哮喘加重的诊断与治疗

关于哮喘加重的诊断与治疗支气管哮喘定义多种细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解第2页,共36页，2024年2月25日，星期天流行病学（美国）每年200万哮喘病人就诊急诊科5000－6000人死亡，许多死于院前严重者占2－20％／收入ICU哮喘其中1／3需要插管和MV第3页,共36页，2024年2月25日，星期天诊断标准1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性,以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解4.除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽5.临床表现不典型者(如无明显喘息或体征)应至少具备以下一项试验阳性:①支气管激发试验或运动试验阳性;②支气管舒张试验阳性[一秒钟用力呼气容积(FEV1)增加15%以上,且FEV1增加绝对值>200ml];③最大呼气流量(PEF)日内变异率或昼夜波动率≥20%符合1～4条或4、5条者,可以诊断为支气管哮喘第4页,共36页，2024年2月25日，星期天GINA-2006指南诊断进展肺功能指标更具体化有助于诊断：第一秒用力呼气容积(FEV1)和用力肺活量(FVC)的比值气流受限：成人FEV1/FVC<75%～80%；儿童<90%使用支气管扩张剂或激素后FEV1改善12%以上(或≥200mL)，或PEF改善15%以上第5页,共36页，2024年2月25日，星期天哮喘分层和定位哮喘－慢性病哮喘发作－急性状态重度中度轻度救命，稳定；控制，预防第6页,共36页，2024年2月25日，星期天哮喘急性发作的分级

轻度中度 重度危重（呼吸濒停）

气短 步行时 稍事活动 休息时

体位 可平卧喜坐位 前弓位 谈话方式成句 字段 单词不能讲话 精神状态尚安静 稍烦燥 焦虑 嗜睡，意识模糊

出汗 无 有 大汗淋漓 呼吸频率

>30次分

辅助肌活动 无 有 常有胸腹矛盾运动喘鸣 呼气末中度响亮

响亮无

第7页,共36页，2024年2月25日，星期天

轻度中度重度危重（呼吸濒停）

脉率/分

<100100~120>120心动徐缓

初用支扩剂后

PEF%>70%50~70% <50%PaO2(mmHg)

正常＞60＜60（吸空气） PaCO2(mmHg)＜35＜45≥45SaO2

（%）＞9591～95＜90

（吸空气）第8页,共36页，2024年2月25日，星期天重视重度哮喘发作病人静息下呼吸困难，端坐呼吸讲话不成句，烦躁嗜睡或神志障碍，衰竭哮鸣音很响亮或没有脉率>120/min或心动过缓呼吸频率>30次/分初始治疗后，PEF<60%预计值或个人最佳值气胸,纵隔气肿高碳酸血症,酸中毒第9页,共36页，2024年2月25日，星期天USA急救中心成人重度哮喘发作的诊断

症状/既往史 严重呼吸困难、咳嗽、胸闷和喘息 行走100英尺以上困难 呼吸急促引起说话不连续 晕厥或几乎晕厥体检结果 奇脉(

12mmHg)

使用辅助呼吸肌 出汗，无法仰卧 心率>120次/分 呼吸频率>30次/分呼气流速

FEV1或PEF基础值<30~50%预计值或个人最佳值(由临床判断)治疗完成后PEF仍无法提高10%氧合作用

PaO2<60mmHg或氧饱和<90%通气

PaCO2

40mmHg第10页,共36页，2024年2月25日，星期天需与重度哮喘发作相鉴别的疾病急性心肌缺血/充血性心力衰竭慢性阻塞性肺病的急性加重期上气道阻塞/气道异物/会厌炎肺栓塞哮喘合并气压伤哮喘合并肺炎第11页,共36页，2024年2月25日，星期天病理生理支气管收缩气道炎症黏液阻塞第12页,共36页，2024年2月25日，星期天BronchialCastsinBALinAsthmaLangDM,etal.AnnalsofAllergy1990;67:324第13页,共36页，2024年2月25日，星期天MucusPluggingofAirwaysinFatalAsthma第14页,共36页，2024年2月25日，星期天这棵支气管树是由浓缩的痰液组成的，在一次哮喘发作时由病人咳出，它是由过度增生肥大的支气管粘膜下腺体分泌的，支气管痉挛、脱水都会促进这种粘液栓的形成，并可能阻塞哮喘病人的气道第15页,共36页，2024年2月25日，星期天

重度哮喘发作的治疗

(一)常规治疗方法

1.氧疗SatO2>92%2.建立静脉通道，纠正脱水

3.速效

2受体激动剂

4.氨茶碱

5.糖皮质激素

6.抗胆碱能药物

7.纠正酸碱平衡

8.控制感染第16页,共36页，2024年2月25日，星期天重度哮喘发作病人与正常人进出水量的比较来源进入水量(ml)正常人哮喘病人来源排出水量(ml)正常人哮喘病人饮水1200400尿1000300食物中水1000250粪500100内生氧化水30050呼出气5001300

汗液5001000合计2500700250027001.氧疗SatO2>92%2.建立静脉通道，纠正脱水第17页,共36页，2024年2月25日，星期天

3.β2受体激动剂常用药物有沙丁胺醇、特布他林，属短效β2受体激动剂，作用时间4—6小时。新一代长效受体激动剂，沙美特罗、班布特罗作用时间达12—24小时，适用于夜间哮喘作用机理∶激动呼吸道的β2受体，激活腺苷酸环化酶，使环磷酸腺苷(cAMP)含量增加，平滑肌松驰。是控制哮喘急性发作的首选药物用药方法：有雾化吸入、口服或静脉注射。沙丁胺醇2.3-5㎎q15-20min或10-15㎎/h雾化吸入副作用：有心悸、骨骼肌震颤第18页,共36页，2024年2月25日，星期天

应用

2受体激动剂的注意事项严重高血压、心律失常、心绞痛的患者慎用就诊前过量使用

2受体激动剂，心率>120慎用静脉注射2受体激动剂可能引起严重的低钾，应及时补充钾盐成功治疗开始可使SatO2下降，由于支气管扩张增大通气／血流比第19页,共36页，2024年2月25日，星期天

4、氨茶碱

抑制磷酸二酯酶，使cAMP浓度增加，刺激肾上腺分泌肾上腺素，增强呼吸肌的收缩；增强纤毛清除功能和抗炎作用症状较轻时，采用口服给药，多用长效缓释或控释制剂，如舒弗美0.2g，每日2次中、重度患者应静脉给药，静脉注射首剂为4～6mg/Kg，缓慢注射，时间大于10分钟。静脉滴注维持量为0.5～0.8mg/kg（0.8～1.0mg/kg），日注射量不超过1.0g血药浓度检测：6-15mg/l第20页,共36页，2024年2月25日，星期天使用氨茶碱注意事项

不良反应：消化系统心血管

CNS老幼、心、肝、肾功能障碍，及甲亢病人慎用甲氰咪呱、大环内酯类和氟喹诺酮类影响其清除率茶碱与糖皮质激素合用有协同作用茶碱与

2受体激动剂联用时，可能增加心律失常和对心肌的损害第21页,共36页，2024年2月25日，星期天血清茶碱浓度与疗效、毒性的关系

茶碱浓度umol/hmg/L疗效毒性

<28

<5

无效28－555－10部分病例有效55－11010－20多数病例有效胃肠道不适、焦虑110－14020－25疗效显著，但部分中毒恶心、呕吐、心率加快140－22025－40多数病例中毒，期外收缩、心率

>120次/分，呼吸急促、惊厥220－33040－60绝对中毒浓度，中枢神经症状、心律不齐、惊厥

>330>60昏迷乃至死亡第22页,共36页，2024年2月25日，星期天

5、糖皮质激素作用机理：1.多环节抗炎

2.减少微血管渗漏，减轻粘膜水肿

3.增强

2激动剂对气道平滑肌松弛作用

4.稳定溶酶体膜

5.抗过敏等使用原则：1.早期2.足量3.静脉给药4.短程制剂选择：甲强龙和琥珀酸氢考首选

第23页,共36页，2024年2月25日，星期天第24页,共36页，2024年2月25日，星期天糖皮质激素的特点与选择尽早给药，但不能期望迅速起效，数小时后首选静脉，没有证据证实吸入与静脉同样有效一般成人甲强龙125（40－250）（80～160）mg/d，起效时间更短，2～4小时，首选琥珀酸氢化可的松100～400mg/d，起效4～6小时，或地塞米松10～30mg/d核心和耐心，维持生命等候第25页,共36页，2024年2月25日，星期天

6、抗胆碱能药物异丙阿托品每喷0.5mg约20分钟起效，60－90分钟达到高峰无全身副作用因其持续有效，一般只用一次第26页,共36页，2024年2月25日，星期天7、纠正酸碱平衡

8、控制感染重度哮喘发作易于并发感染的原因1.气道炎症、支气管痉挛和粘液痰栓使痰液引流不畅2.糖皮质激素的大量使用，抑制了机体的免疫力3.氨茶碱可降低中性粒细胞的趋化力和吞噬作用抗生素的选择原则1.静脉给药2.先根据经验选用广谱抗生素，以后参考痰细菌培养药敏试验结果和所用药物的临床疗效调整方案3.注意药物对肝、肾功能的影响、药物间的相互作用第27页,共36页，2024年2月25日，星期天（二）非常规治疗方法1.肾上腺素或异丙肾上腺素静脉滴注2.硫酸镁静脉滴注3.异氟醚（Foranuml）吸入4.吸入氦(He)-氧(O2)混合气体第28页,共36页，2024年2月25日，星期天（三）并发症的治疗

1.气胸和纵隔气肿

2.粘液痰栓阻塞气道

3.急性呼吸衰竭第29页,共36页，2024年2月25日，星期天重度哮喘加重气管插管指征常规治疗失败,出现下列征象-神志改变-呼吸肌疲劳、衰竭-心动过速(>130)-严重低氧血症(PaO2<60)-高碳酸血症，或酸中毒FEV1<0.6L,PEF<60L/min对支气管扩张剂无反应第30页,共36页，2024年2月25日，星期天哮喘加重:机械通气策略可容许高碳酸血症

-相对小的潮气量

-相对慢的呼吸频率

-吸气时间短

+足够的镇静剂

肌松剂维持静态呼气末压力<30cmH20第31页,共36页，2024年2月25日，星期天

机械通气时的注意事项潮气量不宜过大，以免使更多的气体陷闭肺内，增加肺泡内压，加重肺内通气/血流比例失调气管插导管的内径应大