计资料

IPH可发生于任何年龄，多见于育龄妇女，平均患病年龄为36岁

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特发性肺动脉高压迄今病因不明，目前认为其发病与遗传因素、自身免疫及肺血管收缩等因素有关

【病因与发病机制】第11页,共88页，2024年2月25日，星期天

【病因与发病机制】一

遗传因素:家族性IPH至少占所有IPH的6％，家系研究表明其遗传类型为常染色体显性遗传二免疫因素:免疫调节作用可能参与IPH的病理过程，有29％的IPH患者抗核抗体水平明显升高，但却缺乏结缔组织病的特异性抗体

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【病因与发病机制】

三肺血管内皮功能障碍:肺血管收缩和舒张由肺血管内皮分泌的收缩和舒张因子共同调控，前者主要为血栓素A2(TXA2)和内皮素1(ET—1)，后者主要是前列环素和一氧化氮(NO)。由于上述因子表达的不平衡，异致肺血管处于收缩状态，从而引起肺动脉高压第13页,共88页，2024年2月25日，星期天

【病因与发病机制】四血管壁平滑肌细胞钾离子通道缺陷:

IPH患者存在电压依赖性钾离子(K+)通道(KV)功能缺陷，K’外流减少，细胞膜处于去极化状态，使Ca进入细胞内，从而使血管处于收缩状态第14页,共88页，2024年2月25日，星期天

一.症状：IPH早期通常无症状，仅在剧烈活动时感到不适；随着肺动脉压力的升高，可逐渐出现全身症状

1．呼吸困难：大多数IPH患者以活动后呼吸困难为首发症状，与心排出量减少,肺通气／血流比例失调等因素有关

2．胸痛：由于右心后负荷增加、耗氧量增多及右冠状动脉供血减少等引起心肌缺血所致，常于活动或情绪激动时发生。

IPH临床表现

第15页,共88页，2024年2月25日，星期天【临床表现】

3．头晕或晕厥：由于心排出量减少，脑组织供血突然减少所致。常在活动时出现，有时休息时也可以发生

4．咯血：咯血量通常较少，有时也可以大咯血而死亡其他症状还包括疲乏、无力，10％的患者出现雷诺现象，增大的肺动脉压迫喉返神经引起声音嘶哑(Ortner’s综合征)第16页,共88页，2024年2月25日，星期天【IPH临床表现】二、体征

IPH的体征均与肺动脉高压和右心室负荷增加有关第17页,共88页，2024年2月25日，星期天

对患者进行实验室检查的目的，是为了排除肺动脉高压的继发性因素并判断疾病的严重程度

IPH实验室和其他检查

第18页,共88页，2024年2月25日，星期天【IPH实验室和其他检查】

一.血液检查：包括肝功能试验和HIV抗体检测及血清学检查，以除外肝硬化、HIV感染和隐匿的结缔组织病。二.心电图：心电图不能直接反映肺动脉压升高，只能起提示右心增大或肥厚的作用三.胸部X线检查：提示肺动脉高压的X线征象

第19页,共88页，2024年2月25日，星期天【实验室和其他检查】

四.超声心动图和多普勒超声检查:可反映肺动脉高压及其相关的表现

五.肺功能测定：可有轻度限制性通气障碍与弥散功能减低，部分重症患者可出现残气量增加及最大通气量降低第20页,共88页，2024年2月25日，星期天【实验室和其他检查】

六.血气分析：几乎所有的患者均存在呼吸性碱中毒。早期血氧分压可以正常，多数患者有轻、中度低氧血症，系由通气／血流比例失衡所致，重度低氧血症可能与心排出量下降、合并肺动脉血栓或卵圆孔开放有关七.放射性核素肺通气／灌注扫描：是排除慢性栓塞性肺动脉高压的重要手段，IPH患者可呈弥漫性稀疏或基本正常

第21页,共88页，2024年2月25日，星期天【实验室和其他检查】

八.右心导管术：右心导管术是能够准确测定肺血管血流动力学状态的唯一方法。IPH的血流动力学诊断标准为静息PAPm>25mmHg，或运动PAPm>30mmHg，PAWP正常(静息时为12—15mmHg)九.肺活检：对拟诊为IPH的患者，肺活检有相当大的益处，但对心功能差的患者应避免肺活检术。活检时应注意取材深入肺内1cm，肺组织应大于2.5cm×1.5cm×1cm第22页,共88页，2024年2月25日，星期天

IPH必须在除外各种引起肺动脉高压的病因后方可做出诊断，凡能引起肺动脉高压的疾病均应与IPH进行鉴别

IPH诊断与鉴别诊断

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IPH治疗

因特发性肺动脉高压的病因不明，治疗主要针对血管收缩、内膜损伤、血栓形成及心功能不全等方面进行，旨在恢复肺血管的张力、阻力和压力，改善心功能，增加心排出量，提高生活质量第24页,共88页，2024年2月25日，星期天IPH治疗一.药物治疗一.药物治疗

(一)血管舒张药1．钙拮抗药:钙拮抗药仅对大约20％的IPH患者有效，使用剂量通常较大,如硝苯地平150mg/d，应用时要特别注意药物的不良反应

第25页,共88页，2024年2月25日，星期天【治疗】一.药物治疗一.药物治疗(一)血管舒张药2．前列环素:前列环素对动、静脉具有强大的舒血管作用及抑制血小板聚集的作用，可以改善运动能力和血流动力学状态。但是，前列环素的半衰期非常短，必须持续静脉输注，临床应用受到很大限制，并常见不良反应第26页,共88页，2024年2月25日，星期天【治疗】一.药物治疗一.药物治疗(一)血管舒张药3．一氧化氮(NO):

NO吸入是一种仅选择性地扩张肺动脉而不作用于体循环的治疗方法。但是由于NO的作用时间短，加上外源性NO的毒性问题，从而限制了其在临床上的使用4.内皮素受体拮抗剂:多项临床试验结果都证实了该药可改善肺动脉高压患者的临床症状和血流动力学指标，提高运动耐量，改善生活质量和存活率，常用非选择性内皮素受体拮抗剂波生坦（bosenten)62.5-125mg，每天两次第27页,共88页，2024年2月25日，星期天【治疗】一.药物治疗

(二)抗凝治疗:抗凝治疗并不能改善患者的症状，但在某些方面可延缓疾病的进程，从而改善患者的预后。

华法林作为首选的抗凝药

(三)其他:当出现右心衰竭、肝瘀血及腹水时，可用利尿药治疗。使用地高辛，对抗钙拮抗剂引起心肌收缩力降低的不良反应。

第28页,共88页，2024年2月25日，星期天【IPH治疗】二.肺或心肺移植

疾病晚期可以行肺或心肺移植治疗第29页,共88页，2024年2月25日，星期天第三节肺源性心脏病

(corpulmonale，简称肺心病)

是指由支气管-肺组织、胸廓或肺血管病变致肺血管阻力增加，产生肺动脉高压，继而右心室结构或（和）功能改变的疾病。根据起病缓急和病程长短，可分为急性和慢性肺心病两类。临床上以后者多见。本节论述慢性肺源性心脏病第30页,共88页，2024年2月25日，星期天

慢性肺源性心脏病

ChronicPulmonaryHeartDisease

定义（Definition)

是由肺组织、肺动脉血管或胸廓的慢性病变引起的肺组织结构和功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心扩张、肥大，伴或不伴右心衰竭的心脏病，并排除先天性心脏病和左心病变引起者第31页,共88页，2024年2月25日，星期天

流行病学

（Epidemiology)

是我国呼吸系统的一种常见病。慢性肺心病的患病率存在地区差异，东北、西北、华北患病率高于南方地区，农村患病率高于城市，并随年龄增高而增加。吸烟者比不吸烟者患病率明显增多，男女无明显差异。冬、春季节和气候骤然变化时，易出现急性发作

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病因（Etiology)1.胸廓运动障碍性疾病(thoraciccagedyskinesiadiseases)：较少见2.肺血管疾病(lungvasculardiseases)：如慢性血栓栓塞性肺动脉高压等3.支气管、肺疾病(bronchialandlungdiseases)：以COPD占80-90%4.其他：如睡眠呼吸暂停综合征(sleepapneasyndrome)第33页,共88页，2024年2月25日，星期天发病机制和病理

先决条件是肺的功能和结构的不可逆改变，发生反复的气道感染和低氧血症，导致一系列的体液因子和肺血管的变化，使肺血管阻力增加，肺动脉的结构重建，产生肺动脉高压第34页,共88页，2024年2月25日，星期天发病机制和病理

一.肺动脉高压的形成：详见后图表

肺动脉高压(pulmonaryarteryhypertension)的形成功能性因素(functionalfactors)

解剖性因素(anatomyfactors)

血容量增多和血液粘滞度增加第35页,共88页，2024年2月25日，星期天发病机制和病理

一.肺动脉高压的形成：详见后图表

(一).肺血管阻力增加的功能性因素缺氧是肺动脉高压形成最重要的因素，体液因子占重要地位

1、缩血管物质的绝对量或相对量增加：

1）花生四烯酸代谢产物：

A：环氧化酶产物：前列腺素B：脂氧酶产物：白三烯

2）内皮源性舒张因子（EDRF）/内皮源性收缩因子（EDCF）的平衡失调

3）其它缩血管物质：5-HT、PAF、血管紧张素等引起血管收缩第36页,共88页，2024年2月25日，星期天发病机制和病理

(一).肺血管阻力增加的功能因素

2、钙内流增多，兴奋收缩偶联效应增强

3、[H+]使血管内皮对缩血管物质敏感性增加第37页,共88页，2024年2月25日，星期天发病机制和病理

（二）解剖性因素

1、引起血管炎，血管壁增厚，管腔狭窄或纤维化，甚至完全闭塞2、随肺气肿的加重，肺泡内压增高，压迫肺泡毛细血管，肺泡壁的破裂造成毛细血管网的毁损，肺泡毛细血管床减损超过70%时则肺循环阻力增大3、肺血管重塑：慢性缺氧使肺血管收缩，管壁张力增高，同时缺氧时肺内产生多种生长因子（如多肽生长因子），可直接刺激管壁平滑肌细胞、内膜弹力纤维及胶原纤维增生第38页,共88页，2024年2月25日，星期天发病机制和病理

（二）解剖性因素

4、血栓形成此外，肺血管性疾病、肺间质疾病、神经肌肉疾病等皆可引起肺血管的病理改变，使血管腔狭窄、闭塞，肺血管阻力增加，发展成肺动脉高压

第39页,共88页，2024年2月25日，星期天发病机制和病理

（三）血容量增多和血粘度增加

慢性缺氧产生继发性红细胞增多，血液粘稠度增加；可使醛固酮增加，使水、钠潴留；使肾动脉收缩，肾血流减少。COPD所致慢性肺心病患者多为轻、中度肺动脉高压第40页,共88页，2024年2月25日，星期天发病机制和病理

一.肺动脉高压的形成：详见后图表

（一）

肺血管阻力增加的功能因素

（二）解剖性因素

（三）血容量增多和血粘度增加第41页,共88页，2024年2月25日，星期天发病机制—肺动脉高压的形成肺血管阻力增加的功能性因素缺氧高碳酸血症呼吸性酸中毒收缩血管的活性物质白三烯、5-HT、PAF、血管紧张素Ⅱ等肺血管收缩、阻力增加血清H+增高肺动脉高压第42页,共88页，2024年2月25日，星期天肺血管阻力增加的解剖性因素慢性炎症肺泡内压肺血管阻力增加反复肺微小动脉栓塞肺小动脉血管炎肺泡毛细血管受压肺泡毛细血管床减损血管管腔狭窄、闭塞肺动脉高压发病机制—肺动脉高压的形成肺泡壁破裂肺血管重塑第43页,共88页，2024年2月25日，星期天血容量增多和血液粘滞度增加慢性缺氧继发性RBC醛

固

酮肾小动脉收缩血液粘滞度血容量肺动脉压水钠潴留发病机制—肺动脉高压的形成第44页,共88页，2024年2月25日，星期天发病机制—肺动脉高压显性肺动脉高压：静息肺动脉平均压≥20mmHg隐性肺动脉高压：静息肺动脉平均压<20mmHg，而运动后肺动脉平均压>30mmHg第45页,共88页，2024年2月25日，星期天功能性因素是可逆性的是临床治疗肺心病的依据发病机制—肺动脉高压第46页,共88页，2024年2月25日，星期天

发病机制和病理

二心脏病变(heartdiseases)和心力衰竭

(heartfailure)

1、心脏代偿失调：肺动脉高压导致右心室肥厚扩张，最后导致右心衰竭

2、心肌缺氧，ATP合成下降

3、反复感染、细菌毒素的作用

4、酸碱失调，电解质紊乱所致的心律失常第47页,共88页，2024年2月25日，星期天

发病机制和病理

三、其它重要器官的损害

主要是由于缺氧和二氧化碳潴留引起的多器官功能损害：详见呼衰第48页,共88页，2024年2月25日，星期天临床表现

肺、心功能代偿期肺、心功能失代偿期第49页,共88页，2024年2月25日，星期天

主要是慢阻肺的表现慢性咳嗽、咳痰活动后气促、运动耐量减退肺气肿体征、剑突下心脏搏动可有P2亢进和三尖瓣区收缩期杂音【临床表现】—代偿期第50页,共88页，2024年2月25日，星期天

呼吸衰竭

心力衰竭

各种并发症的表现【临床表现】—失代偿期第51页,共88页，2024年2月25日，星期天失代偿期—呼吸衰竭

呼吸困难紫绀精神神经症状呼吸衰竭是失代偿期的主要表现第52页,共88页，2024年2月25日，星期天失代偿期—心力衰竭主要为右心衰竭、体循环淤血表现

劳力性呼吸困难消化道症状皮肤水肿和浆膜腔积液肝脏肿大、肝颈静脉回流征阳性右心室扩大和三尖瓣区收缩期杂音,P2>A2，心率快，心律失常第53页,共88页，2024年2月25日，星期天

失代偿期—并发症

肺性脑病酸碱失衡及电解质紊乱心律失常休克消化道出血弥散性血管内凝血第54页,共88页，2024年2月25日，星期天

失代偿期—并发症--肺性脑病

由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起的精神障碍、神经系统症状的综合征。是肺心病死亡的首要原因第55页,共88页，2024年2月25日，星期天

失代偿期—并发症-酸碱失衡及电解质紊乱

慢性肺心病出现呼吸衰竭时，由于缺氧和二氧化碳潴留，当机体发挥最大限度代偿能力仍不能保持体内平衡时，可发生各种不同类型的酸碱失衡及电解质紊乱，使呼吸衰竭、心力衰竭、心律失常的病情更为恶化，对患者的预后有重要影响。应进行严密监测，并认真判断酸碱失衡及电解质紊乱的具体类别及时采取处理措施第56页,共88页，2024年2月25日，星期天

失代偿期—并发症—心律失常

多表现为房性期前收缩及阵发性室上性心动过速，其中以紊乱性房性心动过速最具特征性。也可有心房扑动及心房颤动。少数病例由于急性严重心肌缺氧，可出现心室颤动以至心脏骤停。应注意与洋地黄中毒等引起的心律失常相鉴别第57页,共88页，2024年2月25日，星期天失代偿期—并发症—休克

慢性肺心病休克并不多见，一旦发生，预后不良发生原因有:严重感染、失血（多由上消化道出血所致）和严重心力衰竭或心律失常

第58页,共88页，2024年2月25日，星期天失代偿期—*并发症---消化道出血第59页,共88页，2024年2月25日，星期天

失代偿期—并发症-弥散性血管内凝血（DIC)

弥散性血管内凝血（DIC)第60页,共88页，2024年2月25日，星期天实验室和其他检查X线胸片检查心电图超声检查实验室检查第61页,共88页，2024年2月25日，星期天实验室和其他检查*X线检查

急性肺部感染征象右下肺动脉干增宽，其横径≥15mm右下肺动脉干横径与气管横径之比≥1.07肺动脉段明显突出或其高度≥3mm右心室肥大征第62页,共88页，2024年2月25日，星期天实验室和其他检查*X线检查第63页,共88页，2024年2月25日，星期天第64页,共88页，2024年2月25日，星期天

实验室和其他检查

*心电图检查

肺型P波：

第65页,共88页，2024年2月25日，星期天电轴右偏

实验室和其他检查

*心电图检查第66页,共88页，2024年2月25日，星期天RV1+SV5≥1.05mV右束支传导阻滞V5R/S＜1实验室和其他检查

*心电图检查第67页,共88页，2024年2月25日，星期天实验室和其他检查

*超声检查

右室内径≥20mm

右室流出道≥30mm第68页,共88页，2024年2月25日，星期天实验室和其他检查-实验室检查

动脉血气:可出现PaO2

↓

、PaCO2

↑、PH↓

血常规：RBC和Hb↑

电解质：常出现低钠、低氯和低钾肝功能、肾功能：可出现异常痰细菌学检查：有利于抗菌药物的选择第69页,共88页，2024年2月25日，星期天诊断

(diagnosis)

有慢支、肺气肿等基础肺胸疾病或者肺血管病变，并已引起肺动脉高压、右心室肥大或右心功能不全表现---，并有前述心电图、X线表现，超声心动图，可以作出诊断第70页,共88页，2024年2月25日，星期天鉴别诊断

冠心病

(coronaryatheroscleroticheartdisease)风湿性心瓣膜病

(rheumaticvalvularheartdisease)原发性心肌病

(primarycardiomyopathy)第71页,共88页，2024年2月25日，星期天鉴别诊断—冠心病心电图表现有左心衰竭的发作史病等体检、X线、心电图检查呈左室肥大为主

常合并原发性高血压、高脂血征、糖尿常有典型的心绞痛、心肌梗死的病史或第72页,共88页，2024年2月25日，星期天鉴别诊断

—风湿性心瓣膜病

常有风湿性关节炎、心肌炎病史，除三尖瓣外的其他瓣膜亦有病变

X线、心电图、超声心动图有特殊表现，易于鉴别第73页,共88页，2024年2月25日，星期天鉴别诊断

—原发性心肌病全心增大无慢性呼吸道疾病史无肺动脉高压的X线表现超声心动图检查有助于鉴别诊断第74页,共88页，2024年2月25日，星期天

治疗

急性加重期

缓解期第75页,共88页，2024年2月25日，星期天治疗

—急性加重期原则积极控制感染通畅呼吸道，改善呼吸功能纠正缺氧和二氧化碳潴留控制呼吸和心力衰竭积极处理并发症第76页,共88页，2024年2月25日，星期天治疗

—急性加重期控制感染

经验用药，院外感染以G+菌占多数，院内感染以G—菌占多数根据痰培养及药敏选择有效抗生素常用的有青霉素类、氨基糖甙类、氟喹诺酮类、头孢菌素类等抗菌药第77页,共88页，2024年2月25日，星期天治疗—急性加重期通畅呼吸道，纠正缺氧和二氧化碳潴留

排痰、支气管舒张剂雾化吸入湿化痰液气管插管或气管切开建立人工气道

氧疗应用呼吸兴奋剂呼吸机的使用第78页,共88页，2024年2月25日，星期天治疗

—急性加重期控制心力衰竭

肺心病一般在控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭可改善，对于治疗无效或较重的病人可