二级综合医院评审医技组检验检查手册

二级综合医院评审医技组检验检查手册二级综合医院评审医技组检验检查手册一、临床检验组检查人员及安排112、检查范围：检验科、发报告的临床试验室及被追踪到的相关临床科室和职能部门。二、时间安排1、第一天上午：先集中听取汇报，汇报会完毕后，查阅各类文2-3人员，了解其对质量体系文件的理解和把握状况。2、第一天下午：现场检查。参照《卫生部二级综合医院评审标〔2023〔2023年版〕实施细则》中的评价要点逐项检查，并做记录。3、其次天上午：相关科室和部门的追踪检查和补缺补差，依据标准完成全部检查工程。4、其次天下午：汇总检查状况，并进展评分，撰写检查总结。三、检查内容卫生部印发的《二级综合医院评审标准(2023年版)实施细则》床“危急值”报告制度》的相关内容。四、检查方法参照《卫生部二级综合医院评审标准〔2023年版〕实施细则》〔临床检验〕各条款要求，实行问、听、看、查阅文件、现场检查和追踪检查相结合的方式，完成以下全部检查内容。临床检验工程满足临床需要查医院全部试验室分布，抽查临床科室小试验室；供给检验工程一览表供检查；供给近两年开展的工程，以及工程应用相关的病历；查；〔室内质控，室间质评。1每季度供给临床标本菌种分布及耐药状况。查近两年向临床科室通报细菌耐药状况信息记录；查近两年对工程设置合理性征求意见记录，及改进实例。能供给24小时急诊检验效劳1.现场查急诊化验室；供给检验工程一览表以及征求临床科室意见记录；急诊工程报告时间对外公示，承受监视。急诊化验室需开展尿常规、便常规、脑脊液、胸腹水等常规检查；10现场检查检验结果登记；查近两年临床满足度调查表。政部门标准的要求查检验工程一览表，与卫生行政部门准入范围比较；1～22～4收费进展比照；1～2查职能部门督查记录；1～2现场随机抽查；现场随机抽查。有工程审批及实施流程查工程审批及实施流程；查近两年所开展的工程资料，包括：相关参考文献、临床专家意见、临床意义评估、开展工程所具备的条件〔人力、设备、空间〕评估、开展工程所需的设备和试剂三证、收费备案资料等。查工程实施后评价记录；查职能部门监管记录。1〔包括申请、审批、应用评价等。有试验室安全治理制度和流程有文件规定科主任为试验室安全责任人；查试验室安全治理制度和流程及安全准则；查安全记录；1～2有文件规定科室安全治理员；查上年度安全相关活动记录。查近上年度记录，包括安全检查及相关会议记录。穿插污染现场检查试验室分区、生物安全等级标志；现场检查工作流程〔包括人员流程、标本流程和污染物流程。现场检查分子生物学试验室和HIV查职能部门监视检查记录。现场检查；以上各项检查无违规。1.现场检查工作人员个人防护状况；2.现场检查洗眼和冲淋装置，并试用；现场检查生物安全、防火防爆等警示标识；〔如有放免分析〕查相关人员安全培训记录。依据具体岗位，有文件明确规定个人防护要求，依据规定，现场检查执行状况；现场检查；检查消毒设备定期检查维护记录。查试验室工作人员安康档案。有消防安全保障查易燃、易爆物品的储存、使用制度；现场检查贮存室、贮存柜；科室有文件规定指定消防安全治理员；查灭火器检查记录；现场检查安全通道，保证畅通。查定期检查记录；查整改实例记录。1～2，查消防演习影像记录。记录处理过程查应急预案；1～2查培训记录及演练影像及文字记录。查职业暴露处置登记及随访记录，及改进措施。记录。定期监控各种消毒用品的有效性查不同环境和岗位消毒措施规定及实施记录；查消毒用品有效性定期监控记录；查标本溢洒处理流程；1～2查消毒记录；查消毒用品〔如紫外灯〕监测记录；查职能部门定期检查记录。有改进消毒治理的实例。试验室废弃物、废水的处置符合要求查废弃物、废水处理流程文件及处理记录。科室有文件规定废弃物处理责任人，查定期检查记录；查职能部门监管记录。有至少一年的完整记录，无污染大事发生。〔可选，县医院必选〕查微生物菌种治理规定和流程；微生物试验室有明文规定菌种治理人。有菌种使用记录；有菌种遗漏、误用、感染应急预案；有职能部门监管记录。1试验室建立化学危急品的治理制度查治理制度；查化学危急品清单；现场检查储存地点和使用记录；查应急预案；1～2查职能部门监管记录。制度、预案、记录齐全，有持续改进实例。有明确的临床检验专业技术人员资质要求1.查医院对检验人员资质与力量要求规定文件；2.查大型生化操作人员培训上岗证。HIV〔如有〕查生化室人员名单和上岗证；查分子生物学试验室、HIV初筛试验室人员名单和上岗证。〔如有〕查检验科负责人职称复印件。核，对通过考核的人员予以适当授权查岗位培训、考核记录，及不同岗位授权记录；查质量掌握和结果解释人员的资质和授权。随着岗位变动，实行动态授权；查职能部门督查、评价记录。有至少一年的完整记录，科室人员现从事的岗位与授权相符。保证每一项检验结果的准确性1～2证资料。1～21～2间质评结果并与质量掌握目标比较。严格执行检验报告双签字制度10查报告单审核人员是否是有资质的授权人员。查标本验收标准；查不合格标本记录；查复查标准、复查制度及复查记录。有整改措施和实例。检验结果的报告时间能够满足临床诊疗的需求对各检验工程有明确的报告时限，并公示；查报告时间评估记录；查特别工程清单及报告时间。临检常规工程门诊病人≤301报告；生化、免疫常规工程≤1微生物常规工程≤4时限符合率≥90%。查科室自查和改进记录。检验报告格式标准、统一10英文比照、报告单位、参考范围、患者信息、标本类型、标本采集时间、结果报告时间、双签名等。查科室自查、反响、整改记录；查职能部门督查记录。10份报告单全部符合要求。试验室与临床建立有效的沟通方式查沟通制度及沟通记录；查工程宣传资料及记录。查与临床沟通、接收询问及开展培训记录。查会议记录。有治理试剂与校准品制度，保证检验结果准确合法查试剂与校准品治理制度；科室有文件规定专人进展试剂和校准品治理。试剂与校准品三证齐全；查医院试剂选购途径及出入库记录；查试剂及标准品使用记录。抽查试剂、校准品三证；查近一年室内质控记录及失控缘由分析。由科主任与具备资质的质量掌握人员组成质量与安全治理工作查科室质量与安全治理组织及职责及分工；查工作打算及实施记录；SOP和记录表格；查定期量化评估记录；1～2名工作人员，了解对岗位履职要求。键流程。质量体系文件运行至少1年，有完整的记录和持续改进实例。掌握等相关制度查标本采集运输指南是否完整、可行；查标本接收、拒收标准和流程及标本接收和拒收记录；查相关记录对标本是否能进展全程跟踪TAT；查各试验室标本处理、保存和废弃记录，查冰箱温度记录；查培训记录。查临床标本标本采集、运输监管记录；查整改落实实例。查标本接收和拒收记录；查标本交接记录。常规开展室内质控查开展室内质控工程一览表；查室内质控记录；查室内质控规章；查室内质控报告；查室内质控重点工程流程及记录。查质控小组对室内质控评估记录；查失控缘由分析、处理记录及预防措施。1查失控分析报告和持续改进实例。参与室间质评或力量验证活动查参与全省室间质评记录；查开展的室间质评工程一览表；供给无室间质评的检验工程清单；查无室间质评检验工程的替代评估方案及评估记录。查参与全省室间质评记录。1.查检验工程、检验仪器SOP2.仪器、试剂和耗材三证齐全；对生化、血细胞有定期校准记录。有文件规定每一台大型仪器的特地负责人；查仪器校准、维护保养记录。SOP全部POCT工程均应开展室内质控，并参与室间质评POCT查定期比对记录、比对报告；对超出允许偏倚范围的仪器有校准、订正措施和记录。查临床科室POCT试验室信息治理完善LISHIS信息系统可以对标本、试剂、耗材进展全程治理。现场检查报告单自助打印系统；现场检查标本条形码治理。3治理制度与工作流程查危急值报告制度和流程；查“危急值”工程表；2度。制度、工作流程及工程表。查职能部门评估记录，能否表达持续改进。严格执行“危急值”报告制度与流程〔★〕2别和确认。现场查资料的完整、标准、记录信息的准确和报告、处置、追踪的程序正确，接收报告者、处置者的复核、签名准时间正确。有处置记录和