休克患者的护理

关于休克患者的护理第一节概述[定义]

休克是指机体在各种有害因素侵袭下，导致有效循环血量锐减、组织血液灌流不足、细胞代谢紊乱受损、微循环障碍为特点的病理过程。

有效循环血量指：单位时间内通过血管内循环的血量。第2页,共45页，2024年2月25日，星期天影响有效循环血量的3大因素

心功能（心搏出量）

血容量（充足）

血管容量（血管周张力）其中任何一个因素改变超过人体代偿限度时，可导致有效循环血量急剧下降，造成全身组织、器官血液灌流不足、细胞缺氧和一系列代谢障碍，发生休克。第3页,共45页，2024年2月25日，星期天[休克的病因]1、血容量的不足：大量出血、失水（严重呕吐、腹泻、大量排尿）、失血浆（烧伤）2、创伤：大血管破裂、大范围组织挫伤、挤压伤、大手术、大面积撕脱伤等大量体液渗出、分解毒素的释放以及细菌污染、神经因素。3、过敏：药物（青霉素、破伤风抗毒素）4、心脏疾病：AMI、心律失常5、强烈的神经刺激：麻醉意外、剧痛、脊髓损伤。第4页,共45页，2024年2月25日，星期天[休克的分类]

低血容量性休克（最常见）因血容量锐减所引起，

包括：失血性休克、失体液性休克。

感染性休克：主要由于细菌及毒素作用所造成。

心源性休克：主要由心功能不全引起。

神经性休克：由剧烈疼痛、麻醉平面过高或创

伤等引起。

过敏性休克：由各种致敏因素引起。第5页,共45页，2024年2月25日，星期天[失血性休克]

定义

由于急性大出血引起的休克。（出血量超过总血量的20%即可出现休克）病因

多见于肝脾破裂、大血管破裂、消化道出血、外伤、胃肠道出血、产科出血、医源性、凝血疾病。当出血量超过总血量的20%，即可出现休克（轻度）超过40%以上为严重，超过45%导致死亡。第6页,共45页，2024年2月25日，星期天

[休克的病理生理]

微循环的变化：微循环收缩→微循环扩张→微循环衰竭

代谢变化：代谢性酸中毒。

内脏器官的继发性损害：心、肺、肾造成休克死亡的三大原因。第7页,共45页，2024年2月25日，星期天

微循环的变化微动脉微静脉动静脉短路毛细血管网第8页,共45页，2024年2月25日，星期天微循环收缩期微动脉微静脉动静脉短路开放第9页,共45页，2024年2月25日，星期天微循环扩张期微动脉微静脉第10页,共45页，2024年2月25日，星期天微循环衰竭期微动脉微静脉第11页,共45页，2024年2月25日，星期天

代谢的变化乳酸生成增多。代谢酸中毒。血钠降低、血钾升高第12页,共45页，2024年2月25日，星期天肺损伤：肺间质水肿

ARDS（休克肺）局限性肺不张

内脏器官的继发损害第13页,共45页，2024年2月25日，星期天肾损害：肾小管坏死急性肾衰竭（休克肾）第14页,共45页，2024年2月25日，星期天

心脏损伤：心肌损害（缺氧、酸中毒、电解质）第15页,共45页，2024年2月25日，星期天

脑损伤：脑水肿、颅内压增高、脑缺氧。第16页,共45页，2024年2月25日，星期天

胃肠道：屏障功能受损，肠道菌群繁殖，内毒素入血，加重休克第17页,共45页，2024年2月25日，星期天

肝损害：功能障碍（解毒、代谢能力下降）第18页,共45页，2024年2月25日，星期天

神志：表情淡漠或烦躁不安，严重模糊或昏迷。

皮肤黏膜：苍白、发绀，四肢发凉。

血压变化：早期脉压缩小后下降。

脉搏：脉搏细弱而快，后无力或摸不清。

呼吸：快而深，早期呼吸碱中毒。

尿量：减少。[临床表现]第19页,共45页，2024年2月25日，星期天[实验室检查]

血常规（了解稀释和浓缩情况）+血生化（血液氧合、二氧化碳潴留、酸碱变化）尿常规+肝、肾功能电解质、血糖、血凝第20页,共45页，2024年2月25日，星期天[处理原则]

一般紧急治疗：止血、固定、包扎、保持呼吸道通畅、建立静脉通路、维持血压。

补充血容量：纠正组织低灌注量和缺氧，补液迅速恢复有效循环血量，

积极处理原发病：

纠正酸碱平衡失调：碱性药。

血管活性药物的应用：

（收缩、扩张、强心）

治疗DIC改善微循环：肝素第21页,共45页，2024年2月25日，星期天第二节、休克护理[护理评估]（一）健康史：了解引起休克及感染的各种原因。（二）身体状况：评估症状、体征、重要脏器功能、了解休克严重程度。第22页,共45页，2024年2月25日，星期天第23页,共45页，2024年2月25日，星期天[护理评估]（三）辅助检查：可协助诊断、了解程度、制定措施。三大常规、血生化、血凝功能。X线检查、ECG及血流动力学检测。（四）心理和社会支持状况：患者心理、家属认知及支持程度：紧张、焦虑、恐惧。第24页,共45页，2024年2月25日，星期天[护理诊断]

体液不足：与大量失血、失液有关；

组织灌注无效：循环血量不足；

气体交换受损：与循环血量骤减、缺氧、呼吸改变有关；

体温过高或过低：组织灌注不足、感染；有受伤的风险：与烦躁、神智不清有关潜在并发症：感染、压疮、MODS第25页,共45页，2024年2月25日，星期天[护理措施]

（一）急救护理1、体位：平卧或中凹卧位（头和躯干抬高20-30°，下肢抬高15-20°）第26页,共45页，2024年2月25日，星期天

2、尽早建立经脉通路,维持血压；

3、呼吸道护理：早期吸氧：氧流量6~8L/每分钟。也可面罩给氧，好转后应间断给氧。

4、维持正常体温：不易局部体表加温，对感染性休克高热患者应降温。

5、急救时，优先处置危急生命的伤情:包扎、固定、制动和控制大出血。第27页,共45页，2024年2月25日，星期天第28页,共45页，2024年2月25日，星期天[护理措施]

（二）病情观察与监护

★神志：反应脑部血流灌注情况和缺氧程度。★皮肤粘膜：面颊、口唇、甲床（颜色、温度和湿度）★生命体征监测：血压、脉搏、呼吸、体温★尿量：观察休克变化简便而有效的指标。

第29页,共45页，2024年2月25日，星期天★血流动力学监测1、中心静脉压（CVP）:血液流经右心房及上下腔静脉胸腔段压力。反应全身血容量及心功能状况。

正常值：5~10cmH2o(0.49~0.98kpa)中心静脉压测定第30页,共45页，2024年2月25日，星期天作用：作为调节输液速度及输液量的指标。（1）小于5cmH2o：同时BP低，血容量不足，加快输液；（2）大于15cmH2o：a同时BP正常静脉血管床过度收缩或肺循环阻力过高，适当应用扩血管药

b同时BP低补液过多、心功能不全，应限制或减慢脉输

液，强心、舒张血管、纠酸。（3）大于20cmH2o：充血性心力衰竭（4）CVP正常：同时BP正常，补液试验。第31页,共45页，2024年2月25日，星期天★

肺毛细血管榭内压（pcwp)反应肺静脉、左心房左心房的功能。★心排血量（CO）和心脏指数（CI）：★

动脉血气分析：血氧分压（PaO2)二氧化碳分压(PaCO2)★休克指数：脉率/收缩压0.5：无休克；1.0-1.5；>2.0严重血流动力学监测第32页,共45页，2024年2月25日，星期天

1、

迅速建立两个以上的静脉通路：

是外科抢救休克的关键性措施。

2、合理补液：根据指标调整输液量与速度：

密切观察生命体征、心肺功能及CVP

输液时应观察颈静脉有无怒张、有无咳嗽、咳血性沫痰等。

3、记录液体出入量：24小时出入量。

4、动态监测尿量与尿比重：

每小时尿量少于30ml、比重增高，提示循环血量不足，（三）扩容的护理：第33页,共45页，2024年2月25日，星期天

电解质溶液：

平衡盐溶液

低分子右旋糖酐

全血、血浆★扩容常用液体：第34页,共45页，2024年2月25日，星期天

补充血容量根据血压和脉率估计失血量。等渗盐水、平衡盐溶液为主。

大失血或继续丢失：除上述外应补充鲜血或浓缩红细胞，提高血细胞的携氧能力，改善组织缺氧。

失血达<20%（800ml）胶体全部用代血浆

失血达20~40%（800-1600ml）全血与代血浆各一半。

失血达50%（2000ml）全血量占2/3。第35页,共45页，2024年2月25日，星期天（四）应用血管活性药物的护理目的：迅速升压同时，改善组织灌注，维持重要脏器血供。★收缩血管药物使用：有血容量不足表现，应停止使用。以免加重主要器官功能损害。★扩张血管药物：在血容量补足后方可使用，应密切监测血压的变化。★休克早期或轻度可联合使用。★用药原则以小剂量、速度慢、低浓度。★静脉滴入时要严密观察生命体征和病情变化，随时调整。防止外溢，造成皮下组织坏死。第36页,共45页，2024年2月25日，星期天（五）其他配合治疗的护理

1、积极配合治疗原发病

2、维护重要脏器功能的护理

3、全身支持疗法的护理（六）防治感染1、呼吸道护理2、尿管护理3、无菌操作：各种诊疗、用品4、应用抗生素：正确使用（七）预防意外伤害和皮肤受损

1、适当约束

2、做好皮肤护理：协助翻身，2小时翻身拍被1次第37页,共45页，2024年2月25日，星期天（八）

心理护理

★认真执行医嘱★保持安静，避免刺激。★做好家属心理护理：危险性、治疗方案、预后等。★病情稳定后及时做好解释工作指导患者配合治疗。第38页,共45页，2024年2月25日，星期天（九）健康教育1、加强自我保护，2、学会自救3、学会防敏知识4、及时就诊5、积极治疗原发病第39页,共45页，2024年2月25日，星期天病例分析王女士，36岁。被迎面而来的汽车撞倒，你正好在现场。车停稳后，你发现王女士的右侧大腿中、下1/3交界处有个伤口，向外出血，量较大，并可见白色的骨质外露。再看王女士的精神紧张、痛苦呻吟、面色苍白、手脚冰凉。根据上述情况，请回答下列问题：1.谈谈你采取的措施，请按照先后顺序描述，并说明采取这些措施时应注意什么问题。2.王女士来到急诊室，下一步的处理措施是什么？也请按照先后顺序描述。第40页,共45页，2024年2月25日，星期天问题：休克代偿期的表现？一般休克的急救护理措施？CVP的含义及正常值？第41页,共45页，2024年2月2