感染性心内膜炎概述

感染性心内膜炎作者：单位：学习目标1.掌握感染性心内膜炎的定义。2.了解感染性心内膜炎的病因与发病机制。3.熟悉感染性心内膜炎的临床表现。4.熟悉感染性心内膜炎实验室及其他检查的临床意义。5.熟悉感染性心内膜炎的诊断要点和治疗要点。6.掌握感染性心内膜炎患者的护理和健康指导。1.定义感染性心内膜炎（infectiveendocarditis，IE）为心脏内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成，赘生物为大小不等、形状不一的血小板和纤维素团块，内含大量微生物和少量炎症细胞，瓣膜为最常受累部位。2.分类

根据病程：急性和亚急性。根据获得途径：社区获得性IE、医疗相关性IE（院内感染和非院内感染）和经静脉毒品滥用者IE。根据瓣膜材质：自体瓣膜IE和人工瓣膜IE。一、概述主要是金黄色葡萄球菌少数是肺炎球菌、淋球菌、A族链球菌和流感杆菌急性IE主要是草绿色链球菌其次为D族链球菌（牛链球菌和肠球菌）、表皮葡萄球菌等亚急性IE病因二、病因与发病机制1.亚急性IE血流动力学因素：赘生物常位于血流从高压腔经病变瓣口或先天缺损至低压腔产生高速射流和湍流的下游，高速射流冲击心脏或大血管内膜处可致局部损伤，易于感染。非细菌性血栓性心内膜炎：血小板在内膜内皮受损处聚集，形成血小板微血栓，成为结节样无菌性赘生物，是细菌定植瓣膜表面的重要因素。短暂菌血症及感染性赘生物形成：手术、器械操作等常导致短暂菌血症，血循环中的细菌如定植在无菌性赘生物上，发生感染性心内膜炎。发病机制二、病因与发病机制2.急性IE发病机制尚不清楚。病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等部位的活动性感染灶。血循环中细菌量大，细菌毒力强，具有高度侵袭性和黏附于内膜的能力。主动脉瓣常受累。二、病因与发病机制李某，男，42岁，因反复发热2个月入院。既往有风湿性心脏瓣膜病史，不明原因出现发热持续近2个月，体温为37～39℃。无寒战，伴有全身疲乏，膝关节酸痛。1个月前出现多汗、轻度活动后心悸、气短症状。自服抗病毒冲剂、当地医院青霉素640万U、环丙沙星等治疗未好转，来我院就诊。身体评估：体温38.5℃，脉搏105次/min，呼吸18次/min，血压110/70mmHg，神志清楚，自主体位，二尖瓣面容，心界向左下扩大，心尖区闻及粗糙吹风样杂音。睑结膜略苍白，扁桃体无肿大，脾肋下2cm可触及，右手大鱼际处见一紫色高于皮面的Osler小结，触之疼痛。实验室及其他检查：超声心动图示：二尖瓣前叶直径6mm的赘生物回声。血培养2次为草绿色链球菌。请思考：1.对该患者进行护理评估的重点有哪些？2.患者目前可能的医疗诊断是什么？诊断依据是什么？3.患者目前主要的护理诊断/问题有哪些？应采取哪些护理措施？

导入案例1.发热是最常见的症状。亚急性IE：起病隐匿，可有全身不适、乏力、食欲下降和体重减轻，可出现弛张性低热，一般不超过39℃，午后和晚上高热。常伴有头痛、背痛和肌肉关节痛。急性IE：呈暴发性败血症过程，可有高热寒战。2.心脏杂音80%～85%患者有病理性杂音。临床表现三、临床表现、实验室及其他检查3.周围体征多为非特异性。瘀点：锁骨以上皮肤、口腔黏膜和睑结膜多见。指（趾）甲下线状出血。Osler结节：在指（趾）垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节。Roth斑：为视网膜的卵圆形出血斑，中心呈白色。Janeway损害：为手掌和足底处直径1～4mm的无痛性出血红斑。三、临床表现、实验室及其他检查4.动脉栓塞赘生物碎片脱落可导致栓塞。约占20%～40%常见于脑、心、脾、肺、肾、肠系膜和四肢。5.感染的非特异性症状贫血：较为常见。脾大：占10%～40%。三、临床表现、实验室及其他检查6.并发症心脏并发症：心力衰竭为最常见并发症，其次可见心肌脓肿、急性心肌梗死、心肌炎和化脓性心包炎等。细菌性动脉瘤：占3%～5%。迁移性脓肿：常发生于肝、脾、骨髓和神经系统。神经系统并发症：约1/3患者有神经系统受累的表现，如出现脑栓塞、脑细菌性动脉瘤、脑出血、中毒性脑病、脑脓肿和化脓性脑膜炎等。肾脏并发症：肾动脉栓塞和肾梗死、肾小球肾炎、肾脓肿等。三、临床表现、实验室及其他检查血培养尿液检查血液检查是最重要的诊断方法药物敏感试验可为治疗提供依据

镜下血尿和轻度蛋白尿肉眼血尿提示肾梗死红细胞管型和大量蛋白尿提示弥漫性肾小球性肾炎血常规：进行性贫血较常见中性粒细胞轻度左移红细胞沉降率升高实验室及其他检查超声心动图检查可发现赘生物、瓣周并发症等支持心内膜炎的证据免疫学检查25%患者可有高丙种球蛋白血症80%患者可出现循环中免疫复合物三、临床表现、实验室及其他检查IE的临床表现缺乏特异性，血培养和超声心动图对本病诊断有重要价值。IE的杜克（Duke）诊断标准：满足2项主要标准，或1项主要标准+3项次要标准，或5项次要标准，可确诊。诊断要点四、诊断要点与治疗要点血培养阳性（符合以下至少1项标准）：①2次不同时间的血培养检出同一典型IE致病微生物。②多次血培养检出同一IE致病微生物。③Q热病原体1次血培养阳性或其IgG抗体滴度＞1∶800。心内膜受累证据（符合以下至少1项标准）：①超声心动图异常（赘生物、脓肿、人工瓣膜裂开）。②新出现的瓣膜反流。主要标准①易患因素：心脏本身易患因素或静脉药物成瘾者。②发热：体温≥38℃。③血管征象：动脉栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、睑结膜瘀点以及Janeway损害。④免疫性征象：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及类风湿因子阳性。⑤致病微生物感染证据：不符合主要标准的血培养阳性，或与IE一致的活动性致病微生物感染的血清学证据。次要标准四、诊断要点与治疗要点1.抗微生物药物治疗最重要的治疗措施。（1）早期应用，在3～5次血培养后即可开始治疗。（2）大剂量、长疗程，联合应用。（3） 静脉用药为主。（4） 病原微生物不明时，急性者选用针对金黄色葡萄球菌、链球菌和革兰氏阴性杆菌均有效的广谱抗生素，亚急性者选用针对大多数链球菌（包括肠球菌）的抗生素。（5）已培养出病原微生物时，应根据药物敏感试验结果选择用药。治疗要点四、诊断要点与治疗要点2.药物选择（1）青霉素：首选药物。（2）联合用药：氨苄西林、万古霉素、庆大霉素等，真菌感染者选用两性霉素B。3.手术治疗有严重心脏并发症或抗生素治疗无效的患者应及时考虑外科手术治疗。四、诊断要点与治疗要点（1）发热护理：高热患者卧床休息，冰袋或温水擦浴，动态监测体温变化情况，出汗较多时可在衣服与皮肤之间垫以柔软毛巾。评估患者有无皮肤瘀点、指（趾）甲下线状出血、Osler结节和Janeway损害等及消退情况。（2）正确采集血培养标本：未经治疗的亚急性IE患者，应在第1天每间隔1h采集血培养标本1次，共3次。如次日未见细菌生长，重复采血3次后，开始抗生素治疗。已用过抗生素者，停药2～7d后采血。急性IE患者在入院后3h内，每隔1h采血1次，共取3次血标本后，按医嘱开始抗生素治疗。护理措施1.体温过高

与感染有关。常用护理诊断五、护理诊断/问题与护理措施（3）饮食护理：给予高蛋白、高热量、高维生素、清淡易消化的饮食，鼓励患者多饮水，做好口腔护理。（4）应用抗生素的护理：遵医嘱应用抗生素治疗，观察药物疗效和不良反应，大剂量、长疗程、按时间用药。五、护理诊断/问题与护理措施护理措施1.体温过高

与感染有关。常用护理诊断（1）心脏超声可见巨大赘生物的患者，应绝对卧床休息。（2）观察患者有无栓塞征象，当患者：突然出现胸痛、气急、发绀和咯血等症状，要考虑肺栓塞的可能。出现腰痛、血尿等考虑肾栓塞的可能。出现神志和精神改变、失语、吞咽困难、肢体感觉或运动功能障碍、瞳孔大小不对称，甚至抽搐或昏迷征象时，警惕脑血管栓塞的可能。出现肢体突发剧烈疼痛、动脉搏动减弱或消失，要考虑外周动脉栓塞的可能。突发剧烈腹痛，应警惕肠系膜动脉栓塞。2.潜在并发症：栓塞。五、护理诊断/问题与护理措施护理措施常用护理诊断1.营养失调：低于机体需要量 与食欲下降、长期发热导致机体消耗过多有关。2.潜在并发症：心力衰竭。其他护理诊断五、护理诊断/问题与护理措施1.疾病预防指导向患者和家属讲解本病的病因与发病机制、致病菌侵入途径等。注意防寒保暖，避免感冒，少去公共场所，