2015年县中医院质量管理考核标准

XX县中医院质量管理考核标准

二00九年

目录

一、《XX县中医院质量管理考核标准》使用说明....................................................................................................-5-

二、医德医风考核标准（总分100分）...........................................................................................................-7-

_政治思想、医德医风考核标准.............................................................................................................-7-

三、医院感染控制质量控制标准..................................................................................................................-9-

_医院感染控制质量考核标准...............................................................................................................-9-

四、医疗医技质量标准考核....................................................................................................................-15-

非手术科室医疗质量考核标准.............................................................................................................-15-

手术科室医疗质量考核标准...............................................................................................................-18-

妇产科质量考核标准.....................................................................................................................-22-

麻醉科质量考核标准.....................................................................................................................-26-

门诊工作质量考核标准...................................................................................................................-29-

急诊科质量考核标准.....................................................................................................................-31-

医技科室工作质量考核标准（通用部分）..................................................................................................-33-

功能科质量考核标准.....................................................................................................................-34-

检验科质量考核标准.....................................................................................................................-35-

血库质量考核标准.......................................................................................................................-36-

放射科质量考核标准.....................................................................................................................-37-

病理科质量考核标准.....................................................................................................................-38-

药剂科质量考核标准....................................................................................................................-39-

行政职能科室质量考核标准（通用部分）..................................................................................................-41-

院办工作质量考核标准..................................................................................................................-42-

医务科工作质量考核标准................................................................................................................-43-

感染管理科工作质量考核标准............................................................................................................-45-

医务科工作质量考核标准................................................................................................................-46-

护理部工作质量考核标准................................................................................................................-47-

防疫科工作质量标准考核................................................................................................................-48-

政工科工作质量考核标准................................................................................................................-49-

信息科工作质量考核标准................................................................................................................-50-

病案统计室工作质量考核标准............................................................................................................-51-

社会工作部工作质量考核标准............................................................................................................-53-

财务科工作质量考核标准................................................................................................................-54-

审计科工作质量考核标准................................................................................................................-56-

设备科工作质量考核标准................................................................................................................-57-

总务科工作质量考核标准................................................................................................................-58-

保卫组工作考核标准....................................................................................................................-60-

院领导工作考核标准....................................................................................................................-61-

五、护理服务质量考核标准....................................................................................................................-62-

普通病区管理质量考核评分标准..........................................................................................................-62-

分级护理质量考核评分标准...............................................................................................................-65-

急救物品管理质量考核评分标准...........................................................................................................-71-

护理文书书写质量考核评分标准...........................................................................................................-73-

消毒隔离质量考核评分标准...............................................................................................................-74-

消毒供应室工作质量考核评分标准.........................................................................................................-76-

手术室工作质量考核评分标准.............................................................................................................-79-

ICU工作质量考核评分标准...............................................................................................................-83-

急诊室工作质量考核评分标准.............................................................................................................-89-

门诊部工作质量考核评分标准.............................................................................................................-95-

输液室、注射室工作质量检查项目及评分标准..............................................................................................-98-

抽血室工作质量检查项目及评分标准......................................................................................................-102-

血液净化室工作质量考核评评分标准......................................................................................................-104-

产房工作质量考核评分标准..............................................................................................................-109-

新生儿病房工作质量考核评分标准.......................................................................................................-113-

节假日前护理安全检查评分标准..........................................................................................................-117-

夜班护士工作质量考核表................................................................................................................-119-

六、财产、财经、安全、卫生考核标准.........................................................................................................-120-

财产、财经、安全、卫生评分标准.......................................................................................................-120-

、《XX县中医院质量管理考核标准》使用说明

一、考核标准分为：医德医风，财产、财经、安全、卫生管理，医疗、医技（教学）质量，护理质量，院内感染控制质量，行政职能工作质量，行政后勤班组、

工作质量等内容。

二、各类科室的考核内容及计分方法：

考核内容

医疗、医技

科室类别财产、财经、护理质量院内感染质量合计分

医德医风工作质量

安全、卫生

临床、门诊、急诊应得分2010352510100

医技、药剂应得分302050——100

行政职能、后勤、班组应得分301060——100

麻醉、手术室应得分2015252020100

供应室应得分2015—4520100

三、考核办法：

分两级考核：即科室自我考核（一级），职能科室考核（二级），

1、一级考核：科室质控组对本科（包括临床实验室等）的各项考核内容进行全面考核，作出评分，并按要求做好考核记录，要求在每月10日前报医务科。

2、二级考核：根据本标准的考核安排，由各职能科室对所负责的科室按考核内容进行考核。

要求：①记录•级考核得分情况。

②对所负责的考核内容进行全面考核，作出评分，并按要求做好记录，20日前交由各主管院长与负责人。各主管院长和负责人于每月

25II前将综合考核分报财务科进行绩效工资核算。

四、考核要求：

1、必须坚持实事求是原则，严格掌握标准，严禁弄虚作假。

2、必须认真负责，做好记录，以备查。

3、必须按规定的时间完成。每漏考核•个科室扣1分，每迟报一天扣1分

五、本《标准》由医务科负责解释。

二、医德医风考核标准（总分100分）

政治思想、医德医风考核标准

考核内容考核方法及评分标准考核单位

1、认真贯彻以病人为中心，为患者提供优质服务，思想政治及医德医

查书面记录，缺一项扣0.2分。院办

风管理组织有专人负责，职责明确，工作制度健全，有方案、措施。

2、认真执行上级有关思想政治工作《医德医风》方案和工作计划，有查书面记录，对上级部署的医德医风及思想政治工作不按期执行每次扣

院办

执行情况记录，有医德教育和上岗前教育记录。0.2分。

未落实一项扣0.2分；无故不参加学习一人次扣1分；全院性会议迟到

3、认真组织政治学习，职工不得无故缺席，每次学习讨论有记录。全

者，每次扣0.5分；无故不参加一人次扣1分；（年内个人累计二次以上院办

院性会议不能迟到和早退。

者，扣发一个月绩效工资）。

4、做好经常性的思想政治工作，针对问题及时处理，科室风气正、团

发生不团结、矛盾激化、扯皮、打架等，每次扣科室0.5分。院办

结好。

5、自觉遵守组织纪律，坚守工作岗位，上班时不干私活、不吃早餐、脱岗者按有关制度处理，扣2分；玩电脑游戏等一次扣2分；听mp3、

零食，不在工作场所吸烟，不看非业务政治书刊，不玩电脑游戏、不能mp4一人次扣1分。上班干私活、吃早餐（值夜班者除外）、零食、在工院办

听mp3、mp4、不玩扑克等。作场所吸烟、阅读非业务政治书刊等一次扣0.5分。

6、上班佩戴工作标牌，衣帽整洁，仪表端正，不穿响底鞋、高跟鞋、发现一人不佩戴工作标牌扣0.05分；衣帽不整扣0.05分；穿响底鞋或高院办

拖鞋，裙不外露。跟鞋扣0.05分;裙外露扣0.05分。

7、不以医以权谋私，不收受患者钱和物，不带病人外出私行诊治，遵违者每次按收受金额的5倍处以罚款，同时扣发当月绩效工资。情节严

院办

守医德院规和党纪国法。重者由院办讨论决定处罚。

为病人开具假诊断、假证明者，每次扣5分（扣发当事者3个月绩效工

8、严格加强疾病证明书、计划生育手术证明书等法律文书的管理。院办

资，并负由此而产生的法律责任）。

每发现迟到或早退5分钟内的扣0.05分，10分钟内扣0.1分（按此类推）；

9、考核登记完整，无迟到、早退、脱岗、旷工等现象。院办

脱岗、旷工者每人次扣5分，造成不良后果者按有关规章制度处理。

10、科室设有意见本，工休座谈会福月召开一次，有记录，有意见处理

无意见本扣01分；工休座谈会未开一次扣0.2分；无处理意见扣0.1分。院办

结果。

11、规范服务用语，道德高尚，医风严谨，文明行医，热情服务，主管

医生和责任护士要自我介绍，住院部病人问卷调查综合满意率295%,语言不文明每次扣0.1分；不自我介绍每例扣01分；满意率降10%扣

院办

门诊、医技科室患者满意度调查290%,临床医务人员对医技、药剂、01分；被投诉者，经了解属实扣0.5分。

后勤科室满意度》90%。

12、按要求参加医院组织的法律法规知识学习、考试及各项政治活动、

不参加活动者每人次扣0.5分；不按时上交月报一天扣0.05分。院办

公益性活动、文体活动。每月5日前上交医德医风考核月报表。

说明：各科室医德医风管理小组每月按此表自查一次，并把结果记入专用记录本。

三、医院感染控制质量控制标准

医院感染控制质量考核标准

考核内容考核方法及评分标准考核单位

一、质量控制

1、院内感染不漏报漏报一例扣1分。院感

2、认真做好院内感染的预防及控制工作。院内感染病例及时填报（24

迟报一例扣1分。院感

小时内）。发现或可疑院内感染流行于立即上报院感科。

3、院内感染病例诊断学检查（包括血、尿、粪培养或常规、胸片、B

该查不查一项扣1分。院感

超等）。

二、台帐管理

做好院感手册各种记录（包括病例发现上报、院内感染率、无菌切口感

少记一项扣01分。院感

染率、漏报率、科内感染知识学习等），每月自查小结。

三、抗菌药物合理使用院感

1、抗菌药物使用有指征，选用恰当，给药方法正确；预防用药针对性

不合理1份病历扣1分。质控

强，选用窄谱抗菌药物；围术期用药规范。

2、门诊用药原则上用一线抗菌药物（非限制使用）；如病情需要应用二超范围用药1份病历扣1分，1张处方扣1分；用药不符合指征和原则医务科

线抗菌药物（限制使用）时，应经专科主治以上医师同意并签字；严禁要求的1例扣1分。

应用三线抗菌药物（特殊使用）；门诊用药原则上不超过3天，慢性病

不超过7天。

3、住院用药：按照《抗菌药物临床应用管理规范》。违反规范一例扣1分。医务科

四、床单位、病区环境

1、应每天进行湿式清扫，坚持一床一套、一桌一抹布，床上用品保持

一项做不到扣0.1分。院感

清洁，室内无卫生死角。

2、床单、被套、枕套每周更换一次，做到随脏随换。一处做不到扣0.1分。院感

3、做好床单位终未处理，传染病人床单位按相应的终末消毒处理。一项做不到扣0.1分。院感

4、办公室、治疗室、病室、厕所有专用拖把，标记明确，分开清洗，

一项做不到扣0.1分。院感

悬挂晾干，各室抹布分开，防止交叉感染。

5、便器用后用消毒液浸泡消毒，便器浸泡消毒后取出冲洗，晾干备用。

污物应放置于指定地点，污物箱带盖，并经常消毒；特殊区域的各种污

一项做不到扣0.1分：检测消毒液有效浓度，达不到要求扣0.2分。院感

物应经指定路线送出。生活垃圾（黑袋）、医用垃圾（黄袋）分开归类

放置。

6、对转科、出院、死亡的病人及其所住病室的用物、医疗器械的消毒，院感

一处做不到扣0.1分。

按终末消毒处理。传染病人床单位按相应的终末消毒处理。

7、门窗等用的抹布与床旁桌用的抹布分开。治疗室用的抹布与其他工院感

作间的抹布分开，防止交叉感染。门窗、输液架、氧气架以及一切可以一处做不到扣01分。

成为感染源的地方和物品均应定期抹擦或清洗，做到随脏随擦洗。

8、医疗废物处理符合规定要求。一处做不到扣0』分。院感

五、消毒灭菌物品管理

无菌物品专柜专放；严格执行一次性无菌医疗用品管理制度。一项做不到扣0.1分；一次性无菌物品重复使用扣0.5分。院感

六、无菌技术、消毒、隔离（针对不同科室对应相应的标准）

1、严格执行无菌操作规程，做好隔离双向防护措施：①必要时正确使

用防护用品，如帽子、口罩、手套等。②治疗或护理不同病人的隔离措一项做不到扣0.1分。院感

施如洗手、换手套。

2、吸出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时

后不得使用。置于容器中的无菌物品（棉球、纱布等）或各种溶能-经

未注明启用时间扣01分；超过有效期仍使用扣01分。院感

启用，如未被污染，保存时间不得超过24小时（注明启用时间）；使用

干燥持物钳4小时更换1次。

3、溶解药物的注射器，用后应及时更换。做不到扣01分院感

4、氧气湿化瓶液每日更换：连续使用中的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸

机管道、早产儿暖箱的湿化器等必须每日消毒，用毕须终末消毒，干燥一项做不到扣0.1分。院感

保存。

5、体温针应用有盖的容器盛装高效消毒液浸泡；血压计、听诊器、热

水袋、冰袋用后应定期清洁消毒；各种导管做到“一人一管一消毒”，一项做不到扣0.1分。院感

长期使用者应定期更换消毒。

6、开启的无菌溶液须在4小时内使用，置于容器中的无菌物品（棉球、

一处做不到扣1分。院感

纱布等）或各种溶酶一经启用，如未被污染，保存时间不得超过24小

时，注明启用时间。

7、各种消毒液定期更换，各种消毒盅、敷料盅每天消毒一次，浸泡容

一项做不到扣0.1分。院感

器、碘酊瓶、乙醇瓶每周清洗、消毒两次，注明容器物名称、消毒日期。

8、口腔科诊疗器械必须达到消毒灭菌、一人一用一消毒或灭菌。其它

消毒灭菌方法不对扣0.2分：一项不合要求扣0.1分。院感

事项遵照规范执行。

9、内窥镜清洗、消毒操作流程符合规范要求。一项不合要求扣0.1分。院感

10、新生儿用物一人一用一消。其它事项遵照规范执行。--项未做到扣0.1分。院感

七、环境、卫生

1、空气、物体表面、医务人员手、使用中消毒液监测按规范进行。一项未做到扣0.1分。院感

2、水池干净，洗手设施齐全并完好。一项未做到扣0.1分。院感

3、治疗室、换药室、处置室、产房、新生儿病区严格分区并有标志，

一项未做到扣0」分。院感

洁污分开，各室物品整洁，无卫生死角。

八、医疗废弃物

按要求分类放置；盛装废弃物的容器无渗漏；容器周围无散落的废弃物；

一项未做到扣0.1分。院感

锐器置防穿刺的的容器内；统一回收并做好交接记录。

九、冰箱

1、箱内整洁，专人负责，物品放置有序，药品标签清楚，无私人物品。一项未做到扣0.1分。院感

2、合理使用冰箱，定期清洁化冰；贮存生物制剂者，每日要求记录冰一项做不到扣0.1分。院感

箱各层的温度。

十、各种治疗院感

院感

1、治疗前应执行手卫生规范、戴口罩、帽子。一处做不到扣0.1分。

院感

2、治疗台（车）上备有消毒湿毛巾或消毒液，每人次治疗后应随时擦

未备消毒湿毛巾或消毒液扣0.2分，一人次做不到扣0.1分。

手，做到一人一消毒。

院感

3、使用无菌物品操作程序、方法正确。违反操作规程一次扣01分。

院感

4、抽血、静脉注射、静脉输液做到“一人一针一管一巾一带”。物品用

后应浸泡消毒处理，一次性无菌物品使用后按规定分类集中处置，禁止一处做不到扣0.1分。

重复使用及回流市场。

院感

5、吸出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时

后不得使用。置于容器中的无菌物品（棉球、纱布等）或各种溶酶一经未注明启用时间扣01分，超过有效期仍使用扣0.2分。

启用，如未被污染，保存时间不得超过24小时（注明启用时间）。

院感

6、溶解药物的注射器，用后应及时更换。未更换一次扣0」分。

十一、治疗室、换药室、处置室院感

院感

1、医务人员进入室内衣帽整洁，严格无菌操作。一处做不到扣0.1分。

院感

2、无菌物品放置正确，专柜专放。无菌、消毒、清洁、污染物品、内

•处做不到扣0.1分。

用药、外用药分类放置，标签明显，字迹清楚。

院感

3、严格区分清洁区和污染区，并有明显标志，水池清洁，洗手设施齐

未严格分区扣0.2分，无明显标记扣0.1分，一处做不到扣0.1分。

全。

院感

4、治疗车、换药车、治疗台面、治疗床保持整洁。治疗车物品摆放：

一处做不到扣0.1分。

上层为清洁区，下层为污染区。

院感

5、每天用紫外线灯照射消毒一次，按规范进行紫外线强度测定，表面

保洁，每周洁管一次，设登记本。监测结果不达标者有要查找原因、并一处做不到扣0.1分。

按要求做好改进措施。

院感

6、消毒液定期更换（碘酒、酒精每日更换，茂康碘60ml/瓶三天更换），，

一处做不到扣0.1分；检测消毒液有效浓度，达不到要求扣0.2分。

碘酊瓶、乙醇瓶每周清洗、消毒两次，注明容器物名称、消毒日期。

院感

7、必须浸泡灭菌的无菌器械（刀、剪、针等）要分1号和2号浸泡容

器。注意打开轴节，注明浸泡液名称、浓度和浸泡有效时间。戊二醛监处做不到扣0.1分；检测消毒液有效浓度，达不到要求扣0.2分。

测每周不少于1次。使用干燥持物钳4小时更换1次。

院感

8、换药操作应按无菌伤口、感染伤口、隔离伤口进行。换药后做好污

物处理及器械消毒工作，查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时一处做不到扣0.1分。

用速干手消毒剂）。

口试

1、工作人员了解标准防护的主要内容

2.工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品

一项回答不正确扣分。院感

3.工作人员掌握洗手指征，执行六步洗手法0.1

4.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒

5.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理

6.卫生员应掌握地面及床旁桌清洁使用消毒液的要求、配制方法、浓度：

掌握浸泡便器消毒液的浓度、配制方法及使用有效时间、各室拖把的正

确使用方法。

7.护理人员熟练掌握各种消毒方法、消毒液浓度、配制方法和使用消毒

液注意事项。

四、医疗医技质量标准考核

非手术科室医疗质量考核标准

考核内容考核方法及评分标准考核单位

1、每月一次质量检查及全科讨论评价，并有书面记录。有切实可行的无检查及科室讨论评价或无书面记录分别扣2分；未按计划实施缺少一次

医务科

医疗计划，并按计划实施。接到医务科反馈后10天内要上交。扣0.5分。

2、每月按要求填写医技、功能科室评价表，并于10日前上交医疗质量

控制办公室备查。质检员每月抽查8