心脏术后呼吸机的监测

关于心脏术后呼吸机的监测机械通气

（MechinicalVentilation）是指用机械的装置，辅助或完全代替人体呼吸的一种治疗措施。机械通气的装置称通气装置（或通气机Ventila-tor或呼吸机Respirator）。第2页,共44页，2024年2月25日，星期天呼吸机的分类定容型呼吸机定压型呼吸机定时型呼吸机第3页,共44页，2024年2月25日，星期天呼吸机工作基本原理基本组成气体传送系统呼吸机辅助系统第4页,共44页，2024年2月25日，星期天呼吸机的基本结构及其工作原理

呼吸机必须具有下列基本结构：

呼吸机的动力来源：压缩气体、电力或二者相结合。气动靠压缩气体推动呼吸机的阀门、活瓣，运用气体射流原理调控呼吸机的运行。电动呼吸机则靠电力来驱动呼吸机运转。第5页,共44页，2024年2月25日，星期天呼吸机的基本结构及其工作原理具有灵敏而准确、可变的通气压力及通气容积的调控装置。具有可调节吸、呼转换和控制呼吸频率、气体流速的装置。具有可调节触发呼吸机运行的灵敏度调控装置。第6页,共44页，2024年2月25日，星期天

呼吸机由吸气转换为呼气称为吸与呼切换，其切换方式随呼吸机类型不同而异，通常一个呼吸机可有二种以上的切换方式，现代呼吸机切换方式有下列四种：呼吸机吸与呼切换的方式及分类第7页,共44页，2024年2月25日，星期天呼吸机吸与呼切换的方式及分类压力切换（PressureCycling）：

呼吸机送气（吸气）持续到气道内压力达到预定值后，吸气终止转为呼气。这类呼吸机称压力切换型呼吸机。此类呼吸机的通气量随肺、胸廓的顺应性及气道阻力的不同而变化，故不够恒定。第8页,共44页，2024年2月25日，星期天呼吸机吸与呼切换的方式及分类

容量切换（VolumeCycling）：呼吸机送气的容量达到预定值后，呼吸机即停止送气转为呼气。这类呼吸机称容量（容积）切换型呼吸机，其通气容量十分恒定，但气道内压力则随肺顺应性下降和气道阻力增高而升高。第9页,共44页，2024年2月25日，星期天呼吸机吸与呼切换的方式及分类时间切换（TimeCycling）：

呼吸机送气时间达到预定值后即转为呼气。此类呼吸机由于吸气时间是预先设定的固定数值，故当肺顺应性气道阻力发生变化时，其通气量、气道内压力及气流速度也随之改变，临床应用时较难调节。第10页,共44页，2024年2月25日，星期天呼吸机吸与呼切换的方式及分类流速切换（FlowCycling）：

呼吸机送气（吸气）的流速由医务人员设定，当吸气流速达到预定值时，呼吸机停止送气转为呼气，这种呼吸机必须装置气体流速敏感阀，医务人员必须具有较多的呼吸生理及病理生理的知识和临床经验，才能自如地加以应用。第11页,共44页，2024年2月25日，星期天目前临床使用的呼吸机，一般都具有容积和压力切换两种方式，高档呼吸机可同时具有时间切换和流速切换装置可供选择。从临床应用要求的角度来看，具有容量和压力切换功能的呼吸机可基本满足临床的应用。第12页,共44页，2024年2月25日，星期天心脏术后应用呼吸机治疗的意义保护脑及肾脏支持心功能支持肺功能偿还氧债维持呼吸功能意义第13页,共44页，2024年2月25日，星期天机械通气对生理的影响对肺脏的影响对血流动力学的影响对脏器功能的影响正压通气使肺内压↑→减少肺泡毛细血管的渗出→减轻间质水肿→利于改善肺通气和换气；气道扩张→气道阻力↓→胸肺顺应性↑；PI过高或Vt过大会造成肺损伤心肌供氧充分→有氧代谢↑→心肌收缩力↑→心输出量↑正压通气→胸内压↑→静脉回流受阻→心输出量↓肺泡过度膨胀→肺血管阻力↑→右室排空受阻→心输出量↓肾脏胃肠道脑第14页,共44页，2024年2月25日，星期天通气方式的选择完全休息大量的体力消耗模式的选择=仅仅是医生的选择第15页,共44页，2024年2月25日，星期天常用机械通气方式控制机械通气（CMV）容量控制/辅助通气（A/C）压力支持通气（PSV）间歇正压通气（IPPV）同步间歇指令通气（SIMV）双水平正压通气(BIPAP)持续气道正压（CPAP）呼气末正压通气（PEEP）第16页,共44页，2024年2月25日，星期天同步间歇指令通气SIMV（SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation））病人能按呼吸机设定次数接受指令设定的潮气量（和流量）或设定的压力控制（和吸气时间）指令呼吸与病人呼吸动作同步在指令呼吸间歇期，病人可自主呼吸自主呼吸可以压力支持辅助适用于自主呼吸较弱的病人或撤机过程中第17页,共44页，2024年2月25日，星期天双水平正压通气

BIPAP(Bi-levelPositiveAirwayPress)在自主呼吸的吸气相和呼气相分别施加不同的压力;病人在呼吸周期的任何阶段都可进行不受限制的自主呼吸第18页,共44页，2024年2月25日，星期天持续气道正压通气CPAP（ContinuousPositiveAirwayPressure））特点：通过按需阀或持续气流，在气道内形成持续正压，以增加肺容积、改善氧合适用于有自主呼吸但稍弱的患者脱机过程中观察患者自主呼吸的情况第19页,共44页，2024年2月25日，星期天呼气末正压PEEP(PositiveExpiratoryEndPressure)维持肺泡不萎陷增加功能残气量减少肺内分流提高肺顺应性是治疗低氧血症的重要手段之一不是一种独立的通气模式，必须与一定的通气模式同时使用第20页,共44页，2024年2月25日，星期天呼气末正压以下情况可以用较高的PEEP：灌注后“湿肺”肺水肿或肺血流增多肺或肺叶萎缩喉或支气管发育不良

PEEP很少需要超过10cmH2O,过高会增加胸内压，导致静脉回流减少，同时增加肺泡间的压力，增加肺血管阻力，从而影响心血管功能最佳的PEEP是指当FiO2≤0.6,使PaO2≥60mmHg时的最小PEEP第21页,共44页，2024年2月25日，星期天控制机械通气（CMV）所有呼吸均由呼吸机提供，病人不可能自行切换因病人无法切换，故不必设定切换敏感度控制机械通气通常需要镇静，有时还需神经肌阻滞第22页,共44页，2024年2月25日，星期天辅助-控制通气A/C（Assist/ControlVentilationA/C）病人呼吸频率高于呼吸机设置频率时能切换通气（控制→辅助），但病人至少能接受设定频率不论是呼吸机切换或病人切换，所有呼吸均以设定容量（和流量）或设定的压力控制（和吸气时间）进行。A/C模式允许病人改变呼吸频率，但不能改变呼吸机切换后传送的呼吸量（和流量）快频率切换可导致通气过度、低血压和动力性过度膨胀适用于没有呼吸或呼吸很弱的病人。第23页,共44页，2024年2月25日，星期天压力支持通气PSV（PressureSupportVentilation）以呼吸机设定的压力辅助病人吸气动作呼吸机只有对病人呼吸动作产生反应时，才能进行呼吸辅助，因此呼吸机必须设定恰当的呼吸暂停报警当流量降至呼吸机设定值时(如5L/min或25%吸气峰流量)，呼吸周期切换为呼气相适用于自主呼吸弱但较稳定患者，也可作为一种撤机手段第24页,共44页，2024年2月25日，星期天呼吸机的参数设置潮气量（VT）8-10ml/kgMV=Vt×f呼吸频率（f）新生儿：30-40次/分；<1岁：25-30次/分1-3岁：20-25次/分；4-6岁：18-20次/分7-12岁：16-18次/分；成人：10-15次/分吸呼比（I︰E）1：（1.5-2）吸入氧浓度（FiO2）术中、术后早期80%-100%，FiO2>70%不超过24h长期机械通气病人：45%-50%呼气末正压(PEEP)4-6cmH2O,不大于10cmH2O通气压成人15-20cmH2O，小儿15-18cmH2O报警设置这些指标固然重要，但是否需要机械通气治疗，关键要根据病情结合医师临床经验来综合判断第25页,共44页，2024年2月25日，星期天呼吸机治疗时的监测病人一般情况的监测当呼吸机与病人连接后，立即观察胸廓的起伏幅度、节律及双侧是否对称，据此大致可判断潮气量的大小监测呼吸音、f、节律、有无鼻翼煽动、口唇紫绀、烦躁或出汗、呼吸肌力度、SpO2（末梢灌注不足时，SpO2不能反映SaO2的真实水平）观察甲床循环，判断末梢血流灌注和有无组织缺氧观察生命体征、神志、循环、肾功能、肝功能及消化功能等的变化。第26页,共44页，2024年2月25日，星期天呼吸机治疗时的监测

呼吸机自动监测通气功能：f、Vt、MV在MV不变的情况下，低f高Vt通气有助于获得较高的肺泡通气量换气功能：血气分析、氧合指数（PaO2/FiO2），PaO2反映吸入氧分压和肺的弥散功能；PvO2反映肺的氧合功能、组织氧供和耗氧状况的综合指标，

PvO2正常值35-45mmHg，SvO2正常值70%-75%PaO2和PaCO2是反映肺通气和换气功能的两项敏感指标第27页,共44页，2024年2月25日，星期天呼吸机治疗时的监测呼吸机自动监测呼吸力学监测—气道压力气道峰压：呼吸机送气过程中的最高压力＜35-40mmHg气道平均压：整个呼吸周期的平均气道压力＜10-15mmHg

气道平台压：吸气末屏气0.5秒时的气道压力＜30-35mmHg

第28页,共44页，2024年2月25日，星期天呼吸机治疗时的监测呼吸力学监测

—肺顺应性(compliance)

单位压力下容量的变化正常值>40L/cmH2O临床上肺顺应性降低的常见因素肥胖痰液滞留肺不张ARDS张力性气胸支气管痉挛气道阻塞第29页,共44页，2024年2月25日，星期天呼吸机治疗时的监测血气分析X线胸片检查了解肺血流量的多少、肺膨胀、心影大小、气管插管位置、有无气胸、胸腔积液等第30页,共44页，2024年2月25日，星期天呼吸机报警报警分级（三级）：第一等级报警：可立即危及生命的报警第二等级报警：可能危及生命的报警第三等级报警：不危及生命但需要医护人员注意、警惕的报警第一等级报警声设为连续的尖叫声第二、三等级报警设为断续、柔和的声音第31页,共44页，2024年2月25日，星期天呼吸机常见报警1气道压力高限压报警2气道压力低限压报警3通气量（TV、MV）低限/高限报警4动力报警（电源/气源）5窒息报警6呼吸频率过快第32页,共44页，2024年2月25日，星期天呼吸机常见报警低通气量/高通气量报警气道高压/低压报警窒息报警低氧浓度报警呼吸频率过快动力报警（电源或气源）第33页,共44页，2024年2月25日，星期天呼吸机常见报警气道高压报警：

气道阻力升高：分泌物或痰阻塞管腔、气道痉挛、管路积水、管道扭曲、气管插管位置不当

人机对抗肺顺应性降低（如心源性肺水肿等）胸腔内压迫：胸腔积液、腹胀对膈肌压迫

报警限设置过低

第34页,共44页，2024年2月25日，星期天呼吸机常见报警气道低压报警

吸气压力的低压报警通常设定在0.5-1.0kPa（5-10cmH2O），低于患者的平均气道压力。如果气道压力下降，低于该值，呼吸机则报警。

常见于：插管脱出或自行拔管、管道脱落、漏气、呼气阀漏气、气囊漏气，呼吸机供气出现问题第35页,共44页，2024年2月25日，星期天呼吸机常见报警通气量（TV、MV）低限报警原因一：病人自主呼吸能力差，在使用IMV、SIMV、PSV、CPAP等方式时，由于病人呼吸频率慢、节律不齐、潮气量小等原因，造成病人呼吸不充足，使每分通气量减少而触发报警处理：应在原通气方式的基础上适当增加控制性通气的次数或压力或潮气量，部分病人如自主呼吸太弱，应改为控制性通气。

第36页,共44页，2024年2月25日，星期天通气量（TV、MV）低限报警原因二：病人气道不通畅，特别是定压通气时表现明显。处理：应及时解除梗阻，吸出分泌物：如为粘稠痰液堵塞，应给予充分湿化，定期排背吸痰，以保证呼吸道通畅；如为气管痉挛所至，可由定压改为定容，并给予积极的药物治疗，解除气管痉挛，也可在原定容基础上增加适当的通气压力，以保证足够通气量。

呼吸机常见报警第37页,共44页，2024年2月25日，星期天呼吸机常见报警通气量（TV、MV）低限报警原因三：呼吸机或导管设施触发通气量低限报警①给予的通气量少：应重新核查通气的条件，增加TV、压力或频率、流量或吸气时间等。②低限报警设置太高：应重新设置报警界限③漏气：应将管道连接紧密，有破裂或不严密时应更换管道④脱管：机械通气的常见及严重并发症，应立刻重新气管插管。原因四：气源压力低，机械工作压力不足，也可引起通气量低限报警。应更换气源，调整工作压力。

第38页,共44页，2024年2月25日，星期天呼吸机常见报警通气量（TV、MV）高限报警原因一：多见于自主呼吸强的病人，在使用PSV、SIMV、CPAP等方式时，由于自主呼吸频率增加，呼吸深度增大，使病人的自主通气量增大，触发通气量报警，如高热，疼痛，烦躁或有其他刺激时，病人可呼吸增快处理：此时主要给与对症处理，如必要的降温，止痛，镇静等。

第39页,共44页，2024年2月25日，星期天呼吸机常见报警通气量（TV、MV）高限报警原因二：通气量报警的上限设置太低；此时病人无不适现