室性早搏定位

关于室性早搏定位根据起源部位不同而分类第2页,共27页，2024年2月25日，星期天根据起源部位不同而分类：

（1）、室间隔早搏

（2）、右室肌性早搏：右室流出道早搏，右室心尖部早搏等。

（3）、右束支性早搏

（4）、左束支性早搏

（5）、左前分支性早搏

（6）、左后分支性阻搏

（7）、左室肌性早搏

（8）、心室前壁早搏

（9）、心室后壁早搏（见表—1）

第3页,共27页，2024年2月25日，星期天

表—1室性早搏定位诊断:

—————————————————————————————————————I、aVLIIIIIaVFV1V5心电图表现———————————————————————————————————————右上部上下上类似RBBB

下部下下上类似LBBB室右束支上上下上呈LBBB

左束支主干上上上上呈RBBB

左前分支上下上上RBBB+LPH

左左后分支下上上上RBBB+LAH

前壁下下室后壁上上侧壁上下室间隔与窦性QRS—T波形大同小异

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注：上：指QRS主波向上下：指QRS主波向下第4页,共27页，2024年2月25日，星期天1.起源于右心室早搏：QRS波主波方向在V5及Ⅰ导联向上，在V1导联向下，即类似左束支传导阻滞波形

第5页,共27页，2024年2月25日，星期天2.起源于左心室早搏：QRS波主波方向在V1导联向上，在V5及Ⅰ导联向下，即类似右束支传导阻滞波形

第6页,共27页，2024年2月25日，星期天3.起源于间隔部的室性早搏：Ⅰ导联QRS波呈双相波；

第7页,共27页，2024年2月25日，星期天4.起源于心尖部的室性早搏：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波主波向下，aVL及aVR导联主波向上（若起源于右心室心尖部，aVR导联主波向下）；

第8页,共27页，2024年2月25日，星期天5.起源于心底部的室性早搏：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波主波向上，aVL及aVR导联主波向下

第9页,共27页，2024年2月25日，星期天6.起源于心室前壁的室性早搏：V1～V5导联QRS波主波均向下；

第10页,共27页，2024年2月25日，星期天7.起源于心室后壁的室性期前收缩：V1～V5导联QRS波主波均向上；第11页,共27页，2024年2月25日，星期天心电图特征、产生机制

诊断与鉴别诊断第12页,共27页，2024年2月25日，星期天一、室间隔早搏

早搏起自室间隔上、中、下部，位置越高QRS形态越接近室上性QRS波群。

第13页,共27页，2024年2月25日，星期天（一）心电图特征

1、窦性心律窦性节律、房性节律或交界性节律下传QRS—T波形、振幅及时间均正常，而伴发的早搏形状与室上性QRS—T波形大同小异，QRS时间小于110ms。

2、基本心律有室内传导异常（如束支阻滞、预激综合征、室性心律等），并发的室性早搏波形反呈“正常化”。

第14页,共27页，2024年2月25日，星期天（二）发生机制

发源于室间隔的早搏激动通过一小段普通心室肌之后，就可迅速到达左右束支，引起两侧心室几乎同步除极。整个心室除极程序和时间与窦性激动在室内的传导情况大致相同，故室间隔早搏畸形不明显。若基本心律呈现束支传导阻滞或伴预激综合征时，下传的QRS—T波形宽大畸形；而发自室间隔的早搏可迅速引起左、右束支几乎同步除极，而产生波形“正常化”的室性早搏。

第15页,共27页，2024年2月25日，星期天（三）心电图诊断

目前心电图学专著中制定的室性早搏诊断标准，不适合于室间隔早搏的诊断。主要诊断依据：①基本心律室内传导正常时，室性早搏波形与同导联室上型QRS—T波形基本相同。②基本心律有室内传导异常时，下传QRS宽大畸形，而室性早搏波形接近正常。③过早发生的QRS之前无相关的心房波。

第16页,共27页，2024年2月25日，星期天（四）与交界性早搏鉴别诊断

1、异位QRS—T波形与窦性大致相同①与窦性相同

②伴时相性室内差异传导者宽大畸形

2、逆Pˉ多无，如有则位于QRS之后，可有，Pˉ位于QRS之前，

R--Pˉ＞120msPˉ—R＜120ms

3、QRS—T易变性小大

4、室性融合波可有少见

第17页,共27页，2024年2月25日，星期天（五）临床意义

室间隔早搏的发生率较低，仅占室性早搏的1.12%。此型室性早搏见于冠心病、心肌炎等。室间隔早搏对心功能的影响较小，即使是频发的也多无明显症状。

第18页,共27页，2024年2月25日，星期天二.右束支性早搏

早搏起自右束支，表现为左束支传导阻滞图形。

（一）心电图特征

室性早搏呈典型的左束支传导阻滞图形：①I、aVL、V5、V6呈单向宽大R波；V1、V2呈QS或rS型，其r小于窦性r波。②额面QRS电轴小于110°。③早搏起自右束支近端者，QRS时间可小于120ms，发自远端者，QRS时间≥120ms。

（二）发生机制

右束支发出的早搏激动，具有双向传导性能：一方面循右束支下传，最先引起右束支及右室除极，起始QRS向量向右向前；另一方面逆行上传至希氏束再沿左束支下传引起左室除极，因左束支除极较晚，最大QRS向量指向后方，整个QRS环投影在V1、V2导联负侧形成以S波为主的rS及QS型，QRS环全部投影在V5、V6导联轴正侧，形成单向宽大R波形，呈左束支传导阻滞图形。

（三）心电图诊断

诊断依据：①室性早搏呈右束支传导阻滞图形。②额面QRS电轴正常或左偏。

（四）临床意义

右束支性早搏发生率占21.54%。此型早搏可见于器质性心脏病，也可见于无明显器质性心脏病患者。

第19页,共27页，2024年2月25日，星期天三、右室流出道早搏

（一）心电图特征：

室性早搏类似左束支传导阻滞图形。额面室性早搏电轴正常或右偏。II、III、aVF导联高大R波，V5、V6呈R型。室性早搏的时间≥120ms。

（二）发生机制

右室早搏激动沿普通心室肌自右向左、自上而下缓慢传导至左室，最大QRS向量环指向下后方，II、III、aVF向上。右胸导联以S波为主；V5、V6导联出现高大R波。

（三）心电图诊断

主要根据：①胸前导联类似完全性左束支传导阻滞图形。②额面室性早搏电轴右偏或正常。

第20页,共27页，2024年2月25日，星期天（四）鉴别诊断

右室肌性早搏与右束支早搏的鉴别列表—3。

表3右室肌性早搏与右束支性早搏的鉴别

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鉴别要点右室肌性早搏右束支性早搏

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1、I、aVL图形QS、Qr或rS型R型

2、II、III、aVFQRS振幅最大较大

3、QRS时间多≥140ms多在120～140ms之间

4、室性早搏额面电轴正常或右偏正常或左偏

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（五）临床意义

在各种类型的室性早搏中，以右室流出道早搏最多见（占33.85%）。此型室性早搏在各年龄组中均有发生。

第21页,共27页，2024年2月25日，星期天四、左束支主干早搏（一）心电图特征

室性早搏呈右束支阻滞图形：①V1呈rsRˊ型；②I、aVL、V5、V6的S波宽钝；③额面QRS电轴正常；④室性早搏时间≤120ms（激动起自左束支主干近端）或＞120ms（激动起自左束支远段），左、右束支除极时间差别大于40ms。

（二）发生机制

由左束支主干发出的早搏同样具有双向性传导的特性：一方面循左前分支及左后分支下传引起左室除极；另一方面逆行上传至希氏束再下传激动右束支，因右束支除极较晚，室性早搏呈右束支传导阻滞图形。左、右束支除极时差小于25ms，室性早搏呈不完全性右束支传导阻滞图形，若≥40ms时，将出现完全性右束支传导阻滞图形。

（三）心电图诊断

诊断依据：①胸壁导联室性早搏呈右束支传导阻滞图形；②额面室性早搏电轴正常。

第22页,共27页，2024年2月25日，星期天（四）鉴别诊断

与分支性早搏的鉴别列于表—4。

表4左束支主干早搏与左束支分支性早搏的鉴别

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鉴别要点左束支主干性早搏左前分支性早搏左后分支性早搏

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1、V1室性早搏的形态rsRˊrsRˊrsRˊ

2、I导联室性早搏的形态RsrSqRs

3、II、III、aVF导联室性R、RsqRrS

早搏的形态

4、室性早搏电轴正常≥110°-30°～90°

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（五）临床意义

左束支主干性早搏少见（2.31%）。

第23页,共27页，2024年2月25日，星期天五、左前分支性早搏

（一）心电图特征

①胸壁导联室性早搏呈右束支传导阻滞。②肢体导联呈左后分支阻滞图形。即I、aVL呈rS型，II、III、aVF呈qR，电轴≥110°。

（二）发生机制

左前分支所发出的早搏激动：一方面循左前分支下传激动左室前上部；另一方面逆行上传再沿左后分支下传激动左室的下部，因右束支及左后分支除极较晚，故室性早搏呈右束支传导阻滞加左后分支阻滞图形。

（三）心电图诊断

诊断依据：①胸壁导联室性早搏呈右束支传导阻滞图形。②额面室性早搏电轴右偏≥110°,呈左后分支阻滞图形。

（四）临床意义

左前分支性早搏的发生率占室性早搏总数的7.69%，它既可见于正常人，也可见于器质性心脏病患者，后者以下壁心肌梗死较多见。

第24页,共27页，2024年2月25日，星期天六、左后分支性早搏

（一）心电图特征

1、胸壁导联室性早搏呈右束支传导阻滞图形①V1呈rsRˊ型。②V5、V6的S波宽钝不增深。

2、肢体导联呈左前分支阻滞图形即I、aVL呈qRs型，II、III、aVF呈rS型；电轴在-45°以上。

（二）发生机制

起源于左后分支的早搏所发出的激动：一方面循左后分支下传优先激动室下部；另一方面逆行上传沿左前分支激动左室上部，右束支及左前分支除极较晚，室性早搏呈右束支传导阻滞加左前分支阻滞图形。

（三）心电图诊断

诊断依据：①室性早搏电轴显著左偏，