64层螺旋CT冠脉成像

64层螺旋CT冠脉成像泸医附院影像医学与核医学研究生曾德银一、冠脉多层螺旋CT成像技术二、冠状动脉解剖三、冠脉先天变异和发育异常四、冠心病的CTA应用五、介入术的冠状动脉CTA应用一、扫描技术及图像处理一、扫描前准备常规对比剂过敏试验患者准备:训练患者屏气，保持镇定。心脏成像成功的关键是心律稳定，心率＜70次/min.（口服β-受体阻断剂，倍他乐克）放置电极，采集ECG信号。检查扫描仪控制台和ECG监视器上的ECG曲线，确保明确清晰的QRS波、T波。技术参数：64S-CT旋转一圈0.35S，覆盖40mm。心脏覆盖范围120-150mm。3-4次旋转可覆盖心脏。心电图同步方法心脏与冠脉螺旋CT扫描模式前瞻性触发扫描：在R-R间期某一预设点启动扫描，在舒张期扫描采集数据。R-R间期是根据前一次R-R间期时间预先估计的。受心律影响大。要求心律齐，否则有错层伪影。心搏变化大时，有丢失数据的危险。优点：辐射剂量相对低。回顾性门控：整个心动周期连续扫描，各个时相扫描数据均保存。可以在扫描范围任意位置重建图像和进行重叠重建。后处理可编辑不理想的R-R波，选择数据段进行图像重建。优点：对心率变化相对不敏感，可剔除期外收缩。冠脉检查数据处理心电编辑的主要应用主要针对有心律不齐而图像重建效果不满意的患者的心电门控进行后处理，采用一定的方法改善图像质量，获得比较满意的图像以达到诊断的目的。部分病例心电编辑后图像质量评分显著优于编辑前图像，显示应用心电编辑软件可有效消除心律失常所致的图像伪影

[4]。[4]杨文德，殷亮，徐茂盛，等.心电编辑在64层螺旋CT冠状动脉成像中的价值[J].实用临床医学，2010；11（12）:85-86冠脉检查数据处理冠脉检查数据处理冠脉检查数据处理心电编辑前冠脉检查数据处理冠脉检查数据处理心电编辑后

心电编辑是否取得成功也受到一些因素的影响，频发室性期前收缩患者在心电编辑中剔除异常R波后剩余心动周期不足以完成重建,心电编辑后的图像质量无明显改善。此外,有研究认为,心率的快慢对于编辑的成功与否尤为重要。检查前控制心率不但能提高检查成功率,也可以使意外心律失常的心电编辑成功率提高[4-6]。[4]杨文德，殷亮，徐茂盛，等.心电编辑在64层螺旋CT冠状动脉成像中的价值[J].实用临床医学，2010；11（12）:85-86[5]王继琛，邱建星，王鹤，等.心电图编辑软件在CT冠状动脉成像中的应用价值[J].中国医学影像技术,2006,22(10):1485-1488.[6]汪波，常时新，许楠.心电图编辑在心律失常患者CT冠状动脉血管造影数据重建中的应用[J].中国医学影像技术,2008,24(1):92-95.冠脉检查的图像后处理1)Multi-planarReformats(MPR)

多平面重建2)CurvedPlanarReformats(CPR)

曲面重建3)MaximumIntensityProjection(MIP)

最大密度投影4)InSpace-VolumeRenderingTechnique(VRT)

容积再现5)Circulation

心血管优化分析软件冠脉检查的图像后处理3种典型MIP投影LAO(左前斜)RAO(右前斜)LAOCranial(左前斜头侧投照)类似于常规血管造影的几个标准位快速及标准化的后处理方法冠脉检查的图像后处理标准投照平面RAO右前斜LAO左前斜LAO-CRA左前斜头侧投照冠脉检查的图像后处理

MIP图像与左前斜投照相近右冠脉左前降支MIP图像左冠脉左旋支冠脉检查的图像后处理曲面重建(CPR)沿着动脉行径手画曲面显示扭曲血管的全长效果极佳参考平面可根据轴位断面薄层MIPVRT冠脉检查的图像后处理VolumeRenderingTechnique(VRT)容积再现的不同种类:灰阶与彩色VRT优点:1.显示冠脉狭窄及钙化斑块，给临床医师以直观的印象

2.复杂3D解剖结构,显示效果极佳.灰阶VRT图像彩色VRT图像血管分析冠脉检查的图像后处理冠脉CTA图像伪影判断方法伪影：血管的不连续性和血管边缘轮廓的模糊。横断面图像用以观察有无平面内运动伪影。CPR、MPR和VR用以观察血管的连续性及有无梯状伪影。冠脉检查的图像后处理伪影

1.模糊伪影

2.阶梯状伪影

3.条状伪影

冠脉检查的图像后处理选择时相错误85%正确时相60%

1.模糊伪影85%85%60%60%冠脉检查的图像后处理层面太厚算法太柔和1mm,B350.75mm,B461.模糊伪影冠脉检查的图像后处理2.条状伪影造影剂使用不当浓度太高改进:使用CAREBolus伴50ml生理盐水冲洗冠脉检查的图像后处理3.阶梯状伪影时相选择错误-440ms正确时相-500ms4分3分2分1分TEXTTEXTTEXT评分实例冠脉检查的适应症冠状动脉MSCT检查适应症冠心病早期预测及早期防治评价冠状动脉斑块大小和性质的评价冠状动脉各种先天性变异的诊断急性冠状动脉综合症诊断及治疗心脏外科搭桥手术适应症的选择冠状动脉介入及手术治疗后评价心功能分析，瓣膜形态及功能评价，房、室间隔形态诊断，肿瘤检测等冠脉CTA的临床禁忌症对含碘造影剂过敏II-III度房室传导阻滞，失代偿性心功能不全严重心律不齐显著心动过缓病史心源型休克严重肝、肾功能不良－－能否作冠状动脉CTA检查取决于其ECG信号是否可以满足成像要求，以及X线是否对这些仪器的功能产生影响。冠脉检查的病人筛选、准备多层螺旋CT冠脉成像优点1、无创，风险小，检查费用相对较低，病人容易接受；2、显示DSA无法显示的斑块，并对斑块性质作出评判；可以重复多方位任意角度观察腔内外情况；3、发现解剖变异，避免血管造影时的误操作；观察心肌有无梗死及室壁瘤形成；4、适用于健康体检筛选，避免不必要的有创检查；还可为临床提供一些隐性患者。5、冠脉狭窄的CTA与CAG对比（见后述）二、冠状动脉解剖：主要分支左冠状动脉（LCA,LeftCoronaryArtery）

左主干（LM,LeftMainCoronaryArtery）

左前降支（LAD,LeftAnteriorDecendingBranch）

左回旋支（LCX,LeftCircumflexBranch）右冠状动脉（RCA,RightCoronaryArtery）左主干左冠状动脉开口于左冠窦内（98%）或窦外（2%）。左冠状动脉供应左室、左房、右室前壁和室间隔前2/3～3/4的心肌LM长度0～4cm，多数0.6~1.0cmLM分支:LAD,LCX,中间支（Ramus

medianus

）左前降支行程：左主干延续，沿前室间沟走行，绕过心尖（78%），止于心脏的膈面供应：部分（45~55%）左室，室间隔前2/3,心尖，右室前壁分支：对角支（DiagonalBranches,D），中间支（37%），左圆锥支（LeftConusArtery）前室间隔支：LAD深面，穿入室间隔，供应室间隔前2/3。右室前支左回旋支行程：沿左房室沟走行，止于心脏膈面供应：左心房壁、左心室（15~25%）如为左优势型，则供应40%左心室分支：钝缘支（ObtuseMarginalBranch，OM），左房支，左室前支，左室后支，窦房结支（38%）窦房结支右冠状动脉开口：94%于右冠窦内，6%窦外走行：右房室沟内，通过心脏右缘止于膈面供应：右房，右室前壁，25~35%左室分支：右圆锥支（Conus

）右室支

锐缘支（MarginalBranch）

后降支（PosteriorDescendingBranch）

右旋支-左室后支（PosteriorBranchofLeftVentricular）窦房结支，房室结支RCA心脏示意图心脏示意图左冠优势型左冠脉粗大，除发出分支供应左室隔面，还越过房室交点，供应右室隔面全部或部分，包括后降支及房室结动脉，占5.6%。右冠优势型右冠优势型：右冠脉在心室隔面供血范围较大，除右室隔面，还越过房室交点及后室间沟，分布于左室隔面一部分或全部。后降支来源于右冠脉，此型多见。约占65.7%。均衡型左、右心室隔面各由本侧冠脉供应。左右冠脉分布区互不越过房室交点，后降支为左或右冠脉的末梢支，或同时来源于左、右冠脉。占28.7%。三、冠状动脉变异1、异常起源：开口高位、多开口、单一冠脉、开口于肺动脉、冠状动脉或分支开口于对侧窦或无冠窦。2、走行异常：心肌桥、重复动脉3、终点异常：冠状动脉瘘、冠脉连接、心外终止。4、其他变异：冠脉发育不良或分支缺如。

多开口、开口高位单一冠脉开口于对侧窦起源于无冠窦主动脉窦：主动脉瓣和升主动脉之间的内腔。左窦、右窦、后窦（无冠窦）冠脉检查的影像诊断壁冠状动脉冠状动脉主干及其主要分支一般均走行于心外膜下的脂肪组织内，如果在冠状动脉发育过程中，原始小梁动脉网外移失败，则出现动脉或其分支的某一段走行中被浅层心肌所覆盖，这段动脉称为壁冠状动脉，覆盖该段动脉的心肌纤维称心肌桥。冠脉检查的影像诊断右冠脉发育差冠状动脉变异的临床意义1、影响心肌供血，导致心绞痛、心肌梗塞、心率失常、甚至猝死等2、冠脉造影造成困难或误判，异常走行分支还可能在心脏手术或电生理治疗是误伤。冠状动脉疾病(coronaryarterydisease，CAD)发病率逐年增加，致死率高，及早诊断有着非常重要的临床意义。选择性冠状动脉造影(CAG)在CAD的诊断中占主导地位，为诊断冠心病的金标准[1]。自从多层螺旋CT使用以来，冠状动脉CT成像已成为临床检查的重要手段[2]。[1]Hovland

A,Janland

K,WisethR.Coronaryangiographyinoctogenarians[J].TidsskrNorLaegeforen,2003;23（12）:1668-1670.[2]王锡明，武乐斌，李振家，等.64层螺旋CT在冠状动脉造影中的应用[J].中华放射学杂志，2005；39（11）：1201-1204.

四、冠心病的冠脉CTA应用动脉粥样硬化（AS）1、高脂血症2、高血压3、吸烟4、糖尿病、高胰岛素血症5、其他发病机制：脂质渗入学说、内皮损伤、炎症等学说1、单核细胞粘附、向内膜下迁移、聚集2、脂纹形成：泡沫细胞在内皮细胞下聚集3、粥样斑块前期：细胞外和泡沫细胞内脂质增多，形成脂质小池。4、粥样斑块：细胞外脂质融合，形成脂质核心。5、纤维斑块期：SMC分泌的细胞外基质构成纤维帽（脂核与内皮间）。中膜受压，SMC萎缩，弹力纤维破坏变薄。分类：胆固醇物质充满脂核，钙化，斑块纤维化无脂核。6、复杂型病变动脉粥样硬化病理过程继发性改变1、斑块内出血2、斑块破裂3、形成血栓4、钙化5、动脉瘤6、管腔狭窄心脏及冠状动脉前降支最近的栓塞，大体标本心脏前面切开的左前降支冠状动脉，在管腔内可见新形成的深红色的血栓。在前降支冠状动脉分布的区域可见梗死的心肌。不稳定斑块急性冠脉综合征（ACS）稳定斑块稳定型心绞痛（SAP)冠状动脉易损斑块破裂及随后血栓形成是ACS形成的主要原因CTA发现斑块，并对斑块稳定性做出评价是预防和合理处置ACS的前提评价斑块稳定性1、密度有学者研究认为脂质斑块CT值约为10-50HU，纤维丰富的斑块CT值约70-100HU，钙化CT值＞200.

但密度测定受机型、扫描参数、部分容积效应、对比剂的剂量、浓度等影响。同一组织有较宽CT值范围，不同组织CT值有重叠区。因此目前难以用CT值来对易损斑块准确诊断。2、血管重构：弹力血管粥样硬化过程中血管的几何形态对血管损伤产生的适应性变化。表现为血管腔/壁比例的改变。正性重构：血管外弹力膜先向外扩张容纳斑块，血管腔面积不变，当斑块面积大于血管壁向外扩张的极限，管腔才开始狭窄。负性重构：狭窄程度更重，但斑块较稳定。易损斑块CT特征1、正性重构、点状钙化、斑块密度低、偏心性斑块、斑块面积大、边缘呈溃疡状。不能仅靠1-2个特征诊断易损斑块，需结合所有特征及临床症状、实验室检查进行综合判断。钙化斑块钙化斑块CTA判断易损斑块的作用和局限1、帮助判断斑块性质，评估疗效。2、对临床不典型ACS，CTA可发现斑块及斑块破裂形成血栓、继发狭窄情况，减少漏诊。局限：1、运动伪影。2、钙化较大时影响血管腔狭窄。3、图像分辨率限制，无法直接观察纤维帽与脂核。4、斑块密度准确性受多种因素影响。CTA、CAG诊断冠状动脉狭窄差异的原因一、CAG方面：1、CAG由于投照体位的原因，偏心性病变可能因为投照角度不合适而漏诊。2、CAG是二维图像，由于血管扭曲、重叠或分叉处病变，有时会使CAG可疑或难以确定血管狭窄。3、血管弥漫性狭窄时，没有正常血管对照，CAG难以准确判断狭窄程度。4、不能观察血管壁的改变。二、CTA方面：

1、心率过快，存在运动伪影。

2、钙化灶屏蔽，使狭窄程度难判断。钙化与狭窄程度并不相关。

3、由于部分容积效应，微小钙化易漏诊。对细小分支狭窄程度判断不准确。

4、不能提供血流动力学信息。狭窄远端因侧枝循环或逆向充盈时，CT易低估闭塞性病变或狭窄程度。对细小分支显示不如CAG。严重钙化冠脉检查的影像诊断总的来说：MSCT与CAG比较敏感性和特异性均可超过90%。已能满足临床对可疑冠心病患者进行筛查的要求。而CAG只能观察动脉管腔，无法评估血管壁病理结构，CAG二维图像常不能适当的评估偏心性病变和复查病变的严重程度。MSCT具有无创性及显示管壁病变的能力。可作为CAG的有效补充。

开口病变溃疡及偏心病变迂曲病变血栓病变夹层病变分叉病变五、螺旋CT在冠脉介入术中的应用球囊扩张血管成形术（PTCA）血管狭窄发生率高。支架植入术避免血管急性闭塞和部分再狭窄问题。左主干局限性病变治疗前治疗后分叉病变—铲雪效应对吻球囊KissingBalloon一、术前评价的应用下列情况需慎重或不适宜内支架置入：小血管长病变、血管远端病变、存在大量血栓、有严重钙化、远端血流差、单纯冠状动脉痉挛、近端血管严重扭曲、心肌桥、某些冠脉畸形或迂曲。二、术前测量冠脉长度、判断有无钙化及钙化程度、斑块